1.
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за
наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта-2)
2.
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, в якій особа здійснює повноваження одноосібного виконавчого органу, голови та членів виконавчого органу, голови та членів наглядової ради (або іншого органу, відповідального за здійснення нагляду), чи є головним бухгалтером (особою, на яку покладено ведення бухгалтерського обліку), її ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), посада в юридичній особі, дата призначення на посаду)-3
3. Чи було звільнено особу з роботи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках на вимогу державного органу, в тому числі іноземного (за винятком випадків, коли особа була звільнена у зв'язку з відмовою у погодженні особи на посаду керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
4. Чи було звільнено особу з роботи (у тому числі з роботи в іноземних юридичних особах) протягом останніх п'яти років за систематичне або одноразове грубе порушення особою своїх посадових обов'язків та/або правил трудового розпорядку, порушення законодавства про протидію корупції, вчинення розкрадання, зловживання владою/службовим становищем або іншого правопорушення (при роботі в юридичних особах - резидентах - звільнення на підставі пунктів 3, 4, 7, 8 частини першої статті 40, пунктів 1, 1-1, 2, 3 частини першої статті 41, абзацу дев'ятого частини першої статті 43-1 та статті 45 Кодексу законів про працю України, а також не було звільнено з посади державної служби з підстав, визначених у частині 5 статті 66 Закону України "Про державну службу")?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
5. Чи було звільнено особу від виконання функцій довірчого власника трасту або чи було припинено інші фідуціарні відносини з цією особою у зв'язку з порушенням або неналежним виконанням нею своїх обов'язків?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
6. У разі якщо особа обіймала посади, необхідність погодження призначення на які відповідним державним органом передбачена нормативними актами, чи наявні факти обіймання особою посади/посад керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків (виконання обов'язків за посадою) протягом більше шести місяців без погодження відповідним державним органом на таку посаду/посади (застосовується з першого дня сьомого місяця після дня обрання (призначення) особи на посаду (у разі обіймання кількох посад або однієї посади кілька разів без погодження з відповідним державним органом - після дня обрання (призначення) особи на першу з таких посад) та протягом п'яти років із дати усунення цього порушення)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначте найменування юридичної особи, її ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), де особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и), найменування посади, обставини та підстави, за яких особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и) без погодження відповідним державним органом)
7. Чи наявні факти, встановлені відповідним державним органом, надання особою безпосередньо або через третіх осіб державному органу недостовірної інформації про власну особу, яка вплинула або могла вплинути на прийняття цим державним органом рішення (застосовується протягом трьох років із дня надання такої інформації)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити перелік фактів, ким, коли та за яких обставин встановлено відповідний(-і) факт(-и)
8. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців на посаді керівника фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків (крім заступника головного бухгалтера) або посадової особи системи внутрішнього контролю фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків (або виконання обов'язків за посадою) протягом року, що передує даті рішення про визнання фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків банкрутом або набрання законної сили рішенням про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників)? У випадку керівника заявника наявність ознаки встановлюється за останні десять календарних років, що передують даті подачі НКЦПФР пакета документів, в інших випадках - за останні п'ять календарних років.
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити найменування фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків, її/його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), де особа обіймала відповідну посаду, найменування посади, ким, коли та за яких обставин прийнято рішення про визнання фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків банкрутом або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або віднесення банку до категорії неплатоспроможних, або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників))
9. Чи наявні свідчення того, що у особи була можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю в фінансовій установі та/або професійному учаснику організованих товарних ринків надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків станом на будь-яку дату протягом року, що передує даті рішення про визнання фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків банкрутом або набрання законної сили рішенням про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або віднесення банку до категорії неплатоспроможних, або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків, її/його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності) та підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на її/його дії, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або віднесення банку до категорії неплатоспроможних, або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників))
10. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців у складі органу управління або на посаді посадової особи системи внутрішнього контролю іноземної(-ого) фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків неплатоспроможною(-им) або банкрутом, або набрання законної сили рішенням про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання банку неплатоспроможним, або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)? У випадку керівника заявника наявність ознаки встановлюється за останні десять календарних років, що передують даті подачі НКЦПФР пакета документів, в інших випадках - за останні п'ять календарних років.
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити найменування фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків, її/його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), назву органу управління або посади, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків неплатоспроможною(-им) або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників))
11. Чи наявні свідчення того, що у особи була можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії іноземної(-ого) фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків станом на будь-яку дату протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків неплатоспроможною(-им) або банкрутом, або набрання законної сили рішенням про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним, або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування такої фінансової установи та/або такого професійного учасника організованих товарних ринків, її/його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків неплатоспроможною(-им) або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним, або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників))
12. Чи наявні факти припинення повноважень (звільнення) особи чи її переведення на іншу посаду протягом останніх трьох років, якщо йому передувала вимога відповідного державного органу, у тому числі уповноваженого органу іноземної країни, щодо заміни цієї особи на посаді в зв'язку з неналежним виконанням особою посадових обов'язків, яке призвело до порушення фінансовою установою та/або професійним учасником організованих товарних ринків законодавства?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних ринків, її/його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), ким, коли і за яких підстав прийнято рішення про припинення повноважень/звільнення/переведення)
13. Чи вчинено особою встановлені протягом останніх трьох років компетентними органами або судом порушення вимог законодавства про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення, законодавства про фінансові послуги та законодавства про запобігання корупції, а також про відсутність судимості за злочини проти громадської безпеки, злочини проти власності, злочини у сфері господарської діяльності, злочини у сфері використання електронно-обчислювальних машин (комп'ютерів), систем та комп'ютерних мереж і мереж електрозв'язку та злочини у сфері службової діяльності та професійної діяльності, пов'язаної з наданням публічних послуг, яка не знята або не погашена в установленому законом порядку?
_____________________________________________________________________________________
(якщо ні, зазначити причини/підстави)
14. Чи вчинено особою порушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів, що сталися з вини такої особи шляхом її дії або бездіяльності та завдали матеріальної шкоди законним правам та інтересам інших осіб, а також грубі або систематичні порушення на ринках капіталу та організованих товарних ринках?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити, яке порушення вчинено, і дату вчинення порушення та ким, коли і за яких підстав було
встановлено таке порушення)
15. Чи наявний факт неявки особи (без поважних причин) на складання протоколу про адміністративне правопорушення вимог банківського, фінансового, валютного, податкового законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити подію, з якою пов'язаний факт складання протоколу, причину неявки та ким, коли та за яких підстав
складався протокол про адміністративне правопорушення)
16. Чи наявні факти невідповідності діяльності особи вимогам до ділової практики та/або професійної етики?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)
17. Чи застосовувались до особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) згідно з резолюціями Ради Безпеки Організації Об'єднаних Націй, інших міжнародних організацій, рішень Ради Європейського Союзу, інших міждержавних об'єднань, членом (учасником) яких є Україна, що передбачають обмеження або заборону торговельних та/або фінансових операцій, органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України") або України (для цілей цього пункту особа вважається такою, до якої не застосовувалися зазначені заходи, якщо після їх скасування пройшло три роки)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити вид заходу (санкції), найменування органу та причини його (їх) застосування)
18. Чи позбавлялась особа, в установленому законодавством порядку, права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю (для цілей цього пункту особа вважається такою, що не позбавлена права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю після закінчення строку, на який здійснювалося позбавлення зазначеного права)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити посаду та/або вид діяльності, яку(-ою) позбавлено права обіймати/займатися, ким, коли та за яких
підстав прийнято відповідне рішення)
19. Чи включена особа до переліку осіб, пов'язаних із провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції, в установленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідний перелік, ким складений та дату і обставини/підстави включення особи, перелік
застосованих до особи санкцій)
20. Чи наявні факти порушення особою порядку погодження набуття істотної участі в фінансовій установи та/або професійному учаснику організованих товарних ринків? Якщо так, чи були такі порушення усунуті?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи та/або професійного учасника організованих товарних
ринків, її/його ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), ким, коли та за яких підстав встановлено факт порушення, та
яким чином воно було усунуте (якщо застосовано))
21. Чи наявні інші ознаки невідповідності ділової репутації вимогам, визначеним відповідними державними органами (у тому числі відповідними іноземними державними органами), що виявлені відносно періодів роботи особи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, державне регулювання щодо яких здійснюють відповідні державні органи?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідні ознаки, ким, коли та за яких обставин вони виявлені/встановлені)
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання. |