Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з опіками та їх наслідками

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 та доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 щодо прискорення розроблення протоколів лікування

1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з:

1.1. термічними опіками голови і шиї I ступеня (додається);

1.2. термічними опіками голови і шиї II ступеня (додається);

1.3. термічними опіками голови і шиї III ступеня (додається);

1.4. хімічними опіками (контактний дерматит) голови і шиї I ступеня (додається);

1.5. хімічними опіками голови і шиї II ступеня до 5% (додається);

1.6. хімічними опіками голови і шиї II ступеня до 9% (додається);

1.7. хімічними опіками голови і шиї III ступеня до 9% (додається);

1.8. термічними опіками I ступеня тулуба (додається);

1.9. термічними опіками II ступеня тулуба (додається);

1.10. термічними опіками тулуба III ступеня (додається);

1.11. хімічними опіками (контактний дерматит) тулуба I ступеня (додається);

1.12. хімічними опіками тулуба II ступеня (додається);

1.13. термічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті I ступеня (додається);

1.14. термічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті II ступеня (додається);

1.15. термічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті III ступеня (додається);

1.16. хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті I ступеня (додається);

1.17. хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті II ступеня (додається);

1.18. хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап'ястка та кисті III ступеня (додається);

1.19. термічними опіками зап'ястка та кисті I ступеня (додається);

1.20. термічними опіками зап'ястка та кисті II ступеня (додається);

1.21. термічними опіками зап'ястка та кисті III ступеня (додається);

1.23. хімічними опіками зап'ястка та кисті I ступеня (додається);

1.24. хімічними опіками зап'ястка та кисті II ступеня (додається);

1.25. хімічними опіками зап'ястка та кисті III ступеня (додається);

1.26. термічними опіками області кульшового суглоба та нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи I ступеня (додається);

1.27. термічними опіками області кульшового суглоба та нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи II ступеня (додається);

1.28. термічними опіками області кульшового суглоба та нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи III ступеня (додається);

1.30. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи I ступеня на площі до 10% поверхні тіла (додається);

1.31. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи I ступеня на площі до 5% поверхні тіла (додається);

1.32. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи II ступеня до 5% поверхні тіла (додається);

1.33. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи II ступеня до 10% поверхні тіла (додається);

1.34. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи III ступеня до 10% поверхні тіла (додається);

1.35. хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи III ступеня до 5% поверхні тіла (додається);

1.36. термічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи I ступеня (додається);

1.37. термічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи II ступеня (додається);

1.38. термічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи III ступеня (додається);

1.39. хімічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи I ступеня (додається);

1.40. хімічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи II ступеня (додається);

1.41. хімічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи III ступеня (додається);

1.42. термічним опіком гортані і трахеї легкого ступеня (додається);

1.43. термічним опіком гортані і трахеї середнього ступеня (додається);

1.44. термічним опіком гортані і трахеї тяжкого ступеня (додається);

1.45. термічним опіком гортані, трахеї і легень (додається);

1.46. термічним опіком відділів дихальних шляхів, грудної порожнини (додається);

1.47. термічним опіком дихальних шляхів неуточненої локалізації (додається);

1.48. хімічним опіком гортані і трахеї (додається);

1.49. хімічним опіком гортані, трахеї і легень (додається);

1.50. хімічним опіком інших відділів дихальних шляхів (додається);

1.51. хімічним опіком дихальних шляхів неуточненої локалізації (додається);

1.52. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж I ступеня на площі до 10% поверхні тіла (додається);

1.53. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж I ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.54. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж II ступеня на площі до 10% поверхні тіла (додається);

1.55. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж II ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.56. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж III ступеня на площі до 10% поверхні тіла (додається);

1.57. термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж III ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.58. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж I ступеня на площі від 6% до 10% поверхні тіла (додається);

1.59. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж I ступеня на площі до 5% поверхні тіла (додається);

1.60. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж I ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.61. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж II ступеня на площі від 6% до 10% поверхні тіла (додається);

1.62. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж II ступеня на площі до 5% поверхні тіла (додається);

1.63. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж II ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.64. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж III ступеня на площі від 6% до 10% поверхні тіла (додається);

1.65. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж III ступеня на площі до 5% поверхні тіла (додається);

1.66. хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж III ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла (додається);

1.67. термічними опіками 1-9% поверхні тіла (додається);

1.68. термічними опіками 10-19% поверхні тіла (додається);

1.69. термічними опіками 20-29% поверхні тіла (додається);

1.70. термічними опіками 30-39% поверхні тіла (додається);

1.71. термічними опіками 40-49% поверхні тіла (додається);

1.72. термічними опіками 50-59% поверхні тіла (додається);

1.73. термічними опіками 60-69% поверхні тіла (додається);

1.74. термічними опіками 70-79% поверхні тіла (додається);

1.75. термічними опіками 80-89% поверхні тіла (додається);

1.76. термічними опіками 90-99% поверхні тіла (додається);

1.77. хімічними опіками 1-9% поверхні тіла (додається);

1.78. хімічними опіками 10-19% поверхні тіла (додається);

1.79. хімічними опіками 20-29% поверхні тіла (додається);

1.80. хімічними опіками 30-39% поверхні тіла (додається);

1.81. хімічними опіками 40-49% поверхні тіла (додається);

1.82. хімічними опіками 50-59% поверхні тіла (додається);

1.83. хімічними опіками 60-69% поверхні тіла (додається);

1.84. хімічними опіками 70-79% поверхні тіла (додається);

1.85. хімічними опіками 80-89% поверхні тіла (додається);

1.86. хімічними опіками 90-99% поверхні тіла (додається);

1.87. віддаленими наслідками термічних та хімічних опіків голови та шиї (додається);

1.88. віддаленими наслідками термічного та хімічного опіку тулуба (додається);

1.89. віддаленими наслідками термічних та хімічних опіків верхніх кінцівок (додається);

1.90. віддаленими наслідками термічного та хімічного опіку нижньої кінцівки (додається);

1.91. віддаленими наслідками термічного та хімічного опіку, класифіковані в залежності від площі ураженої поверхні тіла (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь Дніпропетровської, Київської та Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управління охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками голови та шиї I ступеня (епідермальні опіки) на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Температура тіла нормальна або субфібрильна (37-37,5 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Термічним фактором уражається епідерміс. Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, на шкірі з'являються епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції. Виражені набряки обличчя, особливо повік та губ.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень.

6. Пряма діагностична ларингоскопія.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини I покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

- відкритий метод: обробка аерозолями чи йодобаком щодня протягом всього періоду лікування, можлива обробка олією шипшини чи обліпихи.

- закритий метод: використання мазей на гідрофільній основі: офлокаїн - або мірамістин, або інші.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ларінгоскопія, або

- фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів;

- огляд окуліста при підозрі на опік очей;

- при опіках очей - інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон'юнктивальні мішки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 12-14 доби без утворення в подальшому рубців.

Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 2 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками голови та шиї II ступеня (поверхневі дермальні опіки) на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, виражену набряклість голови і шиї, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: помірно порушений. При опіках обличчя II ступеня паром і полум'ям в більшості випадків має місце опік дихальних шляхів. Виражені набряки обличчя, особливо повік та губ, утруднення ковтання. Температура тіла субфібрильна (до 38 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), тахікардія, пульс - 86-90 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Набряки обличчя викликають ускладнення при вживанні їжі та диханні. Якщо вся поверхня голови та шиї - 9% і виявляє собою опікову рану II ступеня, тоді можливий розвиток гіповолімічного шоку, що вимагає інфузійної терапії.

Локальний статус:

Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, визначається відшарування епідермісу. На тлі гіперемії маються напружені міхури з фібрінозним вмістом, а при відсутності епідермісу, дно рани - дерма багрового кольору. Формується поверхневий некротичний струп коричньового кольору. Очі розплющуються з трудом або взагалі не розплющуються із-за вираженого набряку повік.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту ран.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень.

6. Пряма діагностична ларингоскопія.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту.

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення адекватного газообміну.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів.

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Щоденні перев'язки протягом 20 діб.

- первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків, - звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ларінгоскопія, або

- фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів.

- при опіках очей - інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон'юнктивальні мішки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 18-24 доби, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій, з можливою корекцій рубцевих деформацій повік, губ, вушних раковин у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

Тривалість лікування в стаціонарі: 18-24 доби, при виникненні хондритів, пролонгація лікування.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Дермальні опіки у деяких випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростомії. Дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які завершуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.

Ускладнення та можливі побічні дії.

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій.

При адекватній терапії, самостійна епітелізація настає через 3-4 тижні. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються після опіків на повіках, можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання їх під час сну і вивороту. Іноді після опіків залишається мікростомія. Хворих, які мали поверхневі дермальні опіки, частіше всього турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Після загоювання опіків протягом декілька тижнів зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація, в подальшому відбувається розвиток рубців. Хворі підлягають довготривалій диспансеризації і лікуванню.

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія, використання компресійного одягу, силікагелю, силіконових пластин. Початок реконструктивних операцій через 1-1,5 року після травми.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 5-6 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками голови та шиї III ступеня (глибокі дермальні опіки) на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення, де проводиться протишокова терапія на протязі першої доби. В подальшому хворий переводиться в міжрайонне чи обласне опікове відділення, де надається спеціалізована медична допомога до повного відновлення шкіряного покриву.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, виражену набряклість голови і шиї, спрагу, утруднення ковтання, осиплість голосу, слезотечу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: порушений - середнього ступеня важкості, або важкий. Температура тіла нормальна або субфібрильна (до 38 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), тахікардія, пульс - 86-106 уд/хв., можлива задишка до 20-22 дих/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Набряки обличчя викликають ускладнення при вживанні їжі та диханні. Якщо вся поверхня голови та шиї - 9% і виявляє собою опікову рану III ступня, розвивається гіповолемічний шок, що вимагає інфузійної терапії.

Локальний статус:

Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, дно рани - дерма багрового чи білого кольору. Виражені набряки обличчя, особливо повік та губ. Очі розплющуються з трудом, або взагалі не розплющуються із-за вираженого набряку повік. При опіках паром епідерміс не фіксований, під яким дерма - багрово-червоного кольору з вираженим набряком. При опіках полум'ям струп - коричневого або чорного кольору.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту ран.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень.

6. Пряма діагностична ларингоскопія.

7. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II-III покоління, фторхінолони II-III покоління.

4. Бронхолітики.

5. Інфузійна детоксикаційна терапія.

6. Дегідратаційна терапія.

7. Протиправцеві щеплення.

8. Забезпечення адекватного газообміну.

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом її катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об'єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

З урахуванням об'єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об'єму в перші 8 годин,

25% розрахованого об'єму в другі 8 годин,

25% розрахованого об'єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об'єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2. Корекція агрегатного стану крові.

3. Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

4. Антиагреганти.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляцію діурезу

3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph < 7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби).

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни II-III покоління; фторхінолони II-III покоління. Курс лікування антибіотиками - 14-21 день.

Місцеве лікування:

Щоденні перев'язки протягом 30 діб.

- первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків, - звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

Оперативне лікування:

- некротомії на 2-3 добу за показаннями на шиї і голові,

- етапні некректомії в фазі гранулювання.

- пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани,

- або раннє хірургічне висічення з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою.

Гранулюючи рани голови та шиї закриваються в першу чергу суцільним трансплантатом згідно природних складок обличчя. Шкіряні трансплантати використовують товщиною більше 0,3 мм для заміщення дефектів на обличчі.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ларінгоскопія, або

- фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів.

- при опіках очей - інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон'юнктивальні мішки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі - повне відновлення шкіряного покриву за 35-40 діб, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій, з можливою корекцій рубцевих деформацій повік, губ, вушних раковин у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб, при виникненні хондритів, пролонгація лікування.

Критерії якості лікування:

Повноцінне відновлення шкіряного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкіряні лоскути завтовшки менш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки III ступеня у 50% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростомії. Глибокі опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.

Ускладнення та можливі побічні дії

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій. При глибоких опіках обличчя та шиї, навіть після ранньої пластики, запобігти деформацій повністю не вдається, розвивається мікростомія, вивороти повік. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому глибокі опіки часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються на повіках можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання під час сну, пересиханні рогівки, виразок рогівки, вивороту повік. Після опіків навколо рота залишається мікростомія. Частіше всього хворих, які мали глибокі опіки турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Після загоєння опікових ран і відновлення шкіряного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно - попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, келлафібрази, компресійного одягу, силікогелю, масаж. Оперативне лікування контрактур, деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-12 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї I ступеня на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Подих не порушений. Температура тіла нормальна або субфібрильна (37-37,5 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або поява ділянок мокнучих, яскраво червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою. Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого - началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об'єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги).

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень.

7. Пряма діагностична ларингоскопія.

8. ЕКГ для дорослих.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Загальне лікування:

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження - термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

- промиванням водним розчином бензалконія (цефіран - чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

- накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

- накласти на ушкоджену поверхню пов'язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.

Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія - глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини II покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

- відкритий метод: обробка аерозолями чи йодобаком щодня протягом всього періоду лікування.

- закритий метод:

- у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов'язки з розчинами антисептиків;

- у фазі гранулювання - використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

- В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків, - звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- ларінгоскопія, або

- фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів.

- огляд окуліста при підозрі на опік очей.

- при опіках очей - інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон'юнктивальні мішки.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі - повна самостійна епітелізація до 14-16 доби без утворення в подальшому рубців

Тривалість лікування в стаціонарі: 14-16 діб.

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї II ступеня на площі 5%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу.

Об'єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Подих не порушений або дещо збільшений (ЧД 18-20/хв). Температура тіла нормальна або субфібрильна (37-37,5 град. C), артеріальний тиск не порушений (АТ - 120/80 мм рт.ст.), пульс - 76 уд/хв.

Гемодинаміка стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, особливо повік та губ. Формується некротичний струп. Щільний сухий струп частіше зустрічається при впливі кислот, а вологий некротичний - більш характерний в разі ураження лугом. Обпалена поверхня в залежності від виду хімічного агенту має ясно-жовтий, світло-коричневий або сірий колір.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об'єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги).

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;