Додаток 7
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата |
До _______________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін до актового запису про народження у зв'язку з усиновленням (удочерінням)
___ ____________ 20__ року __________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
на підставі рішення суду _____________________________________________________________
(назва та дата постановлення рішення суду)
унесені зміни до актового запису № ______________ від ___ ____________ 20__ року, складеного
_____________________________________________________________ _______, про народження
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
___________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові до усиновлення)
у зв'язку з його (її) усиновленням (удочерінням) (потрібне підкреслити): |
| УСИНОВИТЕЛЬ | УСИНОВИТЕЛЬКА |
| 1. Прізвище | |
| 2. Власне ім'я | |
| 3. По батькові | |
| 4. Дата народження | |
| ___ ____________ 19__ року | ___ ____________ 19__ року |
| 5. Місце проживання | |
| | |
| 6. Громадянство | |
Відповідно до рішення суду ___________________________________________________________
(назва суду)
від ___ ____________ ___ року усиновителі повинні бути вказані в актовому записі про народження
батьками, усиновленому присвоїти прізвище усиновителя __________________________________,
по батькові присвоїти за ім'ям усиновителя ______________________________________________,
а також змінити ім'я дитини на ________________________________________________________ |
Зворотний бік
Усиновлений(а) ____________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини до усиновлення)
народився(лась) ___ ____________ 20__ року
Народження зареєстровано __________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________________________
Актовий запис № _________ від ___ ____________ 20__ року
Шлюб усиновителів зареєстровано ____________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________________________,
актовий запис № _____________ від ___ ____________ 20__ року
Нове свідоцтво про народження серії ______ № ____________ видано _______________________
(дата видачі)
Просимо внести відповідні зміни в другий примірник актового запису про народження усиновленого. |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану |
___________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. |
Додаток 8
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата |
До ________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації
___________________________________________________
актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін та доповнень до актового запису про народження у зв'язку з визнанням батьківства
___ ____________ 20__ року _________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
унесено зміни до актового запису про народження у зв'язку з визнанням батьківства
__________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові особи, яка визнає себе батьком)
відносно дитини (повнолітнього) (необхідне підкреслити) ________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________________________
на підставі:
1) заяви батька, матері ___ ____________ ____ року
2) рішення суду ____________________________________________________________________,
(найменування суду, дата винесення рішення)
народження якої зареєстровано ___ ____________ 20__ року ______________________________
__________________________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Актовий запис про народження № _________
Відповідно до статей 125, 126 Сімейного кодексу України просимо внести до актового запису про народження дитини такі відомості про батька:
1. Прізвище _______________________________________________________________________
2. Власне ім'я ______________________________________________________________________
3. По батькові _____________________________________________________________________
4. Дата народження ________________________________________________________________
5. Громадянство ___________________________________________________________________
6. Місце проживання (повна адреса) __________________________________________________
7. Паспорт або паспортний документ, який посвідчує особу _______________________________
__________________________________________________________________________________
(назва документа, серія, номер, яким органом і коли виданий)
По батькові дитині присвоїти за іменем батька __________________________________________,
прізвище вказати за прізвищем батька _________________________________________________,
а також виправити дошлюбне прізвище матері з _________________________________________
на шлюбне прізвище ________________________________________________________________,
обране нею при державній реєстрації шлюбу з батьком дитини.
Шлюб зареєстрований ___ ____________ 20__ року
у _________________________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Актовий запис про шлюб № ________
Нове свідоцтво про народження дитини серії _______ № ________ видано ___________________
(дата видачі) |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану |
_____________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. |
Додаток 9
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного стану
Вихідний номер та дата | До ____________________________________
(найменування районного (міського)
_______________________________________
військового комісаріату) |
ПОВІДОМЛЕННЯ
про зміну призовниками і військовозобов'язаними прізвища, власного імені, по батькові, а також зміну інших даних
| N з/п | Військове звання (категорія)* | Серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку | Адреса місця проживання | Прізвище, власне ім'я та по батькові | Дата народження | Зміни, які відбулися | Дата та номер актового запису про зміну цивільного стану |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
__________
* Стосовно призовників зазначається - "призовник".
_____________________________
(посада керівника відділу державної
реєстрації актів цивільного стану) | ___________
(підпис) | ______________________
(ініціали та прізвище) |
| ___ _______________ 20__ р. |
| М. П. |
Надсилається відповідно до Порядку організації та ведення військового обліку призовників і військовозобов'язаних, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 грудня 2016 року
№ 921.
( додаток 9 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 28.08.2019 р.
№ 2690/5 )
Додаток 10
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата |
До ______________________________________________
(найменування органу праці та соціального
_________________________________________________
захисту населення)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про визнання батьківства
__________________________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що до актового запису № _________ від ___ ____________ 20__ року
про народження ____________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я та по батькові дитини)
на підставі заяви ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
унесені відомості про батька.
Матері дитини _________________________________________________ ____________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові) (дата видачі)
була видана довідка для пред'явлення органам праці та соціального захисту населення. |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану |
______________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. |
Додаток 11
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
До ____________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника,
____________________________________________
серія, номер паспорта або паспортного документа,
____________________________________________
яким органом та коли виданий,
____________________________________________
місце проживання)
_____________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному
демографічному реєстрі)
_____________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків)
Заява
Прошу поновити актовий запис ________________________________________________________
(зазначити вид актового запису цивільного стану)
____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові особи (осіб), стосовно якої (яких) поновлюється актовий запис)
та видати відповідне свідоцтво. Актовий запис був складений ___ ____________ __ року у
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану) |
Повідомляю про особу, стосовно якої потрібно поновити актовий запис:
| 1. Прізвище | |
| 2. Власне ім'я | |
| 3. По батькові | |
| 4. Громадянство | |
| 5. Число, місяць, рік народження | |
| 6. Місце народження (місто, село, селище, район, область та місце реєстрації народження) | |
7. Сімейний стан (якщо перебуває у шлюбі, зазначити дату і місце його державної реєстрації, якщо шлюб розірваний - час і місце державної реєстрації розірвання шлюбу)
(перелічити склад сім'ї, а також зазначити час і місце народження дітей) | |
| 8. Місце проживання | |
| 9. Відношення до військової служби | |
Заяву прийнято ___ ____________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за № ____
Зворотний бік
10. Зазначити докладно місцевість, де проживав(ла), та період проживання
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11. Відомості про батьків (їх прізвища, власні імена, по батькові, роки народження та місце державної реєстрації народження):
Мати ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Батько ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12. Дата та місце державної реєстрації шлюбу батьків _____________________________________
___________________________________________________________________________________
13. Відомості про братів і сестер (прізвище, власне ім'я, по батькові, рік народження, місце
державної реєстрації народження) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
14. До заяви додаю (зазначити конкретні документи):
______________________________________________________________
(зазначити конкретні документи)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ |
| ___ ____________ 20__ року | Підпис ____________________ |
Примітка. Пункти 11 - 13 заповнюються лише при поновленні актового запису про народження.
Пункти 6, 7, 9 - 13 не заповнюються у разі, якщо поновлення актового запису цивільного стану здійснюється на підставі рішення суду.
Відомості про найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану, у якому був складений актовий запис цивільного стану, заповнюються за наявності. |
( додаток 11 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 10.05.2012 р.
№ 709/5, від 02.12.2016 р.
№ 3447/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 12
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
До __________________________________
(найменування відділу державної реєстрації
_____________________________________
актів цивільного стану)
від __________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
_____________________________________
Місце проживання
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВА
Додаток 12 виключено
(згідно з наказом Міністерства юстиції України
від 10 травня 2012 року № 709/5,
у зв'язку з цим додатки 13 - 20 вважати відповідно додатками 12 - 19)
Додаток 12
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
Висновок
про поновлення актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________________________
(найменування відділу)
__________________________________________________________________ управління юстиції
(дипломатичне представництво (консульська установа) України ___________________________)
розглянув(ло)(ла) заяву
___________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про поновлення актового запису про народження, складеного ______________________________
___________________________________________________________________________________
(коли і яким органом державної реєстрації актів цивільного стану складений запис)
Заявник на підтвердження свого прохання подав витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян (архівну довідку)
__________________________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану, яким видано витяг, його номер
___________________________________________________________________________________
та дата видачі (найменування державного архіву, якою видана архівна довідка, її номер та дата видачі))
про відсутність актового запису про народження і, крім цього, такі документи:
__________________________________________________________________________________
(вказати всі документи, подані заявником, яким органом їх видано, їх номери та дати видачі)
__________________________________________________________________________________
На підставі документів, поданих заявником, і за результатами перевірки відділу державної реєстрації актів цивільного стану
___________________________________________________________________________________
(найменування відділу)
управління юстиції
установлено:
__________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
народився(лась) ____________________________________________________________________,
(число, місяць, рік народження)
прізвище, присвоєне при реєстрації народження _________________________________________,
у _________________________________________________________________________________,
(назва села, міста, району, області, держави)
що підтверджується такими актовими записами цивільного стану: __________________________
(перелічити назви
___________________________________________________________________________________
актових записів, коли і яким органом державної реєстрації актів цивільного стану складені) |
Зворотний бік
Батьки заявника:
Батько ___________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
що підтверджується _________________________________________________________________
(перелічити документи, які підтверджують відомості про батька)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
Мати: ____________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
що підтверджується ________________________________________________________________
(перелічити документи, які підтверджують відомості про матір)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Відповідно до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання, затвердженого наказом Міністерства юстиції України від ___ ____________ 2010 року,
__________________________________________________________________________________
(висновок керівника відділу державної реєстрації актів цивільного стану,
__________________________________________________________________________________
посадової особи дипломатичного представництва (консульської установи України))
__________________________________________________________________________________
Свідоцтво про народження для вручення заявнику необхідно надіслати до відділу державної реєстрації актів цивільного стану, дипломатичного представництва (консульської установи) України
__________________________________________________________________________________
(указати назву та місцезнаходження відділу державної реєстрації актів цивільного стану, дипломатичного
__________________________________________________________________________________
представництва (консульської установи) України за місцем проживання заявника)
Примітка. У разі відмови в поновленні у тексті висновку зазначається: "Відмова у поновленні актового запису цивільного стану може бути оскаржена в судовому порядку". |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану
(посадова особа дипломатичного
представництва (консульської установи)
України) |
______________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | Дата |
( додаток 12 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 02.12.2016 р.
№ 3447/5 )
Додаток 13
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
До ____________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від_________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
____________________________________________
(серія, номер паспорта або паспортного
____________________________________________
документа, яким органом та коли виданий)
____________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному
демографічному реєстрі)
____________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків)
Місце проживання ___________________________
____________________________________________
Заява
про анулювання актового запису цивільного стану
Я, ________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника; якщо прізвище, власне ім'я, по батькові раніше
__________________________________________________________________________________
змінювалось, указати попередні прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________________________
Прошу анулювати актовий запис про _____________________________________________, який
(вид запису)
був складений ______________________________________________________________________
(указати, яким органом державної реєстрації актів цивільного
___________________________________________________________________________________
стану складений запис, що підлягає анулюванню)
Про себе повідомляю:
прізвище, присвоєне при державній реєстрації народження ________________________________,
дата народження ____________________________________________________________________,
(число, місяць, рік)
місце народження __________________________________________________________________,
відношення до військової служби _____________________________________________________,
сімейний стан ______________________________________________________________________
(якщо перебуває в шлюбі, указуються прізвище, власне ім'я, по батькові другого з подружжя,
___________________________________________________________________________________
дата народження та місце державної реєстрації шлюбу)
Повний перелік місцевостей, у яких проживав заявник, із зазначенням часу проживання
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Заяву прийнято ___ ____________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за № ___ |
Зворотний бік
Підстави для анулювання:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
До заяви додаю такі документи: |
1.________________________________
2.________________________________
3.________________________________
4.________________________________
5. ________________________________ | _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ |
| ___ ____________ 20__ року | Підпис _________________________ |
( додаток 13 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 02.12.2016 р.
№ 3447/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5 )
Додаток 14
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
Висновок
про анулювання актового запису про шлюб, який є недійсним
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________________________
(найменування відділу)
управління юстиції (дипломатичне представництво (консульська установа) України _______________________) розглянув(ло)(ла) матеріали справи про анулювання актового запису № ____________ про шлюб
стосовно __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(прізвища, власні імена, по батькові)
складеного ___ ____________ ____ року _______________________________________________
(зазначити орган державної
__________________________________________________________________________________,
реєстрації актів цивільного стану, яким складений зазначений актовий запис)
за заявою _________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
у зв'язку з тим, що зазначений шлюб:
а) зареєстрований з особою, яка одночасно перебуває в іншому зареєстрованому шлюбі;
б) зареєстрований між родичами, які є родичами прямої лінії споріднення, а також рідним братом і сестрою;
в) зареєстрований з особою, яка визнана недієздатною.
(необхідне підкреслити).
У результаті проведеної перевірки встановлено, що _____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
що підтверджується ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
відповідно до статті 39 Сімейного кодексу України
__________________________________________________________________________________
(висновок керівника відділу державної реєстрації актів цивільного стану (посадової особи
дипломатичного представництва (консульської установи) України))
__________________________________________________________________________________
Примітка. У разі відмови в анулюванні актового запису про шлюб у тексті висновку зазначається: "Відмова в анулюванні актового запису про шлюб, який є недійсним відповідно до статті 39 Сімейного кодексу України, може бути оскаржена в судовому порядку". |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану
(посадова особа дипломатичного
представництва, консульської установи України) |
___________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | Дата |
Додаток 15
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
Висновок
про анулювання поновленого або повторно складеного актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________________________
(найменування відділу)
управління юстиції
(дипломатичне представництво (консульська установа) України ___________________________)
розглянув(ло)(ла) матеріали справи про анулювання актового запису
N _______ про _____________________________________________________________________
(вид актового запису цивільного стану)
стосовно __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
складеного ___ ____________ ____ року
__________________________________________________________________________________
(зазначити орган державної реєстрації актів цивільного стану,
__________________________________________________________________________________,
яким складений цей актовий запис цивільного стану)
за заявою _________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
у зв'язку з наявністю актового запису № ___________ про _________________________________,
(вид актового запису цивільного стану)
складеного ___ ____________ ____ року
__________________________________________________________________________________
(зазначити орган державної реєстрації актів цивільного стану, яким складений актовий запис)
У результаті проведеної перевірки встановлено, що в актовому записі № ________________ про
__________________________________________________________________________________
(вид актового запису цивільного стану)
__________________________________________________________________________________, (прізвище, власне ім'я, по батькові)
складеному ___ ____________ ____ року ______________________________________________,
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
зазначається:
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Одночасно в актовому записі № ____________ про _______________________________________
(вид актового запису цивільного стану)
__________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
складеному ___ ____________ ____ року
__________________________________________________________________________________,
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
зазначається: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Аналіз зазначених актових записів свідчить: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Відповідно до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання, затверджених наказом Міністерства юстиції України від ____ ____________ року № _____,
вважаю:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Примітка. У разі відмови в анулюванні поновленого або повторно складеного актового запису цивільного стану в тексті висновку зазначається: "Відмова в анулюванні поновленого або повторно складеного актового запису цивільного стану може бути оскаржена в судовому порядку". |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану
(посадова особа дипломатичного представництва
(консульської установи) України) |
___________
(підпис) |
__________________
(ініціали, прізвище) |
| | | Дата |
| М. П. | | |
Додаток 16
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата | __________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові,
місце проживання) |
Повідомлення
про анулювання актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
____________________________________________________ управління юстиції повідомляє, що
______ __________________ _____ року на підставі висновку
_________________________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від ___ ____________ ____ року
анульовано актовий запис № ___________ про _________________________________________
(вид актового запису цивільного стану)
_________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
складений ___ ____________ ____ року
_________________________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану) |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану |
______________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
Додаток 17
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата | До ______________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів
цивільного стану) |
Повідомлення
про анулювання актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________________________
управління юстиції повідомляє, що _____________________________ року на підставі висновку
__________________________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
анульовано актовий запис № ________ про _____________________________________________
(вид запису)
__________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
складений ___ ____________ ____ року
__________________________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Заявника, _________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
повідомлено про анулювання актового запису за адресою: ________________________________
__________________________________________________________________________________
(адреса) |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану |
____________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
Додаток 18
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата | До __________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів
цивільного стану) |
Повідомлення
про анулювання актового запису цивільного стану
___ ____________ ____ року відділом державної реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________________________
управління юстиції анульовано актовий запис № ________ про ____________________________
(вид запису)
_________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
складений ___ ____________ ____ року
__________________________________________________________________________________
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
на підставі _________________________________________________________________________
(висновку відділу державної реєстрації актів цивільного стану, рішення суду)
від ___ ____________ ____ року
Просимо зробити відповідну відмітку в другому примірнику зазначеного актового запису. |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану |
____________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
Додаток 19
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та анулювання
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата | До ________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів
цивільного стану) |
Повідомлення
про анулювання актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
______________________________________________________________
управління юстиції повідомляє, що ___ ____________ ____ року на підставі
__________________________________________________________________________________
(назва документа)
анульовано актовий запис № _____________ про розірвання шлюбу
__________________________________________________________________________________
(прізвища, власні імена,
__________________________________________________________________________________,
по батькові)
складений ___ ____________ ____ року
__________________________________________________________________________________
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Просимо анулювати відмітку про розірвання шлюбу в актовому записі № ___________________
про шлюб _________________________________________________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові)
__________________________________________________________________________________,
складеному ___ ____________ ____ року
__________________________________________________________________________________,
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення до архіву відділу державної реєстрації актів цивільного стану за місцем зберігання другого примірника актового запису про шлюб для проставлення аналогічної відмітки. |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану |
____________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
____________