Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 072/о «Санаторно-курортна карта № ___»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 072/о "Санаторно-курортна карта № ___"(далі - форма № 072/о).

2. Форма № 072/о є обов’язковим медичним документом, який заповнюється на хворих (18 років і старше) при направленні їх на лікування до санаторно-курортних закладів будь-якого типу, за винятком санаторіїв для хворих на туберкульоз, у разі направлення до яких заповнюється форма № 078/о "Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 липня 2014 року № 527. Для хворих дітей видається форма № 076/о "Санаторно-курортна карта для дітей віком 0-17 років включно", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 року за № 990/23522.

3. Форма № 072/о заповнюється лікуючим лікарем закладу охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу в центрі первинної медико-санітарної допомоги, лікарській амбулаторії, поліклініці, диспансерному відділенні чи жіночій консультації за місцем проживання хворого, за винятком хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда, які безпосередньо зі спеціалізованого відділення стаціонару переводяться на доліковування в реабілітаційні кардіологічні відділення санаторіїв (форма № 072/о заповнюється лікуючим лікарем стаціонару).

4. За наявності у хворого протипоказань до санаторно-курортного лікування, встановлених лікуючим лікарем, форма № 072/о не видається.

5. На титульній стороні форми № 072/о зазначається її номер та дата видачі.

6. У пункті 1 вказується місцезнаходження закладу охорони здоров’я, який видає форму № 072/о, із зазначенням області, району, міста/села, вулиці.

7. У пункті 2 повністю вказуються прізвище, ім’я, по батькові лікуючого лікаря, який заповнює форму № 072/о.

8. У пункті 3 вказуються прізвище, ім’я, по батькові хворого; у пункті 4 - його стать (чоловіча, жіноча); у пункті 5 - дата народження (число, місяць, рік).

9. У пункті 6 зазначається місце проживання (реєстрації) хворого згідно з паспортними даними (перебування); у пункті 7 вказуються його місце роботи та посада (за наявності).

10. У пункт 8 записуються скарги та давність захворювання хворого, коротко зазначаються дані анамнезу, відомості про результати попереднього лікування (включаючи санаторно-курортне) згідно з даними форми № 025/о "Медична карта амбулаторного хворого № ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (далі - форма № 025/о); для студентів віком 18 років і старше - на підставі даних форми № 025-3/о "Медична карта студента", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 року за № 990/23522.

11. У пункті 9 вказуються дані обов’язкових клінічних лабораторних аналізів (крові, сечі) із зазначенням дат їх проведення та результатів; дані функціональних, рентгенологічних та інших досліджень (ЕКГ, флюорографії тощо) із зазначенням дат їх проведення, результатів із врахуванням віку хворого та дані спеціальних діагностичних досліджень, які мають відношення до захворювання. За наявності супутніх захворювань заповнюються висновки відповідних лікарів-консультантів, для жінок - результати кольпоцитоскопії та висновок лікаря-гінеколога. Результати досліджень не повинні перевищувати строки давності (для лабораторних, функціональних досліджень - не більше 1 місяця; рентгенологічних, комп’ютерної томографії, ультразвукових - не більше 6 місяців).

12. У пункті 10 "Діагноз" вказуються основний діагноз (підпункт "а") та супутні захворювання (підпункт "б"). При заповненні основного діагнозу потрібно дотримуватися загальноприйнятої в Україні Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду. Основний діагноз повинен бути розгорнутим, із зазначенням клінічної форми, ступеня важкості та стадії захворювання.

13. У пункті 11 "Висновок" лікар зазначає інформацію щодо можливості санаторно-курортного оздоровлення з конкретною вказівкою рекомендованого курорту, санаторію із зазначенням найменування та профілю (кардіологічний, пульмонологічний тощо), сезону лікування (весна, літо, осінь, зима). За необхідності лікуючий лікар повинен надати рекомендації щодо використання хворим амбулаторно-курсового оздоровлення.

14. У пункті 12 лікуючий лікар зазначає рекомендоване лікування хворого у місцевому санаторії (поза курортом), вказує профіль санаторію.

15. У пункті 13 зазначається рекомендована хворому пора року, яка є оптимальною для його оздоровлення.

16. Форма № 072/о підписується лікуючим лікарем та завідувачем відділення (за його відсутності - заступником головного лікаря або головним лікарем) із зазначенням їх прізвищ та підписів і завіряється печаткою закладу охорони здоров’я.

17. Форма № 072/о видається не пізніш як за 10 днів до початку санаторно-курортного лікування і дійсна на строк не більше 2 місяців з дня її видачі. У випадках, коли хворий не використав санаторно-курортну карту протягом двох місяців, вона стає недійсною. Нова форма № 072/о може бути видана тільки після повторного проходження хворим всіх необхідних обстежень, оглядів та консультацій лікарів.

18. Інформацію щодо видачі форми № 072/о лікуючий лікар записує у форму № 025/о із зазначенням дати видачі, номерів форми та путівки, скарг хворого на день видачі форми із зазначенням основного та супутнього діагнозів і даних висновку (рекомендований курорт, санаторій, профіль, вид лікування, пора року).

19. Форма № 072/о зберігається у формі № 025/о або № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого № __", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

20. Строк зберігання форми № 072/о - 25 років.