| | |--------------------------------------- |
| | |--------------------------------------- |
| | || || || || || || || || || || || || || | |
| | |--------------------------------------- |
| | |------------------ |
| | || || || || || || | |
| | |------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1080|Назва банку |________________________________________|
| |(філії) |________________________________________|
| | |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|1090|Код банку (філії) |------------------------------------ |
| | || || || || || || || || || || || || | |
| | |------------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1100|Країна (код та |--------- |
| |назва) || || || | ______________________________|
| | |--------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1110|Область (код та |------ |
| |назва) || || | _________________________________|
| | |------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1120|Поштовий індекс |--------------- |
| | || || || || || | |
| | |--------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1130|Населений пункт |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|1140|Вулиця |______________________________________ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1150|Будинок |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1160|Корпус (споруда) |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|1170|Офіс (квартира) |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про кореспондентський рахунок, який використовується |
| для здійснення фінансової операції в іноземній валюті |
|----------------------------------------------------------------|
|1180|Номер рахунка |--------------------------------------- |
| | || || || || || || || || || || || || || | |
| | |--------------------------------------- |
| | |--------------------------------------- |
| | || || || || || || || || || || || || || | |
| | |--------------------------------------- |
| | |------------------ |
| | || || || || || || | |
| | |------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1190|Назва фінансової |________________________________________|
| |установи- |________________________________________|
| |кореспондента, |______________________________________ |
| |у якій | |
| |відкрито рахунок | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1200|Код фінансової |--------------------------------------- |
| |установи- || || || || || || || || || || || || || | |
| |кореспондента |--------------------------------------- |
| | |--------------------------------------- |
| | || || || || || || || || || || || || || | |
| | |--------------------------------------- |
| | |------------------ |
| | || || || || || || | |
| | |------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1210|Країна |--------- |
| |місцезнаходження || || || | ______________________________|
| |фінансової |--------- |
| |установи- | |
| |кореспондента | |
| |(код та назва) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1220|Область (код та |------ |
| |назва) || || | _________________________________|
| | |------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1230|Поштовий індекс |--------------- |
| | || || || || || | |
| | |--------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1240|Населений пункт |______________________________________ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1250|Вулиця |______________________________________ |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1260|Будинок |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1270|Корпус (споруда) |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1280|Офіс (квартира) |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
------------------------------------------------------------------
------------
| || || || |
порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
N 2-ФМ
Розділ IV. Додаткова інформація
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Працівник, що вніс дані до реєстру
Посада _______________________ Підпис ______________________
П. І. Б. _____________________
( Форма N 2-ФМ із змінами, внесеними згідно з Наказом Держфінмоніторингу N 115 від 26.09.2003, в редакції Наказу Державного комітету фінансового моніторингу N 161 від 17.08.2005, із змінами, внесеними згідно з Наказами Державного комітету фінансового моніторингу N 87 від 05.05.2006, N 238 від 26.12.2007 )
| Начальник управління взаємодії з суб'єктами фінансового моніторингу Державного департаменту фінансового моніторингу | С.О.Несен |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003 N 48
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 05.05.2006 N 87 ( див. текст )
N 3-ФМ
Державний Герб України __________________________________
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ __________________________________
ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ (скорочена назва суб'єкта
УКРАЇНИ первинного фінансового
моніторингу, для фізичної
вул. Білоруська, 24, м. Київ, особи - прізвище, ім'я,
04050, Україна по батькові)
тел: 380-(44) 594 16 01, __________________________________
факс: 380-(44) 594 16 00 __________________________________
e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua __________________________________
(місцезнаходження суб'єкта
N __ від "___"_________ 20__ первинного фінансового моніторингу)
ПОВІДОМЛЕННЯ
ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ОБРОБКИ КАРТКИ РЕЄСТРАЦІЇ СУБ'ЄКТА ПЕРВИННОГО ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ (ВІДОКРЕМЛЕНОГО ПІДРОЗДІЛУ) ТА ВІДПОВІДАЛЬНИХ ОСІБ
1. Повна назва суб'єкта первинного фінансового моніторингу
(СПФМ): _________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Повна назва відокремленого підрозділу:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Ідентифікаційний ----------------------------------------
код за ЄДРПОУ суб'єкта | || || || || || || || || || |
(для фізичної особи - ----------------------------------------
ідентифікаційний номер
за ДРФО):
4. Ідентифікаційний ----------------------------------------
код за ЄДРПОУ відокрем- | || || || || || || || || || |
леного підрозділу: ----------------------------------------
5. Дата здійснення -------- -------- ----------------
повідомленняу СПФМ: | || | | || | | || || || |
--------.--------.----------------
(день, місяць, рік)
6. Номер ------------------------------------------------------------
повідомлення у СПФМ: | || || || || || || || || || || || || || || |
------------------------------------------------------------
7. Дата одержання -------- -------- ----------------
повідомлення Держфінмо- | || | | || | | || || || |
ніторингом: --------.--------.----------------
(день, місяць, рік)
8. Унесено до ІАС ---- Відмовлено в унесенні в ІАС ДКФМУ ----
ДКФМУ | | | |
---- ----
9. Дата внесення/відмови -------- -------- ----------------
від унесення: | || | | || | | || || || |
--------.--------.----------------
(день, місяць, рік)
10. Ідентифікатор ------------------------
суб'єкта первинного | || || || || || |
фінансового моніторингу: ------------------------
11. Ідентифікатор ------------------------
відокремленого підрозділу: | || || || || || |
------------------------
12. Підстави для відмови в унесенні до ІАС ДКФМУ:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________ __________________ __________________
/посада/ /підпис/ /П. І. Б./
М. П.
( Форма N 3-ФМ із змінами, внесеними згідно з Наказом Держфінмоніторингу N 115 від 26.09.2003, в редакції Наказів Державного комітету фінансового моніторингу N 161 від 17.08.2005, N 87 від 05.05.2006 )
| Начальник управління взаємодії з суб'єктами фінансового моніторингу Державного департаменту фінансового моніторингу | С.О.Несен |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003 N 48
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 26.12.2007 N 238 ( див. текст )
N 4-ФМ
ПОВІДОМЛЕННЯ
ПРО ФІНАНСОВІ ОПЕРАЦІЇ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ ФІНАНСОВОМУ МОНІТОРИНГУ
------------------------------------------------------------------
| Загальні відомості про повідомлення |
|----------------------------------------------------------------|
| 010|Номер |------------------------------------ |
| |повідомлення || || || || || || || || || || || || | |
| | |------------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 020|Дата здійснення |------ ------ ------------ |
| |повідомлення || || | | || | | || || || | |
| | |------.------.------------ |
| | |(день, місяць, рік) |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 040|Кількість |--------- |
| |фінансових || || || | |
| |операцій у |--------- |
| |повідомленні | |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу |
| (відокремлений підрозділ), який надає інформацію |
|----------------------------------------------------------------|
| 050|Тип суб'єкта |--- |
| |(код) || | |
| | |--- |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 060|Вид суб'єкта | |
| |(код) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 061| |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----| |----------------------------------------|
| 062| |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----| |----------------------------------------|
| 063| |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 070|Ідентифікаційний |------------------------------ |
| |код за ЄДРПОУ || || || || || || || || || || | |
| |(для фізичної |------------------------------ |
| |особи - | |
| |ідентифікаційний | |
| |номер за ДРФО) | |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 080|Ідентифікатор |------------------ |
| |суб'єкта в ІАС || || || || || || | |
| |ДКФМУ |------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 090|Назва |________________________________________|
| | |________________________________________|
| | |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
| Поштова адреса суб'єкта первинного фінансового моніторингу |
| (відокремленого підрозділу), який надає інформацію |
|----------------------------------------------------------------|
| 100|Країна (код та |--------- |
| |назва) || || || | _____________________________ |
| | |--------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 110|Область (код та |------ |
| |назва) || || | ________________________________ |
| | |------ |
------------------------------------------------------------------
| 120|Поштовий індекс |--------------- |
| | || || || || || | |
| | |--------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 130|Населений пункт |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
| 140|Вулиця |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
| 150|Будинок |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 160|Корпус (споруда) |--------------------- |
| | || || || || || || || | |
| | |--------------------- |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 170|Офіс (квартира) |------------ |
| | || || || || | |
| | |------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 180|Номер телефону (з |------------------------------ |
| |кодом населеного || || || || || || || || || || | |
| |пункту) |------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 190|Адреса e-mail |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про відповідального працівника суб'єкта первинного |
| фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), що надає |
| інформацію |
|----------------------------------------------------------------|
| 200|Посада |________________________________________|
| |відповідального |________________________________________|
| |працівника | |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 210|Прізвище |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
| 220|Ім'я |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
| 230|По батькові |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
| 240|Номер телефону (з |------------------------------ |
| |кодом населеного || || || || || || || || || || | |
| |пункту) |------------------------------ |
|----+------------------+----------------------------------------|
| 250|Адреса e-mail |________________________________________|
------------------------------------------------------------------
Додатки: витяг з реєстру на ____ арк.
Повідомлення здійснив:
Посада ____________________________
П.І.Б. ____________________________ Підпис ______________________
М.П.
-------------
Порядковий номер сторінки в повідомленні | | | | |
-------------
( Форма N 4-ФМ із змінами, внесеними згідно з Наказом Держфінмоніторингу N 115 від 26.09.2003, в редакції Наказу Державного комітету фінансового моніторингу N 161 від 17.08.2005, із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету фінансового моніторингу N 87 від 05.05.2006, в редакції Наказу Державного комітету фінансового моніторингу N 238 від 26.12.2007 )
| Начальник управління взаємодії з суб'єктами фінансового моніторингу Державного департаменту фінансового моніторингу | С.О.Несен |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003 N 48
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
(від 05.05.2006 N 87 ( див. текст )
N 5-ФМ
__________________________________
Державний Герб України __________________________________
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ (скорочена назва суб'єкта
ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ первинного фінансового моніторингу
УКРАЇНИ або відокремленого підрозділу, для
фізичної особи - прізвище, ім'я,
вул. Білоруська, 24, м. Київ, по батькові)
04050, Україна __________________________________
тел: 380-(44) 594 16 01, __________________________________
факс: 380-(44) 594 16 00 __________________________________
e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua (місцезнаходження суб'єкта
первинного фінансового моніторингу
N __ від "__"______20____ або відокремленого підрозділу)
ПОВІДОМЛЕННЯ
ПРО ВЗЯТТЯ ФІНАНСОВОЇ ОПЕРАЦІЇ НА ОБЛІК АБО ПРО ВІДМОВУ ВІД ВЗЯТТЯ НА ОБЛІК ДЕРЖФІНМОНІТОРИНГОМ
1. Повна назва суб'єкта первинного фінансового моніторингу
або відокремленого підрозділу:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Ідентифікаційний код за ----------------------------------------
ЄДРПОУ суб'єкта | || || || || || || || || || |
первинного фінансового ----------------------------------------
моніторингу (відокремленого
підрозділу), для фізичної особи -
ідентифікаційний номер за ДРФО:
3. Ідентифікатор суб'єкта --------------------
первинного | || || || || |
фінансового моніторингу --------------------
(відокремленого підрозділу):
4. Номер повідомлення про ------------------------------------------------
фінансові операції від СПФМ: | || || || || || || || || || || || |
------------------------------------------------
5. Кількість фінансових ------------
операцій в повідомленні: | || || |
------------
6. Дата одержання -------- -------- ----------------
повідомлення Держфінмоніто- | || | | || | | || || || |
рингом: --------.--------.----------------
(день, місяць, рік)
7. Дата взяття на облік -------- -------- ----------------
| || | | || | | || || || |
--------.--------.----------------
Номери фінансових операцій
у реєстрі СПФМ, які взято
на облік у Держфінмоніторингу
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
8. Дата відмови у взятті -------- -------- ----------------
на облік | || | | || | | || || || |
--------.--------.----------------
Номери фінансових операцій
у реєстрі СПФМ, які не взято
на облік у Держфінмоніторингу
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Додаток 1
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Додаток 2
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Додаток 3
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
_______________ __________________ __________________
/посада/ /підпис/ /П. І. Б./
М. П.
Додаток 1
до повідомлення N
----------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || |
----------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
|1. Порядковий номер фінансової ------------ |
|операції у повідомленні | || || | |
| ------------ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Номер фінансової ------------------------------------------------|
|операції у реєстрі | || || || || || || || || || || || ||
|СПФМ ------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік: |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
-------------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до повідомлення N
----------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || |
----------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
|1. Порядковий номер фінансової ------------ |
|операції у повідомленні | || || | |
| ------------ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Номер фінансової ------------------------------------------------|
|операції у реєстрі | || || || || || || || || || || || ||
|СПФМ ------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік: |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
-------------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до повідомлення N
----------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || |
----------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
|1. Порядковий номер фінансової ------------ |
|операції у повідомленні | || || | |
| ------------ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Номер фінансової ------------------------------------------------|
|операції у реєстрі | || || || || || || || || || || || ||
|СПФМ ------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік: |
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
-------------------------------------------------------------------------
( Форма N 5-ФМ в редакції Наказів Державного комітету фінансового моніторингу N 161 від 17.08.2005, N 87 від 05.05.2006 )
| Начальник управління взаємодії з суб'єктами фінансового моніторингу Державного департаменту фінансового моніторингу | С.О.Несен |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003 N 48
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
(від 05.05.2006 N 87 ( див. текст )
N 6-ФМ
__________________________________
Державний Герб України __________________________________
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ (скорочена назва суб'єкта
ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ первинного фінансового моніторингу
УКРАЇНИ або відокремленого підрозділу, для
фізичної особи - прізвище, ім'я,
вул. Білоруська, 24, м. Київ, по батькові)
04050, Україна __________________________________
тел: 380-(44) 594 16 01, __________________________________
факс: 380-(44) 594 16 00 __________________________________
e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua (адреса місцезнаходження суб'єкта
первинного фінансового моніторингу
N запиту ___________ /___ або відокремленого підрозділу)
Про надання додаткової
інформації з питань
фінансового моніторингу
ЗАПИТ
Відповідно до вимог статей 5, 13 Закону України "Про
запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів,
одержаних злочинним шляхом" просимо надати Держфінмоніторингу
таку додаткову інформацію: ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Інформація згідно з вимогами статті 5 вищезазначеного Закону
має бути надана протягом трьох робочих днів з моменту отримання
цього запиту.
_______________ __________________ __________________
/посада/ /підпис/ /П. І. Б./
М. П.
( Форма N 6-ФМ в редакції Наказів Державного комітету фінансового моніторингу N 161 від 17.08.2005, N 87 від 05.05.2006 )
| Начальник управління взаємодії з суб'єктами фінансового моніторингу Державного департаменту фінансового моніторингу | С.О.Несен |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003 N 48
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005 N 161 ( див. текст )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 травня 2003 р.
за N 394/7715
ІНСТРУКЦІЯ
ЩОДО ЗАПОВНЕННЯ ФОРМ ОБЛІКУ ТА ПОДАННЯ ІНФОРМАЦІЇ, ПОВ'ЯЗАНОЇ ІЗ ЗДІЙСНЕННЯМ ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ
1. Загальні положення
При наданні суб'єктами первинного фінансового моніторингу інформації Державному комітету фінансового моніторингу України (далі - Держфінмоніторинг) згідно з відповідними формами на паперовому носії, заповнені бланки форм подаються в роздрукованому вигляді або заповнюються за допомогою ручки друкованими літерами чорним або синім чорнилом (для форм з ручним способом заповнення).
Стандартні форми в форматі PDF для надання інформації до Держфінмоніторингу можна отримати на офіційному веб-сайті Державного комітету фінансового моніторингу України за адресою http://www.sdfm.gov.ua. При наданні інформації до Держфінмоніторингу забороняється змінювати формат форм, їх геометричні розміри та розміри полів вводу інформації.
При заповненні форм слід користуватися такими загальними правилами:
поля, що мають бути заповнені за допомогою кодів, заповнюються з використанням відповідних довідників кодів;
якщо поля розбиті на клітини, всередині кожної клітини розміщується один символ (одна друкована літера, цифра або інший знак);
якщо з будь-яких причин в окремих полях інформація відсутня, в них ставиться символ "-" (прочерк), якщо відповідне поле розбито на клітини, то прочерк проставляється в усіх клітинах;
( Абзац шостий глави 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету фінансового моніторингу N 87 від 05.05.2006 )
