Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу.

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Щоденні перев'язки протягом 20 діб.

- первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Оперативне лікування:

Рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з одномоментним закриттям раньового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової та острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування в стаціонарі: 4-6 тижнів.

Критерії якості лікування:

Виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покрову, яке наступає протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації. Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Ускладнення та можливі побічні дії:

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, що призводить до пролонгації строків лікування.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легень.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з термічними опіками тулуба III ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, утворювання пухирів або некрозу, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: від середнього до вкрай тяжкого. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена, частота дихання 18-20/хв., артеріальний тиск не порушений, пульс - 110 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп коричньового кольору. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3 Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу.

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

7. Корекція розладу енергетичного обміну.

8. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

- профілактика шлунково-кишкової кровотечі,

- відновлення евакуаторної функції кишечника,

- профілактика дисбактеріозу.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-IV покоління в комбінації з аміноглікозидами; фторхінолони II-IV покоління в комбінації з метронідазолом. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

При високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов'язково включення метронідазолу (в/в).

При тривалому застосуванні антибіотиків (більш 7 діб) необхідно призначення еубіотиків, пробіотиків + флуконазол.

Місцеве лікування:

Щоденні перев'язки

- первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- в фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Додатково використовується:

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів;

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов'язок у ванні);

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

При опіках грудної клітини, які охоплюють більше 1/2 її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-12 годин після травми.

Оперативне лікування:

Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з одномоментним висіченням некрозу 5-7% від площі тіла та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом.

Тимчасове закриття раньового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням.

Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ;

- фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - через 6-10 тижнів шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються ділянки депігментації, та ділянки гіпертрофічних та колоїдних рубців.

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб.

Критерії якості лікування:

Відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та колоїдних рубців.

Ускладнення та можливі побічні дії:

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічних або колоїдних рубців, що призводить до пролонгації строків лікування.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легень.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 6-8 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками тулуба (контактний дерматит) I ступеня, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку легкого ступеня та запобігання ускладнень.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, утворювання пухирів, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфібрильна, артеріальний тиск не порушений, пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з'являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції.

Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого - початку другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

5. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

6. Виявлення супутніх захворювань.

7. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

8. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36 град. C. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат).

Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною.

Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація.

Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Недоцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) - утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

V = 4 мл х % площі опікової поверхні х вагу хворого (кг) інфузії

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу.

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування антибіотиками - 7-10 днів.

Для лікування використовується закритий метод:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- у фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 12-14 доби без утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.

Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця. Амбулаторно проводиться десенсибілізуюча терапія. Хворі не підлягають диспансеризації.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 2-3 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками тулуба, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку легкого ступеня та запобігання ускладнень.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження, утворювання некрозу, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: середньої тяжкості або важкий. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 18-20/хв. Артеріальний тиск не порушений, пульс 100-110 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з'являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції. Опік має неправильну форму з чіткими межами.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

5. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

6. Виявлення супутніх захворювань.

7. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

8. ЕКГ для дорослих.

1. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження;

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- недоцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.

На догоспітальному етапі необхідно:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин;

- укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом;

- при сильній спраги дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону;

- знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, ненаркотичні анальгетики).

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

- Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичні (центральні) вени. Об'єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

- Транспортування хворого.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

2. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення адекватного газообміну.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу.

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління в комбінації з аміноглікозидами; фторхінолони II-III покоління в комбінації з метронідазолом. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Використовується закритий метод лікування:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі;

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Оперативне лікування:

- некротомії на 2-3 добу за показаннями на шиї і голові,

- етапні некректомії в фазі гранулювання,

- пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани,

- або раннє хірургічне висічення з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою,

- при площі ураження більше 20% поверхні тіла, коли обов'язково розвивається опікова хвороба, показана рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з одномоментним закриттям раневого дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ;

- Фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.

Тривалість лікування в стаціонарі: 24-28 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Іноді можливо формування гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту - виникненню стресової виразки, запаленню легень.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться десенсибілізуюча терапія, попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками тулуба, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку легкого ступеня та запобігання ускладнень.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження, утворювання некрозу, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: від середньої важкості до вкрай важкого. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання більше 20/хв. Артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), Пульс 100-110 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Утворюється щільний некротичний струп. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М'який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами.

Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

5. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

6. Виявлення супутніх захворювань.

7. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

8. ЕКГ для дорослих.

1. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- недоцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.

На догоспітальному етапі необхідно:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин;

- укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов'язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку - чистим сухим одягом;

- при сильній спраги дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону;

- знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, ненаркотичні анальгетики);

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

- Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичні (центральні) вени. Об'єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

- Транспортування хворого.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

2. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.