Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей"

Відповідно до статті 14-1 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я", пунктів 2.4 розділу II та 3.5 розділу III Методики розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, підпункту 10 пункту 4 та пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року № 90), НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей", що додається.

2. Внести зміни до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 8 жовтня 2013 року № 868"Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі", виключивши пункти 1-4.

У зв'язку з цим пункти 5-6 вважати відповідно пунктами 1-2.

3. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Бабенко М.М.) забезпечити внесення Уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей" до Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Микичак І.В.

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма

Формулювання діагнозу:

Бронхіальна астма, неалергічна, інтермітуючий перебіг, контрольована.

Бронхіальна астма, алергічна, легкий персистуючий перебіг.

Бронхіальна астма, алергічна, середньоважкий персистуючий перебіг, частково контрольована, неускладнена.

Бронхіальна астма, змішана, тяжкий персистуючий перебіг, період загострення (тяжке загострення), ускладнена ателектазом середньої долі правої легені.

1.2. Коди стану або захворювання. НК 025:2021 "Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я":

J45 Астма.

J45.0 Астма з переваженням алергічного компонента.

J45.1 Неалергічна астма.

J45.8 Змішана астма.

J45.9 Астма неуточнена.

J46 Астматичний статус.

1.3. Протокол призначений для:

керівників закладів охорони здоров'я (ЗОЗ) та їх заступників, фізичних осіб - підприємців, які одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідного виду, лікарів-педіатрів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів алергологів дитячих, лікарів-пульмонологів дитячих, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою.

1.4. Мета протоколу

Забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнтам на основі доказів ефективності медичних втручань; даних доказової медицини; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики та лікування пацієнтів з бронхіальною астмою відповідно до положень клінічної настанови, що розроблена на засадах доказової медицини; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення ЗОЗ, фізичних осіб - підприємців для надання медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в ЗОЗ.

1.5. Дата складання протоколу 2021 рік.

1.6. Дата перегляду протоколу 2025 рік.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Електронну версію документа можна завантажити з офіційного сайту Міністерства охорони здоров'я (http://www.moz.gov.ua) та з Реєстру медико-технологічних документів (https://www.dec.gov.ua/mtd/home/).

Рецензенти

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Бронхіальна астма (БА) посідає провідне місце в структурі алергічної і респіраторної патології і згідно з останніми даними ВООЗ діагностується у 235-300 мільйонів мешканців планети. Існує прогноз, що у 2025 році даний показник може скласти 400 мільйонів. Протягом останніх років в різних країнах світу показники захворюваності на БА коливаються від 1 до 18%. Доведено, що дана патологія може бути діагностовано в будь-якому віці, однак найчастіше вона дебютує у дитинстві. Серед дитячого населення частота цієї патології коливається в межах 5-10% і в окремих країнах досягає 37,6%. Встановлено, що в ранньому дитинстві частіше хворіють хлопчики, однак у пубертатному віці ці показники вирівнюються. Найбільша поширеність бронхіальної астми реєструється у школярів.

Висока захворюваність БА у дітей характерна для промислових регіонів з несприятливою екологією. Так, у мешканців міста частіше реєструється БА, ніж у мешканців села (7,1% та 5,7% відповідно).

В Україні протягом останніх років за статистичними даними Міністерства охорони здоров'я України розповсюдженість БА серед дітей коливається в межах 0,60%-0,56%, що свідчить про проблему недостатньої діагностики захворювання.

Даний Уніфікований клінічний протокол розроблений на підставі клінічної настанови, заснованої на доказах "Бронхіальна астма", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги дітям з бронхіальною астмою. Положення і обґрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги дітям із бронхіальною астмою і охоплюють всі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики дозволять суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі та лікарі педіатри відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення та профілактики бронхіальної астми у дітей, суттєву допомогу в їх роботі надають фельдшери та медичні сестри.

Визначення, які використовуються у протоколі

Бронхіальна астма - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення обумовлює розвиток бронхіальної гіперреактивності, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, відчуттям стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.

Виділяють наступні періоди у перебігу БА:

загострення - прогресуюче наростання симптомів;

контроль - відсутність проявів хвороби на фоні базисного лікування ("медикаментозна ремісія");

ремісія - повна відсутність симптомів хвороби на фоні відміни базисної протизапальної терапії.

Загострення БА - це гостре або підгостре погіршення симптомів (задишки, кашлю, свистячого дихання або скутості в грудній клітці) та легеневої функції, які відрізняються від звичайного стану пацієнта та потребують змін у лікуванні.

У разі важкого приступу БА внаслідок вираженого бронхоспазму хрипи над легенями можуть не вислуховуватися, дихання ослаблене, в крайніх випадках відсутнє ("німа легеня"). В таких дітей при перкусії над легенями отримуємо тимпанічний звук.

Об'єктивними ознаками важкості загострення бронхіальної астми є: вираженість тахіпноє і тахікардії; характер мови (здатність говорити реченнями, фразами або окремими словами); активність дитини; положення в ліжку (не може прийняти горизонтальне положення); рівень сатурації (насичення гемоглобіну киснем) при диханні повітрям: легкий приступ - вище 95%, середньоважкий - 91-95%, важкий - менше 90%.

У дітей з важкою БА досить швидко, на відміну від дорослих, розвиваються емфізематозні зміни грудної клітки, зумовлені значною податливістю дитячої грудної клітки.

При формулюванні діагнозу БА вказують наявність ускладнень: легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне); хронічна емфізема легень; пневмосклероз; сегментарний або полісегментарний ателектаз легень; інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема; спонтанний пневмоторакс; неврологічні ускладнення (беталепсія - епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома); ендокринні розлади (затримка й відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі у разі тривалої системної терапії ГКС - синдром Іценко-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

Для встановлення кінцевого діагнозу необхідне проведення оцінки атопічного статусу пацієнта, яка передбачає: вивчення алергологічного анамнезу, шкірні прик-тести, провокаційні проби та методи специфічної алергодіагностики in vitro із визначенням специфічних IgE до екстрактів та компонентів (молекул) алергенів.

Визначення загального IgE не має діагностичного значення для оцінки атопічного статусу.

Шкірні прик-тести мають високу чутливість і є основним діагностичним інструментом у визначенні атопічного статусу хворого. Визначення рівня алерген-специфічних IgE за інформативністю не перевищує достовірність результатів шкірних тестів і є дорожчим.

3.1. ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. Первинна профілактика

Обґрунтування

Грудне вигодовування може мати потенціал захисного ефекту від ранньої астми.

Дослідження свідчать, що вплив високих рівнів алергенів кліщів, домашнього пилу і домашніх тварин у ранньому віці збільшують ризик сенсибілізації та астми у 5-річному віці при взаємодії зі спадковістю і терміном народження.

Існують докази, що тютюнопаління матері під час вагітності негативно позначається на функції легень малюка. Батьки і майбутні батьки мають бути поінформовані про багато побічних ефектів у дітей, які можуть бути викликані палінням, в тому числі частим виникненням хрипів у дитинстві та підвищеним ризиком формування стійкої астми.

Відсутні докази щодо негативного впливу планових щеплень на захворюваність астмою.

Необхідні дії

Обов'язкові

Виділити групи спостереження дітей щодо ризику розвитку БА.

Надавати інформацію батькам і майбутнім батькам щодо переваг грудного вигодовування, негативного впливу тютюнового диму на дитину та важливості дотримання чистоти помешкання.

Рекомендувати дотримуватись плану профілактичних щеплень.

Бажані

Рекомендувати, за можливості, грудне вигодовування не менше 4-х місяців для дітей з обтяженим сімейним анамнезом щодо атопічних захворювань.

2. Діагностика

Діагноз астми у дітей засновується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів за умови відсутності їх альтернативного пояснення.

Висока вірогідність астми у пацієнта відзначається за таких умов:

атопічний анамнез (збільшує вірогідність бронхіальної астми, але не є абсолютно необхідним для її діагностики);

періодичність виникнення симптомів: три епізоди бронхообструкції протягом 1 року (задишка, свистяче дихання, приступоподібний кашель, відчуття стиснення в грудній клітці) із задокументованим покращенням після застосування бета 2-агоністів короткої дії (бажано із застосуванням спірометрії);

виникнення загострень, спровокованих не лише вірусною інфекцією, а й дією алергенів чи фізичним навантаженням.

Важкою у діагностичному плані є диференційна діагностика бронхіальної астми з повторними епізодами бронхообструктивного синдрому, спровокованого інфекцією. Доведено, що повторні епізоди свистячого дихання (візинг), які розвиваються виключно на фоні інфекції, не виключають наявність БА, але вірогідність діагнозу є вищою, якщо вони спостерігаються і поза епізодами інфекції.

Обґрунтування

У дітей з п'яти років тестування обструкції дихальних шляхів (спірометрія, пікфлоуметрія), може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності та ступеня важкості обструкції дихальних шляхів.

Оцінка функції легень не повинна використовуватися в якості надійного орієнтира у веденні дітей з астмою віком до п'яти років.

Контроль насичення крові киснем має бути доступним для використання всіма спеціалістами, які оцінюють загострення БА в ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу.

Необхідні дії

Обов'язкові

Оцінка факторів ризику (див. підпункт 1 пункту 4.1 розділу IV);

Збір анамнезу (див. підпункт 2 пункту 4.1 розділу IV);

Об'єктивне клінічне дослідження (див. підпункт 3 пункту 4.1 розділу IV);

Лабораторне дослідження крові: загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням рівня еозинофілів;

Визначити ймовірність діагнозу астми, ґрунтуючись на початковій клінічній оцінці (див. підпункт 2 пункту 4.1 розділу IV, таблиця 1, 2);

Провести спірометричне дослідження з пробою на зворотність обструкції (дітям старше 5 років);

Оцінити симптоми загострення БА (див. додаток 2);

Сімейний лікар або педіатр має право встановлювати попередній діагноз бронхіальної астми. Дітей з перше встановленим діагнозом БА необхідно скерувати до лікаря алерголога дитячого та/або лікаря пульмонолога для діагностики алергічних тригерів, можливих коморбідних та альтернативних станів (див. підпункт 5 пункту 4.1 розділу IV).

Бажані

За наявності симптомів загострення БА провести вимірювання SaO2 до та після початкового лікування бронходилататорами.

3. Лікування

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми є контроль над захворюванням.

Поетапний підхід спрямований на усунення симптомів БА. Початковий вибір методу лікування має ґрунтуватись на оцінці ступеня важкості БА.

Основні принципи лікування дітей з БА:

розвиток партнерських відносин в ланцюгу "пацієнт - сім'я - лікар" (освітні заходи);

визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);

оцінка, досягнення і моніторинг рівня контролю БА (фармакотерапія);

лікування загострень БА;

проведення алерген-специфічної імунотерапії.

Дітям, яким неможливо проводити спірометрію, призначається пробне ініціальне протизапальне лікування впродовж 6-8 тижнів:

якщо лікування приносить користь, лікувати як БА і проводити огляди;

клінічна відповідь на лікування повинна оцінюватися впродовж 3 місяців;

якщо лікування не приносить користі, необхідно припинити лікування БА і направити до спеціаліста - лікаря алерголога дитячого.

Обґрунтування

Немедикаментозні методи лікування

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Іонізатори повітря не рекомендуються для лікування астми.

Техніка дихання за Бутейко може допомогти пацієнтам контролювати симптоми БА.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються у разі розвитку астми, пов'язаної з фізичними навантаженнями.

У складних випадках БА у дітей важливу роль може відігравати сімейна психотерапія як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій (для батьків), в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я дітей з астмою.

Медикаментозні методи лікування

Інгаляційні бета 2-агоністи короткої дії призначаються як короткострокова терапія для полегшення симптомів пацієнтам з БА.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) призначаються дітям віком 5-12 років і дітям віком до 5 років за наявності симптомів щонайменше 2 рази на місяць чи частіше.

ІГКС - препарат вибору для превентивного лікування.

Бета 2-агоністи тривалої дії можна застосовувати у дітей після 5 років, вони не повинні застосовуватися без ІГКС.

Бета 2-агоністи тривалої дії не можна застосовувати при загостренні БА.

Альтернативою в базисному лікуванні легкої БА у пацієнтів, які приймають лише бета 2-агоністи короткої дії, є антагоністи рецепторів лейкотрієнів.

Антагоністи рецепторів лейкотрієнів є ефективним альтернативним засобом першої лінії у дітей молодших 5 років, які не можуть приймати ІГКС.

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) - єдиний метод лікування, який модифікує природний перебіг алергічного процесу і призначається лише лікарем алергологом. Вона сприяє не лише ефективному усуненню симптомів алергії, але й дозволяє отримати тривалий ефект після завершення лікування та попереджає прогресування хвороби. АСІТ призначається в якості базисного лікування як доповнення до фармакотерапії дітям старше 5 років з діагнозом атопічної БА легкого і середньо-важкого перебігу і повинна тривати протягом 3-5 років.

Біологічна терапія (антитіла проти IgE - омалізумаб) повинна застосовуватися в якості базисного лікування виключно в спеціалізованих центрах, які мають досвід оцінки та ведення пацієнтів з важкою астмою.

Вторинна профілактика

Проведення вторинної профілактики покращує перебіг захворювання.

Посилений вплив алергену у чутливих осіб асоціюється зі збільшенням симптомів астми, підвищенням гіперчутливості бронхів та погіршенням функції легень. Проте докази того, що зниження впливу алергену може знизити захворюваність і/або смертність при астмі - слабкі.

Алергени тварин, зокрема котів і собак, є потужними провокаторами симптомів астми.

Прямий чи пасивний вплив тютюнового диму негативно позначається на якості життя, функції легень, за потреби приймати ЛЗ при гострих епізодах астми і довготривалому лікуванні інгаляційними кортикостероїдами.

Тютюнопаління збільшує ризики розвитку стійкої астми у підлітків.

Дослідження подразників показують, що різні забруднюючі речовини можуть розширювати відповідь пацієнтів з астмою на інгаляційні алергени.

АСІТ сприяє не лише ефективному усуненню симптомів алергії, але й дозволяє отримати тривалий ефект після завершення лікування та попереджає прогресування хвороби.

Деякі дослідження виявили зв'язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії

Обов'язкові

Немедикаментозні методи лікування

Встановити, за можливості, партнерські взаємовідносини лікар - пацієнт / сім'я пацієнта.

Рекомендувати усунення контакту пацієнта з факторами ризику розвитку загострення захворювання.

Надати інформацію щодо користі відвідування "астма-школи" для дітей, хворих на БА, та їх батьків.

Медикаментозні методи лікування

Дітям з вперше встановленою БА або, якщо дитина не отримувала лікування,призначити базисну фармакотерапію: дітям до 5 років, починаючи з 2-ї сходинки; дітям 6 років і старше - за наявності симптомів 2 рази на тиждень та частіше з 2-ї сходинки, за наявності симптомів у більшості днів тижня або нічному пробудженні через БА більше 1 разу на тиждень - з 3-ї сходинки, за наявності симптомів щодня або нічних пробудженнях через БА більше 1 разу на тиждень, зниження функції легень з 4-ї сходинки лікування. Таке лікування призначається впродовж 6-8 тижнів з подальшою оцінкою відповіді на терапію (див. підпункт 3 пункту 4.2 розділу IV).

Визначити рівень контролю над захворюванням, дітям, які отримують базисне лікування, згідно з критеріями (див. додаток 2). За відсутності повного контролю або якщо дитина потребує лікування відповідно 4-ї сходинки скерувати до лікаря-алерголога дитячого впродовж 10 днів.

Невідкладна допомога дітям у період загострення незалежно від ступеня важкості захворювання, починається з повторних інгаляцій бета 2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (див. підпункт 7 пункту 4.2 розділу IV).

У разі важкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. підпункт 8 пункту 4.2 розділу IV).

Вторинна профілактика

З метою зменшення експозиції алергенів домашнього пилу дітям з ознаками алергії рекомендувати наступні профілактичні заходи: застосування спеціального покриття на ліжка, усунення з приміщення килимових покриттів, м'яких іграшок, прання постільної білизни при температурі > 55 °C, застосування акарицидів для м'яких меблів, використання механічних систем вентиляції з/або без осушення.

У будинках, де вже немає котів, але ще виявляється котячий алерген, можна отримати користь від вживання додаткових засобів для їх усунення, таких, як повітряні фільтри та високоефективні пилососи з високим ступенем очистки повітря.

Батькам дітей, які страждають на астму, необхідно надати інформацію про шкоду куріння для них та їхніх дітей, і надати необхідну підтримку у відмові від куріння.

Дітей з БА, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути, направити до лікаря дитячого алерголога з метою вирішення питання щодо можливостей проведення АСІТ.

Дітям з БА, що мають надмірну вагу, рекомендовано її зниження для покращення контролю над захворюванням.

4. Подальше спостереження

Положення протоколу

Пацієнт з БА перебуває на обліку у лікаря загальної практики - сімейного лікаря / лікаря педіатра, який веде необхідну медичну документацію, проводить щорічно клінічний огляд та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій дитячого алерголога (пульмонолога) щодо лікування.

Обґрунтування

Вимірювання функції легень не повинно використовуватися в якості надійного орієнтира у веденні астми у дітей віком до п'яти років.

Застосування ІГКС може асоціюватися з побічними ефектами.

Високі дози ІГКС можуть негативно впливати на імунну відповідь при щепленні дітей з БА, і це вимагає подальшого дослідження.

Необхідні дії

Обов'язкові

Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого ( форма № 025/о).

Погодити інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних ( Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

Дитина повинна бути під наглядом лікаря загальної практики - сімейного лікаря / лікаря педіатра впродовж усього терміну лікування або спостереження.

Лікування пацієнтів з БА повинно включати записи:

дані про симптоми;

загострення;

застосування пероральних кортикостероїдів;

час відсутності в школі / догляду через астму з моменту останньої оцінки;

дотримання плану лікування;

контроль росту, ваги за необхідністю.

Після загострення БА, що вимагало стаціонарного лікування, необхідно оглянути пацієнта впродовж 1 місяця.

3.2. ВТОРИННА АМБУЛАТОРНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. Первинна профілактика

Положення протоколу

Первинна профілактика може знизити ризик розвитку бронхіальної астми у дітей.

Обґрунтування

Слід заохочувати матерів до грудного вигодовування, оскільки воно має багато переваг і може мати потенціал захисного ефекту від ранньої астми.

Дослідження свідчать, що вплив високих рівнів кліщів домашнього пилу і алергенів котів у ранньому віці збільшують ризик сенсибілізації і астми у 5-річному віці при взаємодії зі спадковістю і терміном народження.

Докази свідчать, що існує підвищений ризик свистячого дихання у малят, пов'язаного з палінням матері під час вагітності, що негативно позначається на функції легень малюка. Вплив тютюнового диму в ранньому періоді життя асоціюється з більш пізньою стійкою астмою при взаємодії з генетичним поліморфізмом, який впливає на антиоксидантну активність.

Всі щеплення дітей мають відбуватися згідно із затвердженим графіком, оскільки немає доказів його негативного впливу на захворюваність астмою.

Необхідні дії

Обов'язкові

Виділення груп спостереження дітей щодо ризику розвитку БА.

Проведення санітарно-просвітницької роботи серед батьків щодо переваг грудного вигодовування, негативного впливу тютюнового диму та важливості режиму "чистого" помешкання.

Дотримання плану профілактичних щеплень.

Бажані

Рекомендувати виключно грудне вигодовування не менше 4-х місяців для дітей з обтяженим сімейним анамнезом по атопічним захворюванням.

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагноз астми у дітей засновується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів і ознак за відсутності їх альтернативного пояснення.

Обґрунтування

У дітей тестування обструкції дихальних шляхів, реактивності дихальних шляхів і запалення дихальних шляхів може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності і ступеня тяжкості обструкції дихальних шляхів.

У дітей віком від п'яти років тестування функції легень включає: вимірювання обструкції дихальних шляхів (спірометрія та пікфлоуметрія), тест на зворотність обструкції із застосуванням бронхолітиків та оцінку гіперреактивності дихальних шляхів (тест з дозованим фізичним навантаженням). У пацієнтів з нормальними або майже нормальними показниками спірометрії оцінка реактивності дихальних шляхів значно краща, ніж при застосуванні інших тестів у диференціації пацієнтів з бронхіальною астмою.

У віці 2-5 років багатьом дітям можна проводити деякі нові тести для оцінки функції легень. З доступних тестів найбільш перспективними є: специфічна резистентність дихальних шляхів, імпульсна осцилометрія і вимірювання залишкового об'єму легень.

В даний час немає достатніх доказів, які підтверджують роль маркерів еозинофільного запалення в діагностиці бронхіальної астми у дітей. Вони можуть грати певну роль в оцінці важкості захворювання або відповіді на лікування.

Позитивні шкірні проби, еозинофілія крові більше або дорівнює 4%, або підвищений рівень специфічного IgE на котів, собак або кліщів збільшує ймовірність астми у дітей з хрипами, особливо у дітей старших п'яти років. Дослідження, проведене у дітей віком 0-6 років при первинній медичній допомозі, свідчать, що рентгенографія органів грудної клітки за відсутності клінічних показів не повинна бути частиною початкової діагностичної роботи.

Контроль насичення крові киснем повинен бути доступним для використання всіма спеціалістами, які оцінюють загострення бронхіальної астми в закладах, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

Необхідно розглянути інтенсивне стаціонарне лікування дітей з SaO2 < 92% після початкового лікування бронходилататорами.

Необхідні дії

Обов'язкові

Усім пацієнтам проводиться:

Оцінка факторів ризику (див. підпункт 1 пункту 4.1 розділу IV "Фактори ризику розвитку БА у дітей");

Збір анамнезу (див. підпункт 2 пункту 4.1 розділу IV Анамнестичні критерії);

Об'єктивне клінічне дослідження;

Загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням рівня еозинофілії;

Алергологічне дослідження (прик-тести (в період "повного або часткового контролю" БА), визначення рівнів специфічних IgE (за неможливості проведення шкірних тестів);

Спірометрія, пікфлоуметрія з пробою на зворотність обструкції (дітям старших 5 років);

Оцінка симптомів загострення БА (див. додаток 2 "Критерії важкості загострення БА");

У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. підпункт 8 пункту 4.2 розділу IV);

Оцінка рівнів контролю захворювання (див. додаток 1 "Класифікація БА за рівнем контролю").

Бажані

У хворих з непідтвердженим діагнозом і за відсутності доказів обструкції при початковій оцінці необхідно провести тест на реактивність дихальних шляхів;

Вимірювання SaO2 до та після початкового лікування бронходилататорами при ознаках загострення БА.

3. Методи лікування

Положення протоколу

У дітей з високою вірогідністю розвитку астми на підставі початкової оцінки необхідно відразу почати пробне ініціальне протизапальне лікування. Початковий вибір методу лікування повинен засновуватися на оцінці ступеня важкості астми.

Обґрунтування

Поетапний підхід спрямований на усунення симптомів БА. Пацієнти повинні починати лікування з того етапу, який найбільше підходить для початкової важкості їх астми.

Клінічна відповідь на лікування повинна оцінюватися впродовж 2-3 місяців.

АСІТ може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами.

Основні принципи лікування дітей з БА

Розвиток партнерських відносин в ланцюгу "пацієнт - сім'я - лікар" (освітні заходи).

Визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи).

Оцінка, досягнення і моніторинг рівня контролю бронхіальної астми (фармакотерапія).

Лікування загострень БА.

Алерген-специфічна імунотерапія.

Немедикаментозні методи

Положення протоколу

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Обґрунтування

Іонізатори повітря не рекомендуються для лікування астми.

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати як допоміжний метод для контролю симптомів астми.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати приступи астми.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна психотерапія як доповнення до медикаментозного лікування.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я людей з астмою.

Необхідні дії

Обов'язкові

Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем та пацієнтом / сім'єю пацієнта (освітні заходи).

Усунення контакту з факторами ризику захворювання (елімінаційні заходи).

Проведення освітніх заходів в рамках "Астма - школа" (навчання пацієнтів та дорослих (батьків)).

Медикаментозні методи лікування

Положення протоколу

Метою лікування астми є контроль над захворюванням.

Обґрунтування

ІГКС - це препарат вибору для превентивного лікування відповідно симптомів та важкості перебігу БА.

Призначення ІГКС повинно розглядатися за таких умов: застосування інгаляційних бета 2-агоністів короткої дії тричі на тиждень або більше; або при пробудженні вночі один раз за тиждень.

Бета 2-агоністи короткої дії в якості єдиного лікування БА та бета 2-агоністи тривалої дії не повинні застосовуватися без ІГКС.

У дітей віком до п'яти років, які не можуть приймати ІГКС, антагоністи рецепторів лейкотрієнів є альтернативним засобом першої лінії.

Лікування омалізумабом повинно проводитися тільки в спеціалізованих центрах, які мають досвід оцінки та ведення пацієнтів з важкою астмою.

Необхідні дії

Обов'язкові

Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеню важкості починається з повторних інгаляцій бета 2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера. (див. підпункт 7 пункту 4.2 розділу IV). Діти старше 12 років, які отримують фіксовану комбінацію будесонід/формотерол в низьких дозах для базисного лікування, можуть для полегшення незначно виражених симптомів БА (але не під час загострення) застосовувати цей самий препарат, але не більше 6 інгаляцій на добу.

У разі важкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. підпункт 8 пункту 4.2 розділу IV).

Дітям з вперше встановленою БА або якщо дитина не отримувала лікування, призначити базисну фармакотерапію: дітям до 5 років, починаючи з 2-ї сходинки; дітям 6 років і старше - за наявності симптомів 2 рази на тиждень та частіше з 2-ї сходинки, за наявності симптомів у більшості днів тижня або нічному пробудженні через БА більше 1 разу на тиждень - з 3-ї сходинки, за наявності симптомів щодня, або нічних пробудженнях через БА більше 1 разу на тиждень, зниження функції легень з 4-ї сходинки (кроку) лікування. Таке лікування призначається впродовж 6-8 тижнів для оцінки відповіді на терапію (див. підпункт 3 пункту 4.2 розділу IV).

Діти, які отримують базисне лікування, потребують визначення рівня контролю згідно з його критеріями (див. додаток 2). За відсутності повного контролю необхідно переглянути обсяг медикаментозної терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити "крок" лікування (обсяг лікування, яке отримує пацієнт) і призначити наступний - "сходинка вгору" (див. підпункти 3, 5 пункту 4.2 розділу IV).

Перед призначенням нового препарату необхідно перевірити дотримання плану лікування, інгаляційну техніку, оцінити вплив можливих провокаційних чинників та супутньої патології.

У дітей з БА, які потребують лікування відповідно 4-ї сходинки та/або не мають належного рівня контролю (див. додаток 2), необхідно переглянути діагноз (див. підпункт 2 пункту 4.1 розділу IV, таблиця 3) і скерувати до лікаря спеціаліста.

Вторинна профілактика

Положення протоколу

Проведення вторинної профілактики покращує перебіг захворювання.

Обґрунтування

Збільшений вплив алергену у чутливих осіб асоціюється зі збільшенням симптомів астми, гіперчутливістю бронхів та погіршенням функції легень. Проте докази того, що зниження впливу алергену може знизити захворюваність і/або смертність при астмі, слабкі.

Алергени тварин, зокрема кішок і собак, є потужними провокаторами симптомів астми.

Прямий чи пасивний вплив тютюнового диму негативно позначається на якості життя, функції легень, необхідності приймати ЛЗ при гострих епізодах астми і довготривалому лікуванні інгаляційними кортикостероїдами.

Тютюнопаління підлітків збільшує у них ризики формування стійкої астми.

Дослідження подразників показують, що різні забруднюючі речовини можуть розширювати "відповідь" пацієнтів з астмою на інгаляційні алергени.

АСІТ проводиться лікарем-алергологом, вона зменшує симптоми астми, потребу в ЛЗ і покращує реактивність бронхів. Дослідження свідчать, що імунотерапія алергенами знижує розвиток нової алергічної сенсибілізації.

Деякі дослідження виявили зв'язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії

Обов'язкові

З метою зменшення експозиції алергенів домашнього пилу дітям з ознаками алергії на кліщів рекомендувати наступні профілактичні заходи (застосування спеціального покриття на ліжках, усунення з приміщення килимових покриттів, м'яких іграшок, прання постільної білизни при температурі > 55 °C), застосування акарицидів для м'яких меблів, використання механічних систем вентиляції з/або без осушення.

У будинках, де вже немає котів, але ще виявляється котячий алерген, можна отримати користь від вживання додаткових засобів для їх усунення, таких, як повітряні фільтри та сучасні пилососи з високим ступенем очистки повітря.

Батькам, які страждають на астму, необхідно надати інформацію про шкоду куріння для них та їхніх дітей, та забезпечити необхідну підтримку у відмові від куріння.

Для дітей з БА, у яких неможливо уникнути клінічно значущого алергену, розглянути питання щодо можливості проведення алерген-специфічної імунотерапії.

Дітям з бронхіальною астмою, які мають надмірну вагу, рекомендовано її зниження для покращення контролю над захворюванням.

3.3. ВТОРИННА СТАЦІОНАРНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. Госпіталізація

Положення протоколу

Направляти до ЗОЗ будь-якого пацієнта з ознаками важкого загострення, або небезпечної для життя форми БА, або за відсутності відповіді на розпочате лікування загострення.

Обґрунтування

Інші фактори, такі як відсутність відповіді на лікування, соціальні обставини або супутні захворювання, можуть служити підставою для направлення до ЗОЗ.

Необхідні дії

Обов'язкові

Оцінити стан важкості загострення БА (див. додаток 2 "Критерії важкості загострення БА").

Початкова терапія загострення БА (див. підпункт 9 пункту 4.2 розділу IV).

Моніторинг оцінки відповіді на лікування (див. підпункт 9 пункту 4.2 розділу IV).

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагноз астми у дітей засновується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів і ознак за відсутності їх альтернативного пояснення.

Перш ніж діти можуть отримати відповідне лікування загострень астми в будь-яких закладах медичної допомоги, дуже важливо точно оцінити важкість симптомів.

Обґрунтування

Точні виміри насичення крові киснем мають важливе значення в оцінці всіх дітей з гострою бронхообструкцією.

Показник ПШВ або ОФВ1 < 50% від належного після початкового лікування бронходилататорами свідчить про важкий напад астми.

Проведення рентгенографії органів грудної клітки необхідно призначати пацієнтам, якщо є підшкірна емфізема, стійкі однобічні ознаки, що свідчать про пневмоторакс, частковий колапс або консолідацію та/або загрозливу для життя астму, у пацієнтів, які не відповідають на лікування.

Якщо спостерігаються небезпечні для життя симптоми, які не відповідають на лікування, слід призначати вимірювання газового складу крові.

Необхідні дії

Обов'язкові

Оцінити стан важкості симптомів загострення БА із зазначенням частоти пульсу, частоти дихання, ступеня задишки, використання допоміжних дихальних м'язів, кількості хрипів, рівня свідомості (див. додаток 2 "Критерії важкості загострення БА").