|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 | 11 |12 | 13 |14 |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| 1 |Операції на | | | | | | | | | | | | |
| |митній | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України, що | | | | | | | | | | | | |
| |оподатковуються| | | | | | | | | | | | |
| |за ставкою 20%,| | | | | | | | | | | | |
| |крім імпорту | | | | | | | | | | | | |
| |товарів | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| 2 |Операції, що | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
| |оподатковується| | | | | | | | | | | | |
| |за нульовою | | | | | | | | | | | | |
| |ставкою: | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
|2.1. |експортні | | 0 | | 0 | | 0 | | 0 | | 0 | | 0 |
| |операції | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
|2.2. |інші операції, | | 0 | | 0 | | 0 | | 0 | | 0 | | 0 |
| |що | | | | | | | | | | | | |
| |оподатковуються| | | | | | | | | | | | |
| |за нульовою | | | | | | | | | | | | |
| |ставкою | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| 3 |Операції, що не| | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |є об'єктом | | | | | | | | | | | | |
| |оподаткування | | | | | | | | | | | | |
| |(п. 3.2 ст. 3 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону) | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| 4 |Операції, які | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |звільнені від | | | | | | | | | | | | |
| |оподаткування | | | | | | | | | | | | |
| |(ст. 5, 11 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону | | | | | | | | | | | | |
| |інші | | | | | | | | | | | | |
| |нормативно- | | | | | | | | | | | | |
| |правові акти) | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| 5 |Загальний обсяг| | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |поставки (сума | | | | | | | | | | | | |
| |значень рядків | | | | | | | | | | | | |
| |з 1-го до 4-го | | | | | | | | | | | | |
| |рядка обсягу | | | | | | | | | | | | |
| |поставки) | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
|5.1. |з рядка 5 - | | | | | | | | | | | | |
| |загальний обсяг| | | | | | | | | | | | |
| |оподатковуваних| | | | | | | | | | | | |
| |операцій | | | | | | | | | | | | |
| |звітного | | | | | | | | | | | | |
| |періоду | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| 6 |Імпорт товарів | | | | | | | | | | | | |
| |протягом | | | | | | | | | | | | |
| |звітного | | | | | | | | | | | | |
| |періоду, сплату| | | | | | | | | | | | |
| |ПДВ за які було| | | | | | | | | | | | |
| |відстрочено | | | | | | | | | | | | |
| |шляхом | | | | | | | | | | | | |
| |оформлення | | | | | | | | | | | | |
| |податкового | | | | | | | | | | | | |
| |векселя | | | | | | | | | | | | |
| |(п. 11.5 ст. 11| | | | | | | | | | | | |
| |Закону) | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| 7 |Послуги, | | | | | | | | | | | | |
| |отримані від | | | | | | | | | | | | |
| |нерезидента на | | | | | | | | | | | | |
| |митній | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| 8 |Коригування на | Х | (+ | | (+ | | (+ | | (+ | | (+ | | (+ |
| |основі | | чи | | чи | | чи | | чи | | чи | | чи |
| |попередніх | | -) | | -) | | -) | | -) | | -) | | -) |
| |звітних | | | | | | | | | | | | |
| |періодів | | | | | | | | | | | | |
| |(+ чи -) | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
|8.1. |самостійне | | | | | | | | | | | | |
| |виявлення | | | | | | | | | | | | |
| |помилки, що | | | | | | | | | | | | |
| |міститься в | | | | | | | | | | | | |
| |раніше поданій | | | | | | | | | | | | |
| |податковій | | | | | | | | | | | | |
| |декларації | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
|8.2. |нецільове | | | | | | | | | | | | |
| |використання | | | | | | | | | | | | |
| |товарів, | | | | | | | | | | | | |
| |ввезених у | | | | | | | | | | | | |
| |пільговому | | | | | | | | | | | | |
| |режимі | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
|8.3. |згідно з п. 4.5| | | | | | | | | | | | |
| |ст. 4 Закону | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
|8.4. |інші випадки | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| 9 |Усього | | | | | | | | | | | | |
| |податкових | | | | | | | | | | | | |
| |зобов'язань | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| 9.1 |крім того | | | | | | | | | | | | |
| |поставка послуг| | | | | | | | | | | | |
| |за межами | | | | | | | | | | | | |
| |митної | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України або | | | | | | | | | | | | |
| |послуг, місце | | | | | | | | | | | | |
| |поставки яких | | | | | | | | | | | | |
| |визначено | | | | | | | | | | | | |
| |відповідно до | | | | | | | | | | | | |
| |п. 6.5 ст. 6 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону | | | | | | | | | | | | |
| |за | | | | | | | | | | | | |
| |межами митної | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----+--------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Посади перевіряючих ______________ ________________________
ОДПС (підпис) (ініціали, прізвище)
Керівник ____________ ______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Головний бухгалтер ______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 3
до зразка форми Акта
(довідки) про результати
позапланової виїзної
перевірки з питань
достовірності нарахування
суми бюджетного
відшкодування податку
на додану вартість
ЗВЕДЕНІ ДАНІ
щодо задекларованих суб'єкта господарювання та встановлених у ході проведення перевірки сум податкового кредиту з ПДВ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Код | Податковий | Податковий період | Податковий період |
|рядка | кредит |----------------------------------------+----------------------------------------|
|декла-| | Дані | Дані | Розбіжності | Дані | Дані | Розбіжності |
|рації | | платника | перевірки | | платника | перевірки | |
| | |------------+------------+--------------+------------+------------+--------------|
| | |Обсяг|Дозво-|Обсяг|Дозво-| В | В сумі|Обсяг|Дозво-|Обсяг|Дозво-| В | В сумі|
| | |прид-| лений|прид-| лений|обсязі| подат-|прид-| лений|прид-| лений|обсязі| подат-|
| | |бання|подат-|бання|подат-|прид- | кового|бання|подат-|бання|подат-|прид- | кового|
| | |(без | ковий|(без | ковий|бання |кредиту|(без | ковий|(без | ковий|бання |кредиту|
| | |ПДВ) |кредит|ПДВ) |кредит| (без | |ПДВ) |кредит|ПДВ) |кредит| (без | |
| | | | | | | ПДВ) | | | | | | ПДВ) | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
| 10 |Придбання | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
| |(виготовлення, | | | | | | | | | | | | |
| |будівництво, | | | | | | | | | | | | |
| |спорудження) з | | | | | | | | | | | | |
| |ПДВ на митній | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України товарів| | | | | | | | | | | | |
| |(послуг) та | | | | | | | | | | | | |
| |основних фондів| | | | | | | | | | | | |
| |з метою їх | | | | | | | | | | | | |
| |використання у | | | | | | | | | | | | |
| |межах | | | | | | | | | | | | |
| |господарської | | | | | | | | | | | | |
| |діяльності | | | | | | | | | | | | |
| |платника | | | | | | | | | | | | |
| |податку для | | | | | | | | | | | | |
| |здійснення | | | | | | | | | | | | |
| |операцій, які: | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|10.1. |підлягають | | | | | | | | | | | | |
| |оподаткуванню | | | | | | | | | | | | |
| |за ставкою 20% | | | | | | | | | | | | |
| |та нульовою | | | | | | | | | | | | |
| |ставкою | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|10.2. |не підлягають | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |оподаткуванню | | | | | | | | | | | | |
| |(п. 3.2 ст. 3 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону) | | | | | | | | | | | | |
| |або/та | | | | | | | | | | | | |
| |звільнені від | | | | | | | | | | | | |
| |оподаткування | | | | | | | | | | | | |
| |(ст. 5, 11 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону, інші | | | | | | | | | | | | |
| |нормативно- | | | | | | | | | | | | |
| |правові акти) | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
| 11 |Придбання | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |(виготовлення, | | | | | | | | | | | | |
| |будівництво, | | | | | | | | | | | | |
| |спорудження) | | | | | | | | | | | | |
| |без ПДВ на | | | | | | | | | | | | |
| |митній | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України товарів| | | | | | | | | | | | |
| |(послуг) та | | | | | | | | | | | | |
| |основних фондів| | | | | | | | | | | | |
| |з метою їх | | | | | | | | | | | | |
| |використання у | | | | | | | | | | | | |
| |межах | | | | | | | | | | | | |
| |господарської | | | | | | | | | | | | |
| |діяльності | | | | | | | | | | | | |
| |платника | | | | | | | | | | | | |
| |податку для | | | | | | | | | | | | |
| |здійснення | | | | | | | | | | | | |
| |операцій, які: | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|11.1. |підлягають | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |оподаткуванню | | | | | | | | | | | | |
| |за ставкою 20% | | | | | | | | | | | | |
| |та нульовою | | | | | | | | | | | | |
| |ставкою | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|11.2. |не підлягають | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |оподаткуванню | | | | | | | | | | | | |
| |(п. 3.2 ст. 3 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону) | | | | | | | | | | | | |
| |або/та | | | | | | | | | | | | |
| |звільнені від | | | | | | | | | | | | |
| |оподаткування | | | | | | | | | | | | |
| |(ст. 5, 11 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону, інші | | | | | | | | | | | | |
| |нормативно- | | | | | | | | | | | | |
| |правові акти) | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
| 12 |Імпортовані | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
| |товари та | | | | | | | | | | | | |
| |отримані від | | | | | | | | | | | | |
| |нерезидента на | | | | | | | | | | | | |
| |митній | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України послуги| | | | | | | | | | | | |
| |з метою їх | | | | | | | | | | | | |
| |використання у | | | | | | | | | | | | |
| |межах | | | | | | | | | | | | |
| |господарської | | | | | | | | | | | | |
| |діяльності | | | | | | | | | | | | |
| |платника | | | | | | | | | | | | |
| |податку для | | | | | | | | | | | | |
| |здійснення | | | | | | | | | | | | |
| |операцій, які | | | | | | | | | | | | |
| |оподатковуються| | | | | | | | | | | | |
| |за ставкою 20% | | | | | | | | | | | | |
| |та нульовою | | | | | | | | | | | | |
| |ставкою: | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|12.1. |ПДВ, сплачений | | | | | | | | | | | | |
| |митним органам | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|12.2. |погашені | | | | | | | | | | | | |
| |податкові | | | | | | | | | | | | |
| |векселі, що | | | | | | | | | | | | |
| |дають право на | | | | | | | | | | | | |
| |збільшення | | | | | | | | | | | | |
| |податкового | | | | | | | | | | | | |
| |кредиту в | | | | | | | | | | | | |
| |поточному | | | | | | | | | | | | |
| |звітному | | | | | | | | | | | | |
| |періоді | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|12.3. |звільнені від | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |ПДВ (ст. 5, 11 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону | | | | | | | | | | | | |
| |інші | | | | | | | | | | | | |
| |нормативно- | | | | | | | | | | | | |
| |правові акти) | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|12.4. |послуги, | | | | | | | | | | | | |
| |отримані від | | | | | | | | | | | | |
| |нерезидента | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|12.5. |товари, | | | | | | | | | | | | |
| |імпортовані в | | | | | | | | | | | | |
| |пільговому | | | | | | | | | | | | |
| |режимі та | | | | | | | | | | | | |
| |використані не | | | | | | | | | | | | |
| |за цільовим | | | | | | | | | | | | |
| |призначенням | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
| 13 |Імпортовані | | | | | | | | | | | | |
| |товари та | | | | | | | | | | | | |
| |отримані від | | | | | | | | | | | | |
| |нерезидента на | | | | | | | | | | | | |
| |митній | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України послуги| | | | | | | | | | | | |
| |з метою їх | | | | | | | | | | | | |
| |використання у | | | | | | | | | | | | |
| |межах | | | | | | | | | | | | |
| |господарської | | | | | | | | | | | | |
| |діяльності | | | | | | | | | | | | |
| |платника | | | | | | | | | | | | |
| |податку для | | | | | | | | | | | | |
| |здійснення | | | | | | | | | | | | |
| |операцій, які | | | | | | | | | | | | |
| |не підлягають | | | | | | | | | | | | |
| |оподатковуються| | | | | | | | | | | | |
| |(п. 3.2 ст. 3 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону) | | | | | | | | | | | | |
| |або/та | | | | | | | | | | | | |
| |звільнені від | | | | | | | | | | | | |
| |оподаткування | | | | | | | | | | | | |
| |(ст. 5, 11 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону, інші | | | | | | | | | | | | |
| |нормативно - | | | | | | | | | | | | |
| |правові акти) | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|13.1. |ПДВ, сплачений | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |митним органам | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|13.2. |звільнені від | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |ПДВ (ст. 5, 11 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону | | | | | | | | | | | | |
| |інші | | | | | | | | | | | | |
| |нормативно- | | | | | | | | | | | | |
| |правові акти) | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
|13.3. |послуги, отрині| | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |від | | | | | | | | | | | | |
| |нерезидента | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
| 14 |Придбання | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |(виготовлення, | | | | | | | | | | | | |
| |будівництво, | | | | | | | | | | | | |
| |спорудження) з | | | | | | | | | | | | |
| |ПДВ вітчизняних| | | | | | | | | | | | |
| |товарів | | | | | | | | | | | | |
| |(послуг) та | | | | | | | | | | | | |
| |основних | | | | | | | | | | | | |
| |фондів, імпорт | | | | | | | | | | | | |
| |товарів та | | | | | | | | | | | | |
| |отримання від | | | | | | | | | | | | |
| |нерезидента на | | | | | | | | | | | | |
| |митній | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України послуг,| | | | | | | | | | | | |
| |які не | | | | | | | | | | | | |
| |призначаються | | | | | | | | | | | | |
| |для їх | | | | | | | | | | | | |
| |використання у | | | | | | | | | | | | |
| |господарській | | | | | | | | | | | | |
| |діяльності, або| | | | | | | | | | | | |
| |з метою їх | | | | | | | | | | | | |
| |використання | | | | | | | | | | | | |
| |для поставки | | | | | | | | | | | | |
| |послуг за | | | | | | | | | | | | |
| |межами митної | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України, місце | | | | | | | | | | | | |
| |поставки яких | | | | | | | | | | | | |
| |визначається | | | | | | | | | | | | |
| |відповідно до | | | | | | | | | | | | |
| |п. 6.5 ст. 6 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
| 15 |Придбання | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х | | Х |
| |(виготовлення, | | | | | | | | | | | | |
| |будівництво, | | | | | | | | | | | | |
| |спорудження) | | | | | | | | | | | | |
| |без ПДВ | | | | | | | | | | | | |
| |вітчизняних | | | | | | | | | | | | |
| |товарів | | | | | | | | | | | | |
| |(послуг) та | | | | | | | | | | | | |
| |основних | | | | | | | | | | | | |
| |фондів, імпорт | | | | | | | | | | | | |
| |товарів та | | | | | | | | | | | | |
| |отримання від | | | | | | | | | | | | |
| |нерезидента на | | | | | | | | | | | | |
| |митній | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України послуг,| | | | | | | | | | | | |
| |які не | | | | | | | | | | | | |
| |призначаються | | | | | | | | | | | | |
| |для їх | | | | | | | | | | | | |
| |використання у | | | | | | | | | | | | |
| |господарській | | | | | | | | | | | | |
| |діяльності, або| | | | | | | | | | | | |
| |з метою їх | | | | | | | | | | | | |
| |використання | | | | | | | | | | | | |
| |для поставки | | | | | | | | | | | | |
| |послуг за | | | | | | | | | | | | |
| |межами митної | | | | | | | | | | | | |
| |території | | | | | | | | | | | | |
| |України, місце | | | | | | | | | | | | |
| |поставки яких | | | | | | | | | | | | |
| |визначається | | | | | | | | | | | | |
| |відповідно до | | | | | | | | | | | | |
| |п. 6.5 ст. 6 | | | | | | | | | | | | |
| |Закону | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
| 16 |Коригування | Х | (+ чи| | | | | | | | | | |
| |податкового | | -) | | | | | | | | | | |
| |кредиту за | | | | | | | | | | | | |
| |попередні | | | | | | | | | | | | |
| |звітні періоди | | | | | | | | | | | | |
|------+---------------+-----+------+-----+------+------+-------+-----+------+-----+------+------+-------|
