3.3. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ТРЕТИННУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
IV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
4.1. Алгоритм лікування у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу
( Див.текст )
4.1.1. Діагностика ДР у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу
Депресивні розлади характеризуються одним або повторними депресивними епізодами тривалістю не менше двох тижнів.
Критерії, наявність яких дозволяє віднести пацієнта до групи ризику розвитку депресії:
1. Наявність психічних та поведінкових розладів в особистому та/або сімейному анамнезі.
2. Наявність епізодів депресії у анамнезі.
3. Наявність тяжких захворювань з хронічним перебігом.
4. Інвалідність.
5. Психоемоційне навантаження, втрата близької людини; втрата роботи тощо.
6. Соціальна ізоляція та відсутність міжособистісних підтримуючих стосунків у сім'ї.
Для виявлення ДР у пацієнтів групи ризику у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, доступним підходом, який підтвердив свою ефективність, є використанням стандартизованого опитувальника - PHQ-2. Необхідно задати пацієнту два питання:
1. Чи часто у Вас був знижений настрій, туга або почуття безнадійності упродовж останнього місяця?
2. Чи часто Ви помічали відсутність інтересу або задоволення від речей, які зазвичай Вас цікавили або приносили Вам задоволення, упродовж останнього місяця?
При позитивній відповіді хоча б на одне питання - проведення подальшого обстеження з використанням опитувальника PHQ-9. Анкетування з використанням опитувальника PHQ-9 дає можливість верифікації синдромального діагнозу депресії та визначення тяжкості депресії (додаток 1).
У ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, лікар встановлює синдромальний діагноз з урахуванням особливостей клінічних проявів.
Формулювання синдромального діагнозу:
- депресивний синдром (ДС);
- тривожно-депресивний синдром (ТДС).
Для виявлення пацієнтів, які мають високий ризик суїциду, всім пацієнтам з депресією необхідно ставити питання: "Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?"
Пацієнти з депресією за необхідності проведення додаткових обстежень та/або для встановлення нозологічного діагнозу направляються до лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу. Пацієнти з депресією та високим ризиком суїциду направляються до спеціалізованого стаціонару терміново.
Якщо діагноз депресії не підтвердився, необхідно розглянути вірогідність дистимії.
Дистимія (F34.1) Діагностичні критерії для дистимії і великого депресивного епізоду відрізняються переважно за тяжкістю проявів та тривалістю.
Дистимія - це хронічна субдепресія з симптомами, недостатніми для постановки діагнозу депресивного розладу. Пригнічений настрій (за суб'єктивними відчуттями або спостереженнями оточуючих) відмічається більшу частину дня впродовж більш ніж половини днів у році. Характерними є: постійна втома, ангедонія, відчуття внутрішнього дискомфорту, похмурі думки, поганий сон. При цьому в побуті, на роботі такі люди загалом адаптовані. Бувають періоди доброго самопочуття, що тривають кілька діб і навіть тижнів. Діагноз дистимії може бути встановлений тільки у випадку, коли розлад триває не менш ніж 2 роки.
4.1.2. Показання до направлення на консультацію до лікаря-психіатра (лікаря-психолога/лікаря-психотерапевта)/ на госпіталізацію
Пацієнти з депресію, що супроводжується ризиком суїциду або загрозою насильства по відношенню до оточуючих, направляються у спеціалізований стаціонар терміново.
4.1.3. Вибір стратегії лікування
1. Всі пацієнти з депресією потребують індивідуалізованого підходу до лікування з урахуванням тяжкості ДР та психосоціальних особливостей.
2. Всім пацієнтам рекомендують заходи немедикаментозної корекції: дотримуватись режиму дня, гігієни сну, засад раціонального харчування, режиму регулярної фізичної активності.
3. ЛЗП-СЛ роблять призначення щодо лікування пацієнтам з легкою та помірною депресією. Обов'язково пацієнту, в доступній для нього формі, надається інформація про стан його здоров'я, перебіг захворювання та рекомендації щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування в усній та письмовій формі. Бажано надати пацієнту "Інформаційний лист про депресію для пацієнта" (Додаток 2).
4. Пацієнтам з легкою та помірною депресією (за наявності відповідних можливостей) рекомендовано проведення психотерапевтичних втручань з наступною оцінкою їх ефективності через 4 - 6 тижнів.
5. Пацієнтам з депресією помірного ступеня, або легкого при наявності обтяжуючих обставин, або неефективності заходів немедикаментозної корекції упродовж 2 - 4-х тижнів рекомендовано призначення антидепресантів. Препаратами вибору є препарати I лінії (див. розділ 4.1.4). Препарати з групи СІЗЗС мають найвищу доказову базу.
6. Пацієнткам з післяпологовою депресією легкого або помірного ступеня призначають немедикаментозні методи лікування, психотерапію, за необхідності - антидепресанти групи СІЗЗС. Обов'язково проводити моніторинг ефективності лікування, за необхідності - направити до лікаря-психіатра.
7. Вибір АД має бути індивідуальним та базуватися на клінічній оцінці стану пацієнта: характеристика симптомів, наявність супутніх захворювань, профіль переносимості препарату, результат попереднього лікування АД, можливі взаємодії препаратів, уподобання пацієнтів і вартість лікування.
8. Оцінку ефективності медикаментозної терапії проводять через 3 - 4 тижні від початку лікування з використанням шкали PHQ-9. Якщо кількість балів зменшується на 20% і більше - продовжують призначене лікування.
9. При відсутності ефекту упродовж 4 - 6 тижнів - сума балів за PHQ-9 зменшилась на менш ніж 20% за умови виконання рекомендацій лікаря - розглянути можливість збільшення дози АД, або призначення іншого препарату, з урахуванням профілю побічних ефектів (Додаток 6), або розглянути питання щодо направлення пацієнта у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.
10. ЛЗП-СЛ не рекомендовано призначати АД трициклічної групи та групи інгібіторів МАО у зв'язку з вираженою взаємодією з іншими препаратами та токсичним ефектом, в т.ч. їх кардіотоксичністю.
11. Не рекомендується призначати монотерапію препаратами бензодіазепінового ряду, тому що вони посилюють депресію.
12. При отриманні позитивного ефекту від лікування прийом АД продовжують на 6 місяців для попередження рецидиву (див. Моніторинг лікування).
13. Пацієнтам похилого і старечого віку при наявності двох і більше епізодів ДР в анамнезі АД призначають на тривалий термін - впродовж 2-х років і більше.
14. До лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу, направляються пацієнти (або лікар-психіатр запрошується у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, на консультацію) з тяжкою депресією, а також пацієнти з легкою і помірною депресією для погодження оптимального лікування, зокрема при неефективності терапії, призначеної ЛЗП-СЛ.
15. Пацієнтам із дистимією рекомендується провести консультування із роз'ясненням у доступній формі особливостей перебігу і лікування захворювання, рекомендувати дотримуватись режиму дня, гігієни сну, засад раціонального харчування, режиму регулярної фізичної активності. Направити пацієнта до лікаря-психотерапевта - при наявності відповідної структури.
Розглянути питання про призначення АД з групи СІЗЗС (4.1.4).
4.1.4. Перелік антидепресантів
__________
Примітка.
Порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування (препарати наведені в алфавітному порядку). Дозування згідно з інструкцією.
4.2. Алгоритм лікування у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу
Депресивні стани, що вимагають специфічного терапевтичного втручання, класифікуються відповідно до діагностичних критеріїв діючих діагностичних систем, таких як DSM-5 або МКХ-10.
Існують п'ять основних критеріїв для діагностики великого депресивного розладу згідно з критеріями DSM-5 і два основних і, як мінімум, два додаткових для депресивного епізоду відповідно до критеріїв МКХ-10 (див. 4.2.1).
4.2.1. Класифікація та критерії великого депресивного розладу (DSM-5, Американська психіатрична асоціація, 2013) і депресивного епізоду (МКХ-10, Всесвітня психіатрична Організація, 1992)
Наявність специфічних підтипів всередині однієї нозологічної групи впливає на вибір специфічної терапії АД і на можливість її невдачі. Коморбідні стани можуть впливати не тільки на вибір специфічної терапії, а й на безпечність і клінічну ефективність лікування.
Підрозділ з тяжкості проявів хвороби має велику клінічну значущість, оскільки існує єдина думка щодо прийнятності терапії легкої і помірної депресії методом психотерапії без додаткової біологічної терапії (психофармакотерапії або ЕКТ). Існує можливість позитивної відповіді на лікування пацієнтів з легкою або помірною депресією засобами фітотерапії, такими як "St. Johns worth" або бензодіазепінами без застосування АД (якщо немає особливих обмежень щодо їх застосування). Крім того, існують дані, що переважно у групі пацієнтів з тяжко вираженою депресією найкращі результати дає застосування ЕКТ, ТЦА або препаратів подвійної дії - таких як венлафаксин, дулоксетин або міртазапін.
Істотний спектр проявів депресій має відношення до практики сімейного лікаря. Таким чином, послідовність вибору терапії ("stepped care" - "покрокова допомога") в первинній мережі - це діапазон пропонованих втручань, що варіюється від ретельного моніторингу легких епізодів без негайного втручання та керований фахівцем самодопомоги, короткострокового психокорекційного, психотерапевтичного втручання, фармакологічного менеджменту та, за необхідності, направлення у ЗОЗ, що надає вторинну або третинну медичну допомогу.
З якого кроку та в якому обсязі надавати допомогу вирішує сімейний лікар, а відсутність терапевтичної відповіді є підставою для застосування наступного кроку терапії.
Депресію необхідно трактувати як захворювання з хронічним перебігом з принципами лікування та ведення пацієнтів аналогічно цукровому діабету та серцевій недостатності. Менеджмент депресії передбачає наступні елементи:
1. Активне виявлення з використанням скринінгових питань та рейтингових шкал.
2. Забезпечення психофармакотерапії та психотерапії на підставі доказової практики.
3. Проведення індивідуальної терапії пацієнтів відповідно до покрокової допомоги.
4. Забезпечення психопросвіти та самодопомоги пацієнтів.
5. Проведення динамічного моніторингу якості надання допомоги.
4.2.2. Мета та етапи лікування
Традиційно етапи лікування поділяють на активне лікування, тривале (стабілізуюче) і підтримуюче (профілактичне) лікування.
Цілі клінічного лікування можуть бути розділені на гострі, проміжні та довготривалі. Кінцевою метою активного лікування є досягнення ремісії, що означає не тільки відсутність симптомів (в значенні відсутності відповідно до критеріїв діагнозу захворювання, а також відсутності або наявності мінімальних залишкових симптомів), але також і явні поліпшення психосоціального функціонування та зайнятості. Проміжні цілі полягають у подальшій стабілізації і запобіганні рецидиву, виключення субсиндромальних симптомів і відновлення колишнього функціонального рівня. Довгострокова мета полягає в запобіганні подальшим епізодам, підтримці функціональних можливостей і задовільній якості життя.
На думку пацієнта, найважливіші критерії ремісії - це присутність ознак хорошого психічного здоров'я, наприклад, оптимізм і впевненість у собі, повернення до колишнього, нормального стану і звичайного функціонування.
Проте найважливіша мета на всіх стадіях лікування захворювання полягає в тому, щоб запобігти самогубству як найбільш небезпечному результату депресії, який все ще часто зустрічається.
Дуже важливим є регулярне відстеження і документування досягнення цих цілей лікування, оскільки таким чином приймаються рішення щодо подальшого лікування.
Таблиця 1. Фази та завдання терапії великого депресивного розладу
4.3. Психотерапія
Психотерапія проводиться на різних етапах самостійно або з психофармакотерапією, безпосередньо при спілкуванні з лікарем або з використанням дистанційних засобів спілкування.
Якщо депресія не тяжка або ж пацієнт віддає перевагу психотерапії, то вона може бути ефективною в якості монотерапії. При лікуванні тяжкої депресії фармакотерапія зазвичай є більш ефективною. Комбіноване лікування (психотерапія плюс фармакотерапія) може бути ще ефективнішим, хоча потребує більших фінансових затрат.
Таблиця 2. Рекомендації з індивідуальної психотерапії при гострому великому депресивному розладі (ВДР)
КПТ при депресії - це короткострокова (зазвичай 12 - 16 сеансів по одному на тиждень) сфокусована на симптомах психотерапія, заснована на передумові, що депресивний афект підтримується спотвореними уявленнями про себе, навколишній світ та майбутнє. Після того, як пацієнти вже здатні розпізнавати такі автоматичні моделі мислення, їх навчають більш адаптивним шляхам реагування.
МОТ - це короткострокова (зазвичай 12 - 16 сеансів по одному на тиждень) психотерапія, сфокусована на одній або декількох областях проблемного функціонування, включаючи рольові переходи, міжособистісні рольові конфлікти, нерозв'язане переживання скорботи або дефіцит міжособистісних відносин.
4.4. Фармакотерапія
4.4.1. Принципи проведення фармакотерапії
Призначати АД слід в контексті відповідного загального клінічного підходу, включаючи:
- ретельне діагностичне обстеження з оцінкою ризику суїцидальності, винятком наявності біполярного розладу, урахуванням супутніх захворювань, одночасної (вже проведеної або ж запланованої) медикаментозної терапії, специфічних для конкретного випадку проявів (наприклад, психозу, атипових симптомів або сезонної залежності), а також проведенням лабораторних досліджень за показами;
- надання пацієнтові необхідних відомостей і навчання необхідним навичкам у лікуванні свого захворювання;
- ретельний моніторинг лікування, особливо на початку проведення фармакотерапії;
- моніторинг результатів лікування з використанням валідних рейтингових шкал;
- періодична перевірка прихильності пацієнта до лікування.
4.4.2. Вибір засобу антидепресивної терапії
4.5. Рекомендації щодо курації пацієнтів
4.5.1. Необхідно провести діагностичну оцінку, приділивши особливу увагу суїцидальним намірам, біполярності, супутнім захворюванням, прийому інших медикаментів і специфічним ознакам (психоз, атипові ознаки та сезонність).
4.5.2. Якщо клінічно показано, слід виконати лабораторні обстеження, у тому числі аналізи функцій печінки та метаболізму.
4.5.3. Використання АД повинне супроводжуватися клінічним веденням, у тому числі навчанням пацієнта дотриманню прийому лікування і технікам самоконтролю.
4.5.4. Стан пацієнта слід ретельно перевіряти кожні 1 - 2 тижні, принаймні на початку фармакотерапії, оскільки це - період високого ризику. Залежно від тяжкості і відповіді на лікування надалі частоту візитів можна скоротити до одного на 2 - 4 тижні або рідше.
4.5.5. Спостереження повинне включати відповідне використання шкал валідності оцінки результатів лікування.
4.5.6. Вибір АД має бути індивідуальним, базуватися на клінічних факторах, у числі яких профіль симптомів, супутні захворювання, профіль переносимості, відповідь на лікування у минулому, можливі взаємодії препаратів, побажання пацієнтів і вартість.
Препаратами вибору є АД I лінії лікування. ТЦА рекомендують як препарати II лінії лікування через проблеми з переносимістю і безпечністю; інгібітори МАО призначають у якості III лінії терапії у зв'язку із проблемами з переносимістю та безпечністю, необхідністю дотримання дієти й обмеженнями при прийомі інших медикаментів.
4.6. Розповсюджені питання, які виникають при курації пацієнтів з депресією
4.6.1. Чи пов'язаний прийом АД із появою суїцидальних намірів?
Доказові дані у дорослих (проведені мета-аналізи РКД) не показали підвищення ризику завершених суїцидів або росту суїцидальних намірів при прийомі СІЗЗС і новітніх АД. На сьогодні відсутні чіткі докази того, що застосування СІЗЗС і новітніх АД пов'язане з появою суїцидальних намірів у пацієнтів молодого й похилого віку.
4.6.2. Які інші серйозні побічні ефекти АД?
Серотоніновий синдром, підвищений ризик кровотеч верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ), особливо у комбінації з нестероїдними протизапальними засобами, остеопороз і переломи в осіб похилого віку, ризик судомних припадків (бупропіон), кардіотоксичність (ТЦА) (Додаток 6).
Таблиця 4. Частота сексуальних дисфункцій, викликаних прийомом антидепресантів I лінії лікування
| Частота сексуальних дисфункцій | Антидепресант |
| < 10% | Агомелатин |
| Бупропіон | |
| Міртазапін | |
| Селегілін | |
| 10 - 30% | Циталопрам |
| Дулоксетин | |
| Есциталопрам | |
| Венлафаксин | |
| > 30% | Флуоксетин |
| Флувоксамін | |
| Пароксетин | |
| Сертралін |
4.6.3. Якими є відмінності у можливих лікарських взаємодіях?
Одночасне використання декількох медикаментів (поліпрагмазія) можливе у пацієнтів, що страждають на а, і пояснюється тривалим перебігом депресій, високою поширеністю супутніх соматичних захворювань і недостатньою відповіддю на монотерапію АД. Отже, взаємодія медикаментів з АД є важливою клінічною проблемою.
Таблиця 5. Клінічно значимі лікарські взаємодії в результаті інгібування ізоферментів CYP
Таблиця 6. Потенційні лікарські взаємодії АД I лінії лікування
__________
Примітки:
У дужках зазначені ізоферменти CYP або P-глікопротеїн, що інгібуються.
1 - слід уникати одночасного прийому інгібіторів CYP 1A2 (ципрофлоксацину й інших антибактеріальних препаратів, тиклопідину), оскільки концентрація АД у сироватці крові буде підвищуватися, що призведе до можливих побічних ефектів.
2 - попередження схожі з такими для старих інгібіторів МАО; слід уникати одночасного призначення інших АД, серотонінергічних засобів і симпатоміметичних засобів.
4.6.4. Які ще фактори впливають на вибір АД?
При виборі АД необхідно враховувати фактори з боку пацієнта (стать і вік, тяжкість і діагностичний підтип захворювання, супутня патологія, відповідь на лікування в анамнезі, чутливість до побічних ефектів, можливі біомаркери) і терапевтичні фактори (ефективність/переносимість/безпека препарату, його ефективність в умовах клінічної практики, потенційні лікарські взаємодії, простота використання, синдром рикошету, вартість, бренди порівняно з генериками). Так вибір АД залежить від підтипу депресії (наприклад, депресія з атиповими, меланхолійними або психотичними ознаками чи сезонна).
4.6.5. Резюме з фармакотерапії
4.7. Ведення пацієнтів при неповній відповіді та її відсутності
4.7.1. Як довго чекати на клінічну відповідь?
Зазвичай антидепресивний ефект з'являється на 2 - 4-му тижні або пізніше.
Останнім часом зазначається, що більш рання (1 - 2-й тиждень) відповідь на терапію корелює з більш повним досягненням ремісії. У пацієнтів, у яких виявляють незначне покращення (на менш ніж 20% за шкалою оцінки депресії) після 2-х тижнів прийому АД, слід вносити зміни до терапії, наприклад, підвищувати дозу.
4.7.2. Що робити, якщо пацієнт не відповідає на лікування?
Досягнення і підтримка симптоматичної ремісії - перший необхідний крок на шляху до функціонального одужання, проте натуралістичні дослідження лікування демонструють, що майже в 2/3 пацієнтів після прийому першого АД повна ремісія не настає. Якщо після оптимізації дози АД (підвищення) покращення відсутнє, першим кроком має бути повторна оцінка питань діагностики (біполярність, підтип депресії, супутні розлади, у тому числі зловживання психоактивними речовинами) і лікування (дотримання режиму прийому, побічні реакції, суїцидальні наміри).
Незважаючи на відсутність загальновизнаного визначення резистентної депресії, найчастіше використовується наступне: невдалий результат після адекватних спроб терапії двома або більше АД.
Варіанти терапії резистентної депресії включають додавання психотерапії з доведеною ефективністю, перехід до нейростимулюючого лікування, наприклад електроконвульсивної терапії або транскраніальної магнітної стимуляції, і продовження фармакологічних стратегій. Фармакологічні стратегії включають переведення на монотерапію іншим антидепресивним засобом або додавання інших препаратів до першого АД (табл. 7). Термін "потенціювання" використовується для описання додавання медикаментів, які не є АД (літій, атиповий антипсихотик або тиреоїдний гормон), тоді як "комбінація" передбачає додавання іншого антидепресивного засобу до першого.
Таблиця 7. Терапія за відсутності або неповній відповіді на перший АД
4.7.3. Який підхід є більш раціональним і послідовним при неповній відповіді або її відсутності на лікування АД I лінії?
Розпочати й оптимізувати терапію АД I лінії.
Визначити ступінь покращення, використовуючи валідизовані шкали оцінки.
Немає покращення (зміни менше або дорівнює 20%) або непереносимість.
Деяке покращення (зміни більше або дорівнює 20%), але не ремісія.
Ремісія (показники в діапазоні норми).
Оцінити побічні ефекти й симптоми.
Оцінити побічні ефекти й резидуальні симптоми.
Оцінити фактори ризику рецидиву.
Перехід на інший препарат з доведеною ефективністю.
Якщо менш ніж повна ремісія.
Додавання до лікування іншого препарату (додавання/комбінація).
Підтримуюча терапія.
Ремісія (показники в діапазоні норми).
Розцінювати депресію як резистентну до лікування.
1. Початок покращення (зниження показників оцінки симптомів на більш ніж 20%) при прийомі АД I лінії терапії має проявлятися впродовж 1 - 4-х тижнів після досягнення терапевтичної дози. Якщо за цей час його немає, а препарат добре переноситься, дозу необхідно підвищити. Якщо покращення все ще недостатнє, необхідно переглянути діагноз (зокрема, супутні розлади), ступінь покращення (кількість і тип резидуальних симптомів), прийом препаратів та переносимість.
2. На кожному з етапів залежно від тяжкості і побажань пацієнта можна розглянути доповнення лікування доведеними нефармакологічними інтервенціями (когнітивно-поведінкова терапія, фізичні вправи, світлотерапія і т.д.) або перехід на нейростимулююче лікування (ЕКТ або транскраніальна магнітна стимуляція).
3. Якщо покращення відсутнє (зниження показників оцінки симптомів на менш ніж 20%), слід переходити на інший АД з доведеною перевагою в ефективності. Якщо проблемою є переносимість, необхідно призначати АД з іншим профілем побічних явищ.
4. Якщо покращення внаслідок монотерапії іншим препаратом відсутнє або недостатнє, рекомендується додаткове лікування.
5. Якщо є деяке покращення, але ремісії після прийому АД I лінії не досягнуто, залежно від переносимості рекомендують використовувати додаткове лікування - додавання іншого препарату до основного АД (табл. 7). Вибір препарату для додаткової терапії має бути індивідуальним залежно від ефективності, тяжкості побічних реакцій і резидуальних симптомів.
6. Якщо на додаткове лікування відповідь недостатня, необхідно розглянути стратегії для резистентної депресії. Варіанти фармакотерапії включають використання іншого додаткового препарату, перехід на інший АД I лінії лікування із низкою доказів про перевагу або АД II чи III лінії, у тому числі ТЦА (зокрема, кломіпрамін), кветіапін або інгібітори МАО.
7. Після досягнення повної ремісії симптомів пацієнт повинен продовжувати прийом АД, як мінімум, впродовж 6 - 9-ти місяців, перш ніж припинити його. В осіб, схильних до ризику рецидиву, підтримуюче лікування слід оцінювати індивідуально. Для багатьох таке лікування АД необхідне принаймні впродовж 2-х років, а в деяких випадках - на постійній основі. Доза АД для підтримуючої терапії має бути такою ж, яка була потрібна в гострій фазі.
(Див.текст )
Рис. 1. Алгоритм ведення пацієнта з недостатньою відповіддю на лікування антидепресантами I лінії.
4.7.4. Як довго пацієнтам слід приймати АД після покращення?
Мета-аналізи РКД продемонстрували, що підтримуюче медикаментозне лікування ефективно запобігає поверненню симптомів і продовжує діяти від 6- ти місяців до 5-ти років. Підтримуючі дози повинні бути такими ж, як і ті, за допомогою яких досягнуте покращення.
4.7.5. Фактори, які зумовлюють тривале (від 2-х років або довічно) підтримуюче лікування АД
- похилий вік;
- рецидивуючі епізоди ( більше або дорівнює 3);
- хронічний перебіг;
- психотичні епізоди;
- тяжкі епізоди;
- епізоди, які погано піддаються лікуванню;
- значимі супутні захворювання (психіатричні або соматичні);
- резидуальні симптоми (недостатня ремісія) під час поточного епізоду;
- рецидиви в анамнезі під час припинення прийому АД.
V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ
На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров'я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.
1. Для закладів, які надають первинну медичну допомогу
1.1. Кадрові ресурси
Лікар загальної практики - сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку у дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; медична сестра загальної практики.
На етапі впровадження ЛПМД пацієнтів із депресією лікарі загальної практики - сімейні лікарі мають пройти тематичне удосконалення в ЗОЗ "Діагностика та лікування депресивних розладів у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу". Навчальна програма додається (Додаток 5).
1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення
Опитувальники PHQ-9
Лікарські засоби(Порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування (препарати наведені в алфавітному порядку))
Антидепресанти: Агомелатин, Амітриптилін, Бупропіон, Венлафаксин, Доксепін, Дулоксетин, Есциталопрам, Іміпрамін, Кломіпрамін, Міансерин, Міртазапін, Пароксетин, Сертралін, Тіанептин, Тразодон, Флуоксетин, Флувоксамін, Циталопрам.
2. Для закладів, які надають вторинну та третинну медичну допомогу
2.1. Кадрові ресурси
Лікарі-психіатри, лікарі-психотерапевти, лікарі-психологи, практичні психологи, лікарі-терапевти, лікарі-кардіологи, лікарі-неврологи, лікарі-гастроентерологи та інші відповідні спеціалісти.
2.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення
Комп'ютерний томограф, магнітно-резонансний томограф, ультразвуковий доплерограф, електроенцефалограф.
Лікарські засоби(Порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування (препарати наведені в алфавітному порядку))
Антидепресанти: Агомелатин, Амітриптилін, Бупропіон, Венлафаксин, Доксепін, Дулоксетин, Есциталопрам, Іміпрамін, Кломіпрамін, Міансерин, Міртазапін, Пароксетин, Сертралін, Тіанептин, Тразодон, Флуоксетин, Флувоксамін, Циталопрам.
Антипсихотики: Амісульприд, Арипіпразол, Галоперидол, Зипразидон, Зуклопентиксол, Кветіапін, Клозапін, Оланзапін, Паліперидон, Рисперидон, Сертиндол, Сульпірид, Тіоридазин, Трифлуоперазин, Флуфеназин, Флюпентиксол, Хлорпромазин, Хлорпротиксен.
Анксіолітики: Буспірон, Діазепам, Оксазепам, Хлордіазепоксид.
Нормотиміки: Літій.
VI. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Форма № 025/о - Медична карта амбулаторного хворого (Форма № 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974
Форма № 030/о - Контрольна карта диспансерного нагляду (Форма 030/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28.04.2012 року за № 661/20974
Форма № 106/о - Лікарське свідоцтво про смерть (Форма 106/о), затверджена наказом МОЗ України від 08 серпня 2006 року № 545 "Про впорядкування ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 25.10.2006 року за № 1150/13024
6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги
6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з депресією.
6.1.2. Наявність у закладі охорони здоров'я, що надає спеціалізовану медичну допомогу, локального протоколу ведення пацієнта з депресією.
6.1.3. Використання опитувальників PHQ-2 та PHQ-9 лікарями загальної практики - сімейними лікарями для діагностики депресії.
6.1.4. Відсоток лікарів загальної практики - сімейних лікарів закладу, які пройшли тематичне удосконалення з діагностики та лікування депресивних розладів у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу.