Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей"

Збір анамнезу та оцінка факторів ризику (див. підпункт 1 пункту 4.1 розділу IV "Фактори ризику розвитку БА у дітей").

Об'єктивне клінічне дослідження.

Спірометрія, проба з бета 2-агоністами короткої дії на зворотність бронхообструкції (дітям старше 5 років).

Пульсоксиметрія.

Загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням рівня еозинофілів.

Визначення газів крові (за показаннями).

Рентгенологічне дослідження (за показаннями).

Алергологічне дослідження при госпіталізації з діагностичною метою: прик-тести (в період ремісії або через 1 місяць після загострення за умов "повного або часткового контролю"), визначення рівня специфічних IgE.

Огляд дитячого отоларинголога (для дітей з супутнім алергічним ринітом за показаннями).

Бажані

У пацієнтів, які госпіталізовані з діагностичною метою, необхідно провести тест на реактивність дихальних шляхів.

3. Методи лікування

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми є контроль над симптомами захворювання. Лікування повинно проводитись відповідно до рекомендацій настанови.

Метою лікування бронхіальної астми є контроль над захворюванням. Ключовими моментами лікування є:

усунення впливу причинних факторів (елімінаційні заходи);

індивідуальний план базисної (контролюючої) терапії;

фармакотерапія загострення;

алерген-специфічна імунотерапія;

реабілітація;

навчання пацієнта та членів його сім'ї (розвиток партнерських відносин в ланцюгу "пацієнт - сім'я - лікар").

Письмові індивідуальні плани дій (для батьків) в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я дітей з астмою.

Обґрунтування

Основні принципи лікування дітей з БА

Розвиток партнерських відносин в ланцюгу "пацієнт - сім'я - лікар" (освітні заходи).

Визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи).

Базисна (підтримуюча) фармакотерапія.

Лікування загострень БА.

Алерген-специфічна імунотерапія.

Базисна терапія скеровується на лікування хронічного запального процесу, відновлення прохідності бронхів, профілактику повторних загострень хвороби і досягнення контролю чи ремісії. Вона включає інгаляційні кортикостероїди (ІКС); комбінацію ІКС з пролонгованими бета 2-агоністами; АЛТ; теофіліни пролонгованої дії; антитіла до IgE.

Фармакотерапія загострення включає: бета 2-агоністи короткої дії (сальбутамол; холінолітики (іпратропію бромід); комбіновані бронхолітичні препарати, до складу яких входять бета 2-агоністи короткої дії та холінолітики; системні кортикостероїди та ІГКС; препарати метилксантинового ряду (теофілін) довенно; магнію сульфат довенно.

Базисна терапія передбачає покрокову тактику. Початковий вибір лікування має ґрунтуватись на оцінці ступеня важкості БА. Клінічна відповідь на лікування оцінюється впродовж 3 місяців. Діти, які отримують базисне лікування, потребують визначення рівня контролю згідно з його критеріями. За відсутності повного контролю хвороби необхідно переглянути обсяг медикаментозної терапії в бік її підсилення - крок вгору (step up). Перед здійсненням такого кроку треба перевірити дотримання плану лікування, правильність виконання інгаляційної техніки і оцінити можливий вплив нових провокаційних чинників та супутньої патології. У дітей, які потребують лікування високими дозами ІГКС і не мають належного рівня контролю хвороби, необхідно переглянути діагноз. У разі досягнення контролю хвороби протягом не менше 3-х місяців обсяг терапії зменшується - крок вниз (step down).

Препаратами першого вибору для стартової базисної терапії астми є інгаляційні кортикостероїди (ІГКС). Альтернативою в лікуванні легкої БА у дітей можуть бути АЛП (монтелукаст), які застосовуються для пацієнтів, які не можуть або не хочуть приймати ІГКС, які не можуть переносити ІГКС через побічні ефекти, які мають супутній алергічний риніт. Пролонговані бета 2-агоністи (сальметерол, формотерол) не використовуються в якості монотерапії, а лише в комбінації з ІКС. На даний момент застосування пролонгованих бета 2-агоністів у дітей до 5 років не схвалене через відсутність даних щодо їх безпеки в цій віковій групі.

Пролонговані теофіліни також не застосовуються в якості монотерапії, але можуть додаватися до ІГКС чи комбінації ІГКС з пролонгованими бета 2-агоністами.

Єдиним методом лікування, який модифікує природний перебіг алергічного процесу, є алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ). Вона сприяє не лише ефективному усуненню симптомів алергії, але й дозволяє отримати тривалий ефект після завершення лікування та попереджає прогресування хвороби. АСІТ призначається в якості базисного лікування як доповнення до фармакотерапії дітям старше 5 років, хворим на атопічну бронхіальну астму легкого і середньо-важкого перебігу і повинна тривати часто як монотерапія протягом 3-5 років.

Біологічна терапія (антитіла проти IgE - омалізумаб) повинна застосовуватися в якості базисного лікування виключно в спеціалізованих центрах, які мають досвід оцінки та ведення пацієнтів з важкою астмою.

Терапія загострень БА у дітей переважно передбачає застосування бронхолітиків (найчастіше інгаляційних бета 2-агоністів короткої дії), за потреби збільшується дозування ІГКС або призначаються системні кортикостероїди. За потреби застосовують препарати метилксантинового ряду (теофілін) та магнію сульфат довенно. Наявність у пацієнтів показників сатурації менше 92% є об'єктивним критерієм призначення кисневої терапії.

Немедикаментозні методи

Положення протоколу

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Обґрунтування

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати як допомогу пацієнтам для контролю симптомів астми.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я людей з астмою.

Необхідні дії

Обов'язкові

Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем та пацієнтом / сім'єю пацієнта (освітні заходи).

Усунення контакту з факторами ризику захворювання (елімінаційні заходи).

Проведення освітніх заходів в рамках "Астма - школа" (навчання дітей та дорослих (батьків)).

Медикаментозні методи

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми у дітей є контроль над симптомами захворювання.

Частота застосування бета 2-агоністів (короткої і тривалої дії) більше 3 разів на добу свідчить про відсутність контролю хвороби, ризик загострення астми та потребує корекції терапії.

До основних критеріїв загострення астми відносять:

збільшення важкості та частоти симптомів, що може поєднуватися із зниженням функції легень;

зниження насичення крові киснем;

появу клінічних ознак дихальної недостатності.

Обґрунтування

Діти з небезпечною для життя астмою або при SaO2 < 94% повинні отримувати високий потік кисню через щільно прилягаючу маску або носові канюлі при потоці достатньому для досягнення нормального насичення.

Інгаляційні бета 2-агоністи короткої дії є першою лінією терапії загострення астми. Бета 2-агоністи тривалої дії під час загострення БА не застосовуються.

Якщо симптоми стійкі до початкового лікування бета 2-агоністами короткої дії, додайте іпратропію бромід.

Раннє застосування стероїдів у відділеннях невідкладної допомоги може зменшити необхідність госпіталізації та попередити рецидив симптомів після початкового лікування.

Діти з персистуючою БА, які не приймають базисне лікування, отримають користь від початку застосування ІГКС в якості частини їх довготривалого лікування. Немає ніяких доказів, що збільшення дози ІГКС ефективне при лікуванні гострих симптомів, але є належною практикою для дітей, які вже отримують ІГКС для продовження своєї звичайної підтримуючої дози.

Теофілін не рекомендується дітям з легким та помірним загостренням астми.

Немає ніяких доказів на підтримку використання муколітиків для лікування загострення бронхіальної астми у дитячому віці.

Рутинне застосування антибіотиків для лікування загострень астми не показане.

Необхідні дії

Обов'язкові

Лікування загострення БА відповідно до важкості симптомів (див. підпункт 9 пункту 4.2 розділу IV).

Лікування супутньої патології як причини або ускладнення основного захворювання.

При стабілізації стану дітей із загостренням БА перегляд плану базисної терапії (див. підпункти 2, 5 пункту 4.2 розділу IV).

Алерген-специфічна імунотерапія з використанням прискореного методу проводиться дітям з БА за показаннями в умовах спеціалізованого стаціонару (див. підпункт 10 пункту 4.2 розділу IV).

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Положення протоколу

Діти можуть бути виписані, коли їх стан стабілізовано.

Обґрунтування

МШВ і/або ОФВ1 повинні бути > 75% від кращих чи прогнозованих показників і SaO2 > 94%.

Навчання техніці застосування інгаляторів і запису ПШВ відповідно до письмового плану дозволяє пацієнтові регулювати своє лікування згідно з рекомендаціями.

Освітні заходи знижують частоту госпіталізації і поліпшують застосування методів самолікування.

Необхідні дії

Обов'язкові

Перед виписуванням зі стаціонару необхідно провести спірометрію для визначення ОФВ1 (показник ОФВ1 повинен бути > 75% від належних значень).

Перевірити інгаляційну техніку.

Навчання техніці застосування інгаляторів і техніці проведення пікфлоуметрії (запис показників ПШВ, постійний їх моніторинг зранку і ввечері) відповідно до письмового плану дій згідно показників ПШВ і симптомів БА.

Надати письмовий план дій щодо базисної терапії та подальших можливих загострень астми з чіткими інструкціями щодо використання бронходилататорів і необхідності термінової медичної допомоги в разі погіршення симптомів, які не контролюються.

Після виписки зі стаціонару рекомендувати якнайшвидший огляд спеціалістом первинної медичної допомоги.

Рекомендувати огляд лікаря дитячого алерголога протягом одного-двох місяців після виписування зі стаціонару.

4.1. Діагностика бронхіальної астми

1. Фактори ризику розвитку БА у дітей

Фактори, які зумовлюють виникнення астми:

фактори схильності - генетична детермінованість (спадковість, атопія, гіперреактивність бронхів);

причинні фактори (алергени);

фактори, які сприяють розвитку БА (підвищують ризик виникнення хвороби на фоні впливу причинних факторів) - тютюновий дим, забруднення навколишнього середовища, респіраторні вірусні інфекції, шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.

Фактори, що сприяють розвитку загострень астми (тригерні фактори):

контакт з алергеном;

фізичне навантаження;

вірусна інфекція;

холодне повітря;

полютанти;

тютюновий дим (активне та пасивне куріння);

метеорологічні фактори;

психоемоційний стрес;

найбільш вагомі провокуючі фактори бронхіальної астми у дітей, які обумовлюють відокремлення її фенотипів: "вірусіндукований", "алергеніндукований", "індукований фізичним навантаженням".

2. Анамнестичні критерії

(вірогідність БА збільшується, якщо в анамнезі є вказівка на):

обтяжений атопією сімейний анамнез;

супутні прояви атопії (алергічний риніт, атопічний дерматит, харчова алергія);

періодичність виникнення симптомів, які найчастіше підсилюються вночі і під ранок;

сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією тригерних факторів;

висока ефективність пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менш 8-12 тижнів лікування.

Такі симптоми, як: частий "візинг" (більше ніж 1 раз на місяць); кашель або свистячі хрипи, що пов'язані з активністю дитини; нічний кашель поза епізодами ГРВІ; відсутність сезонної варіабельності "візингу" та збереження симптомів після 3-річного віку вказують на високу вірогідність бронхіальної астми у дітей.

У дітей до 5 років пропонується застосовувати простий клінічний індекс, так званий "asthma predictive index" (API), який включає великі та малі фактори ризику БА, поєднання яких з певною вірогідністю визначає ризик формування БА у дітей. Так, за наявності більше або дорівнює 3 епізодів свистячих хрипів у дітей до 3 років та одного великого фактору ризику (наявність БА у батьків або атопічного дерматиту у дитини) або двох з трьох малих факторів ризику (еозинофілія крові), "візинг" поза епізоду ГРВІ, алергічний риніт) прогнозують вірогідність БА.

3. Клінічні симптоми БА:

епізоди ядухи з утрудненням при видиху;

сухі свистячі дистанційні хрипи;

кашель, що посилюється у нічний та вранішній час;

почуття стиснення у грудній клітці.

Клінічні еквіваленти типового нападу ядухи - епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом ("лізинг"); нападоподібний переважно нічний, сухий кашель, як основний симптом, який призводить до гострого здуття легень без вираженої задишки (кашльовий варіант БА за наявності встановленої варіабельності обструкції).

При огляді звернути увагу на характерні ознаки БА:

експіраторна задишка у дітей раннього віку;

змішана з переважанням експіраторного компоненту;

емфізематозна форма грудної клітки;

вимушене положення (під час нападу);

дистанційні свистячі хрипи;

при перкусії - коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон;

аускультативні дані - дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху (при відсутності скарг, при звичайному диханні, поява їх при формованому видиху); у дітей раннього віку - поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів.

4. Діагностичні критерії

Підтверджена варіабельність бронхообструкції

5. Алергологічне дослідження (за відповідності з клінічними даними допомагає визначити індивідуальні фактори ризику):

позитивні результати шкірних проб (прик-тест, з поширеними інгаляційними та за показами харчовими алергенами);

підвищений рівень алерген-специфічних IgE (за інформативністю не перевищує шкірні тести).

6. Лабораторне дослідження

підвищений рівень кількості еозинофілів у крові;

оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення, оксиду азоту (Feno) в конденсаті повітря, яке видихається (доцільність застосування тесту потребує проведення подальших досліджень).

7. Рентгенологічне дослідження з метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо).

У дітей до 5 років діагноз БА встановлюється виключно на даних анамнезу та результатах клінічного спостереження, оскільки не має вагомих маркерів/критеріїв для верифікації діагнозу БА у дітей даної вікової групи. У дітей раннього віку за наявності більше або дорівнює 3 епізодів свистячих хрипів, пов'язаних з дією тригерів, сімейним анамнезом астми (особливо у матері), за наявності клінічних проявів атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту, еозинофілії крові, ефективності пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 6-8 тижнів, вірогідність діагнозу БА збільшується.

8. Показання для направлення дітей до спеціаліста:

Діагноз незрозумілий або сумнівний;

Від народження є симптоми або існувала перинатальна проблема легень;

Надмірне блювання або зригування;

Важкі інфекції верхніх дихальних шляхів;

Стійкий вологий або з мокротинням кашель;

Сімейний анамнез незвичайної хвороби грудної клітки;

Відсутність результату від лікування;

Носові поліпи;

Несподівані клінічні дані, наприклад, осередкові ознаки, аномальний голос чи плач, дисфагія, стридор;

Відсутність відповіді на звичайне лікування (зокрема ІГКС або часте застосування таблеток кортикостероїдів);

Тривога батьків або потреба мати впевненість щодо діагнозу.

4.2. Схема медикаментозного лікування

Метою терапії бронхіальної астми є досягнення та підтримка контролю над клінічними проявами хвороби.

1. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (контролюючі препарати):

ІГКС є препаратами вибору в терапії дітей усіх вікових груп з персистуючою астмою будь-якого ступеня важкості. Рекомендований режим призначення два рази на добу і однократне дозування при повному контролі.

Системні глюкокортикостероїди - (СГКС) - (препарати вибору - преднізолон, метилпреднізолон; 1-2 мг/добу максимально 20 мг у дітей < 2 років, 30 мг для дітей 2-5 років, 40 мг у дітей 6-11 років, 50 мг у дітей старше 12 років протягом 3-5 діб) призначаються для лікування середньо важких і важких загострень БА.

Інгаляційні бета 2-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотерол) використовуються тільки в фіксованих комбінаціях з ІГКС у дітей старше 5 років відповідно сходинкам базисної терапії. Перевагу надають фіксованим комбінаціям: будесонід + формотерол, флютиказон + сальметерол. Застосування фіксованих комбінацій є найбільш ефективним у досягненні повного контролю над клінічними симптомами астми.

Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст) застосовуються в якості монотерапії як альтернатива ІГКС у лікуванні легкої персистуючої БА та вірус індукованої бронхіальної обструкції у дітей з інтермітуючою БА. Або додатково призначаються до ІГКС за відсутності належного контролю при лікуванні ІГКС.

Ксантини. Для контролю за астмою у дітей старше 5 років (особливо при переважанні нічних симптомів, астми фізичного навантаження) застосовують перорально ксантини сповільненого вивільнення (тривалої дії) у низьких дозах в якості додаткової терапії до ІГКС при недостатній їх ефективності. Необхідним є проведення моніторингу рівня теофіліну у плазмі крові при його застосуванні.

Моноклональні антитіла (омалізумаб). Призначається в якості додаткової контролюючої терапії дітям з 6 років при важкому перебігу атопічної БА, яка недостатньо контролюється незважаючи на лікування відповідно V кроку терапії.

2. Лікарські засоби для полегшення симптомів (симптоматичне лікування): бета 2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол) використовують для лікування гострих епізодів БА у дітей. У випадку недостатньої ефективності бета 2-агоністів короткої дії при загостренні БА їх комбінують з холінолітиком - іпратропію бромідом, додають ІГКС або системні ГКС.

У дітей > 12 років, які використовують для базисної терапії фіксовану комбінацію будесонід/формотерол (80/4,5 мкг або 160/4,5 мкг) в якості базисної терапії відповідно 3 кроку, рекомендовано для полегшення симптомів застосовувати додаткові інгаляції тієї ж комбінації препаратів (один інгалятор для лікування та полегшення симптомів), але не більше 6 інгаляцій на добу.

У ситуації, коли для полегшення симптомів використовується будесонід/формотерол (80/4,5 мкг або 160/4,5 мкг), не мають використовуватись одночасно інші препарати, що можуть застосовуватись для полегшення симптомів - бета-агоністи короткої дії, або їх комбінації (наприклад, сальбутамол, іпратропію бромід, іпратропію бромід / фенотерол) внаслідок можливого підвищення ризику побічних реакцій.

Для лікування загострення БА фіксовані комбінації ІГКС та пролонгованих бета 2-антагоністів не застосовуються.

3. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю

У дітей з БА рекомендованим є покроковий алгоритм призначення базисної терапії. Визначення обсягу базисної терапії для лікування БА у дітей проводять в залежності від віку дитини та рівня контролю. Дітям з вперше встановленою БА або якщо дитина не отримувала лікування, базисна фармакотерапія призначається залежно від частоти симптомів. Якщо симптоми менше ніж 2 рази на місяць, рекомендовано почати лікування із сходинки 1, якщо більше ніж 2 рази на місяць - зі сходинки 2. За наявності денних симптомів у дитини протягом більшості днів та нічного пробудження від астми більше або дорівнює 1 разу на тиждень рекомендовано розпочати лікування зі сходинки 3, а за наявності вказаних симптомів та порушення легеневої функції - зі сходинки 4. Початкова терапія призначається не менш ніж на 3 місяці з оцінкою відповіді на лікування через 6-8 тижнів. При адекватній відповіді на початкове лікування продовжують терапію в тому ж обсязі протягом 3 місяців для досягнення контролю на симптомами захворювання.

Діти, що отримують базисне лікування, потребують визначення рівня контролю. За відсутності повного контролю необхідно переглянути обсяг медикаментозної терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити "сходинку" лікування (обсяг лікування, що отримує пацієнт) і призначити наступний - "сходинка вгору". При досягненні повного контролю впродовж не менше 3-х місяців лікування рекомендовано зменшити ("сходинка вниз") обсяг терапії.

Лікування із застосуванням препаратів для контролю може бути припинено, якщо пацієнт застосовує низькі дози ІГКС або АЛП і спостерігається відсутність симптомів протягом року.

Діти з БА, у яких не вдається досягти належного контролю, незважаючи на адекватне лікування, відповідно до 4 кроку терапії потребують консультації лікаря спеціаліста, диференціальної діагностики, оцінки комплаєнсу, пошуку додаткових провокаційних чинників (психосоціальні фактори, грибкова алергія) та супутньої патології.

Сходинка 1 - Переважний варіант: Для дітей старше 12 років (підлітків) - низькі дози комбінації ІКС/формотерол за потреби або за необхідності перед фізичним навантаженням. Для дітей до 12 років - КДБА за потреби.

Інші варіанти. Для пацієнтів з ризиком загострень слід розглянути можливість регулярного застосування низьких доз ІКС на додаток до КДБА за потреби (для дітей 6-11 років) або додавання низьких ІКС щоразу, коли є потреба у КДБА (для дітей 6-11 років та підлітків).

Сходинка 2 - Переважний варіант: регулярне застосування ІКС у низьких дозах плюс КДБА за потреби (для дітей та підлітків) або низькі дози комбінації ІКС/формотерол за потреби або за необхідності перед фізичним навантаженням (для підлітків).

Інші варіанти. АЛТ плюс КДБА за потреби або інтермітуючі курси ІКС (для дітей до 5 років); АЛТ плюс КДБА за потреби або додавання низьких ІКС щоразу, коли є потреба у КДБА.

Сходинка 3 - Два переважних варіанти: для підлітків - комбінація низьких доз ІКС/ТДБА в якості базисної терапії + КДБА за потреби або комбінація низьких доз будесонід/формотерол в якості як базисної, так і швидкодіючої терапії; для дітей 6-11 років - комбінація низьких доз ІКС/ТДБА в якості базисної терапії + КДБА за потреби або середні дози ІКС плюс КДБА за потреби. Для дітей до 5 років - подвоєння дози ІКС + КДБА за потреби.

Інші варіанти. Для підлітків - збільшення дози ІКС до середніх або поєднання низьких доз ІКС з АЛП (для дітей до 12 років).

Сходинка 4 - Два переважних варіанта для підлітків - комбінація середніх доз ІКС/ТДБА в якості базисної терапії + КДБА за потреби або комбінація низьких доз будесонід/формотерол в якості як базисної, так і швидкодіючої терапії; для дітей 6-11 років - комбінація середніх доз ІКС/ТДБА в якості базисної терапії + КДБА за потреби.

Інші варіанти. Для підлітків - збільшення дози ІКС до високих або додавання до середніх доз ІКС ТДБА чи АЛП (для дітей 6-11 років) + КДБА за потреби. У дітей до 5 років - розглянути збільшення частоти або застосування інтермітуючих курсів ІКС або додавання АЛП з обов'язковим консультуванням спеціаліста.

Сходинка 5 (для дітей 6-11 років і старше 12 років) - Переважний варіант: направлення на обстеження до фахівця (для розгляду фенотипу) і можливості додаткового лікування.

Варіанти лікування, які слід розглядати на сходинці 5 (якщо вони ще не застосовувались):

збільшення до високих доз ІКС/ТДБА;

анти-IgE (омалізумаб) рекомендується для пацієнтів старше 6 років з середньо-тяжкою та тяжкою алергічною БА, яка не контролюється лікуванням сходинок 4-5;

додавання низьких доз системних кортикостероїдів з моніторингом побічних ефектів.

Діти віком 6-11 років

4. Вибір типу інгалятору для дітей з БА

5. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей до 5 років

З метою оцінки ефективності терапії слід проводити моніторинг симптомів астми. У більшість пацієнтів з астмою моніторинг симптомів є адекватним. Пацієнти, у яких контроль симптомів досягнуто завдяки лікуванню, мають низький ризик загострення. Пацієнти з поганою функцією легень і з історією загострень у попередньому році можуть бути схильні до ризику майбутніх загострень при заданому рівні симптомів. Фактори, які повинні контролюватися і записуватися, включають:

дані про симптоми, наприклад, тест з контролю астми у дітей, опитувальник з контролю астми (див. додаток 3, ACT тест, ACQ тест);

загострення, застосування пероральних кортикостероїдів з моменту останньої оцінки;

правильна інгаляційна техніка;

дотримання лікування, яке може оцінюватися шляхом аналізу частоти виписування рецепту;

наявність і використання плану самолікування / індивідуального плану дій при астмі;

вплив тютюнового диму;

зріст (зріст і центильна вага у дітей);

результати щоденного вимірювання пікової об'ємної швидкості видиху (ПШВ) за допомогою пікфлоуметра, що обов'язково слід проводити пацієнтам віком від 5 років у разі неконтрольованого та частково контрольованого перебігу хвороби.

6. Лікування загострень БА

Загострення - це гостре або підгостре погіршення симптомів (задишки, кашлю, свистячого дихання або скутості в грудній клітці) та легеневої функції, які відрізняються від звичайного стану пацієнта та потребують змін у лікуванні.

Виділяють 4 ступені важкості загострення: легке, середньої важкості, важке та загроза зупинки дихання.

Частота застосування бета 2-агоністів (короткої чи тривалої дії) частіше 3 разів на добу свідчить про ризик загострення.

Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу спірометрії або ПОШВ (у дітей старше 5 років), пульсоксиметрії, частоти дихання і серцевих скорочень. Діти з легким та середньої важкості загостренням можуть лікуватись амбулаторно під наглядом дільничного лікаря та лікаря алерголога дитячого. Важке загострення потенційно загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації.

7. Лікування загострень в ЗОЗ, які надають амбулаторну медичну допомогу.

Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеня важкості починається переважно з повторних інгаляцій бета 2-агоністів швидкої дії за допомогою небулайзера або дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером.

Початкова терапія: Інгаляційний бета 2-агоніст швидкої дії кожні 20 хвилин впродовж 1 години за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера.

8. Показання для госпіталізації дітей з БА:

важке загострення;

немає поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування;

сатурація кисню < 92%.

Діти з високим ризиком летальності, спричиненої бронхіальною астмою:

діти, у яких була інтубація або штучна вентиляція легень в анамнезі;

наявність загострення за останній рік, що потребувало госпіталізації;

пацієнти, які отримують в якості контролюючого препарату - пероральні ГКС, або припинили їх застосування;

діти, які мають залежність від бета 2-агоністів короткої дії (особливо діти, які використовують більше одного інгалятора на місяць);

діти, які мають психосоціальні проблеми і не виконують рекомендацій щодо базисного лікування (низька прихильність до лікування).

9. Алгоритм лікування загострення БА на стаціонарному етапі надання медичної допомоги

Оцінка відповіді на лікування через 1-2 години

10. Алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ)

Алергенспецифічна імунотерапія проводиться дітям старше 5 років (можливе призначення з 3-х років, але питання потребує додаткового вивчення) хворим на атопічну БА переважно легкого і середньо важкого перебігу (при досягненні контролю) лише лікарем дитячим алергологом (або спеціально підготовленою медичною сестрою під наглядом лікаря алерголога) в амбулаторних умовах в обладнаному для цього кабінеті або в умовах спеціалізованого стаціонару (початковий етап, прискорений метод парентеральної АСІТ).

Може проводитися за будь-якою схемою, але більш безпечною є класична схема введення алергенів. Використання прискореного методу можливе лише після отримання результатів щодо задовільного сприймання АСІТ пацієнтом переважно в умовах стаціонару.

Відбір дітей для проведення АСІТ має бути суворо обґрунтований (виключно IgE-залежну БА), оскільки відсутність ефекту від лікування погіршує ступінь комплаєнсу.

Склад вакцини для АСІТ має бути обраний на підставі результатів прик-тестування у поєднанні з анамнестичними даними (вказівка на загострення при контакті з конкретним алергеном). Кількість алергенів у складі вакцини не повинна перевищувати 3 з однієї групи. Початкова доза обирається методом алергометричного титрування і поступово доводиться до підтримуючої. Мінімальний строк проведення АСІТ - 3 роки, оптимальний - 5. Критеріями припинення АСІТ є відсутність клінічних проявів астми впродовж року при відсутності лікування контролюючими препаратами та негативні результати прик-тестування. Курс може бути проведений повторно, за необхідності.

Можливість призначення АСІТ має бути розглянута для кожної дитини з БА, оскільки це єдиний метод, за допомогою якого можна досягти ремісії тривалістю до 10 років без використання медикаментозної терапії.

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні клінічних маршрутів пацієнта (КМП) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до КМП, та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров'я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за посиланням http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар педіатр, сестра медична загальної практики - сімейної медицини (сестра медична, фельдшер).

2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

Спірограф, пікфлуометр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небулайзери та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

Бронходилататори, бета 2-агоністи короткої дії: Сальбутамол, Фенотерол.

Бронходилататори - комбінації бета 2-агоністів короткої дії із холінолітиками: Сальбутамол + Іпратропію бромід, Фенотерол + Іпратропію бромід.

Бронходилататори, бета 2-агоністи пролонгованої дії: Формотерол, Сальметерол (в якості монотерапії не застосовуються, а лише в комбінації з ІКС).

Інгаляційні глюкокортикостероїди: Беклометазон, Флютиказон, Будесонід.

Комбіновані лікарські засоби: Беклометазон + Формотерол, Будесонід + Формотерол, Флютиказон + Сальметерол.

Антагоністи лейкотриєнових рецепторів: Монтелукаст.

Ксантини: Теофілін.

5.2. ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА