Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

7. Забезпечення адекватного газообміну.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу.

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни III-IV покоління в комбінації з аміноглікозидами; фторхінолони III-IV покоління в комбінації з метронідазолом. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Використовується закритий метод лікування:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Оперативне лікування:

- після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з одномоментним висіченням некрозу не більш 10-15% від площі тіла та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом.

- при невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття раньового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням.

- проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ;

- Фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається одужання пацієнта. Залишаються ділянки депігментації, виражених рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі: 45-50 діб.

Критерії якості лікування:

Відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки виражено рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції, формування гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легень.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться десенсибілізуюча терапія, попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 6-8 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті I ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення. Через 3-4 доби постраждалий виписується на амбулаторне лікування. Можливе амбулаторне лікування.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри та помірний набряк плеча та передпліччя, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск не порушений, пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Термічним фактором уражається епідерміс. Плече та передпліччя гіперемовані, набряклі, на тлі гіперемії іноді могут з'являтися міхури з прозрачним вмістом. Набряки плеча та передпліччя викликають ускладнення при рухах. Больова та тактильна чутливість присутня, температура опікової поверхні підвищена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

6. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Для лікування використовується закритий метод:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов'язки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 10-12 доби без утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій.

Тривалість лікування в стаціонарі: 4-7 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця. Хворі не підлягають диспансеризації.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 2 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті II ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри, виражену набряклість верхньої кінцівки, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: помірно порушений. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск не порушений, пульс - 76-90/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Термічним фактором уражаються епідерміс та частково поверхневий шар дерми. При частковому ураженні дерми в ній зберігаються придатки шкіри, за рахунок чого можлива острівцева самостійна епітелізація. Місцеві прояви у вигляді почервоніння та набряку шкіри, що обумовлено стійкою гіперемією та ексудацією. Через декілька хвилин після травми з'являються пухирі які можуть збільшуватися на протязі перших діб. В цей термін пухирі можуть з'являтися в тих місцях де їх первинно не було. В перший час пухирі містять прозору рідину, яка через 2-3 доби густіє й стає желеподібною. При нагноєнні вмісту пухиря рідина набуває жовто-зелений колір, виникає набряк та гіперемія опікової рани. Формується поверхневий некротичний струп. Порушуються деякі рухи у крайніх положеннях.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

6. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини III покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат).

З опікової поверхні видаляють інородні тіла та епідерміс, що відшарувався. Пухирі розсікають і видаляють епідерміс. Різко забруднені ділянки опіку очищують марлевими кульками, змоченими у розчинах антисептиків (йодобак, бетадин), і накладають стерильну пов'язку з мазями на гідрофільній основі чи розчином антисептиків.

Можливе раннє хірургічне тангенціальне висічення або дермобразія тонкого некротичного струпу до капілярної кровотечі з ксенодермопластикою.

Щоденний нагляд за опіковою раною із змінами пов'язок:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов'язки;

- лейкоцитарний індекс інтоксикації;

- імунологічні дослідження.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 12-16 доби при хірургічному лікуванні, або до 18-24 доби при консервативному лікуванні. В подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій плечового чи ліктьового суглобів з наступною їх корекцією у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

Тривалість лікування в стаціонарі: 14-24 доби.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та (чи) ліктьового суглобів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Хворі не підлягають диспансеризації. Амбулаторно - попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія, носіння компресійного одягу, використання селікогелю, селіконових пластин. Початок реконструктивних операцій через 4-8 місяців після травми.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті III ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в в ураженому сегменті та пальцях, почуття розпирання. При ураженні судинно-нервових утворень - знеміння, почуття холоду у дистальних відділах сегмента, поява синюшного чи блідого забарвлення. Відсутність усіх видів чутливості в зоні ураження.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: порушений - середнього ступеня важкості, або важкий. Температура тіла субфібрильна, артеріальний тиск не порушений, тахікардія, пульс - 100-110/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Опіки можуть проявлятися у трьох формах: коагуляційному (сухому) некрозі, фіксації шкіри, вологому некрозі. При коагуляційному некрозі струп щільний, сухий, темно-червоного, бурого чи чорного кольору. Зона гіперемії навкруги вогнища ураження вузька, виражений набряк. Часто в товщині струпу визначається малюнок підшкірних вен. При вологому некрозі ушкоджена шкіра тестоподібна, пастозна, біло-рожевого чи жовтого кольору. Набряк розповсюджується за межі глибокого опіку.

При опіку страждають м'язи та сухожилля, нервово-судинні утворення, суглоби та кістки. В перші дні визначити межі некроза м'язів дуже важко, що зв'язано з нерівномірним їх ураженням.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові та резус-фактору;

- реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

6. ЕКГ для дорослих.

7. Дослідження периферичного кровообігу.

8. Неврологічне дослідження.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини III покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Щоденний нагляд за опіковою раною із змінами пов'язок:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Оперативне лікування:

- некротомії за показаннями через 4-8 годин на плечі, передпліччі;

- раннє хірургічне висічення некротичного струпу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою; при субфасціальних опіках - проведення реваскулярізуючих операцій після висічення некротичних тканин на 2-3 добу після травми, з використанням шкірно-підшкірних, шкірно-фасціальних клаптів, або складних клаптів на судинних ніжках;

- як альтернативний метод - етапні некректомії в фазі демаркації з пересадкою шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани.

Обов'язкове накладання лонгет чи пристроїв у всіх фазах перебігу хвороби у положеннях відведення плеча та розгинання в ліктьовому суглобах.

Гранулюючи рани ділянок плечового та ліктьового суглобів закриваються в першу чергу суцільними неперфорованими трансплантатами. Рани плеча та передпліччя при дефіциті шкірних покривів можуть бути закриті перфорованими трансплантатами.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов'язки;

- електроміографія при ураженні периферичних нервів;

- допплерографія судин плеча та передпліччя при ураженні судин;

- реовазографія при ураженні судин;

- консультація невропатолога, судинного хірурга;

- рентгенографія сегментів кінцівки;

- лейкоцитарний індекс інтоксикації;

- імунологічні дослідження.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повне відновлення шкірного покриву до 35-40 діб - при глибоких термальних опіках, а при субфасціальних опіках відновлення покрову - до 60 діб. В подальшому можливе утворення рубців, рубцевих деформаций та дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень.

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-60 діб.

Критерії якості лікування:

Повноцінне відновлення шкірного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкірні трансплантати завтовшки менш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки інколи ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцівих контрактур плеча та ліктьового суглоба. При субфасціальних лоскутах повне приживлення складних клаптів з відновленням функції глибоких структур.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та(чи) ліктьового суглобів, дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень при субфасціальних опіках.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Після загоєння опікових ран і відновлення шкірного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1-2 років. Амбулаторно - попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контратубексу, коллафибрази, компресійного одягу, селікогелю, сірко-водневі та вуглекисло-родонові ванни, масаж, лікувальна фізкультура носіння лонгет в положенні розгинання в ліктьовому суглобі. Оперативне лікування контрактур, деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-12 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Повноцінне харчування з обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті I ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри та помірний набряк плеча та передпліччя, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск не порушений, пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з'являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат).

Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація.

Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос)

- утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Для лікування використовується закритий метод:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов'язки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 10-12 доби без утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.

Тривалість лікування в стаціонарі: 8-12 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця. Амбулаторно проводиться десенсибілізуюча терапія. Хворі не підлягають диспансеризації.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 2-3 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті II ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри, виражену набряклість верхньої кінцівки, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск, пульс - 80-100/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: характер ураження залежить від хімічного агенту - щільний сухий струп частіше зустрічається при дії кислот, а вологий некротичний - більш характерний в разі ураження лугом. Пошкоджена поверхня в залежності від виду хімічного агенту має ясно-жовтий, світло-коричневий або сірий колір. При поверхневому дермальному опіку некротичний процес знаходиться в межах дерми, а зона паранекрозу - в підшкірно-жировій клітковині.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, магнітотерапія, використання бактерицидних ламп, тощо).

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат).

Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація.

Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Недоцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос)

- утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Для лікування використовується закритий метод:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Декомпресуючі втручання з розсіченням некрозу на внутрішніх поверхнях плеча та передпліччя показано через 6-8 годин після надходження хворого.

Можливе раннє хірургічне тангенціальне висічення або дермобразія тонкого некротичного струпу до капілярної кровотечі з ксенодермопластикою.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов'язки;

- лейкоцитарний індекс інтоксикації;

- імунологічні дослідження.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 23-28 доби, можливе утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій і контрактур плечового чи ліктьового суглобів з наступною їх корекцією у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

Тривалість лікування в стаціонарі: 25-28 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація, можливе утворення в подальшому рубців, рубцевих деформацій і контрактур плечового чи ліктьового суглобів. Проводиться профілактика утворення рубців та деформацій.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та (чи) ліктьового суглобів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контратубексу, коллафибрази, компресійного одягу, селикогелю. Можливий ріст рубців на протязі 1-3 місяців. Рекомендовано санаторно-курортне лікування.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті III ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль в опікових ранах пекучого характеру, набряклість уражених ділянок, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: хворого середнього ступеня важкості. Можлива спрага, озноб. Здорові шкірні покриви бліді. Дихання не порушено. Температура тіла субфібрильна, артеріальний тиск (АТ - 140/90 мм рт.ст.), пульс - 100-110/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: плечовий пояс, передпліччя пігментовані, залежно від хімічної речовини, що ушкодила. При ураженні кислотами частіше утворюється сухий, щільний струп, який не піднімається над шкірою, а навіть западає, при лугах - вологий некротичний струп темно-сірого кольору, виражені набряки.

При опіку страждають м'язи та сухожилля, нервово-судинні утворення, суглоби та кістки. В перші дні визначити межі некроза м'язів дуже важко, що зв'язано з нерівномірним їх ураженням.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.