МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
| 25.12.2014 № 1003 |
Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при депресії
Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , підпункту 6.3 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при депресії
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)", що додається.
2. Департаменту медичної допомоги (С. Хотіна) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше жовтня 2017 року.
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:
1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу;
2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.
4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (І. Шкробанець) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.
5. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров'я України:
1) підпункти 1.3 та 1.11 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 05 лютого 2007 року № 59 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Психіатрія" виключити.
У зв'язку з цим підпункти 1.4 - 1.10 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.3 - 1.9 пункту 1;
2) позицію 3 Державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів за лікарською спеціальністю "Психіатрія", затверджену наказом Міністерства охорони здоров'я України від 07 лютого 2008 року № 57 "Про затвердження державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів", виключити.
У зв'язку із цим позиції 4 - 6 вважати відповідно позиціями 3 - 5.
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату А. Терещенко.
| Міністр | О. Квіташвілі |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
25.12.2014 № 1003
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги
ДЕПРЕСІЯ
(ЛЕГКИЙ, ПОМІРНИЙ, ТЯЖКИЙ ДЕПРЕСИВНІ ЕПІЗОДИ БЕЗ СОМАТИЧНОГО СИНДРОМУ АБО З СОМАТИЧНИМ СИНДРОМОМ, РЕКУРЕНТНИЙ ДЕПРЕСИВНИЙ РОЗЛАД, ДИСТИМІЯ)
ВСТУП
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) "Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія", розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядає особливості проведення діагностики та лікування депресії в Україні з позиції забезпечення наступності етапів медичної допомоги. Вперше регламентуються підходи щодо проведення діагностики та лікування депресії у заклад охорони здоров'я (ЗОЗ), що надають первинну медичну допомогу в Україні. УКПМД розроблений на основі адаптованих клінічних настанов "Депресія (легкий та помірний епізоди без соматичного синдрому та з соматичним синдромом)" та "Рекурентні депресивні розлади", з якими можна ознайомитися за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.
За формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини УКПМД відповідає вимогам "Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини", затвердженої наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.
УКПМД розглядає питання медичної допомоги пацієнтам з депресією (діагноз за МКХ-10 - F32 - Депресивний епізод, F33 - Рекурентні депресивні розлади, F34.1 - Дистимія).
Мультидисциплінарна робоча група при створенні УКПМД керувалася положеннями документів Європейської комісії та Всесвітньої організації охорони здоров'я:
1. Actions against depression. Improving mental and well-being by combating the adverse health, social and economic consequences of depression - European Commission, Directorate General for Health and Consumer Protection, 2004.
2. Policies and practices for mental health in Europe - World Health Organization, 2008.
3. Европейский план действий по охране психического здоровья - Европейский региональный комитет ВОЗ, 2013.
Обґрунтування та положення УКПМД побудовані на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в клінічних настановах - третинних джерелах, а саме:
1. SIGN 114 - Non-pharmaceutical management of depression in adults: A national clinical guideline, 2010.
2. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy, 2009.
3. NICE CG 90 - Depression in adults, 2010.
Варто зауважити, що більшість положень щодо лікування депресії, які включені до клінічних настанов, мають низький рівень доказовості. Це значною мірою обумовлено методологією проведення рандомізованих клінічних досліджень, зокрема, щодо немедикаментозних втручань.
Положення УКПМД, які відповідають вимогам доказової медицини, не виключають інші прийнятні методи досягнення кінцевого результату, а їх дотримання не є гарантією успіху у всіх клінічних випадках. Кінцеве рішення щодо вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікуючий лікар з урахуванням отриманих клінічних даних про пацієнта, а також існуючих діагностичних і лікувальних можливостей.
УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей (лікарі загальної практики-сімейні лікарі, лікарі-терапевти, лікарі-психіатри, лікарі-психотерапевти, лікарі-психологи та практичні психологи).
ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У ПРОТОКОЛІ
I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1.1. Діагноз
Легкий депресивний епізод
Помірний депресивний епізод
Тяжкий депресивний епізод
Рекурентний депресивний розлад
Дистимія
1.2. Коди стану або захворювання (МКХ-10): F32, F33, F34.1
1.3. Протокол призначений для: лікарів загальної практики-сімейних лікарів, лікарів-терапевтів, лікарів-психіатрів, лікарів-психотерапевтів, лікарів-психологів, практичних психологів та лікарів інших спеціальностей.
1.4. Мета протоколу:
- впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають положенням доказової медицини, в процес надання медичної допомоги пацієнтам з депресивними розладами в Україні;
- встановлення єдиних вимог щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів з даним видом патології відповідно до клінічних настанов, що розроблені з урахуванням вітчизняних особливостей організації медичної допомоги та економічної ситуації в країні;
- забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтам з депресивними розладами;
- обґрунтування оснащення ЗОЗ для надання первинної, вторинної та третинної медичної допомоги пацієнтам із депресивними розладами (наявність обладнання та інших ресурсів);
- відновлення якості життя пацієнтів із депресивними розладами, попередження рецидивів патології.
1.5. Дата складання протоколу - грудень, 2014 р.
1.6. Дата перегляду протоколу - грудень, 2017 р.
1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:
1.8. Коротка епідеміологічна інформація
За даними літератури поширеність розладів депресивного спектру у країнах Європи і США становить на даний час близько 5 - 10%. Їх поширеність впродовж життя становить 16%, впродовж 12-ти місяців - близько 7% (Ebmeier et al., 2006; Kessler et al., 2003). У загальній медичній практиці частота депресій сягає 22 - 33%.
Депресивні розлади (ДР) є однією з основних причин непрацездатності (Всесвітня організація охорони здоров'я, 2002). Від 45 до 60% випадків самогубств відбувається в депресивному стані.
За даними обстеження 37000 дорослих у 10-ти країнах Америки, Європи, Азії, проведеним Міжнародним консорціумом психіатричної епідеміології (ICPE) з використанням WHO-CIDI (Комбіноване діагностичне інтерв'ю Всесвітньої організації охорони здоров'я) (Robins et al., 1988; Wittchen, 1994) захворювання частіше розпочинається у віці від 20-ти до 30-ти років (Ebmeier et al., 2006). Жінки хворіють на депресію вдвічі частіше, ніж чоловіки (відповідно, 20 - 26% та 8 - 12%), проте ці дані можуть бути обумовлені тим, що чоловіки менше звертаються за медичною допомогою. У 60% при неадекватній терапії спостерігаються повторні депресивні епізоди.
У зв'язку із тенденцією до старіння населення розвинених країн, значною поширеністю (36 - 50%) і схильністю до затяжного, атипового перебігу депресій у людей похилого віку, останні набувають особливого значення.
За результатами дослідження, яке проводилося серед 60-ти тисяч працюючих осіб, найчастіше на депресію страждають ті, хто доглядає за літніми і хворими людьми, та няні, які доглядають за маленькими дітьми (11,3%), на другому місці - працівники громадського харчування (10,3%), третє місце займають лікарі (9,6%). Найменше до депресії схильні люди творчих професій - вчені, архітектори та інженери (4,3%). Серед безробітних цей показник склав 12,7%.
Середня тривалість депресивного епізоду становила 16 тижнів, близько 90% пацієнтів страждали на депресію середньої тяжкості і тяжкі форми, що викликало виражене зниження якості життя (Kessler et al., 2003).
Майже 80% пацієнтів із депресією лікуються у лікарів загальної практики - сімейних лікарів з приводу інших захворювань. Серед пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою до ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, 17% мають ДР, який часто поєднується з соматичною патологією. Депресія зустрічається у 20% пацієнтів із ішемічною хворобою серця, у 30 - 50% пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, та 30 - 60% пацієнтів, які перенесли мозковий інсульт.
За останні 40 років було проведено понад 60 перспективних досліджень, у яких вивчали зв'язок між депресією та прогнозом у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Встановлено, що рівень смертності серед пацієнтів, які мають в анамнезі інфаркт міокарда і страждають на депресію, в 3 - 6 разів вищий, ніж у пацієнтів, які не мають депресії. Саме тому Американська асоціація серця розробила та запровадила в 2008 році настанови "Депресія та ішемічна хвороба серця: рекомендації для скринінгу і лікування". Значна поширеність ДР характерна і для пацієнтів з патологією шлунково-кишкового тракту, зокрема, у пацієнтів з функціональними захворюваннями органів травлення, такими, як функціональна диспепсія, функціональні біліарні розлади, синдром подразненого кишечнику. Депресію діагностують у 38% пацієнтів онкологічного профілю, у 39% пацієнтів з паркінсонізмом. Враховуючи значущість діагностики і лікування депресії у пацієнтів із хронічними захворюваннями, Національний інститут досконалості медичної допомоги (NICE) в 2011 році розробив клінічні настанови "Депресія у дорослих з хронічними фізичними проблемами зі здоров'ям: лікування та управління".
Лише 50% пацієнтів отримують спеціальне лікування залежно від тяжкості захворювання та статі, при цьому воно адекватне лише у 25% випадків (Hamalainen et al., 2004; Kessler et al., 2003). Важливо враховувати, що у 60% випадків, переважно при недостатній або неадекватній терапії у пацієнтів спостерігаються повторні депресивні епізоди. При першому епізоді депресії ймовірність рецидиву становить 50%, при другому - 70%, при третьому - 90%.
Таким чином лікарям та іншим працівникам медичних служб необхідні знання про діагностику та лікування депресивних розладів.
За даними МОЗ України, з 2008 р. по 2012 р. поширеність депресивних розладів зросла з 65,37 до 73,6 осіб на 100 тис. населення, а захворюваність - з 8,74 до 9,06 на 100 тис. населення. Впродовж останніх десятиріч спостерігається незначне зростання випадків непсихотичних психічних розладів, зокрема депресивних, що не відповідає загальносвітовим тенденціям та говорить про неналежну та, відповідно, неповну організацію виявлення, реєстрації та надання допомоги людям з депресивними розладами. Це, зокрема, пов'язано з відсутністю до цього часу в Україні у діагностиці та лікуванні депресії такої ланки, як сімейний лікар. Так, за 1973 - 2000 роки кількість зареєстрованих випадків депресивних розладів серед загальної кількості звернень до лікаря у перерахунку на кількість населення зросла з 2,3 до 3,8%. Термінальним варіантом розвитку депресивних розладів може бути суїцидальна спроба. Водночас, показник смертності через навмисне самоушкодження тримається на постійному рівні з 2009 р. по 2013 р. (за даними Державного комітету статистики України): 21,1 випадок на 100 тис. населення у 2009 році порівняно з 20,6 випадків на 100 тис. населення у 2013 році (що в абсолютних значеннях становить 9717 випадків та 9367 випадків відповідно).
II. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Депресія - поширений розлад, який піддається лікуванню.
Існують різноманітні засоби лікування депресії. Слід намагатися застосовувати психотерапію або медикаментозне лікування препаратами першої лінії до того, як проводити інші втручання.
Найбільш серйозним (найтяжчим) ускладненням депресії є суїцид.
У дуже тяжких випадках або при рефрактерних формах захворювання можуть бути ефективними методи лікування, які застосовують на етапі надання високоспеціалізованої допомоги.
Слід виявляти гнучкість у клінічному мисленні, тобто переглянути діагноз за відсутності ефекту терапії. Насамперед, потрібно виключити можливість зловживання психоактивними речовинами або ж біполярний характер розладу.
Особливості процесу надання медичної допомоги
У сучасних умовах, враховуючи широке розповсюдження депресії, особливо серед пацієнтів, які мають хронічні соматичні захворювання з тривалим перебігом, та появу нових, більш безпечних антидепресантів, діагностика і лікування легких та помірно виражених депресій у більшості країн Європи та Північної Америки проводиться лікарями, які надають первинну медичну допомогу (лікарями загальної практики - сімейними лікарями, терапевтами) і лікарями-спеціалістами (неврологами, кардіологами, гастроентерологами), а не лікарями-психіатрами. За даними статистики, 80% антидепресантів у країнах Західної Європи, США і Канади призначається не лікарями-психіатрами. Всесвітня психіатрична асоціація і Міжнародний комітет з профілактики і терапії депресії запровадили освітню програму з діагностики і лікування депресивних розладів, яка була реалізована в багатьох регіонах. У 2002 році матеріали були опубліковані в Україні. Впродовж останніх десяти років кількість наукових публікацій з цієї проблеми в Україні зростає, проте практичне впровадження залишається недостатнім, загальнодержавної програми підготовки лікарів, які надають первинну медичну допомогу, з питання діагностики і лікування ДР ще немає.
Відповідно до статті 27 Закону України "Про психіатричну допомогу" питання встановлення діагнозу психічного захворювання та надання психіатричної допомоги в примусовому порядку відносяться виключно до компетенції лікаря-психіатра або комісії лікарів-психіатрів. Проте законом не виключається участь лікарів інших спеціальностей у наданні психіатричної допомоги. Для ефективного впровадження УКПМД "Депресія" у практику надання медичної допомоги у ЗОЗ України, існує потреба у створенні системи заходів щодо підвищення поінформованості лікарів, які надають первинну медичну допомогу, з питань діагностики та лікування депресії (в т.ч. коморбідної). Програма підготовки має включати основні питання:
- засвоєння практичних методів розпізнавання та діагностики депресії;
- формування навичок адекватного спілкування з такими хворими;
- ознайомлення із сучасними фармакологічними препаратами та особливостями їх використання лікарями, які надають первинну медичну допомогу.
Проведення таких занять доцільно організовувати в усіх ЗОЗ на етапі розробки і впровадження Локального протоколу медичної допомоги "Депресія" (Навчальна програма циклу тематичного удосконалення - додаток 5).
Організація надання медичної допомоги пацієнтам із депресією у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, включає наступні заходи:
1. ЛЗП-СЛ мають проводити активне виявлення депресії серед пацієнтів групи ризику.
Критерії віднесення пацієнта до групи ризику розвитку депресії наступні:
- наявність психічних та поведінкових розладів в особистому та/або - сімейному анамнезі;
- наявність епізодів депресії в анамнезі;
- наявність тяжких захворювань з хронічним перебігом;
- інвалідність;
- психоемоційне навантаження, втрата близької людини; втрата роботи тощо;
- соціальна ізоляція та відсутність міжособистісних підтримуючих стосунків у сім'ї.
2. Для скринінгу депресії у пацієнтів групи ризику використовують Опитувальник здоров'я пацієнта PHQ-2 (Patient Health Questionnaire). При позитивній відповіді хоча б на одне запитання PHQ-2 проводять подальше опитування з використанням опитувальника PHQ-9. У разі підтверджуючої суми балів уточнюють особливості перебігу депресії, що в цілому дозволяє поставити синдромальний діагноз депресії та визначити її тяжкість (див. "Діагностика", додаток 1).
3. У пацієнтів з депресією проводиться аналіз суїцидальних намірів - за допомогою запитання "Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?". Пацієнти з високим ризиком суїциду направляються для подальшого надання медичної допомоги у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.
4. У ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, призначається лікування пацієнтам із вперше виявленим депресивним синдромом (ДС), тривожно-депресивним синдромом (ТДС) легкого та помірного ступеню.
5. Обов'язковим компонентом медичної допомоги є надання пацієнту з депресією в доступній для нього формі інформації про стан його здоров'я, перебіг захворювання, рекомендації щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування в усній та письмовій формі (див. "Лікування"). Бажано надати пацієнту "Інформаційний лист про депресію для пацієнта" (Додаток 2).
6. Послідовність вибору терапії ("stepped care" - "покрокова допомога") у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу - це діапазон втручань: від ретельного моніторингу легких епізодів та керованої лікарем самодопомоги/самоконтролю, короткострокового психотерапевтичного втручання, до призначення медикаментозних засобів I лінії та, за необхідності, направлення у ЗОЗ вищого рівня надання медичної допомоги.
7. У ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, антидепресантом вибору є препарати I лінії, які характеризуються достатнім терапевтичним ефектом та безпекою у поєднанні з низькою вірогідністю розвитку побічних ефектів. Препарати з групи селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну (СІЗЗС) мають найбільшу доказову базу.
8. До лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу, направляються пацієнти з депресією (або лікар-психіатр запрошується на консультацію) для встановлення нозологічного діагнозу.
9. Лікування депресії у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, має включати елементи психотерапії та медикаментозне лікування. ЛЗП-СЛ може направити пацієнта для немедикаментозних втручань, зокрема психотерапії (психоосвітні заходи, навчання технікам самоконтролю тощо), до ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.
10. Пацієнти з депресією та високим ризиком суїциду направляються у спеціалізований стаціонар терміново.
Для забезпечення наступності етапів медичної допомоги пацієнтам з депресією у кожному закладі охорони здоров'я доцільно розробляти та впроваджувати локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД), у якому визначено клінічний маршрут (КМ) пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між закладами охорони здоров'я, які надають первинну, спеціалізовану та високоспеціалізовану медичну допомогу, може також бути визначена відповідними наказами Міністра охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, міських державних адміністрацій.
Важливо окреслити ще одне проблемне питання щодо впровадження положень доказової медицини в лікування пацієнтів з депресією - обмежена доступність психотерапевтичної допомоги для певних верств населення України, зокрема сільського. Психотерапія розглядається як основний метод лікування легкої депресії, а також використовується в комплексі лікування і реабілітації пацієнтів з помірною і тяжкою депресією.
III. ОСНОВНА ЧАСТИНА
3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
| 3. Лікування | Доведено, що своєчасна адекватна медична допомога при депресії в більшості випадках дозволяє досягти значного терапевтичного ефекту, поліпшити якість життя, соціальні функції пацієнта, в т. ч. трудову діяльність, зменшити економічні витрати сім'ї та суспільства в цілому, є профілактикою суїцидальної поведінки. | Обов'язкові: 1. Провести консультування пацієнта із роз'ясненням у доступній формі особливостей перебігу і лікування депресії, надати рекомендації щодо змін стилю життя, харчування, фізичної активності та медикаментозної терапії (якщо призначена). 2. Узгодити з пацієнтом заходи немедикаментозної та медикаментозної терапії ДС та ТДС. 3. Провести навчання пацієнта щодо дотримання режиму лікування і технік самоконтролю. 4. Відповісти на запитання пацієнта. 5. Забезпечити моніторинг ефективності лікування, призначеного спеціалістом ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу. 6. Надати роздрукований "Інформаційний лист про депресію для пацієнта" (Додаток 2). |
| 3.1. Немедикаментозне лікування | Існують докази щодо ефективності заходів немедикаментозної корекції у пацієнтів з легкою або помірною формою депресії - терапія вирішення проблем, коротка когнітивно- поведінкова психотерапія (КПТ) і консультування - по 6 - 8 сеансів близько 10 - 12 тижнів. | Обов'язкові: 1. Всім пацієнтам рекомендувати дотримуватись режиму дня, гігієни сну, засад раціонального харчування, режиму регулярної фізичної активності. 2. При легкій формі депресії та за умови призначення заходів немедикаментозної корекції повторний огляд пацієнта призначається не пізніше, ніж через 2 - 4 тижні. 3. Постійно підтримувати стратегію поведінки, направлену на підвищення прихильності пацієнта до виконання рекомендацій лікаря. 4. Пацієнтам із вперше виявленою депресією рекомендовано проводити сестрі медичній телефонний моніторинг стану не рідше, ніж 1 раз на 3 дні. 5. Запис в медичній карті амбулаторного хворого ( форма 25/о ). Бажані: 1. Направити пацієнта до лікаря-психотерапевта - при наявності відповідної структури. 2. ЛЗП-СЛ може запропонувати пацієнту та узгодити з ним інші спеціалізовані та високотехнологічні види психотерапії (терапія вирішення проблем, коротка когнітивно-поведінкова психотерапія (КПТ) і консультування - по 6 - 8 сеансів близько 10 - 12 тижнів). Рішення щодо місця проведення та спеціаліста, який буде проводити конкретний вид психотерапії, приймається разом із пацієнтом. |
| 3.2. Медикаментозне лікування | Існує доказова база доцільності призначення медикаментозного лікування депресії - легкого та помірного ступеня - у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу. У ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, антидепресантом вибору є АД I лінії. Препарати з групи СІЗЗС мають найбільшу доказову базу. Періодом обов'язкової активної терапії слід вважати мінімум 3 - 4 місяці, з продовженням лікування - мінімум 6 місяців після одужання - доведено, що при цьому зменшується ризик рецидиву. | Обов'язково: 1. Пацієнтам з депресією (помірного ступеня, або легкого при наявності обтяжуючих обставин або неефективності заходів немедикаментозної корекції упродовж 2 - 4-х тижнів) призначити антидепресанти. Препаратами вибору є АД I лінії. Препарати з групи СІЗЗС мають найбільшу доказову базу. 2. Вибір АД має бути індивідуальним, базуватися на аналізі клінічного стану пацієнта: характер симптомів, наявність супутніх захворювань, профіль переносимості, аналіз результатів попереднього лікування, можливі взаємодії препаратів, побажання пацієнтів і вартість препаратів. 3. Провести роз'яснення щодо відсутності звикання та виникнення залежності при лікуванні АД. 4. Надати інформацію щодо відстроченого ефекту початку дії препарату, тривалості курсу лікування, дотримання режиму лікування, симптомів відміни. 5. Надати інформацію щодо потенційної побічної дії препаратів (див. розділ 4.6.2, Додаток 6). 6. Інформацію щодо медикаментозного лікування надати в усному та письмовому вигляді. 7. Медикаментозне лікування супутніх захворювань (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет тощо) проводиться відповідно до затверджених УКПМД. |
| 3.3. Моніторинг ефективності та корекція лікування | Існує доказова база доцільності моніторингу пацієнтів із депресією для підвищення ефективності лікування. | Обов'язково: 1. Контрольний огляд пацієнтів з депресією - через 2 тижні після початку лікування АД, після цього - кожні 2 - 4 тижні у перші 3 місяці лікування. При ефективному лікуванні можливо проводити контрольні огляди через більш тривалі проміжки часу. 2. Пацієнтам, молодшим за 30 років, рекомендується проводити контрольні огляди не пізніше, ніж через 1 тиждень після призначення терапії АД (у зв'язку з високим ризиком суїциду у цій віковій групі). 3. У випадку, якщо пацієнт не з'явився на повторний огляд, встановити з ним активний зв'язок. 4. Рекомендовано встановити регулярний телефонний контакт з пацієнтом (лікарський або сестринський - при наявності відповідної підготовки сестри медичної). 5. Контроль прихильності до лікування, підтримка мотивації та надання рекомендацій. 6. Через 3 - 4 тижні від початку лікування проводять оцінку ефективності медикаментозної терапії з використанням шкали PHQ-9. Якщо сума балів зменшується на 20% і більше - продовжують призначене лікування. 7. При відсутності ефекту медикаментозної терапії упродовж 3 - 4 тижнів - упевнитись, що пацієнт приймає препарат відповідно до рекомендацій. 8. При відсутності ефекту упродовж 4 - 6 тижнів - сума балів за PHQ-9 зменшилась менш ніж на 20% за умови виконання рекомендацій лікаря - розглянути можливість збільшення дози АД, або призначення іншого препарату I лінії з урахуванням профілю побічних ефектів (див. розділ 2.6.2, Додаток 6), або розглянути питання щодо направлення пацієнта у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу. 9. ЛЗП-СЛ не рекомендовано призначати АД трициклічної групи та групи інгібіторів МАО у зв'язку з вираженою взаємодією з іншими препаратами та токсичним ефектом, в т.ч. їх кардіотоксичністю. 10. При отриманні позитивного ефекту від лікування після завершення активної фази терапії (3 - 4 місяці) прийом АД продовжують на 6 місяців для подальшої стабілізації психічного стану та попередження рецидиву. 11. При прийомі АД упродовж 6-ти місяців після одужання лікар оцінює необхідність продовження прийому препарату з урахуванням кількості епізодів депресії в анамнезі, наявності резидуальних симптомів та супутнього психосоціального стану. 12. Відміна препарату - поступове зменшення дози упродовж 4-х тижнів, при виникненні симптомів відміни - упродовж більш тривалого терміну. Для флуоксетину - термін відміни може бути меншим у зв'язку з особливостями його метаболізму. |
3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| 1. Діагностика | ||
| 1.1. Клініко-анамнестичний та психопатологічні методи | До етіології виникнення депресивних проявів не менш важливо віднести фактори, які підтримують або посилюють депресію, тому що вони є потенційними мішенями для втручання. | Обов'язкові: Основою є застосування принципів клініко-діагностичного інтерв'ю та клініко-біографічний анамнез. 1. Збір та оцінка даних (демографічні дані пацієнта та його родини, оцінка скарг на здоров'я та особливості (можливості) психолого-соціальної самореалізації пацієнта). 2. Збір анамнезу хвороби з оцінкою її динамічних особливостей, особливостей життя пацієнта, світогляду, формування його як особистості. Враховуються психотравматичні моменти життя пацієнта, особливості його розвитку у фізичному та психологічному плані, соматичні захворювання впродовж життя, звертаючи особливу увагу на ті, які безпосередньо чи опосередковано впливають на нервову систему (травми, інтоксикації та ін.). Звертають увагу на шкідливі звички; фармакоанамнез (у т. ч. зловживання непсихотропними препаратами, зокрема гормональними та депресогенними); фактори соціуму, які можуть впливати на настрій; наявність соціальної підтримки; психологічні та соціальні амортизаційні фактори. 3. Клініко-психопатологічне дослідження психічного стану пацієнта за допомогою структурованого діагностичного інтерв'ю з описанням психічного статусу. |
| 1.2. Психодіагностичні методи | Відзначена дуже висока неоднорідність щодо майже всіх знайдених інструментів ідентифікації, що є важливим обмеженням оглядів Опитувальники відрізнялися щодо цільової популяції, кількості пунктів і систем підрахунку. Порівняно з опитувальником Whooley інші опитувальники, такі як PHQ-9 і GDS-15, мали кращу специфічність, але не таку чутливість (хоча вони всі відповідають критеріям високої чутливості). | Обов'язкові: 1. Госпітальна шкала тривоги і депресії 2. Опитувальник здоров'я пацієнта - PHQ-15 3. Шкала загального клінічного враження CGI-S Бажані: 1. Шкала депресії Гамільтона (HAM-D-17) і/або шкала Монтгомері-Асберг (MADRS) 2. Шкала тривоги Гамільтона (HAM-A) 3. Госпітальна шкала депресії та тривоги 4. Опитувальники з якості життя QLS-Q, SF-36 або PSP 5. Шкала Шихана. Для встановлення та проведення диференціальної діагностики використовують: 1. Шкалу манії YMRS 2. Шкалу BPRS 3. Тест MMSE (для пацієнтів) старше 55 років обов'язково 4. Інші діагностичні методики. |
| 1.3. Методи інструментального обстеження | При застосуванні КТ (комп'ютерної томографії) і МРТ (магнітнорезонансної томографії) виявляються як функціональні, так і структурні зміни при депресії. Однак ці дослідження самі по собі не мають діагностичного значення і можуть використовуватися для диференційної діагностики. | Бажані (за необхідності проведення диференційної діагностики з депресивним розладом органічного походження): 1. ДГ 2. Електроенцефалографія (ЕЕГ) 3. МРТ 4. КТ 5. Ультразвукова доплерографія (УзДГ) |
| 2. Амбулаторне лікування | Метою амбулаторного етапу лікування є попередження рецидиву та забезпечення функціонального відновлення пацієнта. | Обов'язкові: Медикаментозна терапія (див. п. 2.1) Психотерапія Бажані: Групова когнітивна терапія Терапія вирішення проблем |
| 2.1. Етап активної терапії | Цей етап може бути продовженням попереднього етапу, початком або самостійним етапом. Підставою для початку лікування є наявність депресивної симптоматики впродовж більш ніж 2-х тижнів та явне порушення соціального функціонування, неефективність наданої допомоги у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, побажання пацієнта щодо лікування у ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу. Особливу увагу слід приділяти прихильності пацієнта до лікування, оскільки частота раннього переривання терапії залишається дуже високою. Рекомендована мінімальна тривалість лікування АД 4 місяці. Стратегія по поліпшенню прихильності пацієнта до лікування повинна також включати психоосвіту пацієнтів та членів родини, активне залучення їх до процесу терапії. Пацієнт повинен бути проінформований про його хворобу, вплив препарату на його організм, очікуваний час появи перших ознак антидепресивного ефекту, етапи лікування, можливі побічні явища та тривалість лікування. | Обов'язкові: 1. На початку терапії рекомендовано використання одного АД із врахуванням попереднього досвіду терапії (фарманамнез). Оцінка терапевтичного ефекту проводиться щотижнево, але рішення щодо зміни дози чи самого препарату при відсутності вираженого побічного ефекту приймається не раніше, ніж через 2 тижні терапії, а у випадку вираженої непереносимості - в будь який час. 2. При незначному поліпшенні афективного стану ще 2 тижні продовжують розпочату терапію обраним препаратом, а в разі відсутності прогресу слід перейти до іншого АД I лінії. 3. При відносній терапевтичній неефективності АД впродовж 4 - 8 тижнів слід перейти до іншого АД або посилити (потенціювання) терапію психотропним препаратом іншого класу (атиповий антипсихотик, тимостабілізатор або транквілізатор), або іншими препаратами не психотропної дії. 4. При наявності виражених симптомів тривоги рекомендується призначення транквілізаторів (бензодіазепінів) терміном до 2-х тижнів. З урахуванням ризику залежності можливе використання інших препаратів анксіолітичної дії (прегабалін, буспірон). 5. У разі тяжкої депресивної симптоматики або/та у випадку резистентності з необхідністю призначення парентеральних форм АД II лінії слід розглянути разом з пацієнтом можливість лікування у спеціалізованому стаціонарі. У разі наявності проявів тяжкої депресії, що несе загрозу життю пацієнта, лікування в стаціонарних умовах є обов'язковим, згідно із Законом України від 22.02.2000 р. № 1489-III "Про психіатричну допомогу". 6. Депресивний епізод, обтяжений психотичною симптоматикою, потребує обов'язкового поєднаного призначення АД та антипсихотиків другого покоління, що пов'язано, зокрема, із особливою уразливістю пацієнтів цієї категорії щодо виникнення екстрапірамідних ускладнень. 7. При відсутності ефекту від медикаментозного лікування рекомендована електроконвульсивна терапія з медикаментозною релаксацією та аналгезією та дотримання технік мінімізації ускладнень. 8. Тривалість етапу активної терапії - 8 - 16 тижнів. 9. Пацієнти з ДР, які характеризуються рецидивуванням, резистентністю, ускладненнями, коморбідністю, низькою прихильністю до терапії, нестійкою трудовою та соціальною адаптацією, частими госпіталізаціями, супроводжуються соціально небезпечними діями та потребують застосування високотехнологічних медичних процедур високої складності, мають бути направлені у ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу. |
| 2.2. Етап стабілізуючої терапії | Згідно із сучасними поглядами на ДР, метою терапії слід вважати попередження рецидивів, досягнення та підтримання найбільш можливого рівня соціального функціонування для конкретного пацієнта, що передбачає після досягнення ремісії продовження терапії, в тому числі з урахуванням резидуальної симптоматики. | Обов'язкові: Терапія АД продовжується препаратом та в дозах, якими була досягнута мета етапу активної терапії та які є оптимальними для досягнення завдань етапу стабілізуючої терапії. Тривалість етапу стабілізуючої терапії - не менше 6-ти місяців. |
| 2.3. Етап профілактичної (підтримуючої) терапії | При ДР у разі: - Багаточисельних депресивних епізодів. - Коморбідної хронічної соматичної патології депресії у пізньому віці. - За умови наявної зниженої соціальної адаптації. - За бажанням самого пацієнта слід розглянути можливість більш тривалої (профілактичної) терапії. | Обов'язкові: 1. Профілактичне (підтримуюче) лікування необхідно призначати всім пацієнтам на термін до 1-го року, а пацієнтам з трьома та більше епізодами в минулому, з обтяженим депресією сімейним анамнезом та соматично обтяженим пацієнтам - більше 1-го року. 2. При вирішенні питання про відміну АД слід забезпечити поступове зменшення його дози впродовж не менш ніж 4 тижні (для уникнення синдрому "відміни"). |
| 2.4. Психотерапія, психосоціальна терапія та психоосвітні заходи | Психотерапія пацієнтів із депресивним епізодом передбачає використання: 1. Когнітивно-поведінкові терапії. 2. Міжособистісної терапії. 3. Психотерапії, направленої на вирішення проблем. 4. Сімейної психотерапії. Залежно від варіанту депресивного розладу та ступеня тяжкості, психосоціальна терапія може застосовуватись у вигляді тренінгу когнітивних функцій, тренінгу вирішення проблем, міжособистісної взаємодії, тренінгу комунікативних навичок, тренінгу позитивного самосприйняття та впевненої поведінки. Психоосвітні заходи спрямовані на створення терапевтичного альянсу, активацію пацієнта, дотримання рекомендацій лікаря, залучення родичів до лікування та відновлення якості життя пацієнта. | |
| 2.5. Інші додаткові методи терапії | Не було визначено достатніх доказів щодо використання додаткових методів в якості самостійних методів лікування пацієнтів з депресією. | 1. Використовуються в комбінації з основною терапією (психофармако- та психотерапією): фототерапія, стимуляція блукаючого нерва, дієтотерапія, фізична активність (лікувальна фізкультура), арт-терапія, музикотерапія, культ терапія. 2. У випадку відмови пацієнта від медикаментозного лікування потрібно рекомендувати альтернативну психотерапевтичну допомогу, проводити психоосвітні бесіди та заходи, спрямовані на вироблення ефективного дотримання. |
| 3. Диспансерне спостереження | Особливу увагу слід приділяти дотриманню рекомендацій щодо фармакотерапії, оскільки ризик припинення прийому АД дуже високий. Хоча клінічні практичні настанови рекомендують мінімальну тривалість лікування АД РДР (рекурентний депресивний розлад) 6 - 12 місяців, близько 30% пацієнтів припиняють їх прийом впродовж 30-ти днів, більше 40% - 90 днів. | Обов'язкові: 1. Спостереження за станом пацієнта на етапі активної терапії проводиться щоденно впродовж перших двох тижнів, через день впродовж наступних двох тижнів (якщо немає іншої потреби більш інтенсивного спостереження, наприклад при відсутності терапевтичного ефекту, ускладненнях від терапії, коморбідних розладах та ін.), та один раз на тиждень після першого місяця терапії, якщо немає потреби в більш інтенсивному спостереженні. 2. Консультації проводяться з частотою, яку встановлює лікар-психіатр, але не рідше, ніж описане вище. 3. Пацієнти із депресивним епізодом потребують диспансерного спостереження (у консультативній або диспансерній групах). 4. При передачі відповідальності за продовження призначень у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, ЛЗП-СЛ має отримати чітку рекомендацію щодо плану лікування, дозування ліків і очікуваної тривалості лікування. |