Про затвердження Методичних рекомендацій для медичних працівників закладів охорони здоровя з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну

На виконання положень статті 7, абзацу п'ятого частини першої статті 15 Закону України "Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров'я населення" , підпункту 6.38 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 № 467, а також відповідно до позиції другої підрозділу першого розділу "Заходи з питань громадського здоров'я" Плану основних організаційних заходів Міністерства охорони здоров'я України на 2012 рік , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України 25 січня 2012 № 45,

1. Затвердити Методичні рекомендації для медичних працівників закладів охорони здоров'я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну (далі - Методичні рекомендації), що додаються.

2. Рекомендувати ректорам вищих медичних навчальних закладів, головним лікарям закладів охорони здоров'я, керівникам підприємств, установ та організацій, що належать до сфери управління МОЗ України, використовувати Методичні рекомендації як джерела інформації про найкращу медичну практику.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Моісеєнко Р.О.

Актуальність проблеми. У 2006 році Україна офіційно ратифікувала Рамкову конвенцію Всесвітньої Організації охорони здоров'я із боротьби проти тютюну (далі - РКБТ), обов'язковий для виконання міжнародний договір. У Преамбулі Конвенції країни визнали, що сигарети й деякі інші вироби, що містять тютюн, є високотехнологічними виробами, які розроблені таким чином, щоб створювати й підтримувати залежність, і що багато компонентів, які містяться в них, та дим, який вони виділяють, є фармакологічно активними, токсичними, мутагенними й канцерогенними, а також констатували, що залежність від тютюну класифікується в основних міжнародних класифікаціях хвороб як окремий розлад.

Відповідно до статті 14 РКБТ , кожна країна має розробити та поширити належні, всебічні й комплексні керівні принципи, які ґрунтуються на наукових даних і найкращій практиці, з урахуванням національних обставин і пріоритетів, та вживати ефективні заходи для сприяння припиненню вживання тютюну й забезпечення адекватного лікування тютюнової залежності. Країни також мають створити в установах медично-санітарної допомоги й центрах реабілітації програми з діагностики, консультування, профілактики та лікування тютюнової залежності.

Четверта Конференція сторін Рамкової конвенції ВООЗ із боротьби проти тютюну у листопаді 2010 року ухвалила керівні принципи щодо лікування тютюнової залежності та припинення вживання тютюну.

Відповідно до статті 15 Закону України "Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров'я населення" медичні працівники закладів охорони здоров'я усіх форм власності зобов'язані:

- надавати практичні поради щодо здорового способу життя та рекомендувати не починати курити чи іншим способом вживати тютюнові вироби або припинити їх вживання;

- роз'яснювати про шкідливі наслідки для здоров'я людини куріння тютюнових виробів чи іншого способу їх вживання, впливу тютюнового диму;

- надавати особам, які бажають позбутися залежності від тютюну (нікотинової залежності), відповідну лікувально-профілактичну допомогу.

Запропоновані рекомендації ґрунтуються на зазначених керівних принципах РКБТ з урахуванням законодавства та національних обставин України.

Рекомендації призначені для медичних працівників та керівників закладів охорони здоров'я усіх форм власності.

Результати досліджень впливу куріння та інших форм вживання тютюнових виробів узагальнені у кількох виданнях.

Вживання тютюну має згубний вплив не лише на фізичне, але і на психічне здоров'я. Куріння часто є ознакою психічної патології, і тому багато курців не можуть розлучитися з курінням без серйозної допомоги. При цьому куріння може бути не тільки ознакою, але і причиною ряду психічних розладів.

Для багатьох пов'язаних з курінням захворювань існує взаємозв'язок між інтенсивністю і стажем куріння, з одного боку, і ризиком розвитку захворювань, з іншого. При цьому не існує безпечного рівня куріння. Навіть серед тих, хто викурює всього декілька сигарет в день і курить не затягуючись, стан здоров'я помітно гірше, ніж у некурящих.

Дослідження показують, що скорочення кількості викурюваних сигарет не приводить до істотного зниження негативних наслідків куріння. Ймовірно, зменшуючи кількість сигарет, курці компенсують глибиною і кількістю затягувань надходження в організм нікотину, канцерогенів та інших шкідливих речовин. Аналогічно перехід на так звані "легкі сигарети" або інші види тютюнових виробів не дає жодного позитивного ефекту.

Наявні результати наукових досліджень не дозволяють обґрунтовано стверджувати, що вживання якого-небудь виду тютюнових виробів менш небезпечно для здоров'я, ніж вживання іншого тютюнового виробу. Хоча створення менш шкідливих виробів теоретично можливе, для оцінки їхньої шкоди потрібні тривалі й дорогі дослідження, тому чекати появи на ринку дійсно менш небезпечних тютюнових виробів в найближчому майбутньому не доводиться. Навіть якщо менш шкідливі тютюнові вироби будуть коли-небудь створені, потенціал поліпшення здоров'я при переході на такі вироби буде істотно меншим, ніж при повному припиненні споживання будь-яких тютюнових виробів.

Повне припинення куріння, як правило, вельми благотворно впливає на здоров'я: ризик пов'язаних з курінням захворювань знижується (для ряду з них через деякий час цей ризик не перевищує такого серед людей, які ніколи не курили); полегшується перебіг багатьох захворювань і підвищується ефективність їх лікування; знижується ймовірність смерті серед людей, які страждають від певних захворювань. Дослідження показують, що люди, які перестали курити до досягнення 50-річного віку, мають вдвічі менший ризик смерті протягом наступних 15 років у порівнянні з тими, хто продовжує курити. Відмова від куріння у 30, 40, 50 або 60 років дозволяє зберегти відповідно 10, 9, 6 або 3 роки очікуваної тривалості життя, до того ж стан здоров'я у осіб, які відмовилися від куріння, кращий, ніж у курців.

Припинення куріння виправдано при будь-якому стані здоров'я, при будь-якому стажі та інтенсивності куріння. Медичні працівники всіх спеціальностей повинні сприяти тому, щоб їхні пацієнти припиняли курити. При припиненні куріння включаються механізми самоочищення організму, і у колишніх курців з часом ризик багатьох пов'язаних з курінням захворювань знижується. Знижується ризик появи захворювань, пов'язаних з курінням.

Всесвітня організація охорони здоров'я у липні 2011 року оприлюднила Третій Звіт щодо глобальної тютюнової епідемії. Серед іншого, там наведені порівняльні дані щодо поширеності вживання тютюну в різних країнах світу станом на 2009 рік. У попередньому звіті ВООЗ були наведені дані станом на 2006 рік. За цей період позиція України суттєво змінилася. За стандартизованим показником поширеності куріння серед дорослих у 2006 році Україна займала четверте місце в світі, поступаючись лише Греції, Науру та Росії. У 2009 році цей показник зменшився, і тепер Україна посідає 29 місце із 147 країн, по яким є дані. За стандартизованими показниками поширеності куріння серед чоловіків у 2006 році Україна поступалася лише Росії, а у 2009 році цей показник зменшився, і тепер Україна посідає 17 місце.

У вересні 2010 року був оприлюднений Звіт за результатами дослідження "Глобальне опитування дорослих щодо вживання тютюну (GATS) в Україні". Польовий етап опитування було проведено в Україні наприкінці 2009 року та на початку 2010 року. За результатами GATS, на час проведення опитування щодня курило 45,4% чоловіків і 8,9% жінок. У 2005 році щодня курили відповідно 62,3% чоловіків та 16,7% жінок. Це скорочення поширеності куріння було помічене в кількох опитуваннях, проведених за різними вибірками і з різними типами питань для визначення статусу куріння. Аналіз даних репрезентативних опитувань населення України показав, що загалом частка осіб, які вживають тютюнові вироби щодня, серед українського населення віком 15 років і старших скоротилася від 37,4% у 2005 році до 25,5% у 2010 році.

Зменшення поширеності куріння в Україні відбувається завдяки двом процесам: 1) припиненню куріння нинішніми курцями; 2) зменшенню рівнів ініціювання куріння серед молоді.

Зменшенню поширеності щоденного тютюнокуріння серед населення України у 2005 - 2010 роках сприяли проведені в країні заходи щодо контролю над вживанням тютюнових виробів: поступове звільнення робочих і громадських місць від тютюнового диму, підвищення акцизів та цін на тютюнові вироби, запровадження великих і різноманітних попереджень про шкоду для здоров'я на тютюнових упаковках, надання допомоги в припиненні куріння в окремих закладах охорони здоров'я.

Зменшення поширеності тютюнокуріння у 2005 - 2011 роках стало одним із факторів зменшення смертності в Україні за цей період: з 16,6 до 14,5 на 1000 жителів. Зокрема, смертність від хвороб органів дихання зменшилася з 0,59 до 0,39 на 1000 жителів, хвороб систем кровообігу - з 10,34 до 9,63 на 1000 жителів. Опитування домогосподарств, проведені Держстатом України, показали, що зменшилася частка осіб, які повідомили, що мають хронічний бронхіт або емфізему легень: з 9,6% 2004 року до 7,1% 2011 року, або на 26%, хоча зменшення по іншим хронічним захворюванням не було.

Для підрахунку точного внеску тютюнокуріння у смертність та захворюваність в Україні потрібні дослідження з урахуванням інформації щодо вживання тютюнових виробів особами, які звернулися до закладів охорони здоров'я, тому така інформація має бути включена до медичної облікової та звітної документації.

Опитування GATS стосувалося широкого кола питань і дало важливу інформацію щодо процесів відмови від вживання тютюнових виробів, які останніми роками відбувалися в Україні.

Більше двох третин (67,9%) теперішніх осіб, які вживають тютюнові вироби або виявили бажання курити, відсоток тих, хто бажає відмовитися від вживання тютюну, був значно вищим у молодших вікових групах. Проте лише 7,5% респондентів сказали, що планують зробити це впродовж найближчого місяця. Дані дослідження показали, що 7,8 мільйона теперішніх курців зацікавлені в тому, щоб припинити курити, - 6 мільйонів чоловіків та 1,8 мільйона жінок.

Опитування показало, що більше чверті (26%) з тих, хто будь-коли курив щоденно, успішно припинили курити. Це означає, що 2010 року в Україні було 3,8 мільйона осіб, які в минулому курили щодня, але зараз взагалі не курять. Серед чоловіків частка курців, які припинили курити, зростає з віком: від 15,5% серед 15 - 24-річних до 59,8% серед людей старших за 65 років. Загалом, 41,7% колишніх щоденних курців припинили вживати тютюн впродовж останніх п'яти років, 42,6% - десять або більше років тому. Частка тих, хто припинив курити впродовж останніх п'яти років, вища серед колишніх курців-жінок (63,6%), ніж серед чоловіків (36,6%).

Двоє з п'яти (40,5%) курців (теперішніх та колишніх, які припинили курити впродовж останніх 12 місяців) робили спробу припинити куріння впродовж минулого року. Проте тільки для 6,7% респондентів ця спроба була успішною. Тільки 10% усіх курців або 31% тих курців, які протягом минулого року відвідували заклади охорони здоров'я, отримали від медиків пораду припинити курити. Серед тих, хто припинив курити, 85% не користувалися жодною допомогою, а консультації або поради отримали менше ніж 3%.

Попередні опитування також показували, що активність українських лікарів у консультуванні курців щодо припинення куріння, принаймні 2005 року, була дуже низькою: лише 25% опитаних курців заявили про те, що їхній лікар запитував у них про куріння і рекомендував припинити курити, проте лише 2% респондентів було запропоновано допомогу. Лікарі більшою мірою запитували про куріння курців старшого віку з нижчим рівнем доходів, які курять більше сигарет і є більш залежними від нікотину. Проте навіть нечисленні консультації мали позитивний ефект. Серед тих, хто отримав пораду лікаря, більше тих, хто перейшов від щоденного куріння до епізодичного, що в більшості випадків є кроком до припинення куріння. Також ті, хто отримав пораду лікаря, з більшою імовірністю висловлювали намір припинити куріння та мали кращі знання щодо його шкідливості, що також є позитивним результатом.

Аналіз даних опитування 2005 року також показав, що тоді потребу у допомозі в припиненні куріння мало 3,1 - 4,4 млн. людей. Більш конкретно допомогою лікаря, іншого фахівця або медикаментами готові були скористатися 0,5 - 1,7 млн. людей.

Як показують звіти обласних управлінь охорони здоров'я, у підрозділах наркологічних служб Житомирської, Закарпатської, Запорізької, Івано-Франківської, Кіровоградської, Одеської, Сумської, Харківської, Чернівецької, Чернігівської та інших областей запроваджено надання допомоги у припиненні тютюнокуріння. У медичних закладах міста Луцька працюють кабінети, де надають спеціалізовану допомогу у припиненні куріння. У Сімферополі, Києві, Чернівцях, Житомирі, Запоріжжі, Ужгороді та деяких інших містах організовано роботу телефонних ліній з допомоги у припиненні куріння.

В Україні було вже розроблено та видано кілька посібників з надання допомоги у припиненні куріння. Для розробки представлених у даному виданні рекомендації використано досвід практичного застосування цих посібників, а також рекомендації ВООЗ та узагальнені з точки зору доказової медицини рекомендації щодо фармакологічної та іншої підтримки відмови від вживання тютюну, наявні на спеціалізованому сайті http://treatobacco.net, які також перекладені російською мовою. Також було використано сучасні рекомендації для медичних працівників щодо допомоги у припиненні куріння, видані в інших країнах, зокрема в США у 2008 році, в Австралії у 2011 році, у Великій Британії у 2006 та 2008 роках, в Нідерландах у 2006 році, в Канаді у 2011 році.

Припинення куріння є сприятливим для здоров'я будь-якого курця і людей, які його оточують. Відмова від тютюнокуріння та інших форм вживання тютюну дає величезний оздоровчий ефект для організму людини. Тому припинення куріння - це не тільки питання профілактики, його необхідно розглядати як одне з призначень пацієнту під час лікування будь-яких захворювань та реабілітації.

Тютюнова залежність є хронічною хворобою, яка часто потребує багаторазових втручань і кількох спроб припинити курити. Лише невелика частина курців здатна досягти довготривалої відмови від куріння з першої спроби, а більшість з них проходить через кілька спроб і зривів до того, як досягне мети. Існують методи допомоги, які ефективно підвищують шанси на успіх спроби відмови від вживання тютюну.

Для збільшення кількості людей, які успішно припинили курити, існує два основних шляхи: 1) підвищити ефективність існуючих методів лікування тютюнової залежності; 2) збільшити кількість спроб припинення куріння. Враховуючи, що жоден з наявних методів лікування не дає гарантій успіху та потребує певних коштів, збільшення кількості спроб припинення куріння залишається основною стратегією для збільшення серед населення частки людей, які успішно припинили курити. Це особливо актуально для України, де препарати, які можуть підвищити вірогідність припинення куріння, є або малодоступними або занадто дорогими, і де поки що майже відсутні спеціалізовані клініки, телефонні лінії та Інтернет ресурси допомоги у припиненні куріння.

Медичні працівники можуть відігравати ключову роль в тому, щоб збільшити частоту спроб припинення куріння, мотивуючи для цього всіх своїх пацієнтів, які курять. Курцям треба дати зрозуміти, що це нормально - здійснити кілька спроб припинення куріння, що саме такий досвід мають ті, хто успішно відмовився від куріння. До того ж, медичні працівники можуть підвищити шанси кожної спроби на успіх, пропонуючи курцям найбільш ефективні для них методи відмови від куріння. Тому основна рекомендація полягає в тому, що:

Кожний медичний працівник будь-якої спеціалізації має настійливо радити кожному своєму пацієнту, який курить, відмовитися від куріння. Така загальна порада має надаватися незалежно від віку, статі, стану здоров'я та стажу куріння пацієнта.

Огляди, що базуються на принципах доказової медицини, показують, що порада відмовитися від куріння, яка надається лікарями, медсестрами, стоматологами та іншими фахівцями охорони здоров'я, допомагає курцям припинити курити. Хоча довша консультація (довше 10 хвилин) має вищу ефективність, ніж мінімальне втручання, навіть коротка порада (лише 3 хвилини або навіть півхвилини) має явні переваги. Дослідження показують, що більш ефективно витрачати час лікаря на короткі поради всім пацієнтам, які курять, ніж проводити довгі розмови про припинення куріння з кількома обраними пацієнтами. Тому всі працівники охорони здоров'я мають систематично виявляти курців, оцінювати їхній статус щодо куріння і радити їм відмовитися від куріння, пропонуючи свою допомогу.

Дані опитувань свідчать, що далеко не всі медичні працівники радять своїм пацієнтам відмовитися від куріння. Виявлено цілий ряд причин, чому медики утримуються від таких порад, проте кожна з цих причин при уважному вивченні не є підставою для бездіяльності (Таблиця 1).

Наразі у всіх сучасних посібниках з допомоги у відмові від куріння рекомендується Підхід 5 кроків, який був вперше запропонований Рекомендаціями клінічної практики США, і представляє собою структуроване інтерв'ю на основі практики доказової медицини. Він був схвалений ВООЗ і наразі успішно використовується в багатьох країнах. Цей підхід дозволяє медичним працівникам надати відповідну допомогу кожному пацієнту, який курить. Цей 5-кроковой підхід англійською мовою називається 5As (Ask, Assess, Advise, Assist and Arrange follow up). Українська версія називається ЗОНДО (Запитати, Оцінити, Надати пораду, Допомогти, Організувати спостереження і підтримку). Схема цього підходу накреслена в Додатку. Підхід ЗОНДО підкреслює те, що кожний медичний працівник має:

1) Запитати кожного пацієнта, чи він курить;

2) Оцінити бажання здійснити спробу відмовитися від куріння та рівень нікотинової залежності;

3) Надати пораду всім курцям відмовитися від куріння;

4) Допомогти безпосередньо та/або, направивши до відповідних служб;

5) Організувати спостереження і підтримку для пацієнта, який збирається відмовитися від куріння.

7.1. Крок 1. Запитати всіх пацієнтів про куріння

Закладам охорони здоров'я слід запровадити у медичній документації (амбулаторній карті, історії хвороби тощо) пацієнтів спеціальну графу або позначку щодо куріння. Дослідження показують, що запровадження такої графи: 1) суттєво збільшує вірогідність короткої консультації курця медичним працівником; 2) суттєво збільшує вірогідність того, що курець здійснить спробу відмовиться від куріння. Тому рекомендується, щоб кожного пацієнта при кожному відвідуванні медичної установи запитували щодо куріння. Також потрібно, щоб інформація щодо куріння пацієнтів узагальнювалася. Це дасть можливість отримати локальні дані щодо поширення окремих хвороб у людей з різним статусом щодо куріння.

Документувати статус куріння можна просто: 1) курить; 2) кинув курити; 3) ніколи не курив. Проте лікар зможе надати більш кваліфіковано пораду, якщо збере трохи більше відомостей для кожного з цих трьох основних статусів щодо куріння:

Курці. Уточнити, що саме курить і скільки. Деякі пацієнти, які курять, наприклад, кальян або сигари, не вважають це шкідливим, і лікарю доцільно дати таким пацієнтам інформацію про шкоду куріння таких виробів. Споживання некурильних тютюнових виробів теж є шкідливим, але, оскільки в Україні такі вироби майже не вживаються, можна обмежитися запитанням лише про куріння. Проте в деяких випадках (наприклад, при захворюваннях ротової порожнини) доцільно задати запитання і щодо некурильних тютюнових виробів. Запитувати курців про куріння потрібно щонайменше щорічно.

Колишні курці. По-перше, треба похвалити їх за те, що вони відмовилися від куріння. Далі треба уточнити, скільки часу людина вже не курить, якщо відмова від куріння відбулася недавно, доцільно уточнити, чи не має у пацієнта проблем через відмову від куріння, у подоланні яких лікар може допомогти. Запитувати колишніх курців про куріння потрібно щонайменше щорічно протягом перших 5 років після відмови від куріння.

Некурці. Їх теж треба похвалити за те, що вони не курять. Далі доцільно запитати, чи не наражаються вони на пасивне куріння вдома або в інших містах, і якщо так, порадити їм уникати пасивного куріння, можливо шляхом ухвалення правил про заборону куріння там, де вони перебувають. Повторно періодично запитувати некурців про куріння потрібно лише якщо вони: а) молоді люди (до 25 років); б) в них виникли захворювання, які могли бути пов'язані з курінням; в) вони наражалися на пасивне куріння, а лікар дав їм поради, як цього уникати.

7.2. Крок 2. Оцінити бажання здійснити спробу відмовиться від куріння та рівень нікотинової залежності

Реакція пацієнта на пораду відмовитися від куріння зазвичай залежить від того, наскільки цей пацієнт сам вже відчуває потребу у припиненні куріння. Проте розроблена американськими дослідниками Модель Стадій Змін показує, що кожному курцю може бути запропонована допомога, просто форми цієї допомоги відрізняються залежно від стадії готовності пацієнта до відмови від куріння. Для визначення стадії готовності всім курцям, незалежно від того, що саме і наскільки часто вони курять, треба задати неконфронтаційне запитання, наприклад: "Що Ви відчуваєте з приводу Вашого куріння?". В деяких випадках доцільно задати додаткове конкретизуючи питання: "Чи готові Ви зараз відмовитися від куріння?".

Відповіді курців зазвичай можна узагальнити у три основні групи: 1) Я курю і не збираюсь відмовлятися; 2) Я думаю про те, що треба відмовитися від куріння, але не збираюся це робити найближчим часом; 3) Я хотів би відмовитися від куріння якнайскоріше.

Курці, які не збираються відмовлятися. Вони ще не відчувають шкоди куріння, тому для них треба привернути їх увагу до конкретних симптомів погіршення їх стану здоров'я, які можуть бути викликані курінням. Детальний опис того, як куріння впливає на виникнення, протікання, лікування та ускладнення біля 100 різноманітних захворювань, можна знайти, наприклад, у книзі "Табак и здоровье". Важливо, щоб кожний лікар знав, яким чином куріння впливає на ті захворювання, з якими до нього звертаються пацієнти, на яких він спеціалізується. Наприклад, якщо хірург дасть чітку інформацію, наскільки куріння може ускладнити хід і наслідки запланованої операції, то така інформація може дуже швидко змінити наміри пацієнта щодо куріння. Пацієнтам, які не виявляють бажання припинити курити, треба привернути увагу до конкретних наявних наслідків куріння до їх власного здоров'я. Також треба порадити їм не наражати інших людей на пасивне куріння.

Курці, які поки що не планують відмовлятися від куріння. Як правило, у таких курців є розуміння шкідливості куріння, але є і особисті причини (бар'єри) для його продовження. Якщо ці причини не виявлені і не запропоновано способів подолання бар'єрів, годі очікувати, що курець здійсніть спробу відмовитися від куріння. Кілька типових запитань можуть виявити ці бар'єри, і лікар тоді зможе дати пораду до їх подолання. Детальні рекомендації по роботі з такими пацієнтами наведено нижче у розділі "Допомога курцям, які поки що не наважуються відмовитися від куріння".

Курці, які хочуть відмовитися від куріння якнайскоріше. Таким людям треба дати конкретні поради щодо ефективних методів припинення куріння, але для визначення того, які методи підходять конкретному курцю, треба зробити діагностику рівня нікотинової залежності.

Діагностика рівня нікотинової залежності і подальші рекомендації пацієнту

Хоча люди зазвичай курять заради нікотину, про що свідчить, наприклад, комерційний провал всіх спроб продавати безнікотинові сигарети, серед курців є люди, які не мають залежності від нікотину, так і ті, у яких така залежність є дуже сильною. Залежність не означає, що кинути курити неможливо, вона означає, що залежним курцям кинути курити важче. Тому радити відмовитися від куріння слід усім курцям, а визначати рівень залежності варто лише у тих, хто виявив готовність припинити курити.

Існує детальний тест Фагерстрема, який дозволяє досить детально визначати рівень нікотинової залежності, проте для короткої консультації достатньо двох - трьох запитань:

1. Через який час після того, як прокинетеся, Ви викурюєте свою першу сигарету?

2. Скільки сигарет Ви викурюєте протягом дня?

3. Якщо Ви вже пробували припиняти курити, чи відчували Ви нестерпне бажання закурити або якісь нові неприємні відчуття (симптоми відміни)?

Якщо курець викурює першу сигарету протягом 30 хвилин після того, як прокинеться, викурює 20 або більше сигарет на день і відчував зазначені симптоми відміни, то в такого курця є сильна залежність від нікотину, і йому доцільно запропонувати препарати нікотинової замісної терапії (див. розділ Фармакотерапія).

Якщо курець викурює першу сигарету через кілька годин після прокинення або не курить в певні дні (наприклад, у вихідні або в дні відпустки) або години дня (наприклад, курить лише на роботі або навпаки, лише не в робочі години); часто викурює лише кілька (2 - 5) сигарет на день, хоча в окремі дні може викурити 20 і більше сигарет; легко відмовлявся від куріння, хоча потім знову починав, то в такого курця практично немає нікотинової залежності, і препарати нікотинової замісної терапії йому рекомендувати не треба.

Курцям з легким або середнім рівнем нікотинової залежності (курять щодня, але інтервали між сигаретами і їх кількість сильно відрізняються в різні дні) препарати нікотинової замісної терапії рекомендувати можна, якщо пацієнт погоджується, що ці препарати можуть йому допомогти, але якщо в нього є сумніви, не варто наполягати.

7.3. Крок 3. Надати пораду всім курцям відмовитися від куріння

Дослідження показують, якщо різні медичні працівники повторюють короткі, наполегливі, позитивні поради щодо відмови від куріння (або виказують підтримку нещодавній спробі припинення куріння), це значно підвищує шанси курця на успіх. Тому всім курцям слід чітко, але не образливо радити відмовитися від куріння, наприклад:

"Найкраще, що Ви зможете зробити для покращення свого здоров'я, це відмовитися від куріння".

За можливості варто персоніфікувати пораду, наприклад: "Найкраще, що Ви зможете зробити для того, щоб уникнути наступного серцевого нападу, - це відмовитися від куріння"; "Для того, щоб Вам стало легше дихати, я щиро раджу Вам відмовитися від куріння"; "Ви скоріше видужаєте і повернетеся додому, якщо перестанете курити".

7.4. Крок 4. Допомогти безпосередньо та/або направити до відповідних служб

Всім курцям, незалежно від того, виявили вони бажання припинити курити чи ні, можна допомогти відмовитися від куріння. Проте форми і зміст цієї допомоги залежать як від потреб і уподобань самих курців, так і від наявності відповідних медичних препаратів та спеціалізованих служб.

Допомога курцям, які поки що не бажають відмовитися від куріння

Зверніть їх увагу, що стан їх здоров'я вже погіршився через куріння, і тому при відмові від куріння вони будуть почувати себе краще. Порадьте їм не наражати свої родини та інших людей на тютюновий дим. Коротко повідомте їх, що вони зможуть отримати допомогу, коли врешті вирішать відмовитися від куріння.

Допомога курцям, які поки що не наважуються відмовитися від куріння

Медичним працівникам слід усвідомлювати, що у курців є підстави для таких сумнівів. Більшість з них вже пробували відмовитися від куріння, але зазнали невдачі. З іншого боку, є багато людей, які курили в минулому, мали аналогічні сумніви та перепони, але успішно подолали їх. Курцям, що сумніваються, треба допомогти виявити їх власні сумніви і запропонувати успішні методи подолання таких сумнівів. На даному етапі важливо не те, як саме курець буде відмовлятися від куріння, а чи наважиться він здійснити спробу відмовитися від куріння.

Тому таких пацієнтів треба мотивувати до такої спроби, наприклад за допомогою мотиваційного інтерв'ю. Хоча таке інтерв'ю вимагає більше часу, ніж коротка консультація, це перевірена консультаційна техніка, яка базується на встановленні партнерських взаємин між лікарем та пацієнтом для виявлення і подолання сумнівів пацієнта щодо своєї поведінки (в даному випадку куріння). Мотиваційне інтерв'ю - це пряме, неконфронтаційне спілкування, яке зосереджене по потребах пацієнта і має на меті підвищити його мотивацію до змін. Під час мотиваційного інтерв'ю використовують відкриті питання (тобто питання, на які не можна відповісти так чи ні або обрати відповідь із запропонованого переліку), висловлювання пацієнта сприймаються з розумінням і повагою, зусилля більше спрямовані на виявлення можливостей для змін, а не перепон для них.

Проведення мотиваційного інтерв'ю може вимагати спеціальної психологічної підготовки, і тому не всі лікарі наважуються його використовувати. Більш проста стратегія підвищення мотивації курця до відмови від куріння має назву 5R (Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, Repetition), яка має українську версію під назвою

Стратегія 5П (Персоніфікація, Попередження, Позитиви, Перепони, Повтори):

Персоніфікувати причини припинення куріння. Людина буде більш мотивована до припинення куріння, якщо зрозуміє, що це потрібно не взагалі і колись, а конкретно для нього і зараз. Тому порада припинити курити має бути обґрунтована персональною ситуацією пацієнта - його станом здоров'я; економічною ситуацією (не вистачає грошей на потрібні ліки, але є гроші на сигарети); сімейними обставинами (наприклад, наявністю дітей в домі) та іншими важливими саме для цього пацієнта обставинами.

Попередити про ризики негативних наслідків продовження куріння. Тут важливо не просто перелічити всі пов'язані з куріння хвороби, а пояснити, що при розвитку таких хвороб пацієнт не зможе вільно пересуватися, його родина змушена буде доглядати за ним. Також треба показати, що його куріння наражає на ризик інших людей через пасивне куріння, ризик пожежі тощо.

Підкреслити позитивні наслідки припинення куріння. Позитивних наслідків відмови від куріння досить багато, і треба зосередитися на тих, які мають особливу цінність для пацієнта: можливість мати здорових дітей, гарний приклад для нащадків, економія коштів (можна швидко разом підрахувати, скільки людина зекономить за рік, якщо кине курити).

Перепони - виявлення і способи подолання. На даному етапі важливо не демонструвати весь перелік перепон для відмови від куріння, щоб пацієнт вибрав щось з цього переліку, бо в такому випадку пацієнт позначить кілька перепон, частина з яких для нього насправді не є важливими. Виявляти такі перепони треба за допомогою відкритих питань, наприклад: "Що Вам подобається і що не подобається у Вашому курінні?". Нижче наведена Таблиця 2, в якій перелічено кілька типових сумнівів і перепон тих, хто не наважується здійснити спробу відмовитися від куріння, і стратегії їх подолання.

Повторювати пораду припинити курити. При кожному візиті такого пацієнта треба повторно мотивувати його до здійснення спроби відмови від куріння. Якщо пацієнт здійснив спробу та зазнав невдачі, треба пояснити, що більшість людей, які успішно відмовилися від куріння, також мали перед цим кілька невдалих спроб, але вони використали власний досвід невдач для того, щоб врешті досягти успіху.

Допомога курцям, які вирішили відмовитися від куріння найближчим часом

Таких пацієнтів треба похвалити за такий намір і пояснити їм, що вони мають повністю відмовитися від куріння. Деякі пацієнти вважають достатнім зменшити кількість сигарет або перейти на сигарети з меншими показниками вмісту смол і нікотину на пачці або перейти з сигарет на сигари чи кальян. Лікар має пояснити, що жодне з цих рішень не вирішує проблем для здоров'я, і треба повністю відмовитися від вживання будь-яких тютюнових виробів.

Складання плану припинення куріння

Хоча деякі курці можуть відмовитися від куріння без підготовки, все ж таки варто продумати, як підготуватися до подолання типових проблем, які можуть виникнути при відмові від куріння. Пацієнту рекомендується: а) звільнити свій дім, машину, інші місця від тютюнових виробів, щоб вони не провокували його закурити; б) попросити підтримки у членів родини та друзів, особливо тих, хто курить, щоб вони не провокували його знов закурити "лише одну сигаретку"; в) якщо у пацієнта є ознаки нікотинової залежності (див. розділ "Діагностика") варто заздалегідь придбати відповідні препарати (див. розділ "Фармакотерапія") і ознайомитися з тим, як їх використовувати. Треба разом з пацієнтом оцінити, скільки часу потрібно для виконання зазначених дій і, виходячи з цього, визначити дату відмови від куріння. Не треба відкладати цю дату, краще призначити її на той день, коли очікується найменше стресових ситуацій, наприклад, у неділю.

Визначення альтернатив курінню

Зазвичай курець курить у певних ситуаціях, іноді майже автоматично. Щоб такі ситуації не створювали зайвий стрес, треба до повної відмови від куріння знайти власні альтернативи поведінки у кожній з таких ситуацій. Для цього треба взяти лист паперу, на одній половині зверху написати: "Зазвичай я курю...", на іншій половині написати "Замість куріння я буду...". При курінні кожної сигарети протягом дня треба записати на першій половині, в який ситуації це відбувалося, на другій - запропонувати привабливу для себе особисто альтернативу. Заповнення такого листа може потребувати кілька днів, що позначиться на даті відмови від куріння, проте знайдені альтернативи допоможуть легше пройти процес відвикання від куріння.

Як відмовлятися від куріння - відразу чи поступово?

Якщо пацієнт вперше відмовляється від куріння, краще рекомендувати йому відмовитися відразу. Це прискорює процес і дозволяє уникнути стресів, пов'язаних з очікуванням часу, коли можна викурити наступну сигарету. Але якщо пацієнт вже пробував відмовлятися відразу, але зірвався, то варто спробувати наступного разу поступово зменшувати кількість викурених в день сигарет, але з чітким планом, якого дня ця кількість досягне нуля. Такий спосіб також допоможе визначитися, в яких ситуаціях було найважче відмовлятися від куріння і приділити їм більше уваги в пошуку альтернатив курінню.

Лікар також може: 1) запропонувати листівки або брошури з порадами щодо відмови від куріння (якщо такі є наявними); 2) направити до спеціалізованих кабінетів допомоги у припиненні куріння або спеціалізованої телефонної лінії допомоги у припиненні куріння (якщо такі працюють у навколишній місцевості і лікар має про них позитивну інформацію); 3) запропонувати придбати в аптеці відповідні наявні препарати і за необхідності виписати на них рецепт.

7.4.1. Фармакотерапія

Вживання тютюнових виробів може викликати сильну фізичну залежність. Фізична залежність від будь-якої речовини не означає, що залежній людині стає добре, коли ця речовина потрапляє до організму, залежність означає, що такій людині стає погано, коли така речовина перестає потрапляти в організм. Залежність при вживанні тютюнових виробів викликає саме нікотин, проте шкоду організму головним чином спричиняють інші речовини тютюну і тютюнового диму: смоли, чадний газ тощо.

Розуміння природи нікотинової залежності є підґрунтям застосування нікотинової замісної терапії, яка полягає в тому, що в організм потрапляє контрольована доза нікотину, але без смол та інших шкідливих речовин.

7.4.1.1. Нікотинова замісна терапія

Нікотинова замісна терапія (НЗТ) існує в світі у кількох формах: нікотинова жувальна гумка, інгалятор, жувальні таблетки, сублингвальні таблетки, назальні спреї і пластир (шість видів виробів), і є лікуванням для курців, що намагаються припинити курити, зі встановленою ефективністю. Станом на початок 2012 року в Україні офіційно зареєстровані такі препарати НЗТ: жувальна гумка (Нікотинелл та Нікоретте) з різними смаками та пластир Нікоретте. Діючою речовиною в усіх цих препаратах є нікотин. Оскільки при відмові від вживання тютюнових виробів, які містять нікотин, після тривалого періоду їх щоденного застосування може виникати характерний синдром відміни нікотину, який відображається у проявах дисфорії або депресії; безсоння; дратівливості; фрустрації або агресивності; неспокою; порушення здатності концентрувати увагу, нетерпимості; розладів з боку серця; підвищення апетиту або збільшення маси тіла, призначення препаратів із вмістом нікотину допомагає подолати такі клінічні симптоми, які спостерігаються при синдромі відміни.

Препарати НЗТ можна рекомендувати почати вживати перед тим, як здійснити спробу припинення куріння. Також препарати НЗТ можуть допомогти у тих випадках, коли пацієнт поступово зменшує кількість викурених щодня сигарет.

Було проведено більш ніж 90 випробувань серед курців, що викурюють більше 10 сигарет в день, то порівняли різні форми НЗТ з контролями. Всі форми нікотинової замісної терапії мають схожу ефективність, а вибір конкретної форми може бути заснований на сприйнятливості до побічних ефектів, уподобаннях пацієнта і доступності препаратів.

В Україні в аптеках є наявними безрецептурні препарати НЗТ Нікоретте у таких формах: 1) жувальна гумка, 2) пластир; 3) інгалятор.

Нікотинова жувальна гумка

У процесі жування гумки нікотин повільно вивільняється та абсорбується у порожнині рота. Кількість нікотину, що всмоктується, залежить від кількості вивільненого нікотину та його втратах при ковтанні. Системна біодоступність проковтнутого нікотину незначна внаслідок його утилізації. Швидке досягнення концентрацій високого рівня нікотину, що спостерігається при палінні, малоймовірне при застосуванні нікотинової жувальної гумки. Максимальна концентрація в крові досягається через 30 хвилин жування і на той час подібна до концентрації через 20 - 30 хвилин після викурювання сигарети середньої міцності. Для курців із вираженою залежністю (можуть прокидатися вночі, щоб покурити, викурюють більше 20 сигарет на день) більше підходить жувальна гумка з дозуванням 4 мг нікотину, ніж 2 мг.

Зазвичай вивільняється 1,4 мг нікотину з гумок 2 мг або 3,4 мг нікотину з гумок 4 мг. Розрахунок дозування нікотинової жувальної гумки такий: на день призначають стільки мг нікотину у жувальній гумці, скільки сигарет на день людина зазвичай викурювала. Наприклад, якщо курець викурював 12 сигарет, йому можна рекомендувати жувати шість гумок по 2 мг на добу. Якщо інший курець викурював 30 сигарет на добу, йому рекомендують 7 - 8 гумок по 4 мг. Потім слід поступово знижувати кількість жувальної гумки. Застосування препарату слід припинити тоді, коли добове споживання гумки знизиться до 1 - 2 подушечок. Тривалість терапії визначається індивідуально. У разі повної відмови від куріння препарат застосовують щонайменше протягом 3 місяців.

Важливо звернути увагу пацієнта на процедуру ретельного та повільного жування гумки. Кожну подушечку гумки слід повільно розжовувати протягом приблизно 30 хвилин, роблячи паузи, до появи сильного смаку нікотину або помірного відчуття пекучості; після цього жування слід припинити, покласти жувальну гумку між яснами та щокою до зникнення смаку нікотину та відчуття пекучості, потім знову повільно розжувати та повторити процедуру.

Крім того, якщо медичний працівник рекомендує курцеві застосування безрецептурного препарату НЗТ, має сенс звернути увагу, що у коробці препарату можна знайти детальну інструкцію, яка містить багато додаткової інформації щодо найефективнішого застосування препаратів.

Нікотиновий пластир трансдермальний

Пластир різних виробників може мати різний вміст нікотину. Препарати, які зараз є зареєстрованими в Україні, забезпечують всмоктування 15 та 25 мг нікотину за 16 годин.

При використовуванні нікотинового пластиру курцям з високим ступенем залежності необхідно використовувати пластир з найвищою наявною дозою нікотину.

Пластир наклеюють вранці та знімають перед сном. Пластир наносять на суху, чисту, позбавлену волосся та непошкоджену ділянку шкіри на тулубі, руках чи стегнах. Для зменшення ризику місцевого подразнення пластир трансдермальний слід наклеювати по черзі на різні ділянки шкіри.

Після нанесення пластиру слід ретельно вимити руки, щоб уникнути подразнення очей внаслідок залишків нікотину на пальцях.

Час досягнення максимальної концентрації нікотину в плазмі крові після застосування пластиру становить приблизно 9 годин. Максимальна концентрація в плазмі крові спостерігається в другій половині дня / ввечері, коли ризик повернення до паління найвищий.

Нікотиновий інгалятор

Хоча інгалятор офіційно не зареєстрований в Україні, його іноді завозять із Росії. Як і жувальну гумку, інгалятор можна використовувати в будь-який час, коли відчувається бажання закурити. Але, порівняно з гумкою, його застосування більш схоже на куріння сигарети. Інгалятор також здатний задовольнити потребу курця підносити сигарету до рота. Такий інгалятор виглядає як мундштук. Усередині нього знаходиться змінна нікотинова капсула.

Головними побічними ефектами застосування є подразнення в роті і горлі.

Коштують інгалятори досить дорого, якщо порівнювати з іншими подібними засобами. Тому вони менш популярні.

Комбінування препаратів НЗТ

Використовування двох різних форм НЗТ може збільшити успішність припинення куріння, створюючи більш високі концентрації нікотину в крові, проте зростання успішності при комбінуванні різних видів НЗТ відбувається, ймовірно, через використовування двох відмінних систем поставки: одна пасивна, а інша - вільна. Використовування пластиру дозволяє забезпечити базову концентрацію нікотину, а комбіноване використовування жувальної гумки або інгалятора при посиленні тяги може забезпечити кращий контроль симптомів відміни нікотину.

При високому рівні залежності лікування слід починати із застосування одного пластира з силою дії 25 мг / 16 годин на добу у поєднанні із гумкою жувальною по 2 мг. Розрахунок дози проводять, базуючись на кількості сигарет на добу. Якщо курець викурює, наприклад, 40 сигарет, це означає в середньому 40 мг нікотину, з цього 25 мг буде поступати з пластиру, залишається ще 15 мг, що можна забезпечити за рахунок 7 - 8 гумок. Але небагато курців викурюють 40 сигарет на добу. У більшості випадків достатньо 5 - 6 подушечок на добу. При меншій залежності можна також застосувати пластир з меншою дозою нікотину. Зазвичай тривалість лікування має становити 6 - 12 тижнів. Потім дозу нікотину слід поступово зменшувати.

Обмеження НЗТ

НЗТ не рекомендується пацієнтам відразу після інфаркту міокарда, пацієнтам з важкою аритмією, ускладненням стенокардії, а також вагітним жінкам і тим, хто годує груддю.

Препарати НЗТ також мають деякі побічні ефекти, наприклад, від нікотинового пластиру можуть виникнути локалізовані подразнення шкіри, характерні почервоніння, свербіж або опіки під пластиром.

Препарати НЗТ слід рекомендувати лише тим пацієнтам, які мають ознаки фізичної залежності від нікотину.

Призначати препарати НЗТ треба з обережністю тим пацієнтам, які мають ниркову недостатність, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, перебувають в стані вагітності або годують груддю. В цих випадках може потребуватися зменшення дози. Але оскільки альтернативою призначення НЗТ є вживання нікотину через куріння сигарет, що означає вищі концентрації, а також комбінацію його з чадним газом та смолами, нікотин з НЗТ в усіх цих випадках можна розглядати як менш шкідливий варіант.

7.4.1.2. Препарати, що рекламують як альтернативні форми НЗТ

Крім офіційно зареєстрованих в Україні препаратів Нікоретте та Нікотинел, на ринку і в Інтернеті регулярно з'являються препарати, які містять нікотин. Як правило, ці форми не пройшли відповідних випробувань та іноді навіть не зареєстровані як лікарські засоби. Федеральна агенція США попередила продавців нікотинових льодяників і бальзаму для губ, що їх продукція є незаконною і що нікотинова вода в пляшках є недозволеним засобом.

Найбільш відомим з цих препаратів є так звані "електронні сигарети". Ці вироби представляють собою металеві трубки, в які вкладається картридж з нікотином і батарейка. Батарейка нагріває картридж, внаслідок чого нікотин випаровується, і користувач може вдихати пари нікотину. Хоча такий метод нагадує НЗТ, ВООЗ у своїх документах зазначила, що НЕМАЄ ДОКАЗІВ того, що "електронні сигарети" є ефективним засобом для припинення куріння і що вживання даних виробів є безпечним для людей. В Україні "електронні сигарети" не зареєстровані як лікарські засоби і продаються як товар під кодом УКТ ЗЕД 8542 , що означає "Схеми інтегровані електронні та електронні мікромодулі". Міністерство охорони здоров'я України у своєму офіційному прес-релізі від 23.03.2010 р. рекомендувало утриматися від придбання та вживання так званих електронних сигарет, бо ці вироби не є безпечними для здоров'я і не пройшли відповідних випробувань в Україні.

7.4.1.3. Безнікотинові препарати для допомоги у припиненні куріння

Бупропіон (продається під торговою маркою зибан) надає ефективну допомогу в припиненні куріння, а також для профілактики повернення до куріння, і його ефективність посилюється в умовах поведінкового консультування. Було показано, що він підвищує рівні припинення куріння у порівнянні з плацебо та подвоює шанси довготермінового припинення куріння. Не ясно, чи має бупропіон більшу ефективність, ніж НЗТ. Деякі дослідження вказують на переваги бупропіона у порівнянні з НЗТ, але його призначення передбачає урахування багатьох протипоказань та побічних ефектів, і тому він не має провідного місця, притаманного НЗТ. Вибір між НЗТ та бупропіоном буде залежати від уподобань пацієнта, протипоказань, вартості і доступності. Там, де деякі форми НЗТ є доступними без рецепту, курці, скоріш за все, спочатку захочуть спробувати їх.

Ефективність бупропіона не пояснюється його дією як антидепресанту; він працює однаково добре як у курців з депресією в анамнезі, так і без неї. Зибан є рецептурним препаратом і має певні протипоказання до його використання для ряду людей, наприклад, при судомах в анамнезі. Хоча судоми як побічний ефект трапляються рідко, треба враховувати, що їхній ризик зростає при одночасному призначенні препаратів, що знижують поріг судомної готовності головного мозку. Також варто мати на увазі, що бупропіон є інгібітором ферментів, і на тлі його прийому може збільшуватися концентрація у крові антидепресантів, препаратів антиаритмічної та антипсихотичної дії, якщо їх вживає пацієнт. Як свідчать спостереження, застосування бупропіона надає перевагу при застосуванні в онкологічних пацієнтів, оскільки підвищує енергетичний обмін та знижує ризик блювоти.