Розділ I. Загальні відомості |
1 | |
|
|
|
|
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) боржника, дата його народження, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта у формі книжечки / номер паспорта у формі картки (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті), унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі, громадянство) |
2 | Зареєстроване місце проживання/перебування: |
|
|
|
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпусу, квартири боржника) |
3 | Місце фактичного проживання: |
|
|
|
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпусу, квартири боржника) |
4 | Місце роботи: |
|
|
|
(найменування, адреса підприємства, установи, організації, посада) |
5 | Додаткові відомості: |
|
|
(контактний номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності)) |
6 | Найменування господарського суду, до якого подається Декларація: |
|
|
|
7 | Дані про членів сім'ї боржника: |
Ступінь зв'язку | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата народження, громадянство | Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта у формі книжечки / номер паспорта у формі картки (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) |
| | |
| | |
Розділ II. Відомості про доходи та інші грошові виплати боржника та членів його сім'ї з усіх джерел в Україні, у тому числі одержані (нараховані) за межами України |
Перелік доходів | Сума одержаного (нарахованого) доходу за рік | Джерело доходу (у т. ч. за межами України) |
боржника | сукупна сума доходів членів сім'ї |
8 | Заробітна плата | | | |
9 | Пенсія | | | |
10 | Стипендія | | | |
11 | Дивіденди, проценти | | | |
12 | Спадщина | | | |
13 | Дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна | | | |
14 | Дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав | | | |
15 | Дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна | | | |
16 | Інші види доходів/грошові виплати | | | |
| | | | |
Розділ III. Відомості про нерухоме майно боржника та членів його сім'ї |
А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування боржника |
Перелік об'єктів | Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Інформація щодо прав на об'єкт (право власності, оренда, інше право користування) | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
17 | Земельні ділянки | | | |
18 | Житлові будинки | | | |
19 | Квартири | | | |
20 | Садовий (дачний) будинок | | | |
21 | Гаражі | | | |
22 | Інше нерухоме майно | | | |
| | | | |
Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім'ї боржника |
Перелік об'єктів | Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Інформація щодо прав на об'єкт (право власності, оренда, інше право користування) | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
23 | Земельні ділянки | | | | |
24 | Житлові будинки | | | | |
25 | Квартири | | | | |
26 | Садовий (дачний) будинок | | | | |
27 | Гаражі | | | | |
28 | Інше нерухоме майно | | | | |
| | | | | |
Розділ IV. Об'єкти незавершеного будівництва, що належать боржнику або членам його сім'ї |
А. Відомості щодо об'єктів незавершеного будівництва, що належать боржнику |
Перелік об'єктів | Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Інформація щодо об'єкта (об'єкт незавершеного будівництва; об'єкт не прийнято в експлуатацію; об'єкт, право власності на який не зареєстровано в установленому законом порядку) |
29 | | | |
| | | |
Б. Відомості щодо об'єктів незавершеного будівництва, що належать членам сім'ї боржника |
Перелік об'єктів | Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Інформація щодо об'єкта (об'єкт незавершеного будівництва; об'єкт не прийнято в експлуатацію; об'єкт, право власності на який не зареєстровано в установленому законом порядку) |
30 | | | | |
| | | | |
Розділ V. Відомості про рухоме майно боржника та членів його сім'ї |
А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування боржника |
Перелік транспортних засобів | Марка, модель, рік випуску | Місцезнаходження або місце зберігання майна, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Дата набуття права власності, розмір частки у спільній власності | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
31 | Автомобілі легкові | | | | |
32 | Автомобілі вантажні (спеціальні) | | | | |
33 | Водні засоби | | | | |
34 | Повітряні судна | | | | |
35 | Інші транспортні засоби | | | | |
| | | | | |
Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім'ї боржника |
Перелік транспортних засобів | Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Марка, модель, рік випуску | Місцезнаходження або місце зберігання майна, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Дата набуття права власності, розмір частки | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
36 | Автомобілі легкові | | | | | |
37 | Автомобілі вантажні (спеціальні) | | | | | |
38 | Водні засоби | | | | | |
39 | Повітряні судна | | | | | |
40 | Інші транспортні засоби | | | | | |
| | | | | | |
Розділ VI. Грошові активи |
А. Вклади у банках, готівкові кошти, електронні гроші та інші активи, що перебувають у власності боржника |
Вид активу | Сума грошових коштів (номінальна вартість активу), валюта | Найменування банку чи іншої фінансово-кредитної установи, небанківського надавача платіжних послуг, емітента електронних грошей, їх реквізити (у т. ч. за межами України) | Реквізити рахунку (номер та дата договору про зберігання цінностей або надання в майновий найм (оренду) індивідуального банківського сейфа), електронного гаманця |
41 | Готівкові кошти | | | |
42 | Електронні гроші | | |
43 | Кошти на рахунках | | | |
44 | Інші цінності | | | |
| | | | |
Б. Вклади у банках, готівкові кошти, електронні гроші та інші активи, що перебувають у власності членів сім'ї боржника |
Вид активу | Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Сума грошових коштів (номінальна вартість активу), валюта | Найменування банку, іншої фінансово-кредитної установи, небанківського надавача платіжних послуг, емітента електронних грошей, їх реквізити (у т. ч. за межами України) | Реквізити рахунку (номер та дата договору про зберігання цінностей або надання в майновий найм (оренду) індивідуального банківського сейфа), електронного гаманця |
45 | Готівкові кошти | | | | |
46 | Електронні гроші | | |
47 | Кошти на рахунках | | | | |
48 | Інші цінності | | | | |
| | | | | |
В. Відомості про цінні папери боржника |
Вид та форма випуску цінних паперів | Найменування депозитарної/фінансової установи (або інше місце зберігання), її реквізити (у т. ч. за межами України) | Кількість цінних паперів, їх номінальна вартість |
49 | | | |
| | | |
Г. Відомості про цінні папери членів сім'ї боржника |
Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Вид та форма випуску цінних паперів | Найменування депозитарної/фінансової установи (або інше місце зберігання), її реквізити (у т. ч. за межами України) | Кількість цінних паперів, їх номінальна вартість |
50 | | | | |
| | | | |
Розділ VII. Цінне рухоме майно боржника та членів його сім'ї (крім транспортних засобів) |
А. Відомості про цінне рухоме майно боржника |
Вид майна | Дата набуття у власність, володіння, користування | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
51 | | | |
| | | |
Б. Відомості про цінне рухоме майно членів сім'ї боржника |
| Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Вид майна | Дата набуття у власність, володіння, користування | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
52 | | | | |
| | | | |
Розділ VIII. Нематеріальні активи |
А. Відомості щодо нематеріальних активів боржника |
Перелік активів | Дата виникнення права (придбання, виробництво, отримання в оренду тощо) | Вартість активу на дату виникнення права |
53 | | | |
| | | |
Б. Відомості щодо нематеріальних активів членів сім'ї боржника |
Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Перелік активів | Дата виникнення права (придбання, виробництво, отримання в оренду тощо) | Вартість активу на дату виникнення права |
54 | | | | |
| | | |
Розділ IX. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації боржника та членів його сім'ї |
А. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації боржника |
Розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації | Номінальна вартість частки (її частини) | Найменування, реквізити товариства, підприємства, організації (у т. ч. за межами України) |
55 | | | |
| | | |
Б. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації членів сім'ї боржника |
Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації | Номінальна вартість частки (її частини) | Найменування, реквізити товариства, підприємства, організації (у т. ч. за межами України) |
56 | | | | |
| | | | |
Розділ X. Відомості про майно боржника та членів його сім'ї, що передано в заставу (іпотеку) або є обтяженим в інший спосіб |
А. Відомості про майно боржника, що перебуває в заставі (іпотеці) або є обтяженим в інший спосіб |
Назва майна | Місцезнаходження майна | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою | Заставодержатель (іпотекодержатель) / обтяжувач, найменування / прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), реквізити |
57 | | | | |
| | | | |
Б. Відомості про майно членів сім'ї боржника, що передано в заставу (іпотеку) або є обтяженим в інший спосіб |
Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Назва майна | Місцезнаходження майна | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою | Заставодержатель (іпотекодержатель) / обтяжувач, найменування / прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), реквізити |
58 | | | | | |
| | | | | |
Розділ XI. Відомості про майно і кошти боржника та членів його сім'ї, що перебувають в інших осіб |
А. Відомості про майно і кошти боржника, що перебувають в інших осіб |
Назва майна / кошти (електронні гроші) | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою, сума коштів (валюта) | Місцезнаходження майна | Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти (у т. ч. електронні гроші) |
59 | | | | |
| | | | |
Б. Відомості про майно і кошти членів сім'ї боржника, що перебувають в інших осіб |
Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Назва майна / кошти (електронні гроші) | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою, сума коштів (валюта) | Місцезнаходження майна | Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти (у т. ч. електронні гроші) |
60 | | | | | |
| | | | | |
Розділ XII. Відомості про майно та кошти, належні боржнику та членам його сім'ї від інших осіб |
А. Відомості про майно та кошти, належні боржнику від інших осіб |
Назва майна, вид грошового зобов'язання | Вартість майна, сума грошового зобов'язання (валюта) | Місцезнаходження майна | Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти (у т. ч. електронні гроші) |
61 | | | | |
| | | | |
Б. Відомості про майно та кошти, належні членам сім'ї боржника від інших осіб |
Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Назва майна, вид грошового зобов'язання | Вартість майна, сума грошового зобов'язання (валюта) | Місцезнаходження майна | Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти (у т. ч. електронні гроші) |
62 | | | | | |
| | | | | |
Розділ XIII. Відомості про майно, яким боржник та члени його сім'ї володіють спільно з іншими особами |
А. Відомості про майно, яким боржник володіє спільно з іншими особами |
Назва майна | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою | Місцезнаходження майна | Дані про співвласників |
63 | | | | |
| | | | |
Б. Відомості про майно, яким члени сім'ї боржника володіють спільно з іншими особами |
Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Назва майна | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою | Місцезнаходження майна | Дані про співвласників |
64 | | | | | |
| | | | | |
Розділ XIV. Відомості про фінансові зобов'язання боржника та членів його сім'ї та інші витрати, у тому числі за межами України |
Перелік фінансових зобов'язань та витрат | Загальна сума (за рік) |
| боржника | членів сім'ї |
усього | у т. ч. за межами України | усього | у т. ч. за межами України |
65 | Погашення основної суми позики (кредиту) | | | | |
66 | Погашення суми процентів за позикою (кредитом) | | | | |
67 | Добровільне страхування | | | | |
68 | Недержавне пенсійне забезпечення | | | | |
69 | Інші грошові зобов'язання | | | | |
70 | Витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг | | | | |
71 | Витрати на утримання майна | | | | |
72 | Витрати на побутові потреби | | | | |
73 | Інші грошові витрати | | | | |
| | | | | |