|корпоративними правами щодо яких передано до | | |
|уповноважених осіб | | |
|--------------------------------------------------+----------+--------------|
|номінальних утримувачів іменних цінних паперів | | Х |
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Адреса для листування |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за КОАТУУ| |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Поштовий індекс | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Область | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Район | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Населений пункт | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Вулиця, будинок | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Засоби зв'язку |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон (із зазначенням| |
|коду ММТЗ) | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Факс (із зазначенням | |
|коду ММТЗ) | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Електронна пошта | |
|(E-mail) | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|WWW-адреса | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Банківські реквізити |
|----------------------------------------------------------------|
|Поточний рахунок | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|МФО банківської | |
|установи, | |
|що обслуговує | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Найменування | |
|банківської установи | |
------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
керівників, сертифікованих фахівців відокремленого підрозділу та осіб, що безпосередньо здійснюють реєстраторську діяльність
------------------------------------------------------------------
|Прізвище,|Ідентифікаційний|Посада|Загальний|Освіта| Сертифікат |
| ім'я, по| номер | | стаж | |-------------|
|батькові | | |роботи | |Номер| Дата |
| | | |(років) | | | видачі|
|---------+----------------+------+---------+------+-----+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
--------------
* Не заповнюється для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття ідентифікаційного номера та офіційно повідомили про це відповідні державні органи.
( Додаток 2 в редакції Рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 380 від 07.04.2010 )
Додаток 3
до Положення про складання
адміністративних даних
щодо здійснення діяльності
з ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів
та подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку
ФОРМА
документа "Дані про укладені з емітентами договори про ведення реєстрів власників іменних цінних паперів"
------------------------------------------------------------------
| Ідентифікаційні реквізити емітента |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код | |
|за ЄДРПОУ емітента | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Організаційно-правова форма| |
|---------------------------+------------------------------------|
|Повне найменування | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Скорочене найменування | |
|----------------------------------------------------------------|
| Місцезнаходження емітента |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за КОАТУУ | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Поштовий індекс | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Область | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Район | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Населений пункт | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Вулиця, будинок | |
|----------------------------------------------------------------|
| Реквізити договору про ведення реєстру |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер договору | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Дата укладення | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Діє до (дата) | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Обліковий номер | |
|відособленого підрозділу* | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Найменування відособленого | |
|підрозділу* | |
------------------------------------------------------------------
--------------
* Заповнюються, якщо за ведення системи реєстру емітента відповідає один з відокремлених підрозділів Реєстратора.
------------------------------------------------------------------
| Відомості про отримання та формування системи реєстру |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата отримання | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Отримано від (ідентифікаційний | |
|код за ЄДРПОУ) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Отримано від (найменування) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Дата формування системи реєстру| |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про припинення договору про ведення реєстру та |
| передачу системи реєстру* |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата припинення | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Дата закриття реєстру | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Дата передачі | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Передано систему реєстру до | |
|(ідентифікаційний код | |
|за ЄДРПОУ) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Передано систему реєстру | |
|до (найменування) | |
------------------------------------------------------------------
--------------
* Заповнюється у разі припинення дії договору та подальшої передачі документів та даних системи реєстру іншому реєстроутримувачу.
------------------------------------------------------------------
| Показники системи реєстру |
|----------------------------------------------------------------|
|Кількість випусків іменних цінних | |
|паперів | |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Кількість особових рахунків: |Резидентів|Нерезидентів|
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників іменних цінних паперів - | | |
|фізичних осіб | | |
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників іменних цінних паперів - | | |
|юридичних осіб (крім власників державних| | |
|пакетів) | | |
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників державних пакетів (без | | Х |
|передачі управління корпоративними | | |
|правами до уповноважених осіб) | | |
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників державних пакетів, управління | | Х |
|корпоративними правами щодо яких | | |
|передано до уповноважених осіб | | |
|----------------------------------------+----------+------------|
|номінальних утримувачів іменних цінних | | Х |
|паперів | | |
------------------------------------------------------------------
Додаткові відомості про емітента
------------------------------------------------------------------
| Адреса для листування |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за КОАТУУ | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Поштовий індекс | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Область | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Район | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Населений пункт | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Вулиця, будинок | |
|----------------------------------------------------------------|
| Реквізити свідоцтва про державну реєстрацію та відомості про |
| статутний капітал |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер свідоцтва | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Дата свідоцтва | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Орган, що здійснив | |
|державну реєстрацію | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Зареєстрований розмір | |
|статутного капіталу (грн.) | |
|----------------------------------------------------------------|
| Засоби зв'язку |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон (із зазначенням | |
|коду ММТЗ) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Факс (із зазначенням | |
|коду ММТЗ) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Електронна пошта (E-mail) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|WWW-адреса | |
|----------------------------------------------------------------|
| Банківські реквізити |
|----------------------------------------------------------------|
|Поточний рахунок | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|МФО банківської установи, | |
|що обслуговує | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Найменування банківської | |
|установи | |
------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
випусків цінних паперів емітента
Реквізити емітента
------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ| |
|------------------------------+---------------------------------|
|Скорочене найменування | |
------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
випусків цінних паперів емітента
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування| Вид | Тип | Форма | Ознака |Номінальна|Кількість| Сумарна | Частка у | Міжнародний |Інформація про реєстрацію випуску |
| випуску |цінних |цінних |випуску|іменного| вартість | цінних | вартість |статутному|ідентифікаційний|----------------------------------|
| цінних |паперів|паперів|цінних |цінного |цінного |паперів у|випуску за |капіталі |номер цінного |Реєстраційний| Дата | Ким |
| паперів | | |паперів|папера |папера |випуску |номінальною|(для |папера | номер |реєстрації| видано |
| | | | |(так/ні)|(грн.) |(шт.) |вартістю |акцій) (%)| | | |свідоцтво|
| | | | | | | |(грн.) | | | | | |
|------------+-------+-------+-------+--------+----------+---------+-----------+----------+----------------+-------------+----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|------------+-------+-------+-------+--------+----------+---------+-----------+----------+----------------+-------------+----------+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|------------+-------+-------+-------+--------+----------+---------+-----------+----------+----------------+-------------+----------+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|------------+-------+-------+-------+--------+----------+---------+-----------+----------+----------------+-------------+----------+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|------------+-------+-------+-------+--------+----------+---------+-----------+----------+----------------+-------------+----------+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Відомості про тарифи на послуги
Реквізити емітента
------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ| |
|------------------------------+---------------------------------|
|Скорочене найменування | |
------------------------------------------------------------------
Діючі тарифи на послуги
-------------------------------------------------------------------
|Вид послуги|Вид тарифу(1)|База тарифу(2)| Максимальний тариф |
| | | |------------------------|
| | | |грн.|% до бази тарифу(3)|
|-----------+-------------+--------------+----+-------------------|
| | | | | |
|-----------+-------------+--------------+----+-------------------|
| | | | | |
-------------------------------------------------------------------
--------------
(1) Фіксований/змінний.
(2) Фіксована, сума за номіналом, сума договору, мінімальний номінал/договір, максимальний номінал/договір.
(3) Заповнюється тільки для змінних тарифів.
( Додаток 3 в редакції Рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 380 від 07.04.2010 )
Додаток 4
до Положення про складання
адміністративних даних
щодо здійснення діяльності
з ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів
та подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку
ФОРМА
документа "Баланси випусків іменних цінних паперів"
------------------------------------------------------------------------------
| Реквізити випуску |
|----------------------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код за| |
|ЄДРПОУ емітента | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Скорочене найменування | |
|емітента | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Вид цінних паперів | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Тип цінних паперів | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Форма випуску | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Найменування випуску | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Номінальна вартість | |
|цінних паперів (грн.) | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
|Кількість цінних | |
|паперів у випуску (шт.)| |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Баланс випуску іменних цінних паперів |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Найменування | Кількість | Кількість | На суму за | Частка |
| | особових | цінних | номінальною | статутного |
| | рахунків | паперів, які | вартістю |капіталу (для |
| |зареєстрованих |обліковуються | (грн.) | акцій) (%) |
| | осіб | на особових | | |
| | | рахунках | | |
| | |зареєстрованих| | |
| | | осіб | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за власниками -| | | | |
|фізичними | | | | |
|особами | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|у тому числі за| | | | |
|фізичними | | | | |
|особами, що | | | | |
|володіють | | | | |
|більше 10% | | | | |
|статутного | | | | |
|капіталу (для | | | | |
|акцій) | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за власниками -| | | | |
|юридичними | | | | |
|особами (крім | | | | |
|власників | | | | |
|державних | | | | |
|пакетів) | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|у тому числі за| | | | |
|юридичними | | | | |
|особами, що | | | | |
|володіють | | | | |
|більше 10% | | | | |
|статутного | | | | |
|капіталу (для | | | | |
|акцій) | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за власниками | | | | |
|державних | | | | |
|пакетів (без | | | | |
|передачі | | | | |
|управління | | | | |
|корпоративними | | | | |
|правами до | | | | |
|уповноважених | | | | |
|осіб) | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за власниками | | | | |
|державних | | | | |
|пакетів, | | | | |
|управління | | | | |
|корпоративними | | | | |
|правами щодо | | | | |
|яких передано | | | | |
|до | | | | |
|уповноважених | | | | |
|осіб | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Усього | | | | |
|зареєстровано | | | | |
|за власниками | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за зберігачами | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за | | | | |
|депозитаріями | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Усього | | | | |
|зареєстровано | | | | |
|за | | | | |
|номінальними | | | | |
|утримувачами | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за емітентом | | | | |
|(як викуплені | | | | |
|або інше) | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Баланс | | | | |
|розміщених | | | | |
|цінних | | | | |
|паперів | | | | |
|---------------+---------------+--------------+--------------+--------------|
|Зареєстровано | | | | |
|за заставо- | | | | |
|держателями | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
ВІДОМОСТІ
про здійснення в системі реєстру операцій з іменними цінними паперами випуску за звітний період*
--------------
* Заповнюються тільки рядки для операцій, що фактично здійснювались у звітному кварталі.
--------------------------------------------------------------------------
| Реквізити випуску |
|------------------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код | |
|за ЄДРПОУ емітента | |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Скорочене | |
|найменування емітента| |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Вид цінних паперів | |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Тип цінних паперів | |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Форма випуску | |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Найменування випуску | |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Номінальна вартість | |
|цінних паперів (грн.)| |
|---------------------+--------------------------------------------------|
|Кількість цінних | |
|паперів у випуску | |
|(шт.) | |
|------------------------------------------------------------------------|
| Вид операції | Кількість | Кількість | Кількість | Сума (за |
| | операцій | особових | цінних | номінальною |
| | (шт.) |рахунків (шт.)| паперів, | вартістю |
| | | | задіяних в | цінних |
| | | | операціях | паперів) |
| | | | (шт.) | (грн.) |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|купівлі-продажу| | | | |
|(крім операцій,| | | | |
|у яких однією | | | | |
|із сторін | | | | |
|виступає | | | | |
|емітент) | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|дарування | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|обміну | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|успадкування | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|переходу права | | | | |
|власності за | | | | |
|рішенням суду | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|передачі акцій | | | | |
|у статутний | | | | |
|капітал інших | | | | |
|господарських | | | | |
|товариств | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|придбання | | | | |
|акцій за | | | | |
|результатами | | | | |
|етапів | | | | |
|приватизації | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Викуп | | | | |
|емітентом | | | | |
|власних | | | | |
|акцій | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реалізація | | | | |
|емітентом | | | | |
|раніше | | | | |
|викуплених | | | | |
|акцій | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|інших випадків | | | | |
|переходу прав | | | | |
|власності | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|передачі | | | | |
|цінних | | | | |
|паперів до | | | | |
|номінального | | | | |
|утримувача | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|переходу права | | | | |
|власності на | | | | |
|цінні папери | | | | |
|від | | | | |
|номінального | | | | |
|утримувача | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|переходу | | | | |
|права | | | | |
|власності | | | | |
|на цінні | | | | |
|папери між | | | | |
|номінальними | | | | |
|утримувачами | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Реєстрація | | | | |
|власників за | | | | |
|результатами | | | | |
|первинного | | | | |
|розміщення | | | | |
|---------------+-----------+--------------+--------------+--------------|
|Операції, | | | | |
|пов'язані з | | | | |
|ліквідацією | | | | |
|або | | | | |
|реорганізацією | | | | |
