В. о. директора Департаменту
реформ та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 11
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.2 розділу V)
Інформована добровільна згода на донорство ембріонів
Я (ми), жінка __________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ______, № ________, виданий _______________________________________________,
чоловік ______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ______, № ________, виданий _______________________________________________,
що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу
N _____________, видане _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
дом. тел.: _______________________________, моб. тел. жінки: _______________________________,
моб. тел. чоловіка: _______________________, e-mail чоловіка/жінки: ___________________________,
за добровільною згодою свідомо дозволяємо використати наші ембріони у лікувальних програмах допоміжних репродуктивних технологій для інших пацієнтів (реципієнтів).
Неперсоніфіковані результати нашого обстеження можуть бути повідомлені пацієнтам (реципієнтам).
Я (ми) зобов'язуюся(ємося) не встановлювати особу пацієнта (реципієнта), а також дитини, що народилась у результаті використання наших ембріонів при проведенні методів допоміжної репродукції (у разі анонімного донорства).
Я (ми) підтверджую(ємо), що уважно прочитала(и) і зрозуміла(и) всю інформацію про процедуру, надану мені (нам) медичними працівниками закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________,
(найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я (ми) мала(и) можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала(и) відповіді, що мене (нас) задовольнили. Моє (наше) рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури. |
_________________________
(прізвище, ініціали жінки) | ____________________
(підпис) | |
_________________________
(прізвище, ініціали чоловіка) | ____________________
(підпис) | |
Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я |
_______________ ____
(прізвище, ініціали) | ___________
(підпис) |
"___" ____________ 20__ року
М. П. |
В. о. директора Департаменту
реформ та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 12
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.9 розділу V)
(Бланк закладу охорони здоров'я)
Анкета донора ооцитів
Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________________________________.
Дата народження "___" ____________ ____ року
Місце проживання _____________________________________________________________________.
Паспорт: серія ________, № ___________, виданий __________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
Професія _____________________________________________________________________________.
Місце роботи _________________________________________________________________________.
Професійні шкідливі чинники ____________________________________________________________.
Фенотипові ознаки: зріст _____________, вага ______________, ІМТ ___________________________,
Група крові __________________________, резус ___________________________________________.
Волосся (пряме / хвилясте / кучеряве). Колір волосся (світлий / темний / каштановий / русявий).
Очі (великі / середні / маленькі). Розріз очей (європейський / азіатський). Колір очей (блакитний / зелений / сірий / карий / чорний).
Обличчя (кругле / овальне / вузьке). Лоб (високий / низький / звичайний). Ніс (великий / середній / маленький).
Форма носа (прямий / з горбинкою / курносий / широкий).
Будова тіла (нормостенічне / астенічне / гіперстенічне).
Розмір одягу ________________________________, взуття ____________________________________.
Скарги: немає / є на ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
Менструальна функція:
Вік на момент першої менструації - ___________ років; не пам'ятаю.
Інтервал між менструаціями (від початку попередньої до початку наступної) становить:
21 - 35 днів (регулярний менструальний цикл);
менше 21 дня (поліменорея);
від 36 днів до 6 місяців (олігоменорея);
відсутність спонтанних менструацій протягом 6 і більше місяців (вторинна аменорея);
відсутність спонтанних менструацій за весь період життя (первинна аменорея).
Наявність кровотеч, не пов'язаних з менструальним циклом: є/немає.
Заміжня / шлюб зареєстрований / цивільний шлюб / одинока.
Куріння: так (_____ цигарок на день) / ні.
Вживання алкоголю: так (________ мл на тиждень) / ні.
Вживання наркотичних та психотропних речовин: ніколи не вживала / епізодично / регулярно.
Сифіліс/гонорея/гепатити (хворіла чи ні) ___________________________________________________.
Наявність позитивного чи сумнівного результату при обстеженні на ВІЛ / гепатит B / гепатит C
(так чи ні) ____________________________________________________________________________.
Приналежність до осіб з нетрадиційною сексуальною орієнтацією (гомо-, бісексуалізм) (так чи ні)
_____________________________________________________________________________________.
Диспансерне спостереження (є/немає), у якого спеціаліста
_____________________________________________________________________________________,
з якого приводу _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
На теперішній час лікарські засоби не приймаю/приймаю (які)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
Акушерський анамнез:
Пологи в _______________________ років, у строк вагітності ___________________________ тижнів,
шляхом кесаревого розтину (так чи ні) ____________________________________________________,
стать дитини _________________________________________________________________________,
вага дитини __________________________________________________________________________.
Оперативний анамнез:
Оперативні втручання на яєчниках, маткових трубах, матці (в якому році)
назва операції: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Алергологічний анамнез:
Наявність алергічних реакцій на будь-які медикаменти ні/так, назва медикаменту
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
реакція ______________________________________________________________________________.
Сімейний анамнез:
Наявність у найближчих родичів таких станів:
діабет / хвороби серця / системна червона вовчанка / хвороби нирок / безпліддя / розумова відсталість / дефекти при народженні / психічні розлади / вроджені вади / ревматоїдний артрит / хвороби щитоподібної залози / гіпертонічна хвороба / хвороби крові / рак молочної залози / рак яєчників / рак матки / рак іншої локалізації / міома / ендометріоз / шизофренія / епілепсія / алкоголізм / муковісцидоз / інші хвороби.
Медичний анамнез:
Наявність таких станів у донора ооцитів:
хвороби щитоподібної залози / варикозне розширення вен / пневмонія / туберкульоз / бронхіальна астма / бронхіт / інші хвороби легенів / хвороби крові / анемія / ревматизм / пороки серця / інші хвороби серця / гіпертонічна хвороба / підвищена кровоточивість / психічні розлади / цироз печінки / виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки / кишкові кровотечі / проблеми з анестезією в минулому / діабет / сечокам'яна хвороба / пієлонефрит / інші хвороби нирок / неврологічні хвороби / епілепсія / гепатит / ревматоїдний артрит / тромбофлебіт / системна червона вовчанка / травми голови / рак матки (шийки) / рак яєчників / доброякісні захворювання молочної залози / рак молочної залози / рак іншої локалізації / міома / ендометріоз / кіста яєчника / аднексит / уретрит / інфекція сечового міхура / муковісцидоз / фенілкетонурія / інші хвороби.
Попередні цикли контрольованої стимуляції яєчників |
| Цикли ДРТ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Дата | | | | | | |
| Отримано яйцеклітин | | | | | | |
| Вагітність | | | | | | |
Донор ооцитів __________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | _________________
(підпис) |
Лікар _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | _________________
(підпис) |
| "___" ____________ 20__ року |
В. о. директора Департаменту
реформ та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 13
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.9 розділу V)
(Бланк закладу охорони здоров'я)
Особиста картка донора ооцитів
Донор _______________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата народження донора "___" ____________ ____ року
Місце проживання _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
Паспорт: серія _______, № _________ виданий _____________________________________________.
Освіта _________________, професія _____________________________________________________.
Місце роботи _________________________________________________________________________.
Клініко-інструментальне обстеження: |
| Дата | Обстеження | Результат |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| Діагностичне обстеження органів малого таза |
| УЗО | Дата | Матка | Правий яєчник:
об'єм -
AFC - | Лівий яєчник:
об'єм -
AFC - |
| Кольпоскопія | Дата | |
| Результати інших обстежень |
| Тест | Дата | Результат |
| Група крові та резус-фактор | | |
| Каріотип | | |
| Носійство муковісцидозу | | |
Ламка
X-хромосома | | |
| Інші ДНК-тести | | |
Висновки лікаря щодо можливої участі в програмі донації ооцитів:
______________________________________________________________________________________ |
| Обстеження перед циклом контрольованої стимуляції яєчників |
| Дослідження | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата |
| Цитологія мазка | | | | | | |
| Мікроскопія мазка | | | | | | |
| Хламідіоз | | | | | | |
| ВІЛ | | | | | | |
| Сифіліс | | | | | | |
| Гепатит B HBs-Ag | | | | | | |
| Гепатит C (загальні антитіла) | | | | | | |
| Загальний аналіз крові | | | | | | |
| Коагулограма | | | | | | |
| Цикли контрольованої стимуляції яєчників |
| Цикли ДРТ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Дата пункції | | | | | | |
| Призначені препарати (дози) | | | | | | |
| Дні стимуляції | | | | | | |
| Отримано яйцеклітин | | | | | | |
| Вагітність | | | | | | |
Лікар _________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | ____________________
(підпис) |
| Дата "___" ____________ 20__ року |
В. о. директора Департаменту
реформ та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 14
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.15 розділу V)
Особиста картка донора сперми
Код донора сперми ____
Донор ________________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата народження донора "___" ____________ ____ року.
Місце проживання _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Паспорт: серія __________, № _________, виданий __________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Освіта: неповна, середня загальноосвітня, середня спеціальна, неповна вища, вища (потрібне підкреслити)
Місце роботи ________________________________________________, тел. _____________________.
Професія ______________________________________________________________________________.
Професійні шкідливі чинники: ____________________________________________________________
Зріст _____________, вага ______________, група крові ______________, Rh-фактор ______________.
Обличчя (кругле / овальне / вузьке) _______________________________________________________.
Ніс (прямий / з горбинкою / курносий / широкий) ___________________________________________.
Структура волосся (пряме / кучеряве / відсутнє) _____________________________________________.
Колір волосся (світлий / темний / каштановий / русявий) _____________________________________.
Розріз очей (європейський / азіатський) ____________________________________________________.
Колір очей (блакитний / зелений / сірий / карий / чорний) ____________________________________.
Зір (нормальний / далекозорість / короткозорість) ____________________________________________.
Лоб (звичайний / високий / низький) ______________________________________________________.
Провідна рука: права / ліва _______________________________________________________________.
Риси характеру ________________________________________________________________________.
Родинний стан: неодружений / одружений / розлучений / вдівець.
Наявність дітей (немає/є), _______________________ вік (років), стать _________________________.
Чи проходив військову службу: ні/так.
Наявність в анамнезі донорства крові чи плазми: ні/так.
Наявність в анамнезі радіаційного чи рентгенівського опромінення: ні/так.
Наявність хвороб в анамнезі (дизентерія, гепатит, мононуклеоз, запалення легенів, інше)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Шкідливі звички:
вживання спиртних напоїв: епізодично / не вживаю _________________________________________,
паління: ні, так (кількість сигарет на день) __________________________________________________,
вживання наркотичних та психотропних речовин: ні/так.
Контакти з хімічними речовинами, лікарськими засобами, газами (за останні 5 років): ні, так
______________________________________________________________________________________.
Спадкові захворювання в родині: немає, є __________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Випадки народження близнят у родині: ні, так ______________________________________________.
Чи мали Ви або члени Вашої родини проблеми з уродженими вадами таких систем організму: нервова, кровотворна, дихальна, статева, серцево-судинна, гормональна, шлунково-кишковий тракт (ні, так) _______________________________________________________________________________.
Генетичні захворювання в родині (ні, так) __________________________________________________
______________________________________________________________________________________. |
Донор __________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | __________________
(підпис) |
Лікар __________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | __________________
(підпис) |
| "___" ____________ 20__ року |
В. о. директора Департаменту
реформ та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 15
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.16 розділу V)
Журнал обліку, зберігання та використання сперми донорів
| | Надходження матеріалу | Використання матеріалу |
| N з/п | код донора | дата надходження матеріалу | спермограма | маркування зразка | місце зберігання в кріобанку | підпис ембріолога/
кріобіолога | дата виїмки з кріобанку | мета (розмороження та використання, передача до іншого закладу охорони здоров'я тощо) | N амбулаторної карти реципієнта (якщо використана для ДРТ в межах закладу охорони здоров'я) | прізвище, ім'я, по батькові та підпис ембріолога/
кріобіолога |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | | |
В. о. директора Департаменту
реформ та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 16
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 5.24 розділу V)
Заява пацієнта/пацієнтів щодо застосування допоміжних репродуктивних технологій із гаметами/ембріонами донорів
Я (ми), жінка _________________________________________________________________________,
паспорт: серія ____________, № ________, виданий _________________________________________,
чоловік ______________________________________________________________________________,
паспорт: серія ____________, № _________, виданий ________________________________________,
що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу
N ________________, видане ___________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
дом. тел.: __________________________, моб. тел. жінки: ____________________________________,
моб. тел. чоловіка: __________________, e-mail чоловіка/жінки: _______________________________,
у зв'язку з неможливістю використання для лікування безпліддя власних гамет/ембріонів за добровільною згодою прошу (просимо) надати медичну допомогу методами допоміжних репродуктивних технологій з використанням (потрібне підкреслити):
замороженої сперми анонімного донора;
ооцитів донора (заморожених/не заморожених);
донорських ембріонів (заморожених/не заморожених).
Я (ми) зобов'язуюсь (зобов'язуємось) не встановлювати особу донора/донорів, якщо він (вона/вони) є анонімними.
Я (ми) попереджена(і), що настання вагітності не може бути гарантовано.
Я (ми) підтверджую(ємо), що уважно прочитала(и) і зрозуміла(и) всю інформацію про процедуру, надану мені (нам) медичними працівниками закладу охорони здоров'я
_____________________________________________________________________________________,
(найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я (ми) мала(и) можливість обговорити з лікарем усі питання, що цікавлять або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала(и) відповіді, які задовольнили мене (нас). Моє (наше) рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури. |
________________________
(прізвище, ініціали жінки) | ____________________
(підпис) |
________________________
(прізвище, ініціали чоловіка) | ____________________
(підпис) |
Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я |
__________________
(прізвище, ініціали) | ____________________
(підпис) |
"___" ____________ 20__ року
М. П. |
В. о. директора Департаменту
реформ та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 17
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 6.4 розділу VI)
Заява сурогатної матері
Я, ___________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, дата, рік народження)
паспорт: серія ________, № ________, виданий ______________________________________________
______________________________________________________________________________________,
виявляю бажання стати сурогатною матір'ю. Я розумію, що для цього я повинна пройти клінічне обстеження. Заявляю, що повідомила лікарю закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________
(найменування)
усю відому мені інформацію про стан свого здоров'я, спадкові, венеричні, психічні та інші захворювання в моїй родині.
Я розумію, що результати мого обстеження будуть повідомлені не тільки мені, але й подружжю, яке страждає на безпліддя.
Я попереджена про те, що при проведенні процедури ДРТ можуть виникнути ускладнення, пов'язані з прийманням лікарських засобів. Мені зрозумілі переваги й можливі ризики застосування цих засобів. На використання цих лікарських засобів я
[_] даю згоду; [_] не даю згоди.
Я попереджена про те, що вагітність і пологи можуть супроводжуватися розвитком ускладнень. Під час проведення цієї програми я зобов'язуюсь виконувати всі призначення лікаря і дотримуватися його рекомендацій.
Мені роз'яснено порядок проведення процедури і відомо, що може знадобитися не одна спроба, перш ніж настане вагітність, а також що процедура може виявитися безрезультатною.
Я підтверджую, що уважно прочитала і зрозуміла всю інформацію, в тому числі статті 123, 136 Сімейного кодексу України, і мала можливість обговорити з лікарем закладу охорони здоров'я всі питання, які мене цікавили або були незрозумілі мені в цій галузі. На всі поставлені питання я отримала відповіді, які мене задовольнили. Моє рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення процедури.
Я попереджена про те, що заклад охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________
(найменування)
не вирішує юридичних питань, пов'язаних з оформленням дитини, яка народилась. |
Сурогатна мати ______________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | ____________________
(підпис) |
| "___" ____________ 20__ року |
Заяву завірено:
Лікар _______________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | ____________________
(підпис) |
| "___" ____________ 20__ року |
| Керівник закладу охорони здоров'я | ______________
(прізвище, ініціали) | ____________________
(підпис) |
"___" ____________ 20__ року
М. П. |
В. о. директора Департаменту
реформ та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 18
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 6.9 розділу VI)
(Бланк закладу охорони здоров'я)
Довідка про генетичну спорідненість батьків (матері чи батька) з плодом
Подружжя:
дружина ______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
паспорт: серія ___________, № ___________, виданий _______________________________________,
та чоловік ____________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
паспорт: серія ___________, № _________, виданий _________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
які перебувають у зареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу
N ____________, видане ________________________________________________________________
____________ 20__ року, звернулося в заклад охорони здоров'я.
Після обстеження встановлено діагноз: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
У зв'язку з неможливістю виношування вагітності було проведено програму ДРТ з перенесенням ембріона/ембріонів у порожнину матки сурогатної матері
______________________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
Паспорт: серія ___________, № ___________, виданий (коли, ким) _____________________________
______________________________________________________________________________________.
У лікувальній програмі ДРТ використано яйцеклітини ________________________________________
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали дружини / код донора)
та/або сперматозоїди ___________________________________________________________________.
(прізвище, ініціали / код донора)
Перенесення ембріонів у порожнину матки сурогатної матері відбулось ____________ 20__ року.
Перенесено _________________________________________________________________ ембріон(ів).
(кількість, стадія розвитку, в тому числі кріоконсервованих)
Факт вагітності при дослідженні ХГ в крові встановлено ____________ 20__ року.
На УЗД факт вагітності, кількість плодів та строк вагітності підтверджено ____________ 20__ року.
Має місце генетична спорідненість батьків з плодом (плодами). |
Лікар _______________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | ____________________
(підпис) |
| Керівник закладу охорони здоров'я | _______________ __
(прізвище, ініціали) | _____________
(підпис) |
____________ 20__ року
М. П. |
В. о. директора Департаменту
реформ та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 19
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 6.10 розділу VI)
Згода чоловіка сурогатної матері на її участь у програмі сурогатного материнства
Я, ___________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові чоловіка, дата, рік народження)
паспорт: серія ___________, № _________, виданий __________________________________________
______________________________________________________________________________________,
згоден на участь моєї дружини ___________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дружини, дата, рік народження)
паспорт: серія ___________, № _________, виданий __________________________________________
______________________________________________________________________________________,
з якою перебуваю у зареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу № ________, видане
_____________________________________________________________________________________,
у програмі сурогатного материнства.
Зобов'язуюся не встановлювати особу реципієнтів, а також дитини, що народилась у результаті проведеної лікувальної програми ДРТ, та виконувати умови договору між реципієнтами та моєю дружиною.
Моє рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури. |
| Чоловік сурогатної матері | ______________________
(прізвище, ініціали) | ___________________
(підпис) |
Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я ______________________________________________________
(прізвище, ініціали) (підпис)
"___" ____________ 20__ року
М. П. |
В. о. директора Департаменту
реформ та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 20
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
Заява на кріоконсервацію сперми, ооцитів, оваріальної тканини чи біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
Я, ___________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, № ___________, виданий _______________________________________
_____________________________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________,
дом. тел.: ___________________________, моб. тел.: _________________________________________,
e-mail: ________________________________________________________________________________,
свідомо і добровільно погоджуюся провести кріоконсервацію і зберігання (необхідне підкреслити):
сперми;
ооцитів;
оваріальної тканини;
біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка,
на строк до "___" ____________ 20__ року.
Я попереджений (попереджена), що: біологічний матеріал після кріоконсервації може стати не придатним для використання; настання вагітності при використанні розмороженого біологічного матеріалу не гарантовано.
Я попереджений (попереджена), що зберігання заморожених ембріонів здійснюється в стандартних резервуарах під цілодобовим наглядом медичних працівників закладу охорони здоров'я.
Я поінформований (поінформована) про всі наслідки, які можуть бути при проведенні ДРТ.
Я підтверджую, що уважно прочитав (прочитала) і зрозумів (зрозуміла) всю інформацію про процедуру, надану мені медичними працівниками закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________,
(найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я мав (мала) можливість обговорити з лікарем усі питання, які цікавлять або незрозумілі мені в цій галузі. На всі поставлені питання я отримав (отримала) відповіді, які мене задовольнили. Моє рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.
Я попереджений (попереджена), що для продовження строку зберігання кріоконсервованого біологічного матеріалу необхідно поновити оформлення строку зберігання. У разі зміни обставин я маю письмово повідомити про зміни умов або строків зберігання заморожених матеріалів.
Після закінчення визначеного строку зберігання кріоматеріалів зберігання їх буде припинено незалежно від причин. Я згоден (згодна), що після закінчення визначеного строку зберігання працівники закладу охорони здоров'я ______________________________________________________
(найменування)
мають право використовувати кріоматеріали в наукових, клінічних цілях або знищити. |
______________________
(прізвище, ініціали) | _____________________
(підпис) | |
Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я |
_______________ ____
(прізвище, ініціали) | _________________
(підпис) |
"___" ____________ 20__ року
М. П. |
В. о. директора Департаменту
реформ та розвитку медичної допомоги |
Є. Мороз |
Додаток 21
до Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні
(пункт 7.1 розділу VII)
Заява на кріоконсервацію ембріонів
Я (ми), жінка __________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, № ________, виданий __________________________________________,
чоловік ______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
паспорт: серія ___________, № _________, виданий _________________________________________,
що перебувають у зареєстрованому/незареєстрованому шлюбі, свідоцтво про реєстрацію шлюбу
N __________, видане __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
місце проживання: _____________________________________________________________________,
дом. тел.: _________________, моб. тел. жінки: _____________________________________________,
моб. тел. чоловіка: __________________, e-mail чоловіка/жінки: ________________________________,
прошу (просимо) провести кріоконсервацію (заморожування і зберігання) моїх (наших) придатних для цієї процедури ембріонів на строк до "___" ____________ 20__ року.
Мене (нас) поінформували, що технологія кріоконсервації вимагає проведення заморожування ембріонів точно у момент досягнення ними визначеної стадії розвитку. Я (ми) попереджена (попереджені), що отримання інформації про виконання послуг з кріоконсервації мого (нашого) екземпляра можливе через 7 днів після пункції фолікулів і є моїм (нашим) обов'язком.
Я (ми) попереджена (попереджені), що у випадку недотримання вимог договору на кріоконсервацію ембріонів заклад охорони здоров'я ________________________________________________ повинен
(найменування)
буде припинити зберігання ембріонів.
Я (ми) поінформована (поінформовані), що ембріони можуть бути розморожені і перенесені в порожнину матки в природному менструальному циклі у випадку невдалої спроби ЗІВ чи, якщо спроба була вдалою і вагітність настала таким шляхом, може бути отримана нова вагітність. Можлива тривалість зберігання ембріонів науково не встановлена, на практиці рекомендується обмежити її 3 - 5 роками. Конкретний термін зберігання встановлюється мною (нами).
Я (ми) знаю (знаємо), що ембріони після кріоконсервації можуть бути не придатними для перенесення, настання вагітності не може бути гарантовано.
Я (ми) попереджена (попереджені), що зберігання заморожених ембріонів здійснюється в стандартних резервуарах, що випускаються промисловістю, під цілодобовим наглядом медичних працівників закладу охорони здоров'я.
Я (ми) поінформована (поінформовані), що використання наших ембріонів у процедурах ДРТ для нас або інших пацієнтів може бути здійснено виключно за нашою взаємною письмовою згодою.
Я (ми) поінформована (поінформовані), що зберігання наших ембріонів може бути припинено раніше зазначеного строку чи продовжено виключно за нашою взаємною письмовою згодою.
Я (ми) поінформована (поінформовані), що для продовження зберігання ембріонів нам необхідно зазначити в заяві новий строк зберігання.
Я (ми) зобов'язуюсь (зобов'язуємося) заявити про зміну строків зберігання і використання заморожених ембріонів у випадку зміни сімейних обставин.
Я (ми) поінформована (поінформовані), що після закінчення зазначеного в договорі строку зберігання ембріонів буде припинено.
Послуги з кріоконсервації і зберігання ембріонів зобов'язуюсь (зобов'язуємось) оплачувати згідно з договором, укладеним із закладом охорони здоров'я _________________________________________.
(найменування)
Я (ми) підтверджую (підтверджуємо), що уважно прочитала (прочитали) і зрозуміла (зрозуміли) всю інформацію про процедуру, надану мені (нам) медичними працівниками закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________,
(найменування)
про цілі, методи надання медичної допомоги, про пов'язані з ними ризики, про можливі варіанти медичного втручання та його наслідки, про їх можливі результати; я (ми) мала (мали) можливість обговорити з лікарем усі питання, що цікавлять або незрозумілі мені (нам) у цій галузі. На всі поставлені питання я (ми) отримала (отримали) відповіді, що задовольнили мене (нас). Моє (наше) рішення є вільним і являє собою інформовану добровільну згоду на проведення цієї процедури.
Я (ми) розумію (розуміємо), що зазначення місця проживання та контактних телефонів важливо в моїх (наших) власних інтересах. Негайне інформування закладу охорони здоров'я
______________________________________________________________________________________
(найменування)
про зміну місця проживання і контактних телефонів є моїм (нашим) обов'язком. |
_________________________
(прізвище, ініціали жінки) | _____________________
(підпис) | |
_________________________
(прізвище, ініціали чоловіка) | _____________________
(підпис) | |
Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я |
_________________
(прізвище, ініціали) | _________________
(підпис) |
"___" ____________ 20__ року
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
Прошу (просимо) продовжити зберігання на строк до "___" ____________ 20__ року.
"___" ____________ 20__ року |
_________________________
(прізвище, ініціали жінки) | _____________________
(підпис) | |
_________________________
(прізвище, ініціали чоловіка) | _____________________
(підпис) | |
Заяву завірено:
|
| Керівник закладу охорони здоров'я | _________________
(прізвище, ініціали) | _________________
(підпис) |
| ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
Прошу (просимо) продовжити зберігання на строк до "___" ____________ 20__ року.
"___" ____________ 20__ року |
_________________________
(прізвище, ініціали жінки) | _____________________
(підпис) | |
_________________________
(прізвище, ініціали чоловіка) | _____________________
(підпис) | |
Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я |
______________ ___
(прізвище, ініціали) | _________________
(підпис) |
| ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
Прошу (просимо) продовжити зберігання на строк до "___" ____________ 20__ року.
"___" ____________ 20__ року |
_________________________
(прізвище, ініціали жінки) | _____________________
(підпис) | |
_________________________
(прізвище, ініціали чоловіка) | _____________________
(підпис) | |
Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я |
______________ ___
(прізвище, ініціали) | _________________
(підпис) |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
Прошу (просимо) продовжити зберігання на строк до "___" ____________ 20__ року.
"___" ____________ 20__ року |
_________________________
(прізвище, ініціали жінки) | _____________________
(підпис) | |
_________________________
(прізвище, ініціали чоловіка) | _____________________
(підпис) | |
Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я |
______________ ___
(прізвище, ініціали) | _________________
(підпис) |