Про затвердження клінічного протоколу "Комплексна допомога під час небажаної вагітності"

4) Методика проведення:

Після прийому перорально міфепристону, в присутності лікаря, пацієнтці може бути запропоновано залишитись протягом 2 годин у ЗОЗ з метою контролю за її станом.

При задовільному стані пацієнтка йде додому після обов'язкового консультування з питань особливостей вигнання плідного яйця та можливих ускладнень: зокрема кровотечі, а також як їх розпізнати, коли і куди звернутись по допомогу.

Через 24-48 годин пацієнтка повертається до лікаря для прийому мізопростолу. Шляхи застосування препаратів (пероральний, трансбукальний, сублінгвальний або вагінальний) та місце прийому (в умовах лікувального закладу чи у домашніх умовах) призначає лікар індивідуально для кожної пацієнтки.

У більшості пацієнток вигнання плідного яйця відбувається протягом 4-6 годин після прийому препарату (мізопростолу). Лікар повинен впевнитись, що відбулось вигнання плідного яйця. У разі сумніву щодо завершення процедури необхідно призначити УЗД органів малого тазу.

З метою знеболювання пацієнтці слід призначити прийом нестероїдних протизапальних препаратів, зокрема ібупрофену.

При МА антибіотикопрофілактика не проводиться (А).

У разі необхідності надання невідкладної медичної допомоги, жінка повинна мати інформацію щодо ЗОЗ (адреса, контактні телефони), куди вона може звернусь у будь-який час.

У разі неповного аборту можливе додаткове використання 400 мкг мізопростолу сублінгвально, або 600 мкг мізопростолу перорально. Також жінці може бути запропоновано хірургічне втручання методом МВА або ЕВА.

При відсутності ефекту від повторного прийому мізопростолу показано хірургічне втручання методами МВА або ЕВА.

За умови прогресуючої вагітності у разі невдалого МА жінка повинна бути поінформована про те, що є висока ймовірність вад розвитку плода в зв'язку з використанням мізопростолу. Рекомендується перервати вагітність іншим безпечним методом (МВА або ЕВА).

Для підтвердження факту завершення аборту рекомендується обов'язковий повторний візит до лікаря через 10-14 днів.

А.3.4.1.2 Метод вакуумної аспірації (ВА)

Є одним з безпечних хірургічних методів штучного переривання вагітності до 12 тижнів.

ВА впроваджується на заміну методу вишкрібання (кюретажу) стінок порожнини матки, який є травматичним та небезпечним для здоров'я жінки.

Перевагою методу є низький відсоток ускладнень, зокрема: травматизму шийки та матки, кровотечі, інфекційних ускладнень.

ВА виключає необхідність проведення рутинного (кюретажу) стінок порожнини матки.

При виконанні штучного переривання вагітності методом ВА проводиться обов'язково антибіотикопрофілактика

Видами ВА є: мануальна (МВА) та електрична (ЕВА).

Протипоказання для проведення:

- відсутність достовірних даних про наявність вагітності;

- позаматкова вагітність або підозра на неї;

- гострі запальні захворювання органів малого таза(*);

- гострі запальні захворювання іншої локалізації(*);

- гострі інфекційні захворювання(*).

При наявності інших протипоказань (захворювання, стани, при яких переривання вагітності становить загрозу для життя або завдає значної шкоди здоров'ю) питання вирішуються індивідуально в кожному конкретному випадку.

Мануальна вакуум-аспірація (МВА)

МВА передбачає використання портативного пластикового шприца-аспіратора з об'ємом 60 мл (або шприца), з одним або двома клапанами, що створюють вакуум 55 мм.рт.ст. до початку процедури.

До шприца-аспіратора приєднуються пластикові канюлі різного діаметра від 4 до 12 мм одноразового або багаторазового використання за умови можливості їх промивання, високорівневої дезінфекції та стерилізації.

Відповідність розмірів матки та канюль для МВА:

Шприц-аспіратор дає можливість обстежити видалені тканини після проведеної процедури та виключає необхідність додаткового втручання.

Методика МВА виключає необхідність проведення рутинного кюретажу.

Після проведення операції штучного переривання вагітності методом ЕВА та МВА без ускладнень пацієнтка має бути під наглядом медичного персоналу не менш 2 годин.

Переваги МВА:

Атравматичність методу, що обумовлено використанням шприца-аспіратора та гнучких пластикових канюль.

Зменшення ризику перфорації стінки матки та пошкодження базального шару ендометрія.

Зменшення ризику травматизації шийки матки, що призводить до розвитку цервікальної недостатності, оскільки розмір канюль підбирається залежно від ступеня відкриття цервікального каналу. При цьому у терміні вагітності до 7-8 тижнів відсутня необхідність у розширенні шийки матки розширювачами Гегара.

Можливість візуалізації та контролю видалених тканин (плідне яйце, хоріальна тканина), оскільки видалені тканини збираються в індивідуальний резервуар.

Зменшення ризику інфікування завдяки одноразовому використанню канюлі та безконтактній методиці проведення процедури (немає необхідності у виведенні канюлі з порожнини матки до закінчення процедури).

Зменшення витрат на придбання обладнання завдяки можливості багаторазового використання (шприц-аспіратор).

Методика проведення МВА:

Провести бімануальне обстеження для визначення розмірів матки та її позиції.

Підготувати шприц та канюлю відповідно до розміру матки. Бажано мати ще один шприц-аспіратор та декілька канюль для можливості заміни в разі необхідності (втрата здатності створювати вакуум та ін.).

Попросити пацієнтку розслабитись (якщо використовується місцево знеболення), обережно ввести теплі стерильні дзеркала (Сімпса) та вивести шийку матки, яка повинна розташуватись між ложками дзеркал.

Обробити шийку матки тампоном з антисептиком.

Зафіксувати шийку матки пульовими щипцями у проекції 12 годин та обережно підтягнути її.

У випадку обрання пацієнткою місцевого знеболювання провести парацервікальну блокаду (Розділ А.3.4.3. Знеболення та анестезія.)

Обережно, без докладання сили, ввести канюлю у матку, у разі неможливості використовувати розширювачі Гегара для поступового розкриття шийки матки.

Після введення канюлі в порожнину матки необхідно провести аспірацію тканин шприцом-аспіратором, виконуючи обережні рухи "назад-вперед" без застосування сили, щоб запобігти перфорації матки.

Важливо пам'ятати:

- Канюля під час процедури знаходиться у порожнині матки. Не потрібно проводити вишкрібання за допомогою канюлі, оскільки ендометрій відокремлюється самостійно під дією від'ємного тиску.

- Сильні скорочення матки та відчуття стиснення канюлі свідчать про спорожнення матки. У цей момент процес аспірації ускладнюється і в канюлі з'являються пухирці та червона піна. Відчувається шорсткість у порожнині матки, що свідчить про завершення процедури. Останній вміст аспірату складається з крапель чистої крові.

- Необхідно завершити аспірацію та лише після цього вивести канюлю з порожнини матки.

- Категорично забороняється "перевірка" порожнини матки за допомогою кюретки.

- Видалені тканини плідного яйця обов'язково необхідно дослідити з метою підтвердження повної аспірації або наявності ознак міхурного заносу.

- У разі підозри на міхурний занос видалені тканини необхідно направити на гістологічне дослідження. При відсутності залишків плідного яйця зачаття слід впевнитись у відсутності помилок при проведенні самої процедури, а також виключити подвоєння матки, перфорацію та позаматкову вагітність.

Обов'язковим для МВА є візуальний огляд видалених тканин після кожної процедури.

Електрична вакуумна аспірація (ЕВА)

Виконання методики ЕВА не відрізняється від виконання МВА, але передбачає використання електричного вакуумного насоса при від'ємному тиску до 0,8-1,0 атмосфери.

Методика ЕВА виключає необхідність проведення рутинного кюретажу.

Обов'язковим для ЕВА є дослідження видалених тканин після кожної процедури.

А.3.4.1.3 Операція розширення шийки матки (дилатація) та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж).

Передбачає розширення шийки матки за допомогою механічних розширювачів Гегара або фармакологічних засобів з наступним використанням металевих кюреток для вишкрібання стінок порожнини матки.

Використання цього методу допустиме лише за відсутності можливості проведення переривання вагітності медикаментозними засобами або методами МВА або ЕВА.

При виконанні штучного переривання небажаної вагітності методом дилатації та кюретажу обов'язково проводиться антибіотикопрофілактика.

Протипоказання до дилатації та кюретажу:

- позаматкова вагітність або підозра на неї;

- гострі запальні захворювання органів малого таза(*);

- гострі запальні захворювання іншої локалізації(*);

- гострі інфекційні захворювання(*).

При наявності інших протипоказань (захворювання, стани, при яких переривання вагітності становить загрозу для життя або завдає значної шкоди здоров'ю) питання вирішуються індивідуально в кожному конкретному випадку.

Підготовка шийки матки:

Підготовка шийки матки перед перериванням вагітності методом дилатації та кюретажу проводиться в усіх випадках(*).

Пріоритетними групами є:

- жінки, що не народжували;

- жінки, які мали попередні операції або втручання на шийці матки;

- дівчатка-підлітки, які мають високий ризик травмування та кровотеч.

Підготовка шийки матки проводиться одним з наступних методів:

- вагінальне введення 400 мкг мізопростолу за 3-4 години до операції;

- пероральний прийом 400 мкг мізопростолу за 3-4 години до операції;

- пероральний прийом 200 мг міфепристону за 36 годин до операції;

- введення ламінарії або іншого аналогічного гідрофільного розширювача шийки матки за 12-24 годин до початку операції в умовах стаціонару.

Методика проведення операції дилатації та кюретажу:

Попросити пацієнтку розслабитись (якщо вона у свідомості).

Ввести у піхву теплі стерильні дзеркала (Сімпса) адекватного розміру.

Розкрити ложки дзеркал для виведення та розташування шийки матки між ними.

Тричі протерти шийку матку тампоном з антисептиком.

Накласти пульові щипці на шийку матки в позиції на 12 годин.

У випадку обрання пацієнткою місцевого знеболювання провести парацервікальну блокаду (Розділ А.3.4.3. Знеболення та анестезія.)

Провести зондування порожнини матки: обережно ввести зігнутий матковий зонд для визначення довжини та кута згину. Зонд вводиться обережно до появи почуття опору, при цьому слід враховувати строк вагітності та положення матки.

Розширення шийки матки: обережно розпочати розширення потрібно з найменшого розміру розширювача Гегара та обережно ввести його у цервікальний канал. Поступово вводити розширювачі більших розмірів доти, доки зовнішнє вічко цервікального каналу буде відповідати діаметру кюретки, яка використовуватиметься. Як правило, розміри розширювачів відповідають терміну вагітності у тижнях.

Обережно провести вишкрібання внутрішньої поверхні матки рухами "всередину та назад" з урахуванням довжини матки по зонду.

Не потрібно надмірно вишкрібати, оскільки це сприяє виникненню синехій та інших ускладнень.

Впевнитись у відсутності кровотечі з матки та шийки матки у місці накладання щипців (у разі кровотечі притиснути тампонами на декілька хвилин).

Після операції необхідно відразу дослідити залишки плідного яйця для відповідності строку вагітності та виключення вірогідності позаматкової вагітності.

Після проведення операції штучного переривання вагітності методом дилатації та кюретажу без ускладнень пацієнтка має бути під наглядом медичного персоналу не менше 2 годин.

А.3.4.2 Переривання вагітності у II триместрі (від 12 до 22 тижнів)

Здійснюється відповідно до Переліку підстав, за наявності яких можливе штучне переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів, наведених у додатку до постанови КМУ від 15.02.2006 N 144 "Про реалізацію статті 281 Цивільного кодексу України" (Додаток 3).

У разі наявності у вагітної медичних показань, що не зазначені у Переліку, але за яких продовження вагітності та пологи становлять загрозу для її здоров'я або життя (або невідкладного стану), переривання вагітності здійснюється на підставі висновку консиліуму лікарів.

Штучне переривання вагітності, термін якої становить від 12 до 22 тижнів за наявності підстав, зазначених у Переліку, немедичного характеру здійснюють за заявою вагітної або її законних представників (у разі неповноліття, недієздатності особи) та наданими документами, які підтверджують ці обставини.

Штучне переривання вагітності у терміні вагітності після 12 до 22 тижнів за наявності підстав, зазначених у Переліку, немедичного характеру (вік вагітної жінки менш як 15 років та більш як 45 років, вагітність внаслідок зґвалтування або настання інвалідності під час цієї вагітності) здійснюють за заявою вагітної або її законних представників (у разі неповноліття, недієздатності особи) та наданими документами, які підтверджують ці обставини.

Після встановлення показань до переривання вагітності у II триместрі та проведення обстеження пацієнтку направляють на Комісію Міністерства охорони здоров'я АР Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій (Положення про Комісію органу охорони здоров'я з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів, затвердженої наказом МОЗ від 20.07.2006 N 508) з визначення показань до штучного переривання вагітності (Форма N 028-2/о, затвердженої наказом МОЗ від 20.07.2006 N 508) .

Комісія МОЗ АР Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, після детального вивчення показань до штучного переривання вагітності на підставі Висновку Комісії МОЗ АР Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (Форма N 028-3/о, затвердженої наказом МОЗ від 20.07.2006 N 508) , який фіксується в Журналі для реєстрації видачі Висновків щодо показань до переривання вагітності від 12 до 22 тижнів (Форма N 035-1/о, затвердженої наказом МОЗ від 20.07.2006 N 508) видає Направлення на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (Форма N 002-1/о, затвердженої наказом МОЗ від 20.07.2006 N 508) до стаціонару, де буде здійснено штучне переривання вагітності.

Штучне переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів, здійснюється в стаціонарному відділенні ЗОЗ III рівня та проводиться лікарем-акушером-гінекологом першої або вищої кваліфікаційної категорії, який пройшов відповідну підготовку та має навички.

Завідуючим відділенням здійснюється огляд пацієнтки, яка госпіталізована для переривання вагітності після 12 тижнів протягом першої доби госпіталізації до стаціонару.

Лікуючий лікар разом із завідуючим відділенням визначають оптимальну для даної пацієнтки методику переривання вагітності.

За даними ВООЗ, найбезпечнішими та найефективнішими методами переривання вагітності у II триместрі є: медикаментозний (МА) та хірургічний ДЕ (дилатація та евакуація) з попередньою підготовкою шийки матки (А).

При неможливості переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів, медикаментозними або ВА можливо використання інших методик.

У разі встановлення уроджених вад розвитку плода несумісних з життям в обов'язковому порядку проводиться патолого-анатомічний розтин плода.

При штучному перериванні вагітності у II триместрі обов'язково проводиться антибіотикопрофілактика, а при необхідності - антибіотикотерапія

Після завершення процедури (операції) штучного переривання вагітності у II триместрі без ускладнень пацієнтка має бути під наглядом медичного персоналу не менш 24 годин. Тривалість подальшого перебування у стаціонарі після завершення процедури (операції) штучного переривання вагітності у II триместрі визначається лікуючим лікарем індивідуально залежно від стану здоров'я жінки.

А.3.4.2.1 Медикаментозний аборт у II триместрі

1) Протипоказання (див.розд. А.3.4.1.1).

2) Схеми застосування:

3) Інструментальна ревізія стінок порожнини матки (кюретаж) після МА:

Проведення рутинної інструментальної ревізії стінок порожнини матки (кюретажу) після МА не обов'язкове.

Кюретаж проводиться при наявності клінічних ознак, які вказують на факт неповного аборту.

При відсутності ознак відділення та виділення посліду, наявності умов можлива очікувальна тактика протягом 6 годин (В).

А.3.4.2.2 Хірургічний метод дилатації та евакуації (ДЕ) у II триместрі

Протипоказання до переривання:

- гострі запальні захворювання органів малого таза(*);

- гострі запальні захворювання іншої локалізації(*);

- гострі інфекційні захворювання(*).

При наявності інших протипоказань (захворювання, стани, при яких переривання вагітності становить загрозу для життя або завдає значної шкоди здоров'ю) питання вирішуються індивідуально в кожному конкретному випадку.

Підготовка шийки матки.

Перед операцією штучного переривання вагітності хірургічним методом обов'язково проводиться підготовка шийки матки (розширення/дилатація) одним з наступних методів:

- вагінальне введення 400 мкг мізопростолу за 3 години до операції(*);

- сублінгвально прийом 400 мкг мізопростолу за 2-3 години до операції(*);

- введення ламінарії або іншого аналогічного гідрофільного розширювача шийки матки за 12-24 години до початку операції в умовах стаціонару(*).

Методика переривання:

Попросити пацієнтку розслабитись, якщо вона у свідомості.

Ввести у піхву теплі стерильні дзеркала (Сімпса) адекватного розміру.

Розкрити ложки дзеркал для виведення та розташувати шийку матки між ними.

Тричі протерти шийку матку тампоном з антисептиком.

Накласти пульові щипці на шийку матки в позиції 12 годин.

У випадку обрання пацієнткою місцевого знеболювання провести парацервікальну блокаду (Розділ А.3.4.3.).

Провести розширення шийки матки (до більшого розміру, ніж канюля).

Обережно ввести канюлю у порожнину матки. Приєднати канюлю до вакуумного аспіратора та провести видалення тканин плідного яйця з порожнини матки.

У разі необхідності застосувати вікончатий затискач для видалення більших шматочків тканин плідного яйця з порожнини матки.

Провести обережний кюретаж стінок порожнини матки для видалення залишків тканин плідного яйця.

Не потрібно надмірно вишкрібати, оскільки це сприяє виникненню синехій!

Провести вакуум-аспірацію залишків продукту зачаття для впевненості щодо повного закінчення операції.

При необхідності ввести препарати, які скорочують матку для зменшення кровотечі.

Обов'язково оглянути видалені тканини з порожнини матки (слід переконатись, що всі тканини наявні).

Провести оцінку загального стану жінки, переконатись, що матка скоротилась і відсутня кровотеча.

Під час операції штучного переривання вагітності та після її закінчення можливе використання апарата для УЗД з метою контролю проведення операції та виключення залишків тканин.

А.3.4.2.3 Інші методи переривання вагітності у II триместрі

Одним з методів може бути введення ендоцервікально гелю з динопростоном (з метою підготовки шийки матки) з наступною індукцією скоротливої діяльності матки шляхом внутрішньовенного введення розчину динопростону відповідно до способу застосування та доз, що затверджені інструкцією фірми-виробника.

А.3.4.3 Знеболення та анестезія.

Розв'язання питань знеболювання під час процедури (операції) штучного переривання вагітності та в післяабортному періоді є важливою частиною при наданні комплексної медичної допомоги при небажаній вагітності.

При проведенні МА рекомендується прийом ненаркотичних анальгетиків, зокрема нестероїдного протизапального засобу ібупрофену(*).

При перериванні вагітності хірургічними методами (МВА, ЕВА, дилатація та кюретаж) за відсутності протипоказань жінка може вибирати місцеву анестезію, комбінацію місцевої анестезії з анальгетиками або з атаралгезією, різновиди внутрішньовенного наркозу.

Переваги місцевої анестезії перед внутрішньовенним наркозом полягають в зменшенні часу відновлення функцій організму, а постійне перебування жінки в свідомому стані дозволяє медичному фахівцю попередити виникнення можливих ускладнень (ВООЗ, 2004).

Поширеною місцевою анестезією є парацервікальна блокада місцевим анальгетиком: прокаїном (0,5-1%), лідокаїном (0,5-1%) та комбінованим препаратом артикаїн + епінефрин (1% розчин).

Перед проведенням місцевої анестезії рекомендується ретельно зібрати алергологічний анамнез та провести внутрішньошкірну пробу на чутливість до препарату.

Місцевий анальгетик вводиться під слизову оболонку по окружності шийки матки, зокрема в ділянці на 4 та 8 годин (по часової стрілці), включаючи місце прикріплення пульових щипців.

Введення препарату повинно проводитись обережно (з обов'язковим періодичним підтягуванням поршня шприца на себе), щоб виключити вірогідність проникнення речовини у судинне русло.

У період між введенням місцевого анальгетика та початком виконання операції повинен бути інтервал не менше 2 хвилин.

Місцева анестезія можлива в поєднанні з застосуванням ненаркотичних анальгетиків за 4 години до початку операції, зокрема нестероїдних протизапальних засобів (ібупрофен(*), диклофенак(**)), які мають достатню знеболювальну дію.

Місцева анестезія можлива в поєднанні з атаралгезією (стан пригнічення свідомості та больової чутливості, що виникає у результаті поєднаної дії анальгетиків та транквілізаторів). Застосовується транквілізатор діазепам або мідазолам 10-15 мг внутрішньовенно комбінацією з короткодіючим наркотичним анальгетиком (фентаніл 0,05-0,1 мг внутрішньовенно). Призначення анальгетиків наркотичного походження може бути іноді доцільним, але вірогідність появи ускладнень, таких як пригнічення дихальної функції, що потребує наявності реанімаційного обладнання.

При наявності кваліфікованого персоналу (лікаря-анестезіолога та анастезиста) та місця, обладнаного апаратурою для спостереження за станом пацієнтки (монітором) та всім необхідним для терапії ускладнень цієї методики (респіраторна підтримка, медикаментозна підтримка) можливе використання різновидів внутрішньовенного наркозу. Внутрішньовенний наркоз пропофолом 1,5-2,5 мг/кг, в премедикації можливе використання ненаркотичних анальгетиків та мідазоламу. Внутрішньовенний наркоз кетаміном 2-3 мг/кг та діазепам або мідазолам 10-15 мг.

Після внутрішньовенного наркозу жінка повинна залишатись під наглядом кваліфікованого персоналу.

Загальна анестезія не рекомендується як рутинний метод при виконанні переривання вагітності у І триместрі, оскільки пов'язана з високими ризиками побічних ефектів в порівнянні з іншими методами знеболювання

Під час процедури (операції) штучного переривання вагітності у II триместрі можливо виконання регіональних нейроаксіальних методик.

З метою знеболювання в післяабортному періоді рекомендується застосування нестероїдних протизапальних засобів, зокрема: ібупрофен (ефективніший до 12 тижнів вагітності), диклофенак (ефективніший в II триместрі).

А.3.4.4 Профілактика інфекційних ускладнень

Однією з важливих умов безпеки та зменшення кількості ускладнень при наданні комплексної медичної допомоги при небажаній вагітності є антибіотикопрофілактика, при необхідності - антибіотикотерапія та впровадження комплексу універсальних заходів профілактики інфекцій (Додаток 4).

1) Антибіотикопрофілактика

Антибіотикопрофілактика полягає у створенні необхідних концентрацій антимікробного засобу в тканинах матки з моменту можливої мікробної контамінації й підтримання цього рівня протягом операції й 3-4 години після операції (час генерації бактерій).

Це досягається шляхом призначення до або під час операції антимікробних засобів, зокрема антибіотиків широкого спектра дії (пеніцилінового або тетрациклінового ряду) або протимікробних та протипротозойних засобів, похідних 5-нітроімідазолу (метронідозол).

За рекомендаціями ВООЗ антибіотикопрофілактику при штучному перериванні небажаної вагітності хірургічними методами (МВА, ЕВА, дилатація і кюретаж) слід проводити шляхом призначення доксицикліну в дозі 200 мг перорально за 1-3 години до втручання або шляхом одноразового введення метронідазолу в дозі 100 мл внутрішньовенно (можливо під час проведення внутрішньовенного наркозу).

2) Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія (тривалий курс застосування антимікробних засобів) після штучного переривання небажаної вагітності призначається у випадку неефективності антибіотикопрофілактики або виникнення у пацієнтки ускладнень під час та після процедури (операції) переривання вагітності.

Препарати, які використовують для антибіотикопрофілактики, для лікування не застосовують.

Тривалість та дозу подальшого прийому антимікробних засобів визначають індивідуально.

У разі наявності хронічної інфекції, призначаючи антибіотикотерапію, треба враховувати дані бактеріологічних досліджень.

А.3.4.5 Ускладнення під час та після штучного переривання вагітності

У разі виникнення важких невідкладних станів (наприклад: інфекційно-токсичний шок, сепсис та інше) надання ургентної медичної допомоги проводиться спільно з лікарем-реаніматологом в умовах відділення інтенсивної терапії та реанімації.