| Issued in Accordance with Standards | | Дата видачі |
| of ICAO | | _____________ 28.12.98 XI. М. П. |
| | | Date of Issue |
--------------------------------------- ---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ | XIV. ІНШІ ВІДОМОСТІ | I. УКРАЇНА ГЕРБ UKRAINE |
| SPECIAL REMARKS | OTHER DETAILS | |
| _______________________ | ____________________________ | II. ДОДАТОК |
| | | ДО СВІДОЦТВА |
| |Місце роботи: ДП "Украерорух" | ДИСПЕТЧЕРА СЛУЖБИ РУХУ |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | ATTACHMENT to the |
| | | Air traffic controller LICENCE |
| | | III. I - TC N 000013 |
| | | |
| | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові/Name of |
| | | holder in full |
| | |__________________________________________|
| | | Пробний |
| | | Іван Кирилович |
| | | _______________________ |
| | | Ivan Probny |
| | | IX. Власнику цього свідоцтва надано право|
| | |виконувати обов'язки, які вказані у пп. II|
| | | та XII |
| | |__________________________________________|
| | | The licence Holder is granted to exercise|
| | |the duties and act as prescribed under the|
| | | items ІІ and XII |
| | |Термін дії свідоцтва |
| | |_____________________ 09.07.1999 |
| | |LICENCE VALIDITY |
| | | X. (Повноважна особа) |
| | | ____________________ |
| | | (Licensed Officer) |
| | |XI. М. п. (Підпис) |
| | | ___________ |
| | | (Signature) |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XII. РЕЙТИНГИ - RATINGS | |XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ |
| | | SPECIAL REMARKS |
| ___________________________ | | _________________________ |
| | | |
|Допущений до роботи диспетчером |Допущений до роботи диспетчером | |
|The effective date to act as an АТС |The effective date to act as an АТС| |
|controller |controller | |
| | | |
|_____________________________________|______________________________________| |
|Допущений до роботи диспетчером |Допущений до роботи диспетчером | |
|The effective date to act as an АТС |The effective date to act as an АТС| |
|controller |controller | |
| | | |
|_____________________________________|______________________________________| |
|Допущений до роботи диспетчером |Допущений до роботи диспетчером | |
|The effective date to act as an АТС |The effective date to act as an АТС| |
|controller |controller | |
| | | |
| | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------ --------------------------------------------------
|I. | |IV. Прізвище, ім'я, по батькові МІСЦЕ ДЛЯ |
| УКРАЇНА | | ______________________ ФОТОКАРТКИ |
| | | Name of holder in full VII. Підпис |
| UKRAINE | | власника |
| | | Пробний __________________ |
|II. | | Іван Signature of Holder|
| СВІДОЦТВО | | Іванович |
| СТУДЕНТА - ДИСПЕТЧЕРА| | Ivan Серія та номер |
| СЛУЖБИ РУХУ | | Probnya свідоцтва |
| | |IV. Дата народження |
| Student - air traffic| | _______________ |
| controller | | Date of birtha |
| | | |
| LICENCE | | 12.12.1984 |
| | | |
|III. | |V. Адреса Україна |
| S - TC N 000013| | ________________ |
| | | Address Ukraine |
| | | |
| | |VI. Громадянство України |
| | | ___________________ |
| | | Citizenship Ukraine |
| | | |
| | |VIII. Видане Державною |
| | | авіаційною службою |
| | | ____________________________ |
| | | Issued by State Aviation |
| | | Administration |
| | | |
| | |IX. Уповноважена особа Підпис/Signature |
| | | _________________ |
| | | Licensed Officer |
| | | |
| | | Дата видачі |
| | | __________ 28.10.2008 X. М.П. |
| | | |
| | | Date of Issue |
| | | |
| | | Термін дії свідоцтва |
| | | _______________ 28.07.2009 |
| | | LICENCE VALIDITY |
------------------------ --------------------------------------------------
( Додаток 15 із змінами, внесеними згідно з Наказами Мінтрансу N 584 від 23.10.2000, Міністерства транспорту та зв'язку N 842 від 24.09.2007 )
Додаток 16
до пункту 12.2.2.1 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
Сертифікаційний акт для отримання свідоцтва бортпровідника
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи _____________________________________________________
Спеціальність ____________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Назва дисципліни |Оцінка | Прізвище | Підпис і |
| | | | експерта | дата |
|-------+-----------------------+--------+------------+----------|
| 1. |Основи авіації | | | |
|-------+-----------------------+--------+------------+----------|
| 2. |Обов'язки та | | | |
| |відповідальність | | | |
| |бортпровідника | | | |
|-------+-----------------------+--------+------------+----------|
| 3. |Порядок дій з метою | | | |
| |забезпечення безпеки | | | |
| |та під час аварійної | | | |
| |обстановки | | | |
|-------+-----------------------+--------+------------+----------|
| 4. |Перевезення | | | |
| |небезпечних вантажів | | | |
|-------+-----------------------+--------+------------+----------|
| 5. |Людський фактор | | | |
|-------+-----------------------+--------+------------+----------|
| 6. |Гігієна, авіаційна | | | |
| |медицина та надання | | | |
| |першої допомоги | | | |
|-------+-----------------------+--------+------------+----------|
| ( Позицію 7 вилучено на підставі Наказу Мінтрансу |
| N 584 від 23.10.2000 ) |
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
( Додаток 16 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 17
до пункту 12.2.2.2 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
Заява про видачу свідоцтва персоналу з технічного обслуговування ПС
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи,
адреса, телефон __________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Домашня адреса,
телефон __________________________________________________________
Дата народження _________ Стать __________ Громадянство __________
Освіта загальна __________________________________________________
спеціальна _______________________________________________________
остання перепідготовка ___________________________________________
Прошу ____________________________________________________________
(видати свідоцтво категорії)
Фах, присвоєна категорія/клас ____________________________________
(ким, N і дата протоколу)
Діюче свідоцтво: _________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Виконую роботи з
технічного обслуговування ________________________________________
(тип ПС, АД, системи)
Досвід роботи з ТО ПС
або їх елементів _________________________________________________
(період, кількість років, наявність перерв)
Оцінка практичної роботи за обійманою посадою
__________________________________________________________________
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці)
Підпис кандидата _______________________ Дата ____________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від ______________________________________
2. Копія диплома
3. Витяг з трудової книжки
4. Довідка про сплату послуг з видачі свідоцтва N _______ від
________
------------------------------------------------------------------
Рішення про видачу свідоцтва _____________________________________
__________________________________________________________________
Посадова особа ___________________________________________________
(підпис)
Матеріали для розгляду підготовлені ______________________________
(підпис)
М.П.
( Додаток 17 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 18
до пункту 12.2.2.2 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
Сертифікаційний акт для видачі/продовження строку дії свідоцтва авіаційного персоналу з технічного обслуговування ПС
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи _____________________________________________________
Спеціальність ____________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Найменування |Оцінка | Прізвище | Підпис і |
| | дисциплін | | експерта | дата |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 1. |Повітряне право | | | |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 2. |Норми льотної | | | |
| |придатності ПС | | | |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 3. |Основи практичної | | | |
| |аеродинаміки | | | |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 4. |Людський фактор в | | | |
| |експлуатації | | | |
| |авіаційної техніки | | | |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 5. |Загальні принципи | | | |
| |проектування та | | | |
| |виготовлення ПС і | | | |
| |АД | | | |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 6. |Конструкція ПС | | | |
| |(тип) | | | |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 7. |Конструкція АД | | | |
| |(тип) | | | |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 8. |Електрообладнання ПС | | | |
| |(тип) | | | |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 9. |Радіоелектронне | | | |
| |обладнання ПС (тип) | | | |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 10. |Приладове обладнання | | | |
| |ПС (тип) | | | |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 11. |Технічна | | | |
| |експлуатація ПС і | | | |
| |АД | | | |
|-------+---------------------+--------+--------------+----------|
| 12. |Методи та засоби | | | |
| |діагностування ПС і | | | |
| |АД | | | |
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Примітка. При одержанні свідоцтва та продовженні терміну дії інженери та техніки з ТО ПС, відповідно до спеціальності (комбінації кодів рейтингу про частини ПС):
планер, його системи + двигун і його системи (II+III) - здають іспити з дисциплін 1-7, 11, 12 цього сертифікаційного акта;
електро + приладове + радіоелектронне обладнання (IV+Va/b+VI) - здають іспити з дисциплін 1-5, 8-11 цього сертифікаційного акта;
повітряне судно в цілому (I) - здають іспити з дисциплін 1-12 цього сертифікаційного акта.
( Додаток 18 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 19
до пункту 12.3.3.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу в
Україні
Заява про продовження строку дії свідоцтва члена екіпажу
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи, ____________________________________________________
адреса, телефон
Посада ___________________________________________________________
Домашня
адреса, телефон __________________________________________________
Прошу ____________________________________________________________
(продовжити термін дії свідоцтва)
Тип ПС __________________
Свідоцтво ________________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Наліт за міжсертифікаційний період:
загальний ___________________ год., з них уночі _____________ год.
самостійний _______________ год., з них уночі _______________ год.
КТЛ ______________________________________________________________
(дата перевірки, оцінка, прізвище інструктора)
Льотна перевірка _________________________________________________
(дата перевірки, час, день/ніч, оцінка, прізвище
особи, яка перевіряє)
Практичні заняття з АРЗ __________________________________________
(дата проведення, оцінка, прізвище експерта)
Визнаний придатним до льотної роботи за __________________________
медичним стандартом
__________________________________________________________________
(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці, наліт після авіаційної події)
Підвищення кваліфікації
(за фахом та з англійської мови) _________________________________
(місце проведення, дата)
Підпис кандидата _________________________ Дата __________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від ______________________________________.
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _________________________________
Рішення сертифікаційної комісії _________________________________
__________________________________________________________________
(продовжено термін дії свідоцтва члена екіпажу)
__________________________________________________________________
(посада, М.П., підпис, прізвище)
( Додаток 19 із змінами, внесеними згідно з Наказами Мінтрансу N 584 від 23.10.2000, N 893 від 26.12.2001 )
Додаток 20
до пункту 12.3.3.2 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу в
Україні
Заява про продовження строку дії свідоцтва персоналу з технічного обслуговування ПС
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА, сертифікаційного центру)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи,
адреса, телефон __________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Домашня
адреса, телефон __________________________________________________
Прошу ____________________________________________________________
(продовжити термін дії свідоцтва ІТП)
Фах, присвоєна категорія/клас ____________________________________
(ким, N, дата протоколу)
Свідоцтво ________________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Виконую роботи з
технічного обслуговування ________________________________________
(тип ПС, АД системи)
Оцінка практичної роботи за обійманою посадою
__________________________________________________________________
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці)
Підвищення кваліфікації
за фахом _________________________________________________________
(місце проведення, дата)
Підпис кандидата _____________________ Дата ______________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від ______________________________________.
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної комісії _________________________________
Рішення сертифікаційної комісії __________________________________
__________________________________________________________________
(продовжено термін дії свідоцтва)
__________________________________________________________________
(посада, М.П., підпис, прізвище)
( Додаток 20 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 21
до пункту 12.3.3.3 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу в
Україні
Заява про продовження терміну дії свідоцтва диспетчера служби руху
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА, сертифікаційного центру)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи, ____________________________________________________
адреса, телефон
Посада ___________________________________________________________
Домашня __________________________________________________________
адреса, телефон
Прошу ____________________________________________________________
(продовжити термін дії свідоцтва)
Свідоцтво ________________________________________________________
(назва, серія, N, термін дії)
Допущений до обслуговування повітряного руху
__________________________________________________________________
(найменування диспетчерських пунктів ОПР)
Перевірка на диспетчерському
тренажері ________________________________________________________
(дата перевірки, оцінка, прізвище інструктора)
Перевірка на робочому місці з ОПР
__________________________________________________________________
(найменування диспетчерського пункту, дата перевірки,
час, день/ніч, метеоумови,
оцінка, прізвище особи, яка перевіряє)
Визнаний придатним до льотної роботи за __________________________
медичним стандартом
__________________________________________________________________
(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці)
Підвищення кваліфікації
(за фахом та з англійської мови) _________________________________
(місце проведення, дата)
Підпис кандидата _______________________ Дата ____________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт ______________________ від ________________
Секретар сертифікаційної комісії _________________________________
Рішення сертифікаційної комісії _________________________________
(продовжено термін дії свідоцтва)
__________________________________________________________________
(посада, М.П., підпис, прізвище)
( Додаток 21 із змінами, внесеними згідно з Наказами Мінтрансу N 584 від 23.10.2000, N 893 від 26.12.2001 )
Додаток 22
до пункту 12.7.2 Правил
видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в
Україні
Реєстр обліку свідоцтв та додаткових (тимчасових) частин
Надходження пронумерованих бланків додаткових (тимчасових) частин (ведеться в сертифікаційних центрах)
------------------------------------------------------------------
| N |Назва |Дата | Підстава |Реєстраційні | Підпис |
|запису|бланка|надходження|(N документа)|номери бланків|посадової|
| | | | | | особи |
|------+------+-----------+-------------+--------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
Витрата пронумерованих бланків
---------------------------------------------------------------------------------------
| N | Видано свідоцтв |Видано додаткових частин |
|запису|--------------------------------------+---------------------------------------|
| |номер |серія |кількість |кількість |номер |серія |кількість |кількість |
| |бланка|та N |витрачених|зіпсованих|бланка|та N |витрачених|зіпсованих |
| | |свідоцтва|бланків |бланків | |свідоцтва|бланків |бланків |
|------+------+---------+----------+----------+------+---------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
---------------------------------------------------------------------------------------
Реєстр видачі свідоцтв та додаткових (тимчасових) частин
-------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Назва |Серія | N |Місце |Дата |Відмітка |Примітка |
|з/п|ім'я, по |свідоцтва |та N |рішення |роботи|видачі |про | |
| |батькові |або |свідоцтва|та дата | |свідоцтва|отримання,| |
| | |додаткової| |про | | |документ | |
| | |частини | |видачу | | |про | |
| | |та номер | |свідоцтва | | |відправку | |
| | |бланка | |або | | |до АК, АП | |
| | | | |додаткової| | | | |
| | | | |частини | | | | |
|---+---------+----------+---------+----------+------+---------+----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
-------------------------------------------------------------------------------------
( Додаток 22 в редакції Наказу Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 23
до пункту 12.7.11 Правил
видачі свідоцтв
авіаційному персоналу в
Україні
Перелік документів структурного підрозділу Державіаслужби України з видачі свідоцтв, МКК АП та АК, сертифікаційних центрів та терміни їх зберігання
------------------------------------------------
| Назва документа | Термін |Примітка |
| |зберігання | |
|------------------------+-----------+---------|
|1. Правила видачі |Постійно | |
|свідоцтв авіаційному | | |
|персоналу в Україні | | |
|------------------------+-----------+---------|
|2. Реєстр видачі | 50 років | |
|свідоцтв та | | |
|додаткових (тимчасових) | | |
|частин | | |
|------------------------+-----------+---------|
|3. Акти перевірок | До | |
|практичної роботи, |закінчення | |
|сертифікаційні акти на |роботи | |
|продовження терміну дії |за фахом | |
|свідоцтв | | |
|------------------------+-----------+---------|
|4. Журнал обліку |До | |
|застосованих обмежень |закінчення | |
|за порушення |роботи | |
| |за фахом | |
|------------------------+-----------+---------|
|5. Акти про визнання |5 років | |
|недійсними та знищення | | |
|свідоцтв, додаткових | | |
|частин, зіпсованих | | |
|пронумерованих бланків | | |
|------------------------+-----------+---------|
|6. Рішення, протоколи |25 років | |
|щодо видачі свідоцтв, | | |
|присвоєння | | |
|класу/категорії | | |
|кваліфікації авіафахівця| | |
|(подання, заяви, | | |
|клопотання, акти), | | |
|визнання свідоцтв, | | |
|виданих іншими державами| | |
------------------------------------------------
( Додаток 23 в редакції Наказу Мінтрансу N 584 від 23.10.2000 )
Додаток 24
до підпункту 12.2.2.4 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
СЕРТИФІКАЦІЙНИЙ АКТ
перевірки теоретичних знань
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи ____________________________________________________
Спеціальність ___________________________________________________
Посада, робоче місце, орган ОПР _________________________________
------------------------------------------------------------------
| N |Назва дисципліни| Оцінка (або % | Прізвище |Підпис, дата|
|з/п | | правильних |екзаменатора| |
| | | відповідей) | | |
|----+----------------+----------------+------------+------------|
| 1 |Загальні знання | | | |
| |(види та | | | |
| |організація | | | |
| |забезпечення | | | |
| |обслуговування | | | |
| |повітряного руху| | | |
| |в Україні) | | | |
|----+----------------+----------------+------------+------------|
| 2 |Експлуатаційні | | | |
| |процедури | | | |
| |(процедури | | | |
| |ведення | | | |
| |радіозв'язку, | | | |
| |авіаційна | | | |
| |фразеологія) | | | |
|----+----------------+----------------+------------+------------|
| 3 |Правила та | | | |
| |положення | | | |
|----+----------------+----------------+------------+------------|
| 4 |Обладнання та | | | |
| |технічні засоби | | | |
| |для ОПР | | | |
------------------------------------------------------------------
Секретар сертифікаційної
комісії/ МКК
Голова сертифікаційної
комісії/ МКК
М.П. (дата, підпис)
( Правила доповнено додатком 24 згідно з Наказом Міністерства транспорту та зв'язку N 842 від 24.09.2007 )