|емітента | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Корпоративні | | | | |
|операції з | | | | |
|цінними | | | | |
|паперами або | | | | |
|збільшення їх | | | | |
|кількості | | | | |
|у випуску | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Коригувальні | | | | |
|операції | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Загалом для | | | | |
|переходів | | | | |
|прав | | | | |
|власності | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Загалом для | | | | |
|операцій, | | | | |
|пов'язаних | | | | |
|з номінальними | | | | |
|утримувачами | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
власників пакетів акцій та/або номінальних утримувачів пакетів акцій*
Реквізити випуску
------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код | |
|за ЄДРПОУ емітента | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Скорочене найменування емітента| |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Вид цінних паперів | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Тип цінних паперів | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Форма випуску | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Найменування випуску | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Номінальна вартість | |
|цінних паперів (грн.) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Кількість цінних | |
|паперів у випуску (шт.) | |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Вид | Ознака | Місце- |Ідентифікаційний|Найменування|Ідентифікаційний|Кількість|На суму за | Частка у |
|зареєстрованої|резидента|знаходження| код за ЄДРПОУ | (прізвище, | номер згідно з | іменних |номінальною|статутному|
| особи** |(так/ні) | | (для юридичної | ім'я, по | Державним | цінних | вартістю | капіталі |
| | | | особи) | батькові) | реєстром | паперів | (грн.) | (для |
| | | | | |фізичних осіб - | випуску | |акцій) (%)|
| | | | | | платників | на | | |
| | | | | | податків та |особовому| | |
| | | | | | інших | рахунку | | |
| | | | | | обов'язкових | | | |
| | | | | | платежів*** | | | |
|--------------+---------+-----------+----------------+------------+----------------+---------+-----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
* Заповнюється у разі наявності у системі реєстру емітента зареєстрованих осіб відповідного виду.
** Згідно з табл. "Види зареєстрованих осіб".
*** Заповнюється за операціями, що підлягають фінансовому моніторингу. Не заповнюється для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття ідентифікаційного номера та офіційно повідомили про це відповідні державні органи.
ІНФОРМАЦІЯ
про іменні цінні папери, які є у власності нерезидентів*
--------------
* Заповнюється у разі наявності у системі реєстру емітента зареєстрованих осіб відповідного виду.
-----------------------------------------------------------------------
| Повне | Країна | Місце- |Кількість|На суму за | Частка у |
|найменування|походження |знаходження| іменних |номінальною|статутному|
| юридичної | власника- | | цінних | вартістю | капіталі |
| особи |нерезидента| | паперів | (грн.) | (для |
| (П.І.Б. | | | випуску | |акцій) (%)|
| фізичної | | | на | | |
| особи) | | |особовому| | |
| власника- | | | рахунку | | |
|нерезидента | | | | | |
|------------+-----------+-----------+---------+-----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| Код виду | Види зареєстрованих осіб |
|зареєстрованої особи| |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 110 |Власники - фізичні особи |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 120 |Власники - юридичні особи (крім |
| |власників державних пакетів) |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 130 |Власники державних пакетів (без |
| |передачі управління корпоративними |
| |правами до уповноважених осіб) |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 140 |Власники державних пакетів, |
| |управління корпоративними правами |
| |щодо яких передано до |
| |уповноважених осіб |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 210 |Номінальні утримувачі іменних |
| |цінних паперів - зберігачі |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 220 |Номінальні утримувачі іменних |
| |цінних паперів - депозитарії |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 300 |Емітент |
|--------------------+------------------------------------------------|
| 410 |Заставодержателі іменних цінних |
| |паперів |
-----------------------------------------------------------------------
( Додаток 4 в редакції Рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 380 від 07.04.2010 )
Додаток 5
до Положення про складання
адміністративних даних
щодо здійснення діяльності
з ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів
та подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку
------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код | |
|за ЄДРПОУ Реєстратора | |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Скорочене найменування| |
|Реєстратора | |
------------------------------------------------------------------
Загальна кількість особових рахунків*
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер| Скорочене |Ідентифікаційний| Міжнародний | Номер | Вид | Країна | Дата | Усього | Загальна |
| |найменування| код емітента |ідентифікаційний|особового|зареєстрованої| реєстрації |відкриття| цінних |номінальна|
| | емітента | цінних паперів | номер цінного | рахунку | особи** |зареєстрованої|особового|паперів,| вартість |
| | цінних | за ЄДРПОУ | папера | | | особи | рахунку | шт. | цінних |
| | паперів | | | | | | | | паперів, |
| | | | | | | | | | грн. |
|-----+------------+----------------+----------------+---------+--------------+--------------+---------+--------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-----+------------+----------------+----------------+---------+--------------+--------------+---------+--------+----------|
| | | | | | | | | | |
|-----+------------+----------------+----------------+---------+--------------+--------------+---------+--------+----------|
| | | | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------+----------|
|Усього: | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
* Заповнюється Реєстратором (Емітентом) та подається до Комісії за окремим запитом.
** Згідно з табл. "Види зареєстрованих осіб" (додаток 4).
( Додаток 5 в редакції Рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 380 від 07.04.2010 )
Додаток 6
до Положення про складання
адміністративних даних
щодо здійснення діяльності
з ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів
та подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку
ФОРМА
документа "Дані про власників пакетів акцій та/або номінальних утримувачів пакетів акцій"
---------------------------------------------------------------------
|Повне найменування акціонерного| |
|товариства | |
|-------------------------------+-----------------------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ | |Інформація подається| |
|акціонерного товариства | |станом на дату | |
|------------------------------------------------------------+------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ Реєстратора (відокремленого | |
|підрозділу), який обслуговує акціонерне товариство, або | |
|емітента | |
|------------------------------------------------------------+------|
|Власники пакетів акцій та/або номінальні утримувачі відсутні| |
---------------------------------------------------------------------
Власники та/або номінальні утримувачі пакетів акцій
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Повне | Іденти- | Вид | Країна | Код |Ідентифікаційний| Місце- | Тип події | Дата |Кількість| Кількість |Кількість|Відсоток від|
|найменування|фікаційний |зареєстро-|походження|території | номер згідно з |знаходження|(відкриття,| виникнення | простих |привілейованих| акцій - | загальної |
| юридичної | код за | ваної | власника | за | Державним | | закриття |нерегулярної| іменних |іменних акцій | усього | кількості |
| особи |ЄДРПОУ (для| особи* | пакета | КОАТУУ - | реєстром | |рахунку або| інформації | акцій | (штук) | (штук) | акцій |
| (П.І.Б. | юридичної | | акцій | для |фізичних осіб - | | зміни на | | (штук) | | |акціонерного|
| фізичної | особи- | | |резидентів| платників | | рахунку) | | | | | товариства |
| особи) | резидента)| | | України | податків та | | | | | | | |
| | | | | | інших | | | | | | | |
| | | | | | обов'язкових | | | | | | | |
| | | | | | платежів** | | | | | | | |
|------------+-----------+----------+----------+----------+----------------+-----------+-----------+------------+---------+--------------+---------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
* Згідно з табл. "Види зареєстрованих осіб" (додаток 4).
** Заповнюється за операціями, що підлягають фінансовому моніторингу. Не заповнюється для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття ідентифікаційного номера та офіційно повідомили про це відповідні державні органи.
________________ ______________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б. керівника)
М.П.
"___" ____________ 20__ року
( Додаток 6 в редакції Рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 380 від 07.04.2010 )
