Порядок здійснення Фондом соціального страхування України перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності

1. Цей Порядок визначає процедуру здійснення перевірок Фондом соціального страхування України обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності застрахованим особам на підставі інформації з Електронного реєстру листків непрацездатності відповідно до пункту 6 частини першої статті 9 Закону України "Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування", перевірки обґрунтованості формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність в електронній системі охорони здоров’я, та встановлює єдину процедуру контролю за дотриманням вимог щодо формування (видачі) листків непрацездатності.

2. У цьому Порядку терміни вживаються в такому значенні:

орган Фонду соціального страхування України (далі - орган Фонду) - управління виконавчої дирекції Фонду в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі та їх відділень в районах і містах обласного значення;

уповноважений працівник органу Фонду (далі - уповноважений працівник) - особа, яка уповноважена наказом керівника органу Фонду на проведення перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності;

уповноважений працівник-лікар органу Фонду (далі - уповноважений лікар) - особа, яка є лікарем та перебуває у трудових відносинах із закладом охорони здоров’я або фізичною особою - підприємцем, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, а також лікар, який є фізичною особою - підприємцем, має ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та уповноважена наказом керівника органу Фонду на здійснення перевірки обґрунтованості формування та видачі медичних висновків про тимчасову непрацездатність, що може здійснюватися в рамках перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, пройшла автоматизований відбір з використанням електронної системи охорони здоров’я для здійснення перевірки за кожним окремим випадком тимчасової непрацездатності та перевіряє відомості, що містяться у медичних висновках про тимчасову непрацездатність, а також деперсоналізовані відомості, на підставі яких він сформований, на підставі інформації з електронної системи охорони здоров’я;

принцип екстериторіальності - принцип перевірки листків непрацездатності, відповідно до якого медичні висновки про тимчасову непрацездатність та інформація, що міститься в них, потрапляють на обробку та перевірку до уповноваженого лікаря виключно в іншій адміністративно-територіальній одиниці, відмінної від тієї, у якій знаходиться заклад охорони здоров’я або фізична особа - підприємець, де було проведено експертизу з тимчасової втрати працездатності, із метою унеможливлення корупційних ризиків;

тимчасова непрацездатність - це непрацездатність особи внаслідок захворювання, травми або з інших причин, що не залежить від факту втрати працездатності (вагітність та пологи, карантин тощо), яка має тимчасовий зворотний характер під впливом лікування та реабілітаційних заходів, триває до відновлення працездатності або встановлення групи інвалідності, а в разі інших причин - до закінчення причин відсторонення від роботи. Тимчасова непрацездатність застрахованих осіб засвідчується листком непрацездатності;

обґрунтування тимчасової непрацездатності в медичному висновку про тимчасову непрацездатність - докладне і зрозуміле формулювання діагнозу, відповідно до визначеного захворювання та травми, характеру та ступеня порушення функцій органів і систем, або інших підстав, які дають змогу визначити факт непрацездатності з урахуванням умов праці та можливості її виконувати, період непрацездатності, призначити амбулаторне або стаціонарне лікування, направити хворого на консультацію, обстеження, для огляду до медико-соціальної експертної комісії.

3. Інші терміни вживаються у значеннях, наведених в Законах України "Основи законодавства України про охорону здоров’я", "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення", "Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування", "Про інформацію", "Про захист персональних даних", "Про захист інформації в інформаційно-комунікаційних системах", "Про електронні документи та електронний документообіг", "Про електронні довірчі послуги", Порядку функціонування електронної системи охорони здоров’я, затвердженому постановою Кабінету Міністрів України від 25 квітня 2018 року № 411, Порядку організації ведення Електронного реєстру листків непрацездатності та надання інформації з нього, затвердженому постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 року № 328, Порядку ведення Реєстру медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я, затвердженому наказом Міністерства охорони здоров’я України від 18 вересня 2020 року № 2136, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 30 вересня 2020 року за № 952/35235.

4. Метою перевірки листків непрацездатності є здійснення контролю за обгрунтованістю формування (видачі) листків непрацездатності, медичних висновків про тимчасову непрацездатність, документів органів опіки і піклування про факт усиновлення дитини застрахованими особами.

5. Інформаційна взаємодія під час перевірки (далі - інформаційна взаємодія) здійснюється відповідно до Порядку організації електронної інформаційної взаємодії державних електронних інформаційних ресурсів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 10 травня 2018 року № 357, та Положення про електронну взаємодію державних електронних інформаційних ресурсів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 08 вересня 2016 року № 606, а також цього Порядку.

Інформаційна взаємодія проводиться в електронній формі з дотриманням вимог законів України "Про електронні довірчі послуги", "Про захист інформації в інформаційно-комунікаційних системах", "Про захист персональних даних".

1. Відповідно до цього Порядку перевірка листків непрацездатності може здійснюватися:

1) безперервно шляхом автоматизованого моніторингу даних з використанням ризик-орієнтованої єдиної інформаційно-аналітичної системи Фонду соціального страхування України на підставі відомостей з Електронного реєстру листків непрацездатності (далі - моніторинг ЄІАС);

2) за рішенням органу Фонду шляхом проведення перевірки уповноваженим працівником та/або уповноваженим лікарем (далі - уповноважені особи) та на підставах, визначених у пункті 5 цього розділу.

2. Моніторинг даних, що міститься в медичних висновках про тимчасову непрацездатність, на підставі яких формуються листки непрацездатності, здійснюється автоматизовано в електронній системі охорони здоров’я (далі - моніторинг ЕСОЗ) на підставі відомостей про записи Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів на лікарські засоби, на підставі яких було зареєстровано відповідні медичні висновки про тимчасову непрацездатність, та запис цього Реєстру, зареєстрований в межах того випадку тимчасової непрацездатності.

3. Порядок моніторингу ЄІАС встановлюється Фондом соціального страхування України.

У разі якщо за результатом моніторингу ЄІАС виявлено листок непрацездатності, що потребує подальшої перевірки, орган Фонду приймає рішення про перевірку листка непрацездатності з відміткою у підставах перевірки "За результатом моніторингу ЄІАС".

4. НСЗУ здійснює верифікацію інформації, що міститься в Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я, відповідно до Порядку функціонування електронної системи охорони здоров’я, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 квітня 2018 року № 411 "Деякі питання електронної системи охорони здоров’я".

У разі виявлення інформації щодо невідповідностей або застережень до даних, НСЗУ повідомляє про це Фонд.

За результатом інформації, отриманої від НСЗУ, орган Фонду приймає рішення про перевірку листка непрацездатності з відміткою у підставах перевірки "За повідомленням НСЗУ".

5. Підставами для прийняття рішення органом Фонду для проведення перевірки листка непрацездатності є:

1) звернення страхувальника (роботодавця), комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства, установи, організації;

2) звернення застрахованої особи щодо обґрунтованості виданого їй/йому листка непрацездатності;

3) виявлення невідповідностей у відомостях, що містяться в Електронному реєстрі листків непрацездатності;

4) повідомлення від НСЗУ про виявлення невідповідностей та/або застережень до даних, що містяться в медичному висновку про тимчасову непрацездатність за результатом заходів з верифікації даних ЕСОЗ;

5) звернення уповноважених підрозділів (уповноважених осіб) з питань запобігання та виявлення корупції;

6) запитів правоохоронних органів та рішень суду.

1. Перевірка листків непрацездатності проводиться уповноваженими особами органу Фонду.

2. Рішення про проведення перевірки листка непрацездатності оформлюється наказом за підписом керівника органу Фонду.

3. Наказ про проведення перевірки листка непрацездатності містить інформацію про:

1) підставу про прийняття рішення органом Фонду для проведення перевірки відповідно до пункту 4 розділу II цього Порядку;

2) строки проведення перевірки;

3) документ, на підставі якого сформовано листок непрацездатності;

4) документи, відомості у яких планується перевіряти;

5) уповноваженого працівника органу Фонду;

6) інші відомості, необхідні для проведення перевірки.

4. Перелік уповноважених лікарів, формується щороку та затверджується наказом виконавчої дирекції Фонду за погодженням з НСЗУ. Зміни до зазначеного наказу вносяться у разі потреби.

5. Перелік уповноважених лікарів має містити інформацію про спеціальність уповноважених лікарів відповідно до Номенклатури лікарських спеціальностей, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22 лютого 2019 року № 446, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 25 березня 2019 року за № 294/33265.

Перелік інших даних, що публікуються про уповноважених лікарів, погоджується виконавчою дирекцією Фонду з НСЗУ.

6. Орган Фонду на своєму офіційному вебсайті протягом трьох робочих днів з дати затвердження переліку уповноважених лікарів розміщує інформацію про таких осіб.

Інформація про уповноважених лікарів оприлюднюється у формі відкритих даних відповідно до статті 10-1 Закону України "Про доступ до публічної інформації", Положення про набори даних, які підлягають оприлюдненню у формі відкритих даних, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 2015 року № 835.

7. Строк проведення перевірки листків непрацездатності уповноваженими особами не може перевищувати 10 календарних днів.

У разі виникнення під час перевірки листків непрацездатності обставин, що потребують додаткового вивчення, строк проведення такої перевірки може бути продовжено до 30 календарних днів.

8. Одержана уповноваженими особами під час здійснення перевірки листків непрацездатності інформація використовується виключно в порядку, встановленому законодавством України.

1. Під час проведення перевірки листків непрацездатності уповноважений працівник перевіряє відомості, що містяться в Електронному реєстрі листків непрацездатності.

2. При виявленні невідповідностей у відомостях, що містяться в Електронному реєстрі листків непрацездатності, та у разі встановлення органом Фонду потреби перевірки документів, на підставі яких сформовано листок непрацездатності, уповноважений працівник органу Фонду інформує про це орган, що відповідає за формування та видачу такого документа, шляхом надсилання запиту про його перевірку.

3. У разі прийняття рішення органом Фонду про потребу перевірки медичного висновку про тимчасову непрацездатність, на підставі якого створений листок непрацездатності, орган Фонду інформує про таке рішення НСЗУ.

4. Запит про перевірку медичного висновку про тимчасову непрацездатність надсилається органом Фонду шляхом інформаційної взаємодії через єдину інформаційно-аналітичну систему Фонду (далі - ЄІАС) до електронної системи охорони здоров’я з обов’язковим зазначенням інформації щодо:

1) підстави для проведення перевірки відповідно до пункту 5 розділу II цього Порядку;

2) предмету перевірки;

3) унікального ідентифікатора пацієнта в Реєстрі пацієнтів в електронній системі охорони здоров’я;

4) номерів медичних висновків про тимчасову непрацездатність, що планується перевіряти.

5. Перевірка медичних висновків про тимчасову непрацездатність здійснюється виключно уповноваженими лікарями.

6. На підставі запиту про проведення перевірки медичного висновку від адміністратора ЄІАС електронна система охорони здоров’я шляхом автоматизованого вибору лікаря та з урахуванням вимог пункту 5 розділу III цього Порядку визначає уповноваженого лікаря для проведення перевірки медичних висновків з переліку уповноважених лікарів, про що в одноденний строк інформує орган Фонду.

У разі виникнення поважних причин (відпустка, тимчасова непрацездатність тощо), що об’єктивно не можуть бути усунені та у зв’язку з якими обраний уповноважений лікар не може проводити перевірку медичних висновків, орган Фонду інформує про потребу заміни уповноваженого лікаря НСЗУ.

У разі отримання інформації від органу Фонду про потребу заміни уповноваженого лікаря НСЗУ проводить повторний вибір уповноваженого лікаря в одноденний строк шляхом автоматизованого вибору через електронну систему охорони здоров’я та про результати такого відбору в одноденний строк інформує орган Фонду.

7. Вибір уповноваженого лікаря для проведення перевірки медичного висновку здійснюється з урахуванням:

принципу екстериторіальності;

відповідності спеціальності лікаря для проведення перевірки медичного висновку відповідної категорії з урахуванням особливостей кожної окремої перевірки.

При автоматизованому відборі електронна система охорони здоров’я враховує, що перевірку медичного висновку про тимчасову непрацездатність може здійснювати уповноважений лікар, який має лікарську спеціальність у межах того ж розділу медицини, як і лікар, який сформував медичний висновок про тимчасову непрацездатність, що планується перевіряти, відповідно до Номенклатури лікарських спеціальностей, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22 лютого 2019 року № 446, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 25 березня 2019 року за № 294/33265.

8. Для проведення перевірки відомостей, що містяться в медичному висновку про тимчасову непрацездатність, програмними засобами ведення електронної системи охорони здоров’я буде надано деперсоналізований доступ уповноваженому лікарю, визначеному за результатом автоматизованого вибору, до інформації, що потребує перевірки, а саме про:

1) предмет перевірки;

2) записи Реєстру медичних висновків за номерами запису медичних висновків;

3) записи Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів на лікарські засоби, на підставі яких було зареєстровано відповідні медичні висновки про тимчасову непрацездатність, та записи цього Реєстру, зареєстровані в межах того випадку тимчасової непрацездатності.

9. При перевірці медичного висновку про тимчасову непрацездатність уповноважений лікар перевіряє:

1) дотримання вимог нормативно-правових актів, якими регламентовані порядок ведення первинної облікової медичної документації, проведення експертизи тимчасової непрацездатності, інших чинних нормативно-правових актів у сфері охорони здоров’я;

2) відповідність відомостей, що містяться в медичних записах, відомостям, що містяться у медичному висновку;

3) своєчасність та повноту проведених обстежень, лікування відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я;

4) правильність оцінки ступеню важкості стану хворого відповідно до його об’єктивних даних та лабораторних, функціональних, рентгенологічних та інших досліджень в межах випадку тимчасової непрацездатності;

5) причини виникнення гострих та загострення хронічних захворювань (у разі встановлення);

6) відповідність скарг, даних об’єктивного огляду хворого внесеному клінічному та функціональному діагнозам;

7) обґрунтування тимчасової непрацездатності в медичному висновку про тимчасову непрацездатність;

8) дотримання Порядку формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність в Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 01 червня 2021 року № 1066;

9) правильність відбору та направлення осіб для надання реабілітаційної допомоги, ефективність реабілітаційної допомоги.

10. За результатом проведення перевірки медичного висновку про тимчасову непрацездатність уповноважений лікар в електронній системі охорони здоров’я формує Висновок про перевірку.

11. У Висновку про перевірку мають бути наведені такі дані:

1) дата підписання Висновку про перевірку (число, місяць, рік);

2) номер Висновку про перевірку;

3) єдиний реєстраційний номер листка непрацездатності щодо якого здійснювалася перевірка;

4) номер/-и медичних висновків про тимчасову непрацездатність, що перевірялися;

5) підстави для проведення перевірки відповідно до пункту 5 розділу ІІ цього Порядку;

6) найменування закладу охорони здоров’я або фізичної особи - підприємця, органу Фонду, у яких працює уповноважений лікар, прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада особи, яка проводила перевірку;

7) показники, за якими проводилася перевірка відповідно до пункту 9 цього розділу, та короткий висновок за кожним із показників, інша інформація, що була виявленою під час проведення перевірки;

8) зміст порушення (за наявності), період, у якому дане порушення здійснено, документи та/або обґрунтування, що підтверджують наявність факту порушення;

9) підсумкова оцінка перевірки медичного висновку, що проставляється до кожного медичного висновку та зазначається у форматі "обґрунтовано" / "не обґрунтовано".

12. Сформований уповноваженим лікарем Висновок про перевірку зберігається в електронній системі охорони здоров’я та може надаватися на запит представників правоохоронних органів, за рішенням суду. Володілець персональних даних, що містяться в електронній системі охорони здоров’я, розглядає отриманий запит у кожному конкретному випадку окремо та у випадку наявності правових підстав приймає рішення щодо його задоволення або відмовляє у його задоволенні із обґрунтуванням причини відмови.

13. НСЗУ на підставі сформованого Висновку про перевірку шляхом інформаційної взаємодії між електронною системою охорони здоров’я та ЄІАС передає ЄІАС деперсоналізований результат перевірки медичного висновку про тимчасову непрацездатність по застрахованій особі, що містить підсумкову оцінку у форматі "обґрунтовано" / "не обґрунтовано".

1. Результати перевірки листка непрацездатності уповноважений працівник оформлює Актом про перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності (далі - Акт про перевірку), що має містити в собі аналіз, висновки та пропозиції з усіх питань, що перевірялися, а також підсумкову оцінку перевірки листка непрацездатності.

Форма Акту про перевірку затверджується наказом виконавчої дирекції Фонду з урахуванням вимог пункту 2 розділу V цього Порядку.

2. У Акті про перевірку мають бути наведені такі дані:

1) дата підписання Акту про перевірку (число, місяць, рік);

2) номер Акту про перевірку;

3) єдиний реєстраційний номер листка непрацездатності щодо якого здійснювалася перевірка;

4) підстави для проведення перевірки відповідно до пункту 5 розділу II цього Порядку;

5) відомості про документи, на підставі яких сформований листок непрацездатності (у разі проведення їхньої перевірки);

6) результати проведення перевірки документів, на підставі яких сформований листок непрацездатності (у разі наявності);

7) інформація про уповноваженого працівника, який здійснював перевірку (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада);

8) строк проведення перевірки;

9) зміст порушення (за наявності), період, у якому вчинено порушення, документи та/або обґрунтування, що підтверджують факту порушення;

10) підсумкову оцінку перевірки листка непрацездатності, яка зазначається у форматі "обґрунтовано" / "не обґрунтовано".

3. Будь-які виправлення та доповнення в Акті про перевірку після його підписання не допускаються.

4. Уповноважений працівник органу на підставі Акту про перевірку вносить дані ЄІАС щодо результату такої перевірки.

5. Результати перевірки направляються до відома суб’єкту звернення Фонду про потребу перевірки листка непрацездатності.

Акт про перевірку надсилається безпосередньо керівнику (уповноваженій особі) закладу охорони здоров’я або фізичній особі - підприємцю, яка має ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, у якому був сформований медичний висновок про тимчасову непрацездатність, який перевірявся (далі - суб’єкт господарювання).

Сформований уповноваженим працівником органу Фонду Акт про перевірку зберігається в ЄІАС та може надаватися у разі звернення представників правоохоронних органів, на вимогу або за рішенням суду.

6. Після отримання Акту про перевірку суб’єктом господарювання, документ виноситься на засідання лікарсько-консультативної комісії такого закладу (у разі наявності) для вжиття заходів щодо усунення виявлених порушень та недоліків у такого суб’єкта господарювання (у разі наявності порушень).

1. Під час проведення перевірки листків непрацездатності уповноважена особа має право:

1) користуватися в установленому порядку даними електронного реєстру листків непрацездатності, необхідними для забезпечення виконання покладених на нього функцій;

2) доступу до відомостей у межах та у спосіб, визначених у цьому Порядку.

2. Під час проведення перевірки листків непрацездатності уповноважена особа зобов’язана:

1) керуватись у своїй роботі виключно законодавчими, іншими нормативно-правовими актами та документами розпорядчого характеру;

2) повно, об’єктивно та неупереджено проводити перевірку в межах повноважень, передбачених законодавством України та цим Порядком;

3) не розголошувати інформацію, отриману під час проведення перевірки, окрім випадків, встановлених законодавством України.

1. Керівник суб’єкта господарювання, лікуючим лікарем якого був сформований медичний висновок про тимчасову непрацездатність, що перевірявся, за результатами проведення перевірки мають право ознайомлюватися з результатами проведеної перевірки, викладеними в Акті про перевірку.

2. Результати перевірки листків непрацездатності, які викладені у Акті про перевірку, можуть бути оскаржені керівником суб’єкта господарювання чи їх представником у судовому порядку.