| Розділ I. Загальні відомості |
| 1 | |
| |
| |
| |
| |
| (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) боржника, дата його народження, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта у формі книжечки / номер паспорта у формі картки (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті), унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі, громадянство) |
| 2 | Зареєстроване місце проживання/перебування: |
| |
| |
| |
| (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпусу, квартири боржника) |
| 3 | Місце фактичного проживання: |
| |
| |
| |
| (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпусу, квартири боржника) |
| 4 | Місце роботи: |
| |
| |
| |
| (найменування, адреса підприємства, установи, організації, посада) |
| 5 | Додаткові відомості: |
| |
| |
| (контактний номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності)) |
| 6 | Найменування господарського суду, до якого подається Декларація: |
| |
| |
| |
| 7 | Дані про членів сім'ї боржника: |
| Ступінь зв'язку | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата народження, громадянство | Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта у формі книжечки / номер паспорта у формі картки (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) |
| | | |
| | | |
| Розділ II. Відомості про доходи та інші грошові виплати боржника та членів його сім'ї з усіх джерел в Україні, у тому числі одержані (нараховані) за межами України |
| Перелік доходів | Сума одержаного (нарахованого) доходу за рік | Джерело доходу (у т. ч. за межами України) |
| боржника | сукупна сума доходів членів сім'ї |
| 8 | Заробітна плата | | | |
| 9 | Пенсія | | | |
| 10 | Стипендія | | | |
| 11 | Дивіденди, проценти | | | |
| 12 | Спадщина | | | |
| 13 | Дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна | | | |
| 14 | Дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав | | | |
| 15 | Дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна | | | |
| 16 | Інші види доходів/грошові виплати | | | |
| | | | | |
| Розділ III. Відомості про нерухоме майно боржника та членів його сім'ї |
| А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування боржника |
| Перелік об'єктів | Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Інформація щодо прав на об'єкт (право власності, оренда, інше право користування) | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
| 17 | Земельні ділянки | | | |
| 18 | Житлові будинки | | | |
| 19 | Квартири | | | |
| 20 | Садовий (дачний) будинок | | | |
| 21 | Гаражі | | | |
| 22 | Інше нерухоме майно | | | |
| | | | | |
| Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім'ї боржника |
| Перелік об'єктів | Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Інформація щодо прав на об'єкт (право власності, оренда, інше право користування) | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
| 23 | Земельні ділянки | | | | |
| 24 | Житлові будинки | | | | |
| 25 | Квартири | | | | |
| 26 | Садовий (дачний) будинок | | | | |
| 27 | Гаражі | | | | |
| 28 | Інше нерухоме майно | | | | |
| | | | | | |
| Розділ IV. Об'єкти незавершеного будівництва, що належать боржнику або членам його сім'ї |
| А. Відомості щодо об'єктів незавершеного будівництва, що належать боржнику |
| Перелік об'єктів | Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Інформація щодо об'єкта (об'єкт незавершеного будівництва; об'єкт не прийнято в експлуатацію; об'єкт, право власності на який не зареєстровано в установленому законом порядку) |
| 29 | | | |
| | | | |
| Б. Відомості щодо об'єктів незавершеного будівництва, що належать членам сім'ї боржника |
| Перелік об'єктів | Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Інформація щодо об'єкта (об'єкт незавершеного будівництва; об'єкт не прийнято в експлуатацію; об'єкт, право власності на який не зареєстровано в установленому законом порядку) |
| 30 | | | | |
| | | | | |
| Розділ V. Відомості про рухоме майно боржника та членів його сім'ї |
| А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування боржника |
| Перелік транспортних засобів | Марка, модель, рік випуску | Місцезнаходження або місце зберігання майна, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Дата набуття права власності, розмір частки у спільній власності | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
| 31 | Автомобілі легкові | | | | |
| 32 | Автомобілі вантажні (спеціальні) | | | | |
| 33 | Водні засоби | | | | |
| 34 | Повітряні судна | | | | |
| 35 | Інші транспортні засоби | | | | |
| | | | | | |
| Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім'ї боржника |
| Перелік транспортних засобів | Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Марка, модель, рік випуску | Місцезнаходження або місце зберігання майна, у т. ч. за межами України (країна, адреса) | Дата набуття права власності, розмір частки | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
| 36 | Автомобілі легкові | | | | | |
| 37 | Автомобілі вантажні (спеціальні) | | | | | |
| 38 | Водні засоби | | | | | |
| 39 | Повітряні судна | | | | | |
| 40 | Інші транспортні засоби | | | | | |
| | | | | | | |
| Розділ VI. Грошові активи |
| А. Вклади у банках, готівкові кошти, електронні гроші та інші активи, що перебувають у власності боржника |
| Вид активу | Сума грошових коштів (номінальна вартість активу), валюта | Найменування банку чи іншої фінансово-кредитної установи, небанківського надавача платіжних послуг, емітента електронних грошей, їх реквізити (у т. ч. за межами України) | Реквізити рахунку (номер та дата договору про зберігання цінностей або надання в майновий найм (оренду) індивідуального банківського сейфа), електронного гаманця |
| 41 | Готівкові кошти | | | |
| 42 | Електронні гроші | | |
| 43 | Кошти на рахунках | | | |
| 44 | Інші цінності | | | |
| | | | | |
| Б. Вклади у банках, готівкові кошти, електронні гроші та інші активи, що перебувають у власності членів сім'ї боржника |
| Вид активу | Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Сума грошових коштів (номінальна вартість активу), валюта | Найменування банку, іншої фінансово-кредитної установи, небанківського надавача платіжних послуг, емітента електронних грошей, їх реквізити (у т. ч. за межами України) | Реквізити рахунку (номер та дата договору про зберігання цінностей або надання в майновий найм (оренду) індивідуального банківського сейфа), електронного гаманця |
| 45 | Готівкові кошти | | | | |
| 46 | Електронні гроші | | |
| 47 | Кошти на рахунках | | | | |
| 48 | Інші цінності | | | | |
| | | | | | |
| В. Відомості про цінні папери боржника |
| Вид та форма випуску цінних паперів | Найменування депозитарної/фінансової установи (або інше місце зберігання), її реквізити (у т. ч. за межами України) | Кількість цінних паперів, їх номінальна вартість |
| 49 | | | |
| | | | |
| Г. Відомості про цінні папери членів сім'ї боржника |
| Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Вид та форма випуску цінних паперів | Найменування депозитарної/фінансової установи (або інше місце зберігання), її реквізити (у т. ч. за межами України) | Кількість цінних паперів, їх номінальна вартість |
| 50 | | | | |
| | | | | |
| Розділ VII. Цінне рухоме майно боржника та членів його сім'ї (крім транспортних засобів) |
| А. Відомості про цінне рухоме майно боржника |
| Вид майна | Дата набуття у власність, володіння, користування | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
| 51 | | | |
| | | | |
| Б. Відомості про цінне рухоме майно членів сім'ї боржника |
| | Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Вид майна | Дата набуття у власність, володіння, користування | Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою |
| 52 | | | | |
| | | | | |
| Розділ VIII. Нематеріальні активи |
| А. Відомості щодо нематеріальних активів боржника |
| Перелік активів | Дата виникнення права (придбання, виробництво, отримання в оренду тощо) | Вартість активу на дату виникнення права |
| 53 | | | |
| | | | |
| Б. Відомості щодо нематеріальних активів членів сім'ї боржника |
| Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Перелік активів | Дата виникнення права (придбання, виробництво, отримання в оренду тощо) | Вартість активу на дату виникнення права |
| 54 | | | | |
| | | | |
| Розділ IX. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації боржника та членів його сім'ї |
| А. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації боржника |
| Розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації | Номінальна вартість частки (її частини) | Найменування, реквізити товариства, підприємства, організації (у т. ч. за межами України) |
| 55 | | | |
| | | | |
| Б. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації членів сім'ї боржника |
| Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації | Номінальна вартість частки (її частини) | Найменування, реквізити товариства, підприємства, організації (у т. ч. за межами України) |
| 56 | | | | |
| | | | | |
| Розділ X. Відомості про майно боржника та членів його сім'ї, що передано в заставу (іпотеку) або є обтяженим в інший спосіб |
| А. Відомості про майно боржника, що перебуває в заставі (іпотеці) або є обтяженим в інший спосіб |
| Назва майна | Місцезнаходження майна | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою | Заставодержатель (іпотекодержатель) / обтяжувач, найменування / прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), реквізити |
| 57 | | | | |
| | | | | |
| Б. Відомості про майно членів сім'ї боржника, що передано в заставу (іпотеку) або є обтяженим в інший спосіб |
| Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Назва майна | Місцезнаходження майна | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою | Заставодержатель (іпотекодержатель) / обтяжувач, найменування / прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), реквізити |
| 58 | | | | | |
| | | | | | |
| Розділ XI. Відомості про майно і кошти боржника та членів його сім'ї, що перебувають в інших осіб |
| А. Відомості про майно і кошти боржника, що перебувають в інших осіб |
| Назва майна / кошти (електронні гроші) | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою, сума коштів (валюта) | Місцезнаходження майна | Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти (у т. ч. електронні гроші) |
| 59 | | | | |
| | | | | |
| Б. Відомості про майно і кошти членів сім'ї боржника, що перебувають в інших осіб |
| Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Назва майна / кошти (електронні гроші) | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою, сума коштів (валюта) | Місцезнаходження майна | Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти (у т. ч. електронні гроші) |
| 60 | | | | | |
| | | | | | |
| Розділ XII. Відомості про майно та кошти, належні боржнику та членам його сім'ї від інших осіб |
| А. Відомості про майно та кошти, належні боржнику від інших осіб |
| Назва майна, вид грошового зобов'язання | Вартість майна, сума грошового зобов'язання (валюта) | Місцезнаходження майна | Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти (у т. ч. електронні гроші) |
| 61 | | | | |
| | | | | |
| Б. Відомості про майно та кошти, належні членам сім'ї боржника від інших осіб |
| Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Назва майна, вид грошового зобов'язання | Вартість майна, сума грошового зобов'язання (валюта) | Місцезнаходження майна | Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти (у т. ч. електронні гроші) |
| 62 | | | | | |
| | | | | | |
| Розділ XIII. Відомості про майно, яким боржник та члени його сім'ї володіють спільно з іншими особами |
| А. Відомості про майно, яким боржник володіє спільно з іншими особами |
| Назва майна | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою | Місцезнаходження майна | Дані про співвласників |
| 63 | | | | |
| | | | | |
| Б. Відомості про майно, яким члени сім'ї боржника володіють спільно з іншими особами |
| Прізвища, імена, по батькові (за наявності) членів сім'ї | Назва майна | Вартість майна за останньою грошовою оцінкою | Місцезнаходження майна | Дані про співвласників |
| 64 | | | | | |
| | | | | | |
| Розділ XIV. Відомості про фінансові зобов'язання боржника та членів його сім'ї та інші витрати, у тому числі за межами України |
| Перелік фінансових зобов'язань та витрат | Загальна сума (за рік) |
| | боржника | членів сім'ї |
| усього | у т. ч. за межами України | усього | у т. ч. за межами України |
| 65 | Погашення основної суми позики (кредиту) | | | | |
| 66 | Погашення суми процентів за позикою (кредитом) | | | | |
| 67 | Добровільне страхування | | | | |
| 68 | Недержавне пенсійне забезпечення | | | | |
| 69 | Інші грошові зобов'язання | | | | |
| 70 | Витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг | | | | |
| 71 | Витрати на утримання майна | | | | |
| 72 | Витрати на побутові потреби | | | | |
| 73 | Інші грошові витрати | | | | |
| | | | | | |