В Україні зибан був офіційно зареєстрованим препаратом у 2001 - 2006 роках, але потім його реєстрацію не було продовжено, але зараз в Україні в Інтернет-аптеках пропонують зибан польського виробництва. Враховуючи малу доступність і високу вартість зибану в Україні, лікарям не варто за власною ініціативою рекомендувати його пацієнтам, але якщо пацієнт самостійно виявить бажання застосувати його, треба підтримати його в цьому, проте необхідно врахувати наявність протипоказань, які вказані в інструкції по використанню.
Варениклін (офіційно зареєстрований в Україні під торговою маркою Чемпікс) - це частковий агоніст альфа-4-бета-2-н-холинергичних нікотин-чутливих рецепторів мезолімбічної системи. Механізм його дії пов'язують із підтримкою рівня дофаміна як агоніста нікотин-чутливих рецепторів, що зменшує прояви синдрому відміни, а також зі зменшенням підкріплення, пов'язаного з продовженням куріння, як антагоніста нікотин-чутливих рецепторів. У випробуваннях з припинення куріння варениклін продемонстрував істотну дію на довгострокове утримання від куріння, збільшуючи шанси на успіх втричі (серед пацієнтів, які приймали цей препарат, рівень некуріння протягом 12 місяців досягає 22%). Рандомізовані контрольовані випробування вказують на переваги вареникліну у припиненні куріння не лише у порівнянні до плацебо, але також і з НЗТ, і бупропіоном. Деякі дослідження показують ефективність вареникліну для профілактики зриву. Поки не проводилося випробувань, які б дозволили зробити висновки щодо ефективності комбінування вареникліну із НЗТ або бупропіоном.
Це новий препарат, і у більшості країн його почали застосовувати у 2006 році. Чемпікс зареєстрований в Україні наказом МОЗ № 107 від 19.02.2009 і є рецептурним препаратом, бо має деякі протипоказання, зокрема, він не рекомендується хворим, які мають психіатричні проблеми, оскільки може впливати на настрій пацієнта із розвитком депресії та суіцидальних думок. Але в цілому варениклін розглядають як новий перспективний препарат, який надає можливості для припинення куріння тим пацієнтам, які не могли це зробити зокрема через побічні ефекти НЗТ або бупропіона.
Лікування рекомендують починати за тиждень до дати припинення куріння і поєднувати із поведінковим консультуванням. Дозування підбирають таким чином, щоб мінімізувати прояви нудоти. Рекомендують 0,5 мг одноразово в 1 - 3 дні; потім 0,5 мг два рази на день на 4 - 7 дні; 1 мг дворазово, починаючи з 8-го дня. Після відмови від куріння рекомендують підтримувальну терапію протягом 12 тижнів.
Цитізін - це препарат, отриманий з рослини Cytisus laborinum. Подібно вареникліну, це - частковий агоніст нікотин-чутливих рецепторів. Препарат, що містить цитізін, офіційно зареєстрований в Україні під назвою Табекс, який виробляється в Болгарії. Табекс вже багато років використовують для допомоги в припиненні куріння в деяких східноєвропейських країнах, в тому числі в Україні. Хоча з приводу Табексу було проведено менше контрольованих клінічних випробувань, ніж щодо інших перелічених вище препаратів, є підстави вважати, що Табекс допомагає у припиненні куріння. На відміну від інших препаратів, Табекс має досить низьку ціну. Це частково пов'язано з тим, що стосовно цього препарату не було проведено стільки досліджень, як стосовно зазначених вище препаратів. Однак для цього препарату також невідомими є його потенціал викликати залежність, побічні ефекти та рівень безпеки.
Препарат застосовують внутрішньо за такою схемою: перші три дні 6 разів на добу (кожні 2 години) по 1 таблетці при одночасному зменшенні кількості сигарет. Якщо результат є незадовільним, лікування припиняється і може бути відновлене через 2 - 3 місяці. При позитивному ефекті лікування продовжують за такою схемою: з 4 по 12 день - по 1 таблетці кожні 2,5 години (5 таблеток на добу); з 13 по 16 день - по 1 таблетці кожні 3 години (4 таблетки на добу); з 17 по 20 день - по 1 таблетці кожні 5 годин (3 таблетки на добу); з 21 по 25 день - по 1 - 2 таблетки на добу. Остаточне припинення куріння має відбутися до п'ятого дня від початку лікування.
Побічні дії, які часто виникають на початку лікування Табексом: зміна смакових відчуттів і апетиту, сухість у роті, головний біль, запаморочення, тремтіння, безсоння, сонливість, підвищена роздратованість, міалгія, біль в грудній клітці, біль в животі, нудота, запор, пронос, тахікардія, незначне підвищення артеріального тиску, зниження ваги, пітливість. Більшість небажаних ефектів зникає у ході лікування. Табекс протипоказаний для застосування при гострому інфаркті міокарда, нестабільній стенокардії, серцевій аритмії, недавно перенесеному судинно-мозковому захворюванні, атеросклерозі, вагітності і годуванні груддю. Відносними протипоказаннями для його застосування є деякі форми шизофренії, хромафінні пухлини надниркової залози, а також симптоми гастроезофагеального рефлюксу.
Також в Україні офіційно зареєстрований гомеопатичний препарат під назвою табакум-плюс. В інструкції до його застосування зазначено, що він не має протипоказань. Відомостей про проведення досліджень для визначення ефективності його застосування не виявлено.
В аптеках та Інтернеті пропонують і інші лікарські засоби, що не зареєстровані МОЗ України (Нікотинет, Корріда+ тощо), які рекламуються як такі, що допомагають у припиненні куріння. Для цих препаратів не проводилося дослідження для визначення їх ефективності, і тому немає підстав рекомендувати їх пацієнтам. Проте якщо пацієнт сам заявляє, що якийсь з цих препаратів допоможе йому відмовитися від куріння, не варто забороняти їх використання, бо завдяки ефекту плацебо деякі курці також можуть відмовлятися від куріння.
Деякі лікарі використовують методи аверсівної терапії - полоскання слизової оболонки рота розчинами ляпісу, таніну тощо. Проте в огляді методів допомоги у відмові від тютюнокуріння підкреслено, що аверсівні методи не мають доказів ефективності.
7.4.1.4. Альтернативні медичні методи
Крім рекомендованих вище, для допомоги при відмові куріння використовуються і такі методи, як то гіпнотерапія, акупунктура, точковий масаж, лазерна терапія і електростимуляція. Проведені дослідження показали, що ці методи не призводять до довгострокового утримання від куріння з ефективністю більше, ніж плацебо. Деякі українські фахівці, які практикують, наприклад, голкорефлексотерапію, вважають своє лікування досить ефективним, проте не ясно, що завдало більшого ефекту: психологічний вплив конкретного фахівця чи метод лікування як такий. Пацієнтам, які самостійно виявили бажання спробувати використати будь-який з цих методів, не варто перешкоджати це зробити, бо знову може спрацювати ефект плацебо.
7.4.1.5. Психологічно-поведінкові методи допомоги
Для допомоги при відмові від куріння широко задіяні методи, які не використовують медичних препаратів або лікувальних процедур, а мають форму індивідуальних або групових консультаційних занять, спрямованих на допомогу у зміні поведінки. Найбільш відомими з таких методів в Україні є заняття по методу Алана Карра і по методу Геннадія Шичко. Вже багато людей успішно відмовилися від куріння за допомогою цих методів, проте основна проблема їх полягає в тому, що їх ефективність більшим чином залежить від особистості того, хто проводить заняття, ніж від методу як такого. Пацієнтам варто рекомендувати такі заняття, якщо лікар має відомості про ефективну роботу конкретного фахівця, який проводить такі заняття.
7.4.1.6. Спеціалізовані кабінети допомоги у припиненні куріння або спеціалізовані телефонні лінії допомоги у припиненні куріння
Такі кабінети і лінії зазвичай використовують методи, які були описані вище, проте фахівці таких кабінетів і ліній зазвичай мають більше часу і досвіду для ефективної допомоги, ніж звичайний медичний працівник. На жаль, такі кабінети і лінії існують лише в деяких містах, і не скрізь їхні працівники пройшли відповідну підготовку. Тому лікарю треба пересвідчитися у професіоналізмі фахівців таких кабінетів і ліній, перш ніж рекомендувати їх.
7.5. Крок 5. Організувати спостереження і підтримку
Оскільки після відмови від куріння у пацієнта можуть виникнути неочікувані проблеми, потрібно домовитися про наступні консультації, під час яких можна буде вирішити такі проблеми. Під час таких консультацій треба привітати з успіхом тих пацієнтів, які утримуються від куріння. Бажано розпитати їх про те, які переваги вони вже відчувають після відмови від куріння, фокусуючись саме на перевагах, а не на проблемах, про які пацієнт розкаже зазвичай сам.
Лікар має заспокоїти пацієнтів, які тимчасово зривалися, але більше не курять. Треба похвалити їх за те, що вони знайшли в собі сили відмовитися від куріння після зриву і обговорити способи уникнення таких зривів у майбутньому.
Треба допомогти тим пацієнтам, які зазнали невдачі, зрозуміти причини цієї невдачі, щоб врахувати під час наступної спроби. Їм також варто нагадати, що більшості курців потрібно кілька серйозних спроб припинення куріння, щоб досягти успіху, і запропонувати обговорити час наступної спроби відмови від куріння.
Лікар також має пояснити пацієнту, що вірогідність успішності спроби відмови від куріння збільшується, якщо: 1) ця спроба буде підтримуватися оточуючими пацієнта людьми; 2) пацієнт буде готовий до раптового бажання закурити; 3) пацієнт буде уникати ситуацій і поведінки, які провокують куріння.
Якщо раптом дуже захотілося закурити
В таких випадках треба пам'ятати простий набір з 4 правил, який називається СТОП:
С - Стриматися. Бажання курити пройде через кілька хвилин незалежно від того, закурите Ви чи ні.
Т - Три рази глибоко вдихнути і видихнути. Найпростіший і найдоступніший спосіб зняття стресу.
О - Одволіктися. Зверніть увагу на будь-що навколо Вас, оцініть його форму, колір, інші параметри, і бажання курити відступить.
П - Пити воду. Повільне пиття води допомагає впоратися зі стресом. Вода також допомагає виводити рештки нікотину з організму.
Підтримка оточення
Пацієнту треба запропонувати подумати про те, хто з членів родини, друзів, співробітників готовий підтримати його у відмови від куріння і попросити у них допомоги. Під час відмови від куріння можливі тимчасові різки зміни настрою, роздратування та інші реакції, які можуть бути неприємними для оточуючих. Потрібно пояснити, що такі явища є тимчасовими, і оточуючим людям треба бути більш толерантними до поведінки людини, яка намагається припинити курити. Щодо оточуючих людей, які курять, потрібно, щоб вони не провокували до куріння навіть жартома, не пропонували "лише одну сигарету", яка насправді не полегшить стан, а може лише призвести до невдачі цієї спроби припинення куріння. Якщо пацієнт живе з людьми, які курять, треба запропонувати їм або відмовитися від куріння разом, або домовитися, щоб курці курили за межами житлових приміщень.
Уникнення ситуацій і поведінки, які провокують куріння
Пацієнту треба пояснити, що важливо уникати походів у курилку навіть "просто за компанію". Вживання алкоголю може спровокувати бажання закурити, тому під час спроби відмови від куріння бажано взагалі відмовитися від алкоголю.
8. Допомога у припиненні куріння для особливих груп пацієнтів
8.1. Вагітні жінки та жінки, що годують груддю
Крім шкоди організму самої жінки, тютюновий дим шкодить майбутній або новонародженій дитині. Перелік проблем, які можуть виникнути через куріння матері, досить великий, починаючи від викидня і синдрому раптової смерті немовляти до підвищеного ризику раку яєчок у дорослих чоловіків, матері яких курили під час вагітності. Таким жінкам треба повністю припинити курити, тому що будь-який рівень активного чи пасивного куріння підвищує ризик згубних наслідків для здоров'я дитини.
На щастя, значна частина жінок, які курять, відмовляються від куріння, коли починають планувати вагітність або дізнаються про неї. Лікарю треба похвалити їх за таке рішення і порекомендувати не повертатися до куріння після народження і годування дитини.
Тим вагітним жінкам, які продовжують курити, треба наполегливо рекомендувати припинити курити при кожному візиті. Хоча для здоров'я матері та дитини треба припинити курити якомога раніше, відмова від куріння має позитивні наслідки у будь-якій стадії вагітності і тому необхідно продовжувати рекомендувати відмову від куріння всім вагітним жінкам.
Оскільки нікотин може завдати деякої шкоди дитині, препарати НЗТ треба рекомендувати тільки в тих випадках, коли жінка щиро намагалася відмовитися від куріння, але зазнала невдачі через фізичну залежність. Оскільки при курінні жінка все одно отримує нікотин, надходження його у препаратах НЗТ зазвичай у менших дозах, ніж при курінні, не завдасть великої додаткової шкоди.
Усім вагітним жінкам і тим, хто годує груддю, треба наполегливо рекомендувати уникати пасивного куріння для них самих та їх дітей.
8.2. Підлітки
Більше 80 % нинішніх курців почали курити у підлітковому віці. Багато підлітків експериментують з курінням. Хоча для значної частини з них ці експерименти закінчуються після кількох викурених сигарет, у деяких розвивається залежність від куріння, іноді дуже швидко.
Вважається, що оскільки підлітки лише нещодавно почали курити, вони здатні самостійно відмовитися від куріння, варто лише задіяти заходи морального впливу. Насправді, як показують опитування, підлітки, які курять, теж вже хочуть припинити курити, але не можуть зробити це самостійно. Тому підлітки потребують такої самої допомоги, як і дорослі курці, хоча медичні препарати мають бути використані із застереженнями, а чемпікс та зибан не рекомендуються для осіб молодше 18 років.
Лікарі, які працюють з підлітками, мають виявляти їх статус щодо куріння, рекомендувати їм відмовитися від куріння і пропонувати свою допомогу у цьому. Важливо, щоб така допомога надавалася з повагою до юного курця і розумінням специфічних для його соціального статусу проблем, бажано без присутності батьків.
З іншого боку, треба запитувати у всіх пацієнтів підліткового або дитячого віку, а також їх батьків, про пасивне куріння і наполегливо рекомендувати не наражати інших людей, а особливо дітей, на дію тютюнового диму у всіх приміщеннях та інших місцях.
8.3. Пацієнти, які бояться набрати зайву вагу після відмови від куріння
Деякі пацієнти, особливо жінки, через страх набрати зайву вагу не наважуються відмовитися від куріння або знову починають курити після вагітності.
Хоча більшість курців дійсно набирає вагу після припинення куріння, це підвищення ваги зазвичай є невеликим (2 - 3 кг) і майже не підвищує ризику виникнення проблем зі здоров'ям. Острахи набрати вагу більше навіяні власними уявленнями про свою вагу, ніж турботою про власне здоров'я. Лікарю слід уважно ставитися до побоювань пацієнтів набрати зайву вагу і використовувати у цих випадках дві основні стратегії: 1) рекомендувати змінити дієту на більш здорову, а саме вживати менше солі і цукру, а більше овочів і фруктів, замінити тваринні жири на рослинні олії, зменшити споживання алкоголю; 2) пояснити, що після відмови від куріння вага може підвищитися, але згодом організм відрегулює вагу таким чином, щоб вона більшою мірою відповідала "ідеальній" вазі конкретної людини, бо у курців вага часто менша, ніж така "ідеальна вага". Також можна рекомендувати таким пацієнтам використовувати препарати НЗТ, бо фізіологічно жага до нікотину схожа на відчуття голоду, і пацієнт може більше їсти не тому, що насправді голодний, а тому, що його організм звик до нікотину. Рекомендація проводити додаткові фізичні вправи також не буде зайвою для пацієнтів.
8.4. Пацієнти стаціонарних медичних закладів
Пацієнти стаціонарів мають підвищену мотивацію до припинення куріння з двох причин. По-перше, сам факт лікування в стаціонарі змушує їх ретельніше поглянути на стан свого здоров'я, і вони більш схильні прислухатися до порад лікаря. По-друге, згідно з чинним законодавством України, всі заклади охорони здоров'я мають бути вільними від тютюнового диму, і тому стаціонарні пацієнти мають відчувати складнощі у тому, щоб знайти місце для куріння. До того ж, при курінні в медичному закладі такі пацієнти шкодять не лише собі, а й іншим пацієнтам.
Дослідження показують, що пацієнти, які завчасно (хоча б за кілька тижнів, деякі керівництва радять за 8 тижнів) відмовилися від куріння перед тим, як їм будуть проводити планову хірургічну операцію, мають суттєво менше післяопераційних ускладнень, вони швидше одужують і час їх перебування у лікарні зменшується.
Пацієнтам, які лікуються або готуються лікуватися стаціонарно, треба наполегливо рекомендувати відмовитися від куріння, тому що продовження куріння підвищує ризик ускладнень і нових захворювань. Наприклад, пацієнти, які пройшли успішне лікування деяких видів раку, мають підвищений ризик повторного раку, якщо продовжують курити.
8.5. Пацієнти, які страждають від викликаних курінням хвороб
Куріння викликає або обтяжує біля 100 різноманітних хвороб. Результати наукових досліджень свідчать, що пацієнти, які страждають від таких хвороб і продовжують курити, підвищують ризик ускладнень або виникнення нових хвороб. Наприклад, курці, що страждають на діабет, мають підвищений ризик серцево-судинних проблем. Повторний серцевий напад частіше виникає у тих пацієнтів, які продовжують курити, у порівнянні з тими, хто відмовився від куріння. Припинення куріння після інфаркту зменшує шанси померти у найближчі роки приблизно на третину.
На жаль, деякі лікарі, навпаки, вважають, що пацієнтам після інфаркту чи інших гострих розладів здоров'я не можна рекомендувати припиняти курити. Така позиція суперечить результатам наукових досліджень. Як вже підкреслено вище, всі медичні працівники мають рекомендувати всім своїм пацієнтам відмовитися від куріння. Відмова від куріння має позитивні наслідки для здоров'я при будь-якій хворобі та будь-якій тривалості куріння та віку пацієнта.
8.6. Пацієнти, які курять помірно
Загально визнаного визначення помірного куріння немає. В цих рекомендаціях пацієнтами, які курять "помірно", вважаємо тих, хто курить не кожного дня, а також ті, хто курить щоденно, але викурює менше 10 сигарет на день. Куріння "легких" сигарет замість звичайних НБ вважаємо "помірним". Медичні працівники мають виявляти "помірних" курців і рекомендувати їм відмовитися від куріння загалом по тій самій схемі, що і для інших курців. Основна відмінність полягає в тому, що "помірним" курцям не варто рекомендувати зазначені вище медикаментозні препарати, оскільки в таких курців немає фізичної залежності від нікотину.
9. Рекомендації для керівників закладів охорони здоров'я
Допомога у відмові від куріння є важливим заходом покращення стану здоров'я пацієнтів та працівників. Тому така допомога має бути інтегрована у повсякденну діяльність закладу охорони здоров'я.
9.1. Потрібно передбачити у медичній документації кожного пацієнта спеціальні позначки щодо куріння, як мінімум: ніколи не курив; курив, але вже відмовився; продовжує курити. Доцільніше збирати більш детальну інформацію: якщо припинив курити, то коли; якщо курить, то які тютюнові вироби і скільки часу та яку кількість на добу.
9.2. Всі медичні працівники мають бути проінструктовані про необхідність заповнення графи про куріння у кожного нового пацієнта, і якщо виявиться, що пацієнт продовжує курити, порекомендувати йому відмовитися від куріння.
9.3. Всім постійним пацієнтам, які продовжують курити, всі медичні працівники мають щонайменше щорічно нагадувати про необхідність відмовиться від куріння. Бажано, щоб таке нагадування не було формальним або простим направленням до іншого фахівця, воно має мотивувати до відмови від куріння на основі тієї інформації про стан здоров'я даного пацієнта, якою володіє медичний працівник.
9.4. Всі медичні працівники мають пройти навчання щодо надання короткої (кілька хвилин) мотиваційної консультації щодо припинення куріння.
9.5. Всі медичні працівники мають вміти визначати наявність фізичної залежності від нікотину у пацієнтів, які курять, і мати базові знання про наявні засоби фармакотерапії, які можуть допомогти тим пацієнтам, які мають таку залежність.
9.6. Періодично на зборах персоналу треба обговорювати питання надання допомоги пацієнтам у припиненні куріння і шляхів підвищення ефективності такої допомоги.
9.7. Доцільно виділити щонайменше одного працівника медичного закладу, який матиме кращу підготовку та мотивацію (а також більше часу) для допомоги у припиненні куріння, щоб направляти до нього пацієнтів, які виявили бажання отримати детальні поради щодо відмови від куріння. Надання таких порад спеціально підготовленим працівником треба вважати для цього працівника пріоритетною справою, і для цього має бути виділено окремі робочі години. Цей працівник має також допомагати іншим працівникам у засвоєнні навичок ефективного консультування та координувати таку їх діяльність.
9.8. Потрібно збирати і оновлювати інформацію про наявні спеціалізовані служби, кабінети, телефонні лінії, Інтернет-ресурси допомоги у припиненні куріння (та їх ефективність), з темою направлення до них пацієнтів, яким потрібна додаткова допомога. Також за можливості потрібно замовляти листівки, плакати або інші матеріали з рекомендаціями з відмови від куріння, які можна роздати пацієнтам або розмістити на стінах закладу для інформування пацієнтів.
9.9. Допомога у припиненні куріння має бути надана не тільки пацієнтам, але і усім медичним та іншим працівникам медичного закладу.
9.10. Куріння має бути суворо заборонено для всіх працівників і пацієнтів закладу охорони здоров'я у всіх його приміщеннях та прилеглих територіях. Можливо виділити окреме чітко визначене місце для куріння на території закладу, де куріння не буде наражати на небезпеку інших осіб.
9.11. Впроваджувати розроблені методики надання допомоги пацієнтам з питань профілактики тютюнокуріння в усіх закладах охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування, оскільки це не потребує спеціальної медичної підготовки і оснащення.
( Додаток не наводиться )
| Начальник Управління громадського здоров'я | А.А. Григоренко |