Про затвердження Правил розслідування авіаційних подій з цивільними повітряними суднами в Україні

1. Група виконує такі функції:

визначає координати місця АП, його місце розташування щодо найближчих географічних пунктів, висоту над рівнем моря, характеристики місцевості;

установлює місце першого зіткнення ПС із земною поверхнею і перешкодами, зону розкидання елементів конструкції;

проводить маркування елементів конструкції та прив'язку їх розташування на місцевості;

проводить огляд, фіксацію й аналіз слідів, залишених на місцевості при падінні ПС;

виконує фотографування місця АП і характерних слідів на місцевості;

створює, при необхідності, розтин профілю місцевості за напрямком польоту ПС;

визначає положення ПС у просторі і напрямок його польоту в процесі падіння (магнітний курс, кути крену і нахилу траєкторії) у момент зіткнення із землею (перешкодами).

2. Результати роботи групи оформляються як схеми місця АП, на яких наводяться такі дані:

координати місця АП, розташування його щодо найближчих географічних пунктів з орієнтацією схеми за сторонами світу, атмосферний тиск і висота над рівнем моря, напрямок, швидкість вітру і температура повітря біля землі і на висотах у момент АП;

характерні сліди, які залишені ПС при зіткненні з землею (перешкодами);

розташування уламків ПС на місцевості, їх перелік із зазначенням координат в обраній системі відліку;

розташування слідів пожежі на землі, слідів пального, мастил та інші;

параметри, що визначають положення ПС у просторі і його напрямок польоту в момент зіткнення із землею (перешкодами);

штучні та природні перешкоди в районі АП з визначенням висоти цих перешкод;

споруди на льотному полі (ЗПС, РД, вогні та інші), якщо АП відбулася на аеродромі;

профіль і характер місцевості за напрямком польоту ПС, інші характерні ознаки, що свідчать про характер зіткнення ПС із землею (перешкодами) і його руйнування в залежності від конкретних обставин АП.

3. До схеми додаються загальні фотографії місця АП із зазначенням точки і напрямку фотографування.

При визначенні місця удару об поверхню води за плаваючими уламками і уламками, що осіли на дно, ураховувати структуру плинів на шляху занурення уламків, рельєф озера, морського дна. Визначене місце удару об воду позначається буями.

При вилученні бортових реєстраторів з морської (солоної) води необхідно їх зберігати в прісній воді доти, доки вони не будуть передані під відповідальність призначеного фахівця з бортових реєстраторів.

1. Група виконує такі функції:

виявляє свідків і очевидців АП;

проводить опитування посадових осіб, свідків і очевидців АП (при необхідності - із застосуванням магнітофонного запису), що оформляється протоколом із зазначенням часу, місця опитування, посади особи, що здійснює опитування, анкетних даних опитуваного;

узагальнює й аналізує результати опитування;

указує місцезнаходження свідків і очевидців;

у необхідних випадках указує траєкторію польоту на підставі свідчень очевидців.

2. За результатами роботи група опитування складає звіт, у якому вказуються:

список виявлених і опитаних осіб;

аналіз свідчень опитаних осіб і дані, що випливають з узагальнення їх свідчень.

3. До звіту групи додаються:

протоколи опитування посадових осіб, свідків і очевидців;

опис місцезнаходження очевидців АП.

Опитування розпочате о _____ годині _____ хвилин.

Відомості щодо застосування звукозапису:

Питання:

Відповідь:

Питання:

Відповідь:

Опитування закінчене о _____ годині _____ хвилин.

1. Група розрахунку й аналізу:

проводить збирання, опрацювання, відновлення й аналіз польотної інформації, накопиченої бортовими реєстраторами;

узагальнює інформацію, яку одержують робочі групи підкомісій, бере участь у розробленні пропозицій за основними напрямками роботи комісії;

розробляє, при необхідності, програми проведення експериментів, обльотів (з використанням спеціалістів робочих груп і підкомісій);

вивчає, при необхідності, матеріали льотних випробувань і досвід експлуатації даного типу ПС;

створює розширений аналіз розвитку особливої ситуації (з урахуванням впливу людського фактора), на підставі якого готуються проект звіту комісії з розслідування, висновки і рекомендації.

2. У процесі збирання, опрацювання інформації і відновлення тієї, яка не реєструється або незадовільно зареєстрована бортовими засобами збирання польотної інформації параметрів, група:

проводить розшифровування та аналіз записів бортових реєстраторів параметрів польотної інформації, бортових і наземних (разом із групою ОПР) магнітофонів, фотореєстраторів із синхронізацією їх за часом і зазначенням якості реєстрації;

складає перелік необхідних характеристик ПС (характеристик міцності, аеродинамічних, систем автоматичного керування, інших систем тощо) з урахуванням впливу зовнішнього середовища в зоні АП для визначення відсутніх параметрів (на вимогу комісії з розслідування АП ці характеристики надають підприємства-розробники, ремонтні та експлуатаційні підприємства);

розробляє методику і виконує необхідні розрахунки відсутніх параметрів;

виконує необхідні аеродинамічні розрахунки з оцінкою льотних характеристик, характеристик сталості і керованості;

визначає розрахунковими методами масу і центрівку ПС у момент АП;

визначає траєкторію польоту на ділянці виникнення і розвитку особливої ситуації з нанесенням на неї переговорів і зафіксованих сигналів;

розробляє разом з членами комісії від інших груп, при необхідності, програму проведення спеціальних досліджень, технічне завдання на проведення цих досліджень;

члени групи беруть участь разом з членами комісії з розслідування АП від інших груп у дослідженнях компонентів ПС, які проводить підприємство-виконавець спеціальних досліджень;

за записами засобів об'єктивного контролю виявляє відхилення в пілотуванні і роботі функціональних систем ПС.

3. За результатами опрацювання та аналізу польотної інформації група розрахунку та аналізу складає звіт, у якому наводяться:

докладний опис параметрів польоту безпосередньо перед і в процесі виникнення і розвитку особливої ситуації з аналізом усіх характерних ділянок запису бортових реєстраторів, а також, при необхідності, інших етапів польоту та попередніх польотів;

усі відхилення від норми в навігації і пілотуванні ПС, у роботі його систем і устаткування, що виявлені в записах бортових реєстраторів, а також аналіз причин цих відхилень;

усі виявлені при аналізі польотної інформації відхилення характеристик ПС від нормальних характеристик ПС даного типу, зафіксованих при льотних випробуваннях, а також причини цих відхилень.

4. До звіту додаються:

графіки записів бортових реєстраторів параметрів польоту;

розшифрування записів бортових реєстраторів параметрів польоту з нанесенням на осцилограму радіообміну екіпажу;

у разі необхідності траєкторія польоту ПС у плані і вертикальній площині з прив'язкою до місцевості і нанесеними переговорами членів екіпажу між собою і диспетчерською службою, а також фіксацією моментів виникнення виявлених відмов або разових команд;

виписка із записів бортових і наземних магнітофонів з хронометражем;

методика і результати розрахунків, моделювання динаміки руху ПС;

фотознімки з екранів посадкових радіолокаторів з їх розшифруванням; дані радіолокаційної проводки ПС органами ППО.

1. Група пошукових і аварійно-рятувальних робіт безпосередньо підпорядковується голові комісії та виконує необхідні роботи з організації та проведення пошукових і аварійно-рятувальних робіт.

2. У процесі роботи комісія встановлює:

час отримання інформації про подію, час і порядок оголошення ступеня готовності пошуково-рятувальних сил і засобів, типу аварійної стадії, сигналів оповіщення пошукових екіпажів, аварійно-рятувальних команд (АРК), взаємодійних сил і засобів;

час вильоту пошукових екіпажів та виходу наземних пошуково-рятувальних груп, їх склад, порядок виконання пошукових робіт;

час початку пошуку, виявлення місця події, прибуття на місце події АРК, початок проведення і закінчення аварійно-рятувальних робіт;

час оточення й організації охорони місця події;

кількість особистого складу, характер, наявність технічних засобів та майна, що використовувалися при проведенні пошукових та аварійно-рятувальних робіт;

ефективність і правильність дій екіпажу та АРК при виконанні аварійно-рятувальних робіт;

рівень підготовки персоналу, що планує та координує пошуково-рятувальні роботи, а також персоналу, що бере участь у пошуку і рятуванні;

загальний стан пошуково-рятувального забезпечення польотів авіапідприємства, пошуково-рятувальної служби району відповідальності підприємства ЦА за проведення пошуково-рятувальних робіт.

3. За результатами роботи група пошукових і аварійно-рятувальних робіт складає звіт, який включає:

детальний опис дій членів пошукових екіпажів, пошукових і аварійно-рятувальних команд, посадових осіб з моменту отримання повідомлення про подію до закінчення аварійно-рятувальних робіт;

оцінку правильності визначення первинного району пошуку і його подальшого уточнення;

оцінку відповідності організації і проведення пошукових робіт вимогам нормативно-правових актів, відомості про всі виявлені в ході розслідування події відхилення від існуючих вимог, причини цих відхилень;

перелік сил і засобів, що залучені до аварійно-рятувальних робіт, з визначенням часу прибуття на місце події та ефективності їх дій;

час, протягом якого були евакуйовані пасажири і члени екіпажу, ефективність (час локалізації і ліквідації) гасіння пожежі;

ефективність рятувальних робіт (кількість урятованих пасажирів і членів екіпажу, кількість пасажирів, що самостійно залишили ПС);

дані про оточення і охорону місця події;

відповідність організації і проведення аварійно-рятувальних робіт вимогам ППР ЦА(99), відхилення від зазначених вимог при організації та проведенні пошукових і аварійно-рятувальних робіт;

рекомендації, що спрямовані на усунення виявлених недоліків, шляхи подальшого вдосконалення пошуково-рятувального забезпечення польотів.

4. До звіту додаються такі документи:

довідка про обліковий склад і підготовку пожежно-рятувальних розрахунків, при необхідності інших розрахунків АРК;

довідка про сили і засоби, що використовувались у пошукових і аварійно-рятувальних роботах;

довідка про перевірку на підприємстві організації з пошукових і аварійно-рятувальних робіт;

виписка із записів наземних магнітофонів з інформацією про роботу аварійно-рятувальної служби;

виписка з робочого журналу диспетчера пожежного зв'язку.

Наводяться назва повноважного органу, який проводив розслідування АП, склад комісії з розслідування, уповноважений представник (представники), які брали участь у розслідуванні, адресати, яким надсилається остаточний звіт. У кінці розділу наводиться стислий опис обставин АП.

Фактична інформація

1.1. Історія польоту

Наводиться така інформація:

дата АП, класифікація події, тип ПС, державний реєстраційний чи розпізнавальний знак, авіакомпанія, якій належать ПС і екіпаж;

номер рейсу, маршрут польоту, мета польоту, кількість чоловік на борту, їх громадянство, характер комерційного завантаження (кількісні та якісні характеристики);

останній аеропорт вильоту, час вильоту (UTC чи місцевий), опис польоту, етап польоту, під час якого сталася АП, час (UTC чи місцевий, день, ніч), метеоумови (прості, складні);

місце АП (широта, довгота або визначити їх відносно географічного пункту), коротка характеристика місцевості.

1.2. Тілесні пошкодження

Заповнюється такий бланк (цифрами)

Наводяться дані про причини загибелі людей, що перебували на борту ПС, із зазначенням кількості загиблих за кожною з причин.

1.3. Пошкодження повітряного судна Наводиться стислий опис пошкоджень, отриманих ПС унаслідок АП (зруйновано, істотно пошкоджено, мало пошкоджено, не пошкоджено).

1.4. Інші пошкодження

Наводиться стислий опис пошкоджень, які були завдані іншим об'єктам, окрім ПС.

1.5. Відомість про особистий склад

Наводяться:

а) дані про екіпаж.

Про кожного з членів екіпажу наводяться такі відомості:

посада;

прізвище, ім'я, по батькові;

дата народження;

клас;

освіта загальна чи спеціальна (найменування навчального закладу та рік його закінчення);

метеомінімум (для командира ПС);

загальний наліт, наліт на даному типі, на даній посаді, наліт за даним видом роботи;

АП у минулому (якщо мали місце, (вказати коли і з якої причини));

номер, дата видачі та строк дії свідоцтва;

проходження обов'язкових перевірок;

інформація про час роботи (у польоті та загальний робочий час);

стисла оцінка рівня фахової підготовки екіпажу;

б) дані про персонал наземних служб та ОПР (наводяться тільки в тих випадках, коли АП пов'язана з неправильними діями цих служб):

посада;

прізвище, ім'я, по батькові;

дата народження;

клас;

освіта загальна та спеціальна (найменування навчальних закладів та роки їх закінчення);

час роботи на даній посаді, спеціальна підготовка, кваліфікація;

наявність порушень у минулому;

проходження медичного контролю та інструктаж перед заступанням на чергування;

остання перевірка теоретичних знань та практичних навичок;

стисла оцінка рівня професіональної підготовки.

1.6. Відомості про повітряне судно:

тип, державний реєстраційний розпізнавальний знак;

заводський номер, завод-виробник та дата випуску;

стислі відомості про льотну придатність та реєстрацію;

ресурс: гарантійний, призначений, до першого ремонту, міжремонтний;

наліт з початку експлуатації, кількість посадок;

кількість ремонтів, ремонтний завод та дата останнього ремонту, наліт та кількість посадок після останнього ремонту;

види останнього періодичного та оперативного технічного обслуговування;

кількість і тип ПММ, їх кондиційність;

наявність (чи відсутність) зауважень до екіпажу щодо підготовки ПС до останнього польоту, різні неполадки, що були до польоту і під час польоту, якщо вони мають відношення до АП;

відомості про масу та центрівку ПС, чи були вони в допустимих межах;

стисла оцінка відповідності технічного обслуговування ПС установленим вимогам.

Якщо подія була пов'язана з порушенням працездатності двигунів або інших агрегатів, то щодо цих двигунів та агрегатів указуються:

тип, заводський номер, завод-виробник, дата випуску;

ресурс: гарантійний, призначений, до першого ремонту, міжремонтний;

наробіток з початку експлуатації, наробіток після останнього ремонту, кількість ремонтів, ремонтний завод, дата останнього ремонту.

1.7. Метеорологічна інформація

Наводиться фактична і прогнозована погода на місці АП: умови природного освітлення під час АП, видимість горизонтальна та вертикальна, хмарність, наявність опадів, напрямок та швидкість вітру, температура повітря, крапка роси, вологість повітря, атмосферний тиск, наявність небезпечних метеоявищ, коефіцієнт зчеплення на ЗПС.

Стисла оцінка якості метеозабезпечення польоту, наявність метеоінформації.

1.8. Засоби радіотехнічного забезпечення обслуговування повітряного руху

Наявність за табелем оснащення, ступінь використання. Випадки відмови або неправильного використання засобів РТЗ ОПР та оцінка їх працездатності.

1.9. Засоби зв'язку

Інформація про засоби авіаційного зв'язку, оцінка їх працездатності.

1.10. Дані аеродрому (якщо АП відбулася в його межах)

Стан, вид покриття, уклін, довжина та ширина ЗПС, КСГ, БСБ, розташування перешкод у районі аеродрому, світлосигнальне обладнання та інші.

1.11. Бортові реєстратори

Типи реєстраторів, установлені на ПС, їх стан після виявлення, дані, які були отримані за їх допомогою.

1.12. Відомості про стан елементів повітряного судна та їх розташування на місці авіаційної події

Загальні відомості про місце АП та характер розкиду елементів конструкції ПС.

У цей розділ може бути включена схема (кроки) місця АП та її опис.

1.13. Медичні відомості та стислі результати патолого-анатомічних досліджень

Стислий опис результатів проведених досліджень та виявлених при цьому даних.

1.14. Дані про виживання пасажирів, членів екіпажу та інших осіб під час авіаційної події

Стислий опис місцезнаходження екіпажу, пасажирів та інших осіб, що отримали тілесні пошкодження на момент АП.

Наводиться медична інформація, яка має значення для технічних аспектів розслідування:

сили та перевантаження, що діяли на осіб, які перебували на борту ПС;

положення ПС на момент зіткнення з перешкодою;

зв'язок тілесних ушкоджень з особливостями конструкції крісел, з руйнуванням елементів конструкції ПС, вдиханням диму та продуктів горіння, з розгерметизацією ПС.

1.15. Дії аварійно-рятувальних та пожежних команд

Наводяться дані про час виявлення місця АП, прибуття аварійно-рятувальної команди та її складу, час евакуації осіб, що перебували на борту ПС. Указуються причини виникнення і характер пожежі, час її ліквідації, кількість пожежної техніки, ефективність аварійно-рятувальних робіт і систем пожежогасіння.

1.16. Випробування та досліди Наводиться короткий опис результатів випробувань та дослідів.

1.17. Інформація про організації та адміністративну діяльність, які мають відношення до АП

Наводиться відповідна інформація щодо організацій та їх адміністративної діяльності, що мають стосунок до експлуатації ПС.

До організацій належать, наприклад, експлуатант і власник ПС, служби ОПР, служби експлуатації аеродромів, метеослужби та інші, а також регламентувальні та повноважні органи.

Інформація може включати відомості про економічний статус, структуру, функції, ресурси, адміністративну діяльністю та нормативну базу організацій.

1.18. Додаткова інформація

Наводиться вся фактична інформація, яка необхідна для обґрунтовування причини (причин) події, що не відображена в попередніх розділах звіту. У разі необхідності робляться точні посилання на інші матеріали розслідування.

1.19. Нові методи, які були використані при розслідуванні

У разі використання в ході розслідування будь-яких нових методів викладаються їх основні особливості та зазначаються отримані результати, а також даються стислі рекомендації до їх використання.

Аналіз

Даний розділ є основним розділом остаточного звіту і повинен повністю обґрунтовувати висновки про причини АП та рекомендації комісії.

Розділ повинен містити в собі:

хронологічний опис АП, які мали місце в процесі виникнення та розвитку особливої ситуації польоту, з розкриттям причинно-наслідкових зв'язків між ними;

аналіз усіх виявлених у процесі розслідування небезпечних факторів, що призвели до відхилень у діях посадових осіб, роботі функціональних систем ПС, відхилень від норм проектування, виготовлення та експлуатації ПС, недоліків підготовки та забезпечення польоту, керівних документів та з визначенням ступеня впливу цих відхилень на наслідки польоту і обґрунтовуванням необхідності розроблення профілактичних заходів щодо їх усунення;

аналіз та обґрунтовування причин виникнення факторів, що вплинули на виникнення і розвиток особливої ситуації, обумовили наслідки АП.

До результатів аналізу повинні включатись фактори, що благотворно вплинули на політ та наслідки АП.

Уся фактична інформація, що необхідна для розуміння та обґрунтування аналізу, включається до тексту аналізу безпосередньо чи як додаток до остаточного звіту. При потребі надаються точні посилання на інші матеріали розслідування.

3. Висновки

Наводиться формулювання причини (причин) АП з указівкою факторів, що безпосередньо обумовили АП.

4. Відхилення, що виявлені при розслідуванні

Указуються всі недоліки та порушення в підготовці і діях екіпажу, персоналу служб забезпечення та ОПР, у проектуванні, виготовленні і технічній експлуатації ПС, недоліки керівних документів, виявлені у процесі розслідування, які безпосередньо не впливали на кінцевий результат польоту, але можуть впливати на безпеку польотів у цілому.

5. Рекомендації з підвищення безпеки польотів

У розділі наводяться рекомендації (без показу виконувачів та строку виконання), спрямовані на усунення виявлених при розслідуванні відхилень.

До остаточного звіту додаються матеріали розслідування АП

Матеріали, що містяться у справі про АП, розташовуються в такому порядку:

а) Остаточний звіт про розслідування АП.

б) Матеріали розслідування:

наказ про призначення комісії з розслідування;

сповіщення про АП;

первинне донесення про АП, наступне донесення про АП;

план роботи комісії;

протоколи засідань комісії;

звіти підкомісій та їх робочих груп з матеріалами;

звіти робочих груп, які не входять до складу підкомісії, з матеріалами;

результати спеціальних розслідувань та експертні висновки з додатком відповідних завдань комісії з розслідування АП;

інші матеріали.

1.1. У довільній формі подається така інформація:

Дата інциденту, належність ПС та екіпажу, характер завдання, що виконувалося, номер рейсу, маршрут польоту, кількість пасажирів на борту, у тому числі дітей; останній аеропорт вильоту, час вильоту, намічений пункт посадки;

етап польоту, на якому відбувся інцидент, час інциденту (UTC або місцевий), час доби (день, ніч), метеоумови (прості, складні);

місце інциденту щодо визначеного географічного пункту, його висота над рівнем моря, стисла характеристика місцевості, характер ґрунту;

що конкретно відбулося;

наслідки інциденту для людей і ПС (кількість осіб, що отримали тілесні ушкодження з числа пасажирів, у тому числі окремо дорослих і дітей, членів екіпажу), а також ступінь їх ушкоджень; зазначити травми, отримані при евакуації з ПС, що зазнало лиха, ступінь ушкодження ПС.

Інші необхідні дані наводяться в залежності від обставин інциденту.

2.1. Дані про екіпаж

Про командира ПС (та членів екіпажу, якщо вони мають стосунок до інциденту) наводяться такі відомості:

посада, прізвище, ім'я, по батькові, вік, кваліфікаційний клас, освіта (найменування навчального закладу і рік закінчення), метеомінімум (для командира ПС);

загальний наліт, наліт на даному типі, у даній посаді, наліт за даним видом авіаційних робіт;

чи був причетний до авіаційних подій у минулому.

Дається стисла характеристика фахової підготовки екіпажу.

2.2. Дані про персонал наземних служб (якщо інцидент пов'язаний з помилковими діями цих служб)

Наводяться дані про посаду, прізвище, ім'я, по батькові, вік, освіту (найменування навчального закладу і рік закінчення), стаж роботи на даній посаді, спеціальну підготовку, кваліфікацію на кожну особу персоналу наземних служб.

Про персонал служби ОПР, крім цього, указуються наявність порушень в ОПР у минулому, проходження медичного контролю та інструктажу перед заступанням на чергування, остання перевірка теоретичних знань і практичних навичок.

Дається оцінка рівня фахової підготовки персоналу наземних служб.

2.3. Дані про повітряне судно

Указуються:

тип, державний реєстраційний знак, заводський номер ПС, його завод-виробник і дата випуску, наліт з початку експлуатації, кількість посадок;

кількість ремонтів, завод і дата останнього ремонту, наліт і кількість посадок після останнього ремонту;

дати і види останнього періодичного та оперативного технічного обслуговування;

маса і центрівка ПС;

наявність (відсутність) зауважень при підготовці ПС до останнього польоту і до її роботи.

Якщо інцидент пов'язаний з порушенням працездатності двигунів, то щодо цих двигунів зазначаються:

тип, заводський номер, завод-виготовлювач і дата випуску;

напрацювання з початку експлуатації, наробіток після останнього ремонту, кількість ремонтів, ремонтний завод, дата останнього ремонту.

Якщо інцидент пов'язаний з відмовами агрегатів та функціональних систем ПС, то про них указується:

тип, заводський номер, завод-виробник і дата випуску;

напрацювання з початку експлуатації, наробіток після останнього ремонту, кількість ремонтів, ремонтний завод, дата останнього ремонту.

Дається стисла оцінка відповідності технічного обслуговування ПС установленим вимогам.

2.4. Метеорологічна інформація

Указуються прогнозована та фактична погода на місці інциденту, передана метеоінформація на борт.

Дається стисла оцінка якості метеозабезпечення польоту.

2.5. Дані про засоби РТЗ ОПР (якщо інцидент пов'язаний з ними)

Дається стисла оцінка засобів радіотехнічного забезпечення ОПР та їх технічного стану.

2.6. Дані про аеродром (якщо він має відношення до інциденту)

Указуються стан, вид покриття, ухили, довжина і ширина льотної смуги та її елементів, розташування перешкод у районі аеродрому, тип і стан світлосигнального устаткування та інше.

2.7. Дії аварійно-рятувальних і пожежних команд (якщо інцидент пов'язаний з вимушеною посадкою ПС, пожежею)

Наводяться дані про час виявлення місця інциденту, прибуття АРК. Указується ефективність проведення аварійно-рятувальних робіт.

2.8. Дані про травмованих пасажирів і членів екіпажу

Наводяться діагнози кожного з постраждалих при інциденті із зазначенням наслідків.

2.9. Роботи, що були проведені комісією

Указуються результати перевірок, випробувань, оглядів авіатехніки. Наводяться дані щодо аналізу ПММ. Наводяться результати аналізу польотної інформації із записів бортових реєстраторів.

2.10. Інша інформація

Наводиться вся фактична інформація, необхідна для обґрунтування висновку про причини інциденту, що не наведена в попередніх розділах звіту. При необхідності робляться точні посилання на інші матеріали розслідування.

Даний розділ є основним в акті комісії і повинен обґрунтовувати висновок про причини інциденту і рекомендації комісії.

Розділ повинен містити:

хронологічний опис подій, що мали місце в процесі виникнення і розвитку особливої ситуації, з розкриттям причинно-наслідкових зв'язків між ними;

аналіз усіх виявлених у процесі розслідування факторів, що призвели до відхилень у діях посадових осіб, роботі авіатехніки, забезпеченні польоту, відхилень від норм проектування, виготовлення й експлуатації, відхилень від керівних документів та інше, з визначенням ступеня впливу цих відхилень на кінцевий результат польоту й обґрунтуванням необхідності розроблення профілактичних заходів, щодо їхнього усунення;

аналіз і обґрунтування причин виникнення відхилень, що зробили вплив на виникнення і розвиток особливої ситуації і завершення польоту.

В аналізі повинні також наводитися фактори, що зробили сприятливий вплив на завершення польоту або наслідків інциденту.

Уся необхідна для розуміння і обґрунтування аналізу фактична інформація включається в текст розділу. При необхідності надаються точні посилання на інші матеріали розслідування.

Приводиться формулювання причини (причин) інциденту. Формулювання повинне містити перелік факторів, що обумовили усі відхилення та призвели до виникнення і розвитку особливої ситуації польоту.

Послідовність викладу факторів у формулюванні висновку не відображає ступеня їх значимості.

Указуються всі відхилення і порушення в підготовці і діях екіпажу, персоналу служб забезпечення і керування польотом, АСК, проектуванні, виготовленні і технічній експлуатації авіаційної техніки, відхилення від вимог керівних документів, виявлені в процесі розслідування, що не вплинули на кінцевий результат польоту, але негативно впливають на безпеку польотів у цілому.

З кожного відхилення, що потребує розроблення та вжиття заходів, надається стисле обґрунтування їх необхідності.

Приводяться рекомендації (без вказівки виконавців і термінів виконання), спрямовані на усунення виявлених під час розслідування інциденту недоліків. Розділ складається з двох частин:

рекомендації, спрямовані на усунення відхилень, що вплинули на кінцевий результат польоту;

рекомендації, спрямовані на усунення відхилень, що не вплинули на кінцевий результат польоту, але впливають негативно на безпеку польотів у цілому,

ПРИМІТКИ:

1. На основі показників таблиці розраховуються коефіцієнти безпеки К 2 (кількість загиблих на 1 млн. перевезених пасажирів) і К3 (кількість катастроф на 100 000 годин нальоту).

2. СЛП - сертифікат льотної придатності.

3. Дані стосовно ПС, які перебувають в оренді, надає експлуатант, який орендує ПС.

4. У графах "інш." указати інший вид діяльності експлуатанта (ЗАНГ, навчальна, навчально-виробнича, десантування...).

5. Для польотів ЗАНГ даються лише наліт і обсяги оброблених площ.

6. Дані про обсяги робіт наводяться щокварталу до 10 числа наступного за кварталом місяця наростаючим підсумком (I квартал, півріччя...).