| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 9 |Чи були танки спорожнені? |
| | |Was (were) tank(s) emptied? |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 9.1 |Якщо так, підтвердити, що спорожнення і |
| | |зачищення здійснювали згідно із судновою |
| | |Настановою щодо методів і пристроїв (тобто |
| | |застосовували потрібні крен, диферент і температуру |
| | |зачищення); |
| | |If yes, confirm that the procedure for emptying |
| | |and stripping has been performed in accordance |
| | |with the ship's Procedures and Arrangements |
| | |Manual (i.e. list, trim, stripping temperature) |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 9.2 |Якщо ні, кількість залишків у кожному танку |
| | |If not, quantity remaining in tank(s) |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 10 |Чи вимагає суднова Настанова щодо методів і |
| | |пристроїв попереднього миття з подальшим |
| | |вилученням промивальної води на приймальні |
| | |споруди? |
| | |Does the ship's Procedures and Arrangements |
| | |Manual require a prewash with subsequent |
| | |disposal to reception facilities? |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 11 |Вихід з ладу системи викачування або зачищення: |
| | |Failure of pumping and/or stripping system: |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 11.1 |час і характер зіпсування; |
| | |time and nature of failure; |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 11.2 |причини виходу з ладу; |
| | |reasons for failure; |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 11.3 |час, коли система була введена в дію |
| | |time when system has been made operational |
|--------+----------+-----------------------------------------------------|
| D | |ОБОВ'ЯЗКОВЕ ПОПЕРЕДНЄ МИТТЯ ЗГІДНО ІЗ СУДНОВОЮ |
| | |НАСТАНОВОЮ ЩОДО МЕТОДІВ І ПРИСТРОЇВ |
| | |MANDATORY PREWASH IN ACCORDANCE WITH THE |
| | |SHIP'S PROCEDURES AND ARRANGEMENTS MANUAL |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 12 |Зазначити танки, речовини та їх категорію |
| | |Identify tank(s), substance(s), and category |
| | |(ies) |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 13 |Метод миття: |
| | |Washing method: |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 13.1 |число мийних машинок на танк; |
| | |number of washing machines per tank; |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 13.2 |тривалість миття або мийних циклів; |
| | |duration of wash/washing cycles; |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 13.3 |гаряче або холодне миття |
| | |hot/cold wash |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 14 |Промивальну воду після попереднього миття |
| | |перекачано в: |
| | |prewash slops transferred to: |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 14.1 |приймальні споруди у порту розвантаження |
| | |(вказати порт); |
| | |reception facility in unloading port (identify |
| | |port); |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 14.2 |приймальні споруди в іншому порту (зазначити |
| | |порт) |
| | |reception facility otherwise (identify port) |
|--------+----------+-----------------------------------------------------|
| E | |ОЧИЩЕННЯ ВАНТАЖНИХ ТАНКІВ, ЗА ВИНЯТКОМ |
| | |ОБОВ'ЯЗКОВОГО ПОПЕРЕДНЬОГО МИТТЯ (ІНШІ |
| | |ОПЕРАЦІЇ З ПОПЕРЕДНЬОГО МИТТЯ, КІНЦЕВЕ |
| | |МИТТЯ, ВЕНТИЛЮВАННЯ ТА ІН.) |
| | |CLEANING OF CARGO TANKS EXCEPT MANDATORY |
| | |PREWASH (OTHER PREWASH OPERATIONS, FINAL WASH, |
| | |VENTILATION, ETC.) |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 15 |Зазначити час, танки, речовини та їх категорії, |
| | |а також: |
| | |State time, identify tank(s), substance(s) and |
| | |category(ies) and state: |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 15.1 |метод миття, що застосовують; |
| | |washing procedure used; |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 15.2 |мийний засіб (зазначити найменування засобу і |
| | |кількість); |
| | |cleaning agent(s) (identify agent(s) and |
| | |quantities); |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 15.3 |чи розбавлені залишки вантажу водою, зазначити |
| | |кількість використаної води (тільки для речовин |
| | |категорії D) |
| | |dilution of cargo residues with water, state |
| | |how much water used(only category D substances) |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 15.4 |застосований метод вентилювання (зазначити кількість |
| | |вентиляторів, тривалість вентилювання) |
| | |ventilation procedure used (state number of |
| | |fans used, duration of ventilation) |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 16 |Промивальні води з танка перекачано: |
| | |tank washings transferred: |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 16.1 |у море; |
| | |into the sea; |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 16.2 |у приймальну споруду (зазначити порт); |
| | |to reception facility (identify port); |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 16.3 |у танк збирання змивальних рідин (зазначити |
| | |танк) |
| | |to slops collecting tank (identify tank) |
|--------+----------+-----------------------------------------------------|
| F | |СКИДАННЯ В МОРЕ ПРОМИВАЛЬНИХ ВОД З ТАНКІВ |
| | |DISCHARGE INTO THE SEA OF TANK WASHINGS |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 17 |Зазначити танк (танки): |
| | |Identify tank(s): |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 17.1 |Чи скидали промивальні води в процесі очищення |
| | |танків? Якщо так, то з якою інтенсивністю?; |
| | |Were tank washings discharged during cleaning |
| | |of tank(s)? If so at what rate?; |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 17.2 |Чи скидалися промивальні води з танка збирання |
| | |змивальних рідині? Якщо так, зазначити кількість |
| | |та інтенсивність скидання? |
| | |Were tank washing(s) discharged from a slop |
| | |collecting tank? If so, state quantity and rate |
| | |of discharge? |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 18 |Час початку та закінчення викачування |
| | |Time pumping commenced and stopped |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 19 |Швидкість судна під час скидання |
| | |Ship's speed during discharge |
|--------+----------+-----------------------------------------------------|
| G | |ПРИЙНЯТТЯ БАЛАСТУ У ВАНТАЖНІ ТАНКИ |
| | |BALLASTING OF CARGO TANKS |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 20 |Позначення забаластованих танків |
| | |Identify of tank(s) ballasted |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 21 |Час початку прийняття баласту |
| | |Time at start of ballasting |
|--------+----------+-----------------------------------------------------|
| H | |СКИДАННЯ ВОДЯНОГО БАЛАСТУ З ВАНТАЖНИХ ТАНКІВ |
| | |DISCHARGE OF BALLAST WATER FROM CARGO TANKS |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 22 |Позначення танків |
| | |Identify of tank(s) |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 23 |Скидання баласту: |
| | |Discharge of ballast: |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 23.1 |у море; |
| | |into the sea; |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 23.2 |у приймальні споруди (зазначити порт) |
| | |to reception facilities (identify port) |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 24 |Час початку і закінчення скидання баласту |
| | |Time ballast discharge commenced and stopped |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 25 |швидкість судна під час скидання |
| | |Ship's speed during discharage |
|--------+----------+-----------------------------------------------------|
| I | |АВАРІЙНІ ТА ІНШІ ВИНЯТКОВІ СКИДАННЯ |
| | |ACCIDENTAL OR OTHER EXEPTIONAL DISCHARGE |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 26 |Час події |
| | |Time of occurrence |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 27 |Приблизна кількість, найменування речовини та |
| | |її категорія |
| | |Approximate quantity, substance(s), and |
| | |category(ies) |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 28 |Обставини скидання або витікання та загальні |
| | |зауваження |
| | |Circumstances of discharge or escape and |
| | |general remarks |
|--------+----------+-----------------------------------------------------|
| J | |КОНТРОЛЬ З БОКУ ПОВНОВАЖНИХ ІНСПЕКТОРІВ |
| | |CONTROL BY AUTHORIZED SURVEYORS |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 29 |Зазначити порт |
| | |Identify port |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 30 |Зазначити, з яких танків які речовини скинули |
| | |на берег і категорію цих речовин |
| | |Identify tank(s), substance(s), category (ies) |
| | |discharged ashore |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 31 |Чи були спорожнені танки, насоси, трубопроводи? |
| | |Have tank(s), pump(s) and piping system(s) |
| | |been emptied? |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 32 |Чи проводилося попереднє миття згідно з |
| | |Настановою щодо методів та пристроїв заводу- |
| | |виробника? |
| | |Has a prewash in accordance with the ship's |
| | |Procedures and Arrangements Manual been carried |
| | |out? |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 33 |Чи скинули на берег промивальні води, що |
| | |утворилися після попереднього миття танка, та |
| | |чи спорожнений танк? |
| | |Have tank washings resulting from the prewash |
| | |been discharged ashore and is the tank empty? |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 34 |Чи надано звільнення від здійснення обов'язкового |
| | |попереднього миття? |
| | |An exemption has been granted from mandatory |
| | |prewash? |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 35 |Причини надання звільнення |
| | |Reasons for exemption |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 36 |Прізвище і підпис уповноваженого інспектора |
| | |Name and signature of authorized surveyor |
| |----------+-----------------------------------------------------|
| | 37 |Організація, компанія, державний орган, в |
| | |якому працює інспектор |
| | |Organization, company, government agency for |
| | |which surveyor works |
|--------+----------+-----------------------------------------------------|
| K | |ІНШІ ЕКСПЛУАТАЦІЙНІ ОПЕРАЦІЇ ТА ЗАУВАЖЕННЯ |
| | |ADDITIONAL OPERATIONAL PROCEDURES AND REMARKS |
|--------+----------+-----------------------------------------------------|
|--------+----------+-----------------------------------------------------|
|--------+----------+-----------------------------------------------------|
---------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Назва судна | |
|------------------------------| |
|Name of ship | |
|------------------------------+----------------------------------|
|Позивні | |
|------------------------------| |
|Distinctive number or letters | |
-------------------------------------------------------------------
Вантажні та баластні операції
Cargo ballast operations
--------------------------------------------------------------------------
|Дата |Код |Пункт |Запис операції/підпис особи командного складу,|
|Date |(літера) |(номер) | відповідальної за операцію |
| |Code |Item |Record of operations/signature of officer |
| |(letter) |(number) | in charge |
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
|-----+---------+---------+----------------------------------------------|
--------------------------------------------------------------------------
Підпис капітана
___________________________
Signature of master
Додаток 4
до пункту 1.11 Правил реєстрації
операцій зі шкідливими речовинами
на суднах, морських установках і в
портах України
Форма журналу
реєстрації операцій зі сміттям (витяг з додатка V до MARPOL 73/78)
ЖУРНАЛ РЕЄСТРАЦІЇ ОПЕРАЦІЙ ЗІ СМІТТЯМ
GARBAGE RECORD BOOK
Назва судна _________________________________________________
Name of ship
Журнал реєстрації операцій зі сміттям
Назва судна _________________________________________________
Регістровий номер або позивний сигнал _______________________
Номер IMO _______________
Період: з ___________ до ___________
1. Вступ
Згідно з правилом 9 додатка V до Міжнародної конвенції щодо
запобігання забрудненню із суден 1973 року, зміненої протоколом
1978 року ( 995_829 ) до неї (MARPOL 73/78), повинна реєструватися
кожна операція скидання або спалювання. Це включає скидання в
море, на приймальні споруди і на інші судна.
2. Сміття та управління ліквідацією сміття
Сміття включає всі види харчових та експлуатаційних відходів,
за винятком свіжої риби та її відходів, що утворюються під час
звичайної експлуатації судна і можуть постійно або періодично
вилучатися, крім речовин, що визначені або перелічені в інших
додатках до Конвенції MARPOL 73/78 (такі, як нафта, стічні води
або шкідливі рідкі речовини).
Відповідна інформація також міститься в Настанові щодо
здійснення положень додатка V до Конвенції MARPOL 73/78.
3. Опис сміття
Для мети цього журналу сміття поділяється на такі категорії:
1) пластмаси;
2) сепараційні, обшивальні або пакувальні матеріали, що мають
плавучість;
3) здрібнені вироби з паперу, ганчір'я, скло, метал, пляшки,
черепки та інше;
4) вироби з паперу, ганчір'я, скло, метал, пляшки, черепки та
інше;
5) харчові відходи;
6) попіл з інсинераторів.
4. Записи в журналі реєстрації операцій зі сміттям
4.1. Записи в журналі реєстрації операцій зі сміттям
виконують у кожному з таких випадків:
a) Коли сміття скидають у море:
I) дата і час скидання;
II) місцезнаходження судна (широта і довгота);
III) категорія скинутого сміття;
IV) приблизна кількість скинутого сміття кожної категорії в
куб. м;
V) підпис особи командного складу, відповідальної за
операцію.
b) Коли сміття скидається на приймальні споруди на берегу або
на інші судна:
I) дата і час скидання;
II) порт або споруда або назва судна;
III) категорія скинутого сміття;
IV) приблизна кількість скинутого сміття кожної категорії в
куб. м;
V) підпис особи командного складу, відповідальної за
операцію.
c) Коли сміття спалюють:
I) дата і час початку та припинення спалювання;
II) місцезнаходження судна (широта і довгота);
III) приблизна кількість спаленого сміття в куб. м;
IV) підпис особи командного складу, відповідальної за
операцію.
d) Аварійні або інші виключні скидання сміття:
I) час події;
II) порт або місцезнаходження судна під час події;
III) приблизна кількість та категорія сміття;
IV) обставини вилучення, скидання або втрати сміття, їх
причини та загальні зауваження.
4.2. Кількість сміття
Кількість сміття на борту судна слід розраховувати в
кубічних метрах, якщо можливо, окремо за категоріями. Журнал
реєстрації операцій зі сміттям містить багато посилань на
приблизну кількість сміття. Визнається, що точність розрахунку
кількості сміття залежить від тлумачення. Приблизні оцінки обсягу
будуть відрізнятися до і після обробки. За деякими методами
обробки, наприклад під час постійної переробки харчових відходів,
практична оцінка обсягів не уявляється можливою. Під час внесення
до журналу і тлумачення записів слід ураховувати такі чинники.
GARBAGE RECORD BOOK
Name of ship ________________________________________________
Distinctive number or letters _______________________________
IMO No. _________________________
Period: From __________ To ________
1. Introduction
In accordance with Regulation 9 of Annex V of the
International Convention for the Prevention of Pollution from
Ships, 1973, as modified by the Protocol of 1978 ( 995_829 )
(MARPOL 73/78) a record is to be kept of each discharge operation
or completed incineration. This includes discharges at sea, to
reception facilities, or to other ships.
2. Garbage and garbage management
Garbage includes all kinds of food, domestic and operational
waste excluding fresh fish and parts thereof, generated during the
normal operation of the vessel and liable to be disposed of
continuosly or periodically except those substances which are
defined or listed in other annexes to MARPOL 73/78 (such as oil,
sewage or noxious liquid substances).
The Guidelines for the Implementation of Annex V of MARPOL
73/78 should also be referred to for relevant information.
3. Description of the garbage
The garbage is to be grouped into categories for the purposes
of this record book as follows:
1) plastics;
2) floating dunnage, lining, or packing material;
3) ground-down paper products, rags, metal, bottles,
crockery, etc.;
4) paper products, rags, glass, metal, bottles, crockery,
etc.;
5) food waste;
6) incinerator ash.
4. Entries in the Garbage Record Book
4.1. Entries in the Garbage Record Book shall be made on each
of the following occasions:
a) When garbage is discharged into the sea:
I) date and time of discharge;
II) position of the ship (latitude and longitude);
III) category of garbage discharged;
IV) estimated amount discharged for each category in cubic m;
V) signature of the officer in charge of the operation.
b) When garbage is discharged to reception facilities ashore
or to other ships:
I) date and time of discharge;
II) port or facility or name of ship;
III) category of garbage discharged;
IV) estimated amount discharged for each category in cubic m;
V) signature of the officer in charge of the operation.
c) When garbage is incinerated:
I) date and time of start and stop of incineration;
II) position of the ship (latitude and longitude);
III) estimated amount incinerated in cubic m;
IV) signature of the officer in charge of the operation.
d) Accidental or other exceptional discharges of garbage:
I) time of occurrence;
II) port or position of the ship at time of occurrence;
III) estimated amount and category of garbage;
IV) circumstances of disposal, escape or loss, the reason
therefore and general remarks.
4.2. Amount of garbage
The amount of garbage onboard should be estimated in cubic m,
if possible separately according to category. The Garbage Record
Book contains many references to estimated amount of garbage. It
is recognized that the accuracy of estimating amounts of garbage
is left to interpretation. Volume estimates will differ before and
after processing. Some processing procedures may not allow for a
usable estimate of volume, e.g. the continuous processing of food
waste. Such factors should be taken into consideration when making
and interpreting entries made in a record.
ВІДОМІСТЬ РЕЄСТРАЦІЇ ОПЕРАЦІЙ ЗІ СМІТТЯМ
RECORD OF GARBAGE DISCHARGES
Назва судна _________________________________________________
Name of ship
Регістровий номер або позивний сигнал _________ Номер IMO ___
Distinctive number or letters IMO No.
Категорії сміття:
Garbage Categories:
1) Пластмаси. Plastics.
2) Сепараційні, обшивальні або пакувальні матеріали, що мають
плавучість. Floating dunnage, lining, or packing materials.
3) Здрібнені вироби з паперу, ганчір'я, скло, метал, пляшки,
черепки та ін. Ground paper products, rags, glass, metal, bottles,
crockery, etc.
4) Вироби з паперу, ганчір'я, скло, метал, пляшки, черепки та
ін. Paper products, rags, glass, metal, bottles, crockery, etc.
5) Харчові відходи. Food waste.
6) Попіл з інсинераторів. Incinerator ash.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Дата/ |Місцезна- |Приблизна кількість сміття, скинутого |Приблизна |Приблизна |Підтвердження/ |
|Час |ходження | в море (куб. м) |кількість |кількість |Підпис |
|Date/ |судна |Estimated Amount Discharged into Sea |сміття, |спаленого |Certification/ |
|time |Position | (cubic m) |скинутого на |сміття |Signature |
| |of the | |приймальні |(куб. м) | |
| |Ship | |споруди або |Estimated | |
| | | |на інше судно |Amount | |
| | | |(куб. м) |Incinerated | |
| | | |Estimated |(cubic m) | |
| | | |Amount | | |
| | | |Discharged to | | |
| | | |Reception | | |
| | | |Facilities or | | |
| | | |to other ship | | |
| | | |(cubic m) | | |
| | |--------------------------------------+--------------| | |
| | |Кат. 2 |Кат. 3 |Кат. 4 |Кат. 5 |Кат. 6|Кат. 1 |Інше | | |
| | |Cat. 2 |Cat. 3 |Cat. 4 |Cat. 5 |Cat. 6|Cat. 1 |Other | | |
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
------------------------------------------------------------------------------------------------------
_____________
Примітка. Скидання будь-якого сміття, крім харчових відходів, в особливих районах не дозволяється. Слід класифікувати тільки сміття, що скидають у море. Для сміття всіх категорій, крім категорії 1, скинутого на приймальні споруди, слід зазначати тільки загальну приблизну кількість.
NOTE: The discharge of any garbage other than food waste is prohibited in special areas. Only garbage discharged into the sea must be categorized. Garbage other than category 1 discharged to reception facilities need only be listed as a total estimated amount.
Підпис капітана _________________ Дата ______________________
Master's signature Date
Відомість реєстрації операцій зі сміттям
Record of garbage discharges
Назва судна __________________________________________________
Name of ship
Регістровий номер або позивний сигнал ________ Номер IMO _____
Distinctive number or letters IMO No.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Дата/ |Місцезна- |Приблизна кількість сміття, скинутого |Приблизна |Приблизна |Підтвердження/ |
|Час |ходження | в море (куб. м) |кількість |кількість |Підпис |
|Date/ |судна |Estimated Amount Discharged into Sea |сміття, |спаленого |Certification/ |
|time |Position | (cubic m) |скинутого на |сміття |Signature |
| |of the | |приймальні |(куб. м) | |
| |Ship | |споруди або |Estimated | |
| | | |на інше судно |Amount | |
| | | |(куб. м) |Incinerated | |
| | | |Estimated |(cubic m) | |
| | | |Amount | | |
| | | |Discharged to | | |
| | | |Reception | | |
| | | |Facilities or | | |
| | | |to other ship | | |
| | | |(cubic m) | | |
| | |--------------------------------------+--------------| | |
| | |Кат. 2 |Кат. 3 |Кат. 4 |Кат. 5 |Кат. 6|Кат. 1 |Інше | | |
| | |Cat. 2 |Cat. 3 |Cat. 4 |Cat. 5 |Cat. 6|Cat. 1 |Other | | |
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
|------+----------+-------+-------+-------+-------+------+-------+------+------------+---------------|
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Підпис капітана ____________________ Дата ___________________
Master's Signature Date
Додаток 5
до пункту 1.14 Правил реєстрації
операцій зі шкідливими речовинами
на суднах, морських установках і в
портах України
Форма розписки
про прийняття у порту відходів із судна
РОЗПИСКА N
про прийняття суднових відходів у порту _____________________
Судно _______________________________________________________
(назва судна, прапор)
Приймальна споруда __________________________________________
Дата прийняття ______________________________________________
Види відходів:
-------------------------------------------------------------
|Лляльні води | куб. м |
|------------------------------------------------+----------|
|Баластні води | куб. м |
|------------------------------------------------+----------|
|Нафтозалишки | куб. м |
|------------------------------------------------+----------|