В. о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 22
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
Журнал обліку, зберігання та використання сперми пацієнтів, біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка, що підлягають кріоконсервуванню
N з/п | N карти пацієнта | Надходження матеріалу | Використання матеріалу |
прізвище, ім'я, по батькові | дата надходження матеріалу | вид матеріалу (сперма, тканина яєчка, суспензія тощо) | маркування зразка | місце зберігання в кріобанку | прізвище, ім'я, по батькові та підпис ембріолога/ кріобіолога | дата виїмки з кріобанку | мета (розмороження та використання, передача до іншого закладу охорони здоров'я тощо) | прізвище, ім'я, по батькові та підпис ембріолога/ кріобіолога |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | |
В. о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 23
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
Журнал обліку, зберігання та використання кріоконсервованої тканини яєчника
| Надходження матеріалу | Використання матеріалу |
N з/п | прізвище, ім'я, по батькові пацієнтки | N амбулаторної карти | дата надходження | вид кріокон- сервації | маркування зразка | місце зберігання в кріобанку | прізвище, ім'я, по батькові та підпис ембріолога/ кріобіолога | дата виїмки з кріобанку | мета (розмороження та використання, передача до іншого закладу охорони здоров'я тощо) | прізвище, ім'я, по батькові та підпис ембріолога/ кріобіолога |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | |
В. о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 24
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.2 розділу VII)
Заява на розморожування сперми, ооцитів, оваріальної тканини чи біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
Я, ___________________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові, дата, рік народження) паспорт: серія ___________, № ________, виданий ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________, місце проживання: _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________, дом. тел.: ___________________________, моб. тел.: _________________________________________, e-mail: ________________________________________________________________________________, свідомо і добровільно погоджуюся провести розморожування і використання в межах ДРТ, вказаних у моїй заяві щодо застосування ДРТ / вказаних в заяві (розпорядженні) іншої особи (необхідне підкреслити) щодо розпорядження репродуктивними клітинами на випадок смерті чи оголошення її померлою ___________________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата, рік народження, вид документа, дата його складання) кріоконсервованого біологічного матеріалу (необхідне підкреслити): сперми; ооцитів; оваріальної тканини; біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка. Я попереджений (попереджена), що: біологічний матеріал після кріоконсервації може стати не придатним для використання; настання вагітності при використанні розмороженого біологічного матеріалу не гарантовано. Я підтверджую, що уважно прочитав (прочитала) і зрозумів (зрозуміла) всю інформацію про процедуру, надану мені медичними працівниками закладу охорони здоров'я _____________________________________________________________________________________, (найменування) про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я мав (мала) можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені в цій галузі. На всі поставлені питання я отримав (отримала) відповіді, що мене задовольнили. Моє рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури. Я попереджений (попереджена), що для продовження строку зберігання мого кріоконсервованого біологічного матеріалу, якщо він залишиться, необхідно поновити оформлення строку зберігання. У разі зміни обставин я маю письмово повідомити про зміни умов або строків зберігання і використання заморожених матеріалів. Після закінчення визначеного строку зберігання кріоматеріалів зберігання їх буде припинено незалежно від причин. Я згоден (згодна) / не згоден (не згодна), що по закінченні визначеного строку зберігання працівники закладу охорони здоров'я _____________________________________________ (найменування) мають право використовувати кріоматеріали в наукових, клінічних цілях або знищити. |
_________________________ (прізвище, ініціали) | _____________________ (підпис) | |
Заяву завірено: | | |
Керівник закладу охорони здоров'я | _________________ (прізвище, ініціали) | _________________ (підпис) |
"___" ____________ 20__ року |
В. о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
( додаток 24 із змінами внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 06.03.2024 р.
№ 383, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29.03.2024 р.
№ 540 )
Додаток 25
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.2 розділу VII)
Заява на розморожування і перенесення ембріонів
Я (ми), жінка __________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження) паспорт: серія ___________, № ________, виданий __________________________________________, чоловік _______________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження) паспорт: серія ___________, № _________, виданий _________________________________________, що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу N __________, видане __________________________________________________________________, місце проживання: _____________________________________________________________________, дом. тел.: __________________________, моб. тел. жінки: ____________________________________, моб. тел. чоловіка: __________________, e-mail чоловіка/жінки: ________________________________. Прошу (просимо) розморозити ембріони, які належать мені (нам), для використання в лікувальній процедурі ДРТ, зазначеній в моїй (нашій) заяві щодо застосування ДРТ. Я (ми) попереджена(і) про те, що: ембріони після розморожування можуть стати нежиттєздатними і не придатними для перенесення в порожнину матки; настання вагітності при перенесенні в порожнину матки розморожених ембріонів не гарантовано. Я (ми) підтверджую(ємо), що уважно прочитала(и) і зрозуміла(и) всю інформацію про процедуру, надану мені (нам) медичними працівниками закладу охорони здоров'я ______________________________________________________________________________________, (найменування) про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я (ми) мала(и) можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала(и) відповіді, які задовольнили мене (нас). Моє (наше) рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури. |
_________________________ (прізвище, ініціали жінки) | _____________________ (підпис) | |
_________________________ (прізвище, ініціали чоловіка) | _____________________ (підпис) | |
Заяву завірено: | | |
Керівник закладу охорони здоров'я | ______________ ___ (прізвище, ініціали) | _________________ (підпис) |
"___" ____________ 20__ року М. П. |
В. о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 26
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 8.3 розділу VIII)
Заява на проведення редукції ембріонів
Я, __________________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження) паспорт: серія ___________, № ________, виданий _________________________________________, у зв'язку з високим ризиком втрати вагітності, пов'язаним з наявною у мене багатоплідною вагітністю, прошу провести мені редукцію ембріона з _____________________________________________________________________________________. Мені роз'яснений порядок проведення операції редукції ембріонів. Я поінформована, що операція редукції ембріонів може призвести до переривання вагітності. Я розумію, що з причин, не залежних від лікарів і медичного персоналу, внаслідок оперативного внутрішньоматкового втручання можливий розвиток таких ускладнень, як кровотеча, інфекційно-септичні захворювання, алергічні реакції на лікарські засоби, що вводяться, тромбоемболічні ускладнення, які можуть потребувати інтенсивної терапії та/або незапланованого оперативного втручання (не виключаючи видалення матки і її придатків), зупинка розвитку ембріона (ембріонів), що залишився(лись). Я повідомила лікарю усю відому мені інформацію про стан свого здоров'я, спадкові, венеричні, психічні та інші захворювання в моїй родині. Я підтверджую, що уважно прочитала і зрозуміла всю інформацію про процедуру, що надається мені медичними працівниками закладу охорони здоров'я _____________________________________, про (найменування) цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я мала можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені в цій галузі. На всі поставлені питання я отримала відповіді, які мене задовольнили. Моє рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення даної процедури. |
Вагітна | ______________________ ___ (прізвище, ім'я, по батькові) | _________________ (підпис) |
"___" ____________ 20__ року |
Лікар | _________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) | _________________ (підпис) |
В. о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 27
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 10.3 розділу X)
Заява на преімплантаційне генетичне дослідження
Я (ми), жінка __________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження) паспорт: серія ___________, № ________, виданий __________________________________________, чоловік ______________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження) паспорт: серія ___________, № ________, виданий __________________________________________, що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу N __________, видане __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________, місце проживання: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________, дом. тел.: ______________________ моб. тел. жінки: _________________________________________, моб. тел. чоловіка: _________________, e-mail чоловіка/жінки: _________________________________, прошу (просимо) провести преімплантаційне генетичне дослідження з метою виявлення аномалій _____________________________________________________________________________________. (на які аномалії та яким методом передбачається тестування) Я (ми) розумію(ємо), що настання вагітності та виключення інших хромосомних або генних аномалій у ембріона (плода) не може бути гарантовано в результаті цього дослідження. Заявляю(ємо), що повідомила(и) лікарю всі відомі дані про стан свого здоров'я, спадкові, венеричні, психічні та інші захворювання у наших родинах. Я (ми) підтверджую(ємо), що уважно прочитала(и) і зрозуміла(и) всю інформацію про процедуру, надану мені медичними працівниками закладу охорони здоров'я ______________________________________________________________________________________, (найменування) про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я (ми) мала(и) можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала(и) відповіді, які мене (нас) задовольнили. Моє (наше) рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури. |
_________________________ (прізвище, ініціали жінки) | _____________________ (підпис) | |
_________________________ (прізвище, ініціали чоловіка) | _____________________ (підпис) | |
Заяву завірено: | | |
Керівник закладу охорони здоров'я | _________________ (прізвище, ініціали) | _________________ (підпис) |
"___" ____________ 20__ року М. П. |
В. о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |
Додаток 28
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 11.3 розділу XI)
(Бланк закладу охорони здоров'я)
Акт про передачу кріоконсервованих ембріонів/ооцитів/сперми/тканини яєчника/яєчка або його придатка
Інформація про пацієнта (пацієнтів) Жінка ________________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження) паспорт: серія ___________, № ________, виданий __________________________________________. Чоловік ______________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження) паспорт: серія ___________, № ________, виданий __________________________________________. Дата отримання біоматеріалу "___" ____________ 20__ року. Дата кріоконсервації "___" ____________ 20__ року. Метод кріоконсервації (повільне заморожування, вітрифікація) ________________________________ _____________________________________________________________________________________. Найменування та виробник кріоконсерваційного набору _____________________________________ _____________________________________________________________________________________ Носій, що був використаний (соломинки, віали тощо), з відомостями про виробника _____________________________________________________________________________________. Кількість носіїв (соломинок, віалів тощо) ___________________________________________________. Розподіл за носіями: |
N носія | Маркування | Вміст носія (сперма, ооцити, ембріони, фрагменти тканини яєчка, яєчника або суспензія тощо) | Кількісні характеристики (кількість сперматозоїдів у мл, кількість ембріонів, об'єм тканини або суспензії тощо) | Коментарі (якісні характеристики та стадія розвитку ембріонів, якісні характеристики сперми тощо) |
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
Кріоконсервація відбулася з дотриманням технології за протоколом виробника. Кріоконсервовані ембріони/ооцити/сперма/тканина яєчника/яєчка або його придатка, що зберігались у __________________________________________________________________________, (найменування) було передано "___" ____________ 20__ року за письмовою заявою пацієнтів до ______________________________________________________________________________________ (найменування закладу охорони здоров'я) за письмовою згодою керівника закладу охорони здоров'я. |
Відповідальна особа за транспортування _________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) | _____________________ (підпис) |
Ембріолог | _________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) | _____________________ (підпис) |
Керівник закладу охорони здоров'я | _________________ (прізвище, ініціали) | _________________ (підпис) |
"___" ____________ 20__ року М. П. |
Додаток 29
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 1.10 розділу I)
(Бланк або кутовий штамп закладу охорони здоров'я)
Висновок № _____
мультидисциплінарного консиліуму про можливість застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій
1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи: ___________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Дата народження: |__|__|__|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) 3. Стать: чоловіча [_], жіноча [_] 4. Місце проживання: __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 5. Паспорт: серія (за наявності) ______, № __________ виданий ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 6. Протипоказання, які перешкоджають застосуванню лікувальних програм ДРТ, які передбачені додатком 30 до цього Порядку (у разі наявності): ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 7. Висновок МДК: за станом здоров'я особі [_] може [_] не може бути застосовано лікувальні програми ДРТ (вказати, які саме) ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Лікарі, які беруть участь у консиліумі: |
__________________________ (найменування посади) | _____________ (підпис) | __________________________ (Власне ім'я та ПРІЗВИЩЕ) |
__________________________ (найменування посади) | _____________ (підпис) | __________________________ (Власне ім'я та ПРІЗВИЩЕ) |
__________________________ (найменування посади) | _____________ (підпис) | __________________________ (Власне ім'я та ПРІЗВИЩЕ) |
__________________________ (найменування посади) | _____________ (підпис) | __________________________ (Власне ім'я та ПРІЗВИЩЕ) |
__________________________ (найменування посади) | _____________ (підпис) | __________________________ (Власне ім'я та ПРІЗВИЩЕ) |
Консиліум проведено "___" ____________ 20__ року |
( Порядок доповнено додактом 29 згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 06.03.2024 р.
№ 383, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29.03.2024 р.
№ 540 )
Додаток 30
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 3.2 розділу III)
Протипоказання для застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій для проведення лікування жіночої безплідності (захворювання, у разі яких виношування вагітності протипоказане)
Код національного класифікатора НК 025:2021 "Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я" | Назва хвороби | Форма, стадія, ступінь хвороби | Примітки |
1 | 2 | 3 | 4 |
Деякі інфекційні та паразитарні хвороби |
A 15 | Туберкульоз органів дихання, підтверджений бактеріологічно, гістологічно | | |
A16 | Туберкульоз органів дихання, не підтверджений бактеріологічно або гістологічно | | Якщо існують клінічні ознаки активної інфекції або значний ризик здоров'я матері та (або) плода |
A17 | Туберкульоз нервової системи | | |
A18 | Туберкульоз інших органів | | |
A19 | Міліарний туберкульоз | | |
Новоутворення |
C00 - C96 | Злоякісні новоутворення | | Окрім випадків, коли пацієнтку віднесено до 3 клінічної групи |
D00 - D09 | Новоутворення in situ | | |
Хвороби системи кровообігу |
I27 I127.1, 127.2, 127.8, 127.9 | Первинна легенева гіпертензія, кіфосколіотична хвороба серця. Інша вторинна легенева гіпертензія; Інші уточнені форми легенево-серцевої хвороби, Легенево-серцева хвороба не уточнена | Важкі форми та стадії легеневої гіпертензії, кіфосколіотичної хвороби серця та інших уточнених серцево-легеневих хвороб | |
I50 | Серцева недостатність | III, IV функціонального класу | |
I11.0, 112.0, 113.0, 113.1, 113.2 | Гіпертензивна хвороба серця (гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця); 112 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням нирок 113 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням серця та нирок із (застійною) серцевою та нирковою недостатністю | 3 ступеню | |
I20 - I25 | Ішемічна хвороба серця | | У важкій формі або на стадії декомпенсації, включаючи стабільну або нестабільну стенокардію, гострий інфаркт міокарда, а також хронічну ішемічну хворобу серця з високим ризиком серцевих ускладнень |
Хвороби сечостатевої системи |
N18.3 - N18.5 | Хронічна хвороба нирок | III В - V стадій | |
| N00 Гострий нефритичний синдром N04 Нефротичний синдром N05 Неуточнений нефритичний синдром | | |
Хвороби крові і кровотворних органів |
D60; D61 | Набута чиста еритроцитарна аплазія (еритробластопенія) Інші апластичні анемії | У формі, що характеризуються зниженням усіх трьох гематопоетичних клітинних ліній (панцитопенія) та маркованою гіпоплазією кісткового мозку, особливо на декомпенсованих стадіях з високим ризиком геморагічних ускладнень та інфекцій | |
(D55 - D59) крім D57 | Гемолітичні анемії | | |
D57.0; D57.1 | Серпоподібноклітинна анемія з кризів Серпоподібноклітинна анемія без кризів | | |
D45; D47.1; D47.3 | Поліцитемія справжня Хронічна мієлопроліферативна хвороба Есенціальна (геморагічна) тромбоцитемія | В активній фазі або при наявності виражених симптомів, які включають високий ризик тромбозу або кровотеч | У разі постійної терапії засобами, категорично протипоказаними під час вагітності |
D65 - D69 D68.0 | Порушення згортання крові, пурпура та інші геморагічні стани Хвороба Віллебранда | У випадках тяжкої коагулопатії або неконтрольованих геморагічних умов. Ці стани, які включають Дисеміноване внутрішньосудин не згортання [синдром дефібринації], тромбоцитопенію, гемофілію та інші порушення | Які за висновком МДК обумовлюють ризик життєзагрозливих кровотеч D68.0 Хвороба Віллебранда в період загострення, гіпофібріногенемі я менше 1,8 г/л |
Хвороби органів травлення |
K74 | Фіброз та цироз печінки | Декомпенсована стадія цирозу печінки (K74) з ознаками асциту портальної гіпертензії, печінкової енцефалопатії, коагулопатії та іншими важкими порушеннями функції печінки | |
K72 | Печінкова недостатність, не класифікована в інших рубриках | Некомпенсовані стадії захворювання, що характеризуються клінічними проявами гострої або прогресуючої печінкової недостатності, включно з порушеннями коагуляційної системи гепатоцелюлярною енцефалопатією та іншими симптомами, що суттєво ускладнюють загальний стан здоров'я та підвищують ризики для матері та плоду | |
K 76.6 | Портальна гіпертензія | На стадії декомпенсації з проявами езофагеальних варикозних розширених вен та/або з ознаками печінкової енцефалопатії | |
K50 K51 | Хвороба Крона (регіонарний ентеріт); Виразковий коліт | У випадку їх тяжкої або активної форми, яка супроводжується важкими симптомами, виключно з високим ризиком обструкції кишечника, значною мальабсорбцією, неконтрольовани ми діареями, вагомою втратою ваги або анемією | |
Хвороби ендокринної системи |
E24 | Синдром Кушинга | Активна фаза | |
E00 - E07 E20 - E35 E70 - E89 | Хвороби щитоподібної залози; Порушення обміну речовин | E00 - E07 Захворювання щитовидної залози: включає тяжкі форми гіпертиреозу інших порушень, які можуть впливати на репродуктивне здоров'я. E20 - E35 - захворювання паращитовидних залоз і інших ендокринних залоз: включає важкі форми гіперпаратиреозу, адреногенітальни й синдром та інші порушення. E70 - E89 - метаболічні розлади: включає фенілкетонурію, галактоземію, порушення обміну амінокислот та інші генетичні метаболічні захворювання | Якщо захворювання чи стани за висновком МКД перешкоджають виношуванню вагітності, загрожують життю жінки та плоду |
Захворювання дихальної системи |
J96 | Хронічна респіраторна недостатність | III ступеня | |
J44 | Інша хронічна обструктивна хвороба | III, IV ступеня | |
Розлади психіки та поведінки |
F01 - F20; F25; F28; F29; F60-F69; F70 - F79 | Органічні, включаючи симптоматичні психічні розлади (крім деменції при хворобі Альцгеймера); Розлади психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин; Шизофренія; шизоафективні розлади; інші неорганічні психотичні розлади; неуточнений неорганічний психоз; розлади особистості та розлади поведінки у зрілому віці; розумова відсталість | | Важкі афективні розлади, психотичні стани, серйозні порушення особистості та поведінки, що можуть значно впливати на здатність пацієнтки виносити вагітність та впоратись з материнством |
Генетичні хвороби |
Q00 - Q99 | Вроджені вади розвитку, деформації та хромосомні аномалії | | У тих випадках, де вади або аномалії значно впливають на функціональність та структуру органів, необхідних для безпечного виношування вагітності, або мають потенціал передаватися від батьків до дитини, і які за висновком МДК є протипоказанням до вагітності або асоційовані з високим ризиком народження невиліковно хворої дитини |
Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини |
M30 - M36 | Системні хвороби сполучної тканини | В активній фазі або при наявності виражених симптомів | У разі постійної терапії засобами, категорично протипоказаними під час вагітності |
( Порядок доповнено додактом 30 згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 06.03.2024 р.
№ 383, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29.03.2024 р.
№ 540 )
В. о. директора Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | Є. Мороз |