| | | |(представник |
| | | |клієнта), |
| | | |бенефіціара |
| | | |(фактичного |
| | | |вигодоодержувача),|
| | | |якщо учасник - |
| | | |фізична особа або |
| | | |фізична особа - |
| | | |підприємець |
|------------------------------------------------------------------|
| Дані про банк (філію), у якому (якій) відкрито рахунок |
| учасника ФО, що використовується для здійснення ФО |
|------------------------------------------------------------------|
|1070|Номер рахунку |Указується номер |Обов'язково у разі|
| | |рахунку особи, яка |наявності |
| | |бере участь у | |
| | |фінансовій операції,| |
| | |у банківській | |
| | |установі | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|1080|Назва банку (філії) |Указується повне |Обов'язково у разі|
| | |найменування |наявності |
| | |банківської | |
| | |установи, в якій | |
| | |відкрито рахунок | |
| | |особи, яка бере | |
| | |участь у фінансовій | |
| | |операції, відповідно| |
| | |до установчих | |
| | |документів цієї | |
| | |банківської установи| |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|1090|Код банку (філії) |Заповнюється МФО |Обов'язково у разі|
| | |для банківської |наявності |
| | |установи - резидента| |
| | |або S.W.I.F.T. (чи | |
| | |non-S.W.I.F.T.) код | |
| | |для банківської | |
| | |установи - | |
| | |нерезидента | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|1100|Країна |Указується назва |Обов'язково у разі|
| | |країни, на |наявності |
| | |території якої | |
| | |зареєстровано | |
| | |банківську | |
| | |установу, де | |
| | |відкрито рахунок | |
| | |особи, яка бере | |
| | |участь у фінансовій | |
| | |операції, | |
| | |відповідно до | |
| | |Класифікації держав | |
| | |світу, затвердженої | |
| | |наказом Держкомстату| |
| | |від 08.07.2002 N 260| |
| | | ( v0260202-02 ) | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|1110|Область |Указується назва |Обов'язково у разі|
| | |області України |наявності |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|1120|Поштовий індекс |Указується індекс |Обов'язково у разі|
| | |відділення зв'язку |наявності |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|1130|Населений пункт |Указуються |Обов'язково у разі|
| | |найменування |наявності |
| | |населеного пункту | |
| | |та район області (у | |
| | |разі наявності): | |
| | |вид населеного | |
| | |пункту вказується | |
| | |скорочено - міста | |
| | |/м./, села /с./, | |
| | |селища /сел./, | |
| | |селища міського | |
| | |типу /смт/ та ін.; | |
| | |найменування | |
| | |населеного пункту | |
| | |вказується повністю | |
| | |(наприклад: м. Київ,| |
| | |смт Микулинці, | |
| | |Іванківський район, | |
| | |сел. Васильківка, | |
| | |Васильківський | |
| | |район). | |
| | |Для нерезидента в | |
| | |цьому полі | |
| | |заповнюються дані | |
| | |про адресу, що не | |
| | |можуть бути внесені | |
| | |в стандартні поля | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|1140|Вулиця |Указується назва |Обов'язково у разі|
| | |вулиці (наприклад: |наявності |
| | |Паньківська, | |
| | |проспект Перемоги, | |
| | |провулок | |
| | |Михайлівський тощо) | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|1150|Будинок |Указується номер |Обов'язково у разі|
| | |будинку (із |наявності |
| | |зазначенням літери | |
| | |у разі наявності) | |
| | |(наприклад: будинок | |
| | |N 18 заповнюється | |
| | |як "- - - - - 18"; | |
| | |будинок N 18-А | |
| | |заповнюється як | |
| | |"- - - - 18А"; | |
| | |будинок N 18/12 | |
| | |заповнюється як | |
| | |"- - 18/12") | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|1160|Корпус (споруда) |Указується номер |Обов'язково у разі|
| | |корпусу (або |наявності |
| | |споруди) будинку | |
| | |(наприклад: корпус | |
| | |N 8 заповнюється як | |
| | |"- - - - - - 8") | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|1170|Офіс (квартира) |Указується номер |Обов'язково у разі|
| | |офісу або квартири |наявності |
| | |(наприклад: офіс N 6| |
| | |заповнюється як | |
| | |"- - - 6"; офіс | |
| | |N 6-А заповнюється | |
| | |як "- - 6А"; | |
| | |квартира N 127 | |
| | |заповнюється | |
| | |як "- 127") | |
--------------------------------------------------------------------
Розділ IV. Додаткова інформація
Розділ заповнюється у разі необхідності надання суб'єктом первинного фінансового моніторингу (відокремленим підрозділом) до Держфінмоніторингу додаткової інформації, яка стосується фінансової операції, та/або про мотивовану підозру стосовно того, що фінансова операція здійснюється з метою легалізації (відмивання) доходів, одержаних злочинним шляхом, та фінансування тероризму, і не знайшла свого відображення у попередніх розділах.
Розділ містить коментарі та перелік доданих документів.
У переліку доданих документів вказуються назва документа та кількість аркушів кожного з документів.
Приклад:
1. Копія договору - 5 арк.
2. Копія платіжного документа - 2 арк.
Реєстр фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу, підписується особисто працівником суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), який вносить запис до Реєстру, із зазначенням повного найменування посади, прізвища, імені та по батькові. Підпис засвідчується відбитком печатки суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу).
4. Порядок заповнення форми N 2-ФМ спеціально визначеними суб'єктами первинного фінансового моніторингу - юридичними особами, які проводять фінансові операції з товарами (виконують роботи, надають послуги) за готівку, у випадку проведення фінансової операції на суму, яка дорівнює чи перевищує 150000 гривень або дорівнює чи перевищує суму, еквівалентну зазначеній, в іноземній валюті
Розділ I. Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу чи відокремлений підрозділ
--------------------------------------------------------------------
|Код | Назва поля | Коментар щодо | Необхідність |
| | | заповнення | заповнення |
|------------------------------------------------------------------|
| Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу |
| (відокремлений підрозділ), у якому було здійснено |
| (здійснюється, відмовлено у здійсненні) фінансову операцію |
|------------------------------------------------------------------|
|010 |Тип суб'єкта (код) |Указується код типу |Обов'язково |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу або | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|020 |Вид суб'єкта (код) |Указується код виду |Обов'язково |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу або | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу, у ролі | |
| | |якого він виступає | |
| | |у проведенні | |
| | |фінансової операції | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|030 |Ідентифікаційний |Указується |Обов'язково |
| |код за ЄДРПОУ |ідентифікаційний | |
| | |код (номер) | |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу, або | |
| | |представництва | |
| | |іноземного суб'єкта | |
| | |господарської | |
| | |діяльності, або | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу, в якому | |
| | |було здійснено | |
| | |(здійснюється, | |
| | |відмовлено у | |
| | |здійсненні) | |
| | |фінансову операцію: | |
| | |для юридичних осіб | |
| | |або представництва | |
| | |іноземного суб'єкта | |
| | |господарської | |
| | |діяльності - за | |
| | |ЄДРПОУ відповідно | |
| | |до свідоцтва про | |
| | |державну реєстрацію;| |
| | |при відсутності у | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу суб'єкта | |
| | |первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу | |
| | |особистого | |
| | |ідентифікаційного | |
| | |коду вказується | |
| | |ідентифікаційний | |
| | |код за ЄДРПОУ | |
| | |головного | |
| | |підприємства | |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|040 |Скорочена назва |Указується скорочене|Обов'язково |
| |СПФМ чи ВП |найменування | |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу або | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу | |
| | |відповідно до | |
| | |установчих | |
| | |документів, у якому | |
| | |було здійснено | |
| | |(здійснюється, | |
| | |відмовлено у | |
| | |здійсненні) | |
| | |фінансову операцію, | |
| | |за його | |
| | |відсутності - повне | |
| | |найменування | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|050 |Обліковий |Указується обліковий|Обов'язково |
| |ідентифікатор СПФМ |ідентифікатор | |
| |чи ВП |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу або | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу, в якому | |
| | |було здійснено | |
| | |(здійснюється, | |
| | |відмовлено у | |
| | |здійсненні) | |
| | |фінансову операцію, | |
| | |в Єдиній | |
| | |інформаційній | |
| | |системі | |
|------------------------------------------------------------------|
| Відомості про місцезнаходження суб'єкта первинного фінансового |
| моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому було здійснено |
| (здійснюється, відмовлено у здійсненні) фінансову операцію |
|------------------------------------------------------------------|
|060 |Країна |Указується країна, |Обов'язково |
| | |на території якої | |
| | |перебуває суб'єкт | |
| | |первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу або | |
| | |відокремлений | |
| | |підрозділ, у якому | |
| | |було здійснено | |
| | |(здійснюється, | |
| | |відмовлено у | |
| | |здійсненні) | |
| | |фінансову операцію, | |
| | |відповідно до | |
| | |Класифікації держав | |
| | |світу, затвердженої | |
| | |наказом Держкомстату| |
| | |від 08.07.2002 N 260| |
| | | ( v0260202-02 ) | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|070 |Область |Указується назва |Обов'язково для |
| | |області України |країни - Україна |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|080 |Поштовий індекс |Указується індекс |Обов'язково |
| | |відділення зв'язку | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|090 |Населений пункт |Указується |Обов'язково |
| | |найменування | |
| | |населеного пункту | |
| | |та район області (у | |
| | |разі наявності): | |
| | |вид населеного | |
| | |пункту вказується | |
| | |скорочено - міста | |
| | |/м./, села /с./, | |
| | |селища /сел./, | |
| | |селища міського | |
| | |типу /смт/ тощо; | |
| | |найменування | |
| | |населеного пункту | |
| | |вказується повністю | |
| | |(наприклад: м. Київ,| |
| | |смт Микулинці, | |
| | |Іванківський район, | |
| | |сел. Васильківка, | |
| | |Васильківський | |
| | |район) | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|100 |Вулиця |Указується назва |Обов'язково у разі|
| | |вулиці (наприклад: |наявності |
| | |Паньківська, | |
| | |проспект Перемоги, | |
| | |провулок | |
| | |Михайлівський тощо) | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|110 |Будинок |Указується номер |Обов'язково у разі|
| | |будинку (із |наявності |
| | |зазначенням літери | |
| | |у разі наявності) | |
| | |(наприклад: будинок | |
| | |N 18 заповнюється | |
| | |як "- - - - - 18"; | |
| | |будинок N 18-А | |
| | |заповнюється як | |
| | |"- - - - 18А"; | |
| | |будинок N 18/12 | |
| | |заповнюється як | |
| | |"- - 18/12") | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|120 |Корпус (споруда) |Указується номер |Обов'язково у разі|
| | |корпусу (або |наявності |
| | |споруди) будинку | |
| | |(наприклад: корпус | |
| | |N 8 заповнюється як | |
| | |"- - - - - - 8") | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|130 |Офіс (квартира) |Указується номер |Обов'язково у разі|
| | |офісу або квартири |наявності |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу чи | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу | |
| | |(наприклад: офіс N 6| |
| | |заповнюється як | |
| | |"- - - 6"; офіс | |
| | |N 6-А заповнюється | |
| | |як "- - 6А"; | |
| | |квартира N 127 | |
| | |заповнюється як | |
| | |"- 127") | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|140 |Номер телефону |Указується номер |Обов'язково |
| | |телефону суб'єкта | |
| | |первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу з | |
| | |обов'язковим | |
| | |зазначенням | |
| | |міжміського коду | |
| | |(наприклад: телефон | |
| | |у м. Львові | |
| | |86 2334 у полі | |
| | |матиме такий | |
| | |вигляд: 0322 862334)| |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|150 |Адреса e-mail |Указується |Обов'язково у разі|
| | |електронна адреса |наявності |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу | |
|------------------------------------------------------------------|
| Відомості про керівника суб'єкта первинного фінансового |
| моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому було здійснено |
| (здійснюється, відмовлено у здійсненні) фінансову операцію |
|------------------------------------------------------------------|
|160 |Посада працівника |Указується повне |Обов'язково у разі|
| | |найменування посади |наявності |
| | |керівника | |
| | |відповідно до | |
| | |установчих | |
| | |документів суб'єкта | |
| | |первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу або | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу, в якому | |
| | |було здійснено | |
| | |(здійснюється, | |
| | |відмовлено у | |
| | |здійсненні) | |
| | |фінансову операцію, | |
| | |або його штатного | |
| | |розпису | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|170 |Прізвище |Указується прізвище |Обов'язково |
| | |керівника | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|180 |Ім'я |Указується ім'я |Обов'язково |
| | |керівника | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|190 |По батькові |Указується по |Обов'язково у разі|
| | |батькові керівника |наявності |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|200 |Номер |Указується номер |Обов'язково |
| | |телефону керівника | |
| | |з обов'язковим | |
| | |зазначенням | |
| | |міжміського коду | |
| | |(наприклад: телефон | |
| | |у м. Львові | |
| | |86 2334 у полі | |
| | |матиме такий | |
| | |вигляд: 0322 862334)| |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|210 |Адреса e-mail |Указується |Обов'язково у разі|
| | |електронна адреса |наявності |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу | |
|------------------------------------------------------------------|
| Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу |
| (відокремлений підрозділ), у якому було зареєстровано |
| фінансову операцію |
|------------------------------------------------------------------|
|220 |Тип суб'єкта (код) |Указується код типу |Обов'язково |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу або | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|230 |Вид суб'єкта (код) |Указується код виду |Обов'язково |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу або | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу, у ролі | |
| | |якого він виступає | |
| | |у проведенні | |
| | |фінансової операції | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|240 |Ідентифікаційний |Указується |Обов'язково |
| |код за ЄДРПОУ/ |ідентифікаційний | |
| | |код (номер) | |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу чи | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу, в якому | |
| | |було зареєстровано | |
| | |фінансову операцію: | |
| | |для юридичних осіб | |
| | |або для | |
| | |представництв | |
| | |іноземних суб'єктів | |
| | |господарської | |
| | |діяльності - | |
| | |ідентифікаційний | |
| | |код (номер) за | |
| | |ЄДРПОУ відповідно | |
| | |до свідоцтва про | |
| | |державну реєстрацію;| |
| | |при відсутності у | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу суб'єкта | |
| | |первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу | |
| | |особистого | |
| | |ідентифікаційного | |
| | |коду вказується | |
| | |ідентифікаційний | |
| | |код за ЄДРПОУ | |
| | |головного | |
| | |підприємства | |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|250 |Скорочена назва |Указується скорочене|Обов'язково |
| |СПФМ чи ВП |найменування | |
| | |суб'єкта первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу чи | |
| | |відокремленого | |
| | |підрозділу, в якому | |
| | |було зареєстровано | |
| | |фінансову операцію, | |
| | |відповідно до | |
| | |установчих | |
| | |документів, за його | |
| | |відсутності - повне | |
| | |найменування | |
| | |(повинно відповідати| |
| | |формі N 1-ФМ) | |
| | |( za891-10, | |
| | | zb891-10, zc891-10,| |
| | | zd891-10 ) | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|
|260 |Обліковий |Указується обліковий|Обов'язково |
| |ідентифікатор |ідентифікатор | |
| |суб'єкта первинного |суб'єкта первинного | |
| |фінансового |фінансового | |
| |моніторингу чи |моніторингу чи | |
| |відокремленого |відокремленого | |
| |підрозділу |підрозділу, в якому | |
| | |було зареєстровано | |
| | |фінансову операцію, | |
| | |в Єдиній | |
| | |інформаційній | |
| | |системі | |
|------------------------------------------------------------------|
| Відомості про місцезнаходження суб'єкта первинного фінансового |
| моніторингу (відокремленого підрозділу), |
| в якому було зареєстровано фінансову операцію |
|------------------------------------------------------------------|
|270 |Країна |Указуються країна, |Обов'язково |
| | |на території якої | |
| | |перебуває суб'єкт | |
| | |первинного | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу чи | |
| | |відокремлений | |
| | |підрозділ, в якому | |
| | |було зареєстровано | |
| | |фінансову операцію, | |
| | |та назва цієї | |
| | |країни відповідно | |
| | |до Класифікації | |
| | |держав світу, | |
| | |затвердженої наказом| |
| | |Держкомстату від | |
| | |08.07.2002 N 260 | |
| | | ( v0260202-02 ) | |
|----+---------------------+--------------------+------------------|