| | | Citizenship Ukraine |
|Дійсне тільки з невід'ємним додатком | | |
|до свідоцтва, який містить термін дії| | VIII. Видане Державною авіаційною |
| та повноваження | | адміністрацією України |
| | | ___________________________ |
| Valid only in Connection with | | Issued by State Aviation |
|the attached certification concerning| | Administration of Ukraine |
| validity and rating | | |
| | | X. (Повноважна особа) Підпис/Signature |
| Видане згідно з стандартами ІКАО | | __________________ |
| | | (Licensed Officer) |
| Issued in Accordance with Standards | | Дата видачі |
| of ICAO | | _____________ 28.12.98 XI. М. П. |
| | | Date of Issue |
--------------------------------------- ---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ | XIV. ІНШІ ВІДОМОСТІ | I. УКРАЇНА ГЕРБ UKRAINE |
| SPECIAL REMARKS | OTHER DETAILS | |
| _______________________ | ____________________________ | II. ДОДАТОК |
| | | ДО СВІДОЦТВА |
| |Місце роботи: ДП "Украерорух" | ДИСПЕТЧЕРА СЛУЖБИ РУХУ |
| | | |
| | | першого класу |
| | | |
| | | ATTACHMENT to the |
| | | Air traffic controller LICENCE |
| | | III. I - TC N 000013 |
| | | |
| | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові/Name of |
| | | holder in full |
| | |__________________________________________|
| | | Пробний |
| | | Іван Кирилович |
| | | _______________________ |
| | | Ivan Probny |
| | | IX. Власнику цього свідоцтва надано право|
| | |виконувати обов'язки, які вказані у пп. II|
| | | та XII |
| | |__________________________________________|
| | | The licence Holder is granted to exercise|
| | |the duties and act as prescribed under the|
| | | items ІІ and XII |
| | |Термін дії свідоцтва |
| | |_____________________ 09.07.1999 |
| | |LICENCE VALIDITY |
| | | X. (Повноважна особа) |
| | | ____________________ |
| | | (Licensed Officer) |
| | |XI. М. п. (Підпис) |
| | | ___________ |
| | | (Signature) |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XII. КВАЛІФІКАЦІЙНІ | |XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ |
| ВІДМІТКИ - RATINGS | | SPECIAL REMARKS |
| ___________________________ | | _________________________ |
| | | |
|Допущений до роботи диспетчером |Допущений до роботи диспетчером | |
|The effective date to act as an АТС |The effective date to act as an АТС| |
|controller |controller | |
| | | |
|_____________________________________|______________________________________| |
|Допущений до роботи диспетчером |Допущений до роботи диспетчером | |
|The effective date to act as an АТС |The effective date to act as an АТС| |
|controller |controller | |
| | | |
|_____________________________________|______________________________________| |
|Допущений до роботи диспетчером |Допущений до роботи диспетчером | |
|The effective date to act as an АТС |The effective date to act as an АТС| |
|controller |controller | |
| | | |
| | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 16
до пункту 12.2.2.1 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
Сертифікаційний акт для отримання/продовження строку дії свідоцтва бортпровідника
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи _____________________________________________________
Спеціальність ____________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
| N з/п | Назва дисципліни | Оцінка | Прізвище експерта | Підпис і дата |
Секретар ВКК/сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Додаток 17
до пункту 12.2.2.2 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
Заява про видачу свідоцтва персоналу з технічного обслуговування ПС
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи,
адреса, телефон __________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Домашня адреса,
телефон __________________________________________________________
Дата народження _________ Стать __________ Громадянство __________
Освіта загальна __________________________________________________
спеціальна _______________________________________________________
остання перепідготовка ___________________________________________
Прошу ____________________________________________________________
(видати свідоцтво категорії)
Фах, присвоєна категорія/клас ____________________________________
(ким, N і дата протоколу)
Діюче свідоцтво: _________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Виконую роботи з
технічного обслуговування ________________________________________
(тип ПС, АД, системи)
Досвід роботи з ТО ПС
або їх елементів _________________________________________________
(період, кількість років, наявність перерв)
Оцінка практичної роботи за обійманою посадою
__________________________________________________________________
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці)
Підпис кандидата _______________________ Дата ____________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від ______________________________________
2. Копія диплома
3. Витяг з трудової книжки
4. Довідка про сплату послуг з видачі свідоцтва N _______ від
________
------------------------------------------------------------------
Рішення ВКК ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Секретар ВКК _____________________________________________________
Голова ВКК _______________________________________________________
(підпис)
М.П.
Додаток 18
до пункту 12.2.2.2 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
Сертифікаційний акт для видачі/продовження строку дії свідоцтва авіаційного персоналу з технічного обслуговування ПС
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи _____________________________________________________
Спеціальність ____________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Секретар ВКК/сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. При одержанні свідоцтва та продовженні терміну дії інженери та техніки з ТО ПС, відповідно до спеціальності (комбінації кодів кваліфікаційної відмітки про частини ПС):
планер, його системи + двигун і його системи (II+III) - здають іспити з дисциплін 1-7, 11, 12 цього сертифікаційного акта;
електро + приладове + радіоелектронне обладнання (IV+Va/b+VI) - здають іспити з дисциплін 1-5, 8-11 цього сертифікаційного акта;
повітряне судно в цілому (I) - здають іспити з дисциплін 1-12 цього сертифікаційного акта.
Додаток 19
до пункту 12.3.3.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу в
Україні
Заява про продовження строку дії свідоцтва члена екіпажу
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи, ____________________________________________________
адреса, телефон
Посада ___________________________________________________________
Домашня
адреса, телефон __________________________________________________
Прошу ____________________________________________________________
(продовжити термін дії свідоцтва)
Тип ПС __________________ Присвоєний клас ________________________
(ким, N, дата протоколу)
Свідоцтво ________________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Наліт за міжсертифікаційний період:
загальний ___________________ год., з них уночі _____________ год.
самостійний _______________ год., з них уночі _______________ год.
КТЛ ______________________________________________________________
(дата перевірки, оцінка, прізвище інструктора)
Льотна перевірка _________________________________________________
(дата перевірки, час, день/ніч, оцінка, прізвище
особи, яка перевіряє)
Практичні заняття з АРЗ __________________________________________
(дата проведення, оцінка, прізвище експерта)
Визнаний придатним до льотної роботи за __________________________
медичним стандартом
__________________________________________________________________
(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці, наліт після авіаційної події)
Підвищення кваліфікації
(за фахом та з англійської мови) _________________________________
(місце проведення, дата)
Підпис кандидата _________________________ Дата __________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від ______________________________________.
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Секретар ВКК/сертифікаційної комісії _____________________________
Рішення ВКК/сертифікаційної комісії _____________________________
__________________________________________________________________
(продовжено термін дії свідоцтва члена екіпажу)
__________________________________________________________________
(посада, М.П., підпис, прізвище)
Додаток 20
до пункту 12.3.3.2 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу в
Україні
Заява про продовження строку дії свідоцтва персоналу з технічного обслуговування ПС
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА, сертифікаційного центру)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи,
адреса, телефон __________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Домашня
адреса, телефон __________________________________________________
Прошу ____________________________________________________________
(продовжити термін дії свідоцтва ІТП)
Фах, присвоєна категорія/клас ____________________________________
(ким, N, дата протоколу)
Свідоцтво ________________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Виконую роботи з
технічного обслуговування ________________________________________
(тип ПС, АД системи)
Оцінка практичної роботи за обійманою посадою
__________________________________________________________________
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці)
Підвищення кваліфікації
за фахом _________________________________________________________
(місце проведення, дата)
Підпис кандидата _____________________ Дата ______________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від ______________________________________.
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Секретар ВКК/сертифікаційної комісії _____________________________
Рішення ВКК/сертифікаційної комісії
__________________________________________________________________
(продовжено термін дії свідоцтва)
__________________________________________________________________
(посада, М.П., підпис, прізвище)
Додаток 21
до пункту 12.3.3.3 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу в
Україні
Заява про продовження терміну дії свідоцтва диспетчера служби руху
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА, сертифікаційного центру)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи, ____________________________________________________
адреса, телефон
Посада ___________________________________________________________
Домашня __________________________________________________________
адреса, телефон
Прошу ____________________________________________________________
(продовжити термін дії свідоцтва)
Присвоєний клас __________________________________________________
(ким, N, дата протоколу)
Свідоцтво ________________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Допущений до обслуговування повітряного руху
__________________________________________________________________
(найменування диспетчерських пунктів ОПР)
Перевірка на диспетчерському
тренажері ________________________________________________________
(дата перевірки, оцінка, прізвище інструктора)
Перевірка на робочому місці з ОПР
__________________________________________________________________
(найменування диспетчерського пункту, дата перевірки,
час, день/ніч, метеоумови,
оцінка, прізвище особи, яка перевіряє)
Визнаний придатним до льотної роботи за __________________________
медичним стандартом
__________________________________________________________________
(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці)
Підвищення кваліфікації
(за фахом та з англійської мови) _________________________________
(місце проведення, дата)
Підпис кандидата _______________________ Дата ____________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт ______________________ від ________________
Секретар ВКК/сертифікаційної комісії _____________________________
Рішення ВКК/сертифікаційної комісії _____________________________
(продовжено термін дії свідоцтва)
__________________________________________________________________
(посада, М.П., підпис, прізвище)
Додаток 22
до пункту 12.7.2 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Реєстр обліку свідоцтв та додаткових (тимчасових) частин
Надходження аркушів захищеного паперу (ведеться в сертифікаційних центрах)
| N запису | Дата надходження, підстава, N документа | Кількість аркушів |
| 1 | 2 | 3 |
Витрата аркушів захищеного паперу (ведеться в сертифікаційних центрах)
| N запису | Видано свідоцтв | Видано додаткових частин | Витрачено аркушів | Зіпсовано аркушів | ||||
| серія | з N до N | кількість | серія | з N до N | кількість | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Реєств видачі свідоцтв та додаткових (тимчасових) частин
Додаток 23
до пункту 12.7.11 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Перелік документів ВКК, МКК АП ТА АК, сертифікаційних центрів та терміни їх зберігання