Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при атопічному дерматиті

Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , абзацу п'ятнадцятого підпункту 8 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при атопічному дерматиті

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Атопічний дерматит" (далі - Уніфікований клінічний протокол), що додається.

2. Медичному департаменту (Кравченко В.В.) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше червня 2019 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, лікарям, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи - підприємці, забезпечити:

1) розробку локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на підставі Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу;

2) упровадження та моніторинг дотримання зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Талаєва Т.В.) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров'я України:

1) позицію 14 Стандартів діагностики та лікування хвороб, які передаються статевим шляхом та хвороб шкіри, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 07 червня 2004 року № 286 "Про удосконалення дерматовенерологічної допомоги населенню України", виключити;

у зв'язку із цим позиції 15 - 42 вважати відповідно позиціями 14 - 41;

2) підпункт 1.5 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 2005 року № 767 "Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей", виключити;

у зв'язку із цим підпункт 1.6 пункту 1 вважати відповідно підпунктом 1.5 пункту 1;

3) підпункт 1.7.6 підпункту 1.7 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12 травня 2008 року № 242 "Про затвердження стандартів санаторно-курортного лікування дітей з соматичною патологією", виключити;

у зв'язку із цим підпункти 1.7.7 - 1.7.9 підпункту 1.7 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.7.6 - 1.7.8 підпункту 1.7 пункту 1;

4) підпункт 1.6 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 08 травня 2009 року № 312 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим на дерматовенерологічні захворювання", виключити;

у зв'язку із цим підпункти 1.7 - 1.40 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.6 - 1.39 пункту 1;

5) розділ "Клінічний протокол санаторно-курортного лікування атопічного дерматиту у дітей" Клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей із захворюваннями шкіри та підшкірної клітковини, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 травня 2009 року № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України", виключити.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату Василишина Р.Й.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Атопічний дерматит" (УКПМД) за своєю формою, структурою та методичним підходом щодо використання вимог доказової медицини створений згідно з Методикою розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28.09.2012 р. № 751, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.

УКПМД розроблений на основі медико-технологічного документа "Атопічний дерматит". Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах".

В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам з атопічним дерматитом, підходи щодо діагностики та лікування визначені з урахуванням можливостей вітчизняної системи охорони здоров'я відповідно до рекомендацій наступних клінічних настанов:

1. Guideline on the Treatment of Atopic Eczema (Atopic Dermatitis). European Dermatology Forum. 2014

2. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. AAD - American Academy of Dermatology. 2014

3. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. AAD - American Academy of Dermatology. 2014

4. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. AAD - American Academy of Dermatology. 2014

5. SIGN 125. Management of atopic eczema in primary care. 2011

1.1. Діагноз: Атопічний дерматит

1.2. Код згідно з МКХ-10: L20

1.3. Протокол призначений для: лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів - терапевтів дільничних, лікарів - педіатрів дільничних, лікарів: дерматовенерологів, дитячих дерматовенерологів, алергологів, дитячих алергологів, лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи - підприємці, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам з атопічним дерматитом, керівників закладів охорони здоров'я різних форм власності та підпорядкування.

1.4. Мета: визначення комплексу заходів з профілактики, раннього виявлення, діагностики та лікування атопічного дерматиту у дорослих та дітей, координація та стандартизація медичної допомоги пацієнтам з атопічним дерматитом.

1.5. Дата складання протоколу: червень 2016 року.

1.6. Дата перегляду протоколу: червень 2019 року.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу

Адреса для листування:

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України", 03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40.

Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів: http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

В сучасних умовах спостерігається зростання захворюваності на атопічний дерматит (АД) в усьому світі, що пов'язано із несприятливим впливом багатьох факторів сучасної цивілізації. Розповсюдженість патології в розвинутих країнах Західної Європи серед дітей віком до 14-ти років складає 10 - 20%.

В Україні впродовж 2009 - 2014 рр. спостерігається поступове зростання захворюваності на атопічний дерматит та поширеність (розповсюдженість) серед дітей віком від 0 до 18-ти років.

Статистика свідчить про недостатньо ретельний облік пацієнтів, які страждають на АД та нерідко неправильну інтерпретацію діагнозів АД та алергічного контактного дерматиту.

Дебют захворювання найчастіше має місце в ранньому дитячому віці. У дітей АД вперше проявляється до 6-ти місяців у 45% випадків, впродовж першого року життя - у 60%, до 5-ти років - у 85% випадків.

АД є однією з атопічних хвороб, до яких також відносяться алергічний риніт, алергічна бронхіальна астма, алергічний кон'юнктивіт та деякі алергічні захворювання шлунково-кишкового тракту.

Причини захворювання мають комплексну природу і до кінця не з'ясовані. Окрім генетичної детермінованості, широкий спектр факторів зовнішнього середовища може бути причиною виникнення захворювання та погіршувати його перебіг. Серед них сенсибілізація до пилкових, побутових, харчових, інфекційних та інших алергенів. Особливе значення належить інфекційним алергенам - ентеротоксинам стафілококів, стрептококів та ексфоліантним токсинам. У сучасних умовах набувають значення медикаментозні чинники, засоби по догляду за шкірою, побутова хімія. Важливий вплив на імунорегуляторні процеси в шкірі має стресовий фактор з дисбалансом у вегетативній нервовій системі і подальшим збільшенням виробництва медіаторів різними запальними клітинами, включаючи еозинофіли. Сприятливим фоном для його розвитку виступають також ендогенні фактори, зокрема порушення центральної нервової регуляції, дисфункції метаболізму та шлунково-кишкового тракту.

Прояви АД суттєвим чином впливають на якість життя пацієнтів та їх родин, причому не тільки у фізичному, але й у психологічному та соціальному аспектах, що визначило необхідність уніфікації та стандартизації діагностичної та терапевтичної тактик на основі критичної оцінки наявних у вітчизняній та зарубіжній практиці підходів.

Діагноз АД встановлюється лікарем-дерматовенерологом/дерматовенерологом дитячим, лікарем-алергологом/алергологом дитячим на підставі діагностичних критеріїв постановки діагнозу. Ступінь тяжкості АД визначається лікарем-дерматовенерологом/дерматовенерологом дитячим за допомогою бальної оцінки ступеня тяжкості атопічного дерматиту за індексом SCORAD (шкала оцінки ступеню тяжкості атопічного дерматиту). Підтвердження діагнозу АД здійснює лікар-алерголог/алерголог дитячий за допомогою спеціальних алергологічних методів обстеження, компонентної алергодіагностики та ін.

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі та педіатри дільничні відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення АД, сприянні виконанню рекомендацій спеціалістів та забезпеченні належної медичної реабілітації.

3.1. Первинна медична допомога

1. Первинна профілактика

Положення протоколу

Первинна профілактика атопічного дерматиту включає усунення/попередження впливу специфічних та неспецифічних провокуючих факторів (див. Розділ IV, п. 4.1.3), а також в комплексному догляді за шкірою, спрямованому на відновлення її бар'єрних функцій і гідробалансу.

Обґрунтування

Для попередження впливу провокуючих факторів використовують елімінаційний режим, який полягає в усуненні контактів з алергенами, для яких доведена їх етіологічна роль (враховуючи також перехресні алергічні реакції), та неспецифічними подразниками.

Необхідні дії лікаря

1.1. Рекомендувати уникати впливу провокуючих факторів ризику розвитку атопічного дерматиту (див. Розділ IV, п. 4.1.3), що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем.

1.2. Навчати пацієнтів, які страждають на АД, та членів їх родин дотримуватись рекомендацій щодо організації побуту та забезпечення елімінаційного режиму для попередження впливу алергенів.

1.3. Надавати пацієнтам та членам їх родин інформацією щодо алергенів, до яких у нього сенсибілізація, до яких білків буде перехресна алергічна реакція, та в яких харчових продуктах вони знаходяться.

2. Діагностика

Положення протоколу

Обстеження первинних хворих проводиться лікарем загальної практики - сімейним лікарем (або педіатром), який за підозри щодо атопічного дерматиту повинен направити пацієнтів на вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу до лікаря-дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого з обов'язковою консультацією лікаря-алерголога/лікаря - алерголога дитячого.

Обґрунтування

Діагноз атопічного дерматиту встановлюється на вторинній (спеціалізованій) медичній допомозі на підставі єдиного діагностичного алгоритму (див. Розділ IV, п. 4.1.1).

Необхідні дії лікаря

2.1. Зібрати скарги та анамнестичні дані.

2.2. Оглянути шкіру та слизові оболонки, провести пальпацію лімфатичних вузлів.

2.3. Провести загальноклінічні дослідження.

2.4. За підозри атопічного дерматиту (див. Розділ IV, п. 4.1.1) необхідно направити пацієнта до лікаря-алерголога/алерголога дитячого та лікаря-дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого впродовж тижня.

2.5. За наявності супутніх захворювань у пацієнта з підозрою на атопічний дерматит необхідно направити пацієнта до суміжних фахівців.

3. Лікування

Положення протоколу

Спеціальне лікування пацієнтів з атопічним дерматитом здійснюється виключно при наданні вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.

Обґрунтування

Доведено, що своєчасне спеціальне лікування сприяє досягненню тривалих ремісій та навіть одужанню пацієнтів.

Необхідні дії лікаря

3.1. За підозри щодо атопічного дерматиту направити на консультацію до лікаря-алерголога/алерголога дитячого та лікаря-дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого впродовж тижня для підтвердження діагнозу та визначення подальшої тактики лікування.

3.2. Моніторинг дотримання пацієнтом рекомендацій лікаря-алерголога/алерголога дитячого та лікаря-дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого щодо догляду за шкірою та запобігання контакту з алергенами.

3.3. Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря-алерголога/алерголога дитячого та лікаря-дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого та інших спеціалістів.

4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається лікування супутніх захворювань, за необхідності пацієнт скеровується на вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

Обґрунтування

Догляд за шкірою, елімінаційний режим та елімінаційна дієта знижують частоту рецидивів захворювання. Своєчасне лікування загострень АД в спеціалізованих закладах дозволяє досягти швидкої ремісії. Проведення АСІТ дозволяє досягти повного видужання, або стійкої та довготривалої ремісії.

Необхідні дії лікаря

1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого ( форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації.

2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

3.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога

1. Діагностика

Положення протоколу

Пацієнти проходять обстеження за направленням сімейного лікаря/дільничного педіатра або за самозверненням.

Пацієнтам, у яких за результатами обстеження встановлено атопічний дерматит, проводиться спеціальне лікування.

Обґрунтування

Діагноз атопічного дерматиту встановлюється при наданні вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Для встановлення діагнозу АД використовується єдиний діагностичний алгоритм, що включає чотири послідовні етапи діагностики: оцінка симптомів та ознак - оцінка ступеня тяжкості АД - оцінка пускових факторів, супутніх (асоційованих) захворювань та факторів, що ускладнюють перебіг АД - диференційний діагноз та діагноз.

Необхідні дії лікаря

1.1. Оцінка симптомів та ознак: критерії діагностики за Hanifin&Rajka (див. Розділ IV, п. 4.1.1) слід використовувати для встановлення діагнозу АД.

1.2. Оцінка ступеня тяжкості АД: бальна оцінка за індексом SCORAD (див. Розділ IV, п. 4.1.2) повинна застосовуватись в складі єдиного діагностичного алгоритму для визначення ступеня тяжкості АД у кожного окремого пацієнта, при цьому слід враховувати тривалість загострень/ремісій і відповідь на терапію.

1.3. Детальний збір алергологічного анамнезу.

1.4. Призначення ведення харчового щоденника.

1.5. Фізикальний огляд.

1.6. Специфічна прік-діагностика (в період ремісії).

1.7. Визначення специфічних та загального IgE у сироватці крові та інших показників імунологічного статусу за призначенням алерголога.

1.8. Лабораторно-інструментальні методи дослідження та консультації спеціалістів за клінічними показаннями.

2. Лікування

Положення протоколу

Спеціальне лікування пацієнтів з атопічним дерматитом здійснюється виключно при наданні вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Лікування хворих на АД проводиться згідно з алгоритмом лікування в залежності від ступеня тяжкості (див. Розділ IV, п. 4.2.3).

Обґрунтування

Основними завданнями лікування АД є усунення або зменшення запальних проявів на шкірі та свербіння, відновлення структури та функції шкіри, попередження розвитку тяжких форм захворювання та лікування супутніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.

Пацієнтам з АД, в яких виявлена сенсибілізація до харчових, пилкових, побутових, епідермальних, бактеріальних та грибкових алергенів, проводиться АСІТ.

Необхідні дії лікаря

2.1. Лікування пацієнтів з АД виконується та коригується лікарем-дерматовенерологом/дерматовенерологом дитячим та лікарем-алергологом/алергологом дитячим. Лікування призначається в залежності від ступеня тяжкості перебігу АД (див. Розділ IV, п. 4.1.2) відповідно до алгоритму лікування (див. Розділ IV, п. 4.2.3).

2.2. Результати динамічного спостереження за станом хворого вносяться до відповідної документації (карта стаціонарного хворого ( № 003/о), амбулаторна картка ( № 025/о).

3. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Пацієнт після спеціального лікування перебуває на обліку у лікаря дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого або у лікаря-алерголога/алерголога дитячого (з IgE-залежним АД і який отримує АСІТ), які ведуть необхідну медичну документацію та сприяють виконанню пацієнтом призначень суміжних спеціалістів.

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається лікування супутніх захворювань, за необхідності пацієнт скеровується на третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

Обґрунтування

Догляд за шкірою, елімінаційний режим та елімінаційна дієта знижують частоту рецидивів захворювання. Своєчасне лікування загострень АД в спеціалізованих закладах дозволяє досягти швидкої ремісії.

Необхідні дії лікаря

3.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого ( форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації.

3.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

3.3. Надавати рекомендації щодо догляду за шкірою, способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

3.3. Третинна (високоспеціалізована) медична допомога

1. Діагностика

Положення протоколу

У випадках ускладнення атопічного дерматиту та за необхідності проведення диференційної діагностики встановлення діагнозу проводиться за допомогою морфологічного методу.

Обґрунтування

Найбільш поширеними ускладненнями АД є мікробні інфекції шкіри, спричинені бактеріями, вірусами або грибами.

Диференційний діагноз АД проводиться з себорейним дерматитом, екземою, парапсоріазом, ентеропатичним дерматитом, кандидозом, а також Т-клітинною лімфомою (див. Розділ IV, п. 4.1.4).

Діти першого року життя з відставанням у розвитку, діареєю, генералізованим еритематозним висипом з лущенням та рецидивуючими інфекціями шкіри та/або системними інфекціями повинні бути обстежені щодо наявності тяжкого комбінованого синдрому імунодефіциту.

За наявності у дитини абсцесів, шлунково-кишкових кровотеч, рецидивуючих вірусних та бактеріальних інфекцій, мозочкової атаксії, дратівливості, судом, кератиту, фотофобії, болю в долонях та підошвах необхідно проводити диференційну діагностику з хворобами імунної системи та метаболічними порушеннями з симптомами ураження шкіри (див. Розділ IV, п. 4.1.5). Диференційна діагностика з рідкісними захворюваннями та синдромами повинна проводитись за наявності у хворої дитини наступних симптомів: алергічний риніт, бронхоспазм, відставання у розумовому розвитку, "бамбукове" волосся, пароніхії, алопеція брів та вій, діарея, фотофобія, втрата нюху, вузлуватий васкуліт судин середнього калібру, гіпогідроз, гіпотрихоз, порушення терморегуляції, біль у кістках, остеопороз, діарея, блювання, пурпурозні папули.

Необхідні дії лікаря

1.1. Оцінка симптомів та ознак: критерії діагностики за Hanifin&Rajka слід використовувати для встановлення діагнозу АД (див. Розділ IV, п. 4.1.1).

1.2. Оцінка ступеня тяжкості АД: бальна оцінка за індексом SCORAD повинна застосовуватись в складі єдиного діагностичного алгоритму для визначення ступеня тяжкості АД у кожного окремого пацієнта, при цьому слід враховувати тривалість загострень/ремісій і відповідь на терапію (див. Розділ IV, п. 4.1.2).

1.3. Оцінка пускових факторів, супутніх (асоційованих) захворювань та факторів, що ускладнюють перебіг АД.

1.4. Диференційний діагноз та діагноз:

1.4.1. виявлення ускладнень перебігу АД;

1.4.2. детальний збір алергологічного анамнезу;

1.4.3. призначення та аналіз ведення харчового щоденника.

1.5. Фізикальний огляд.

1.6. Специфічна прік-діагностика (в період ремісії).

1.7. Визначення специфічних та загального IgE у сироватці крові та інших показників імунологічного статусу за призначенням алерголога.

1.8. Лабораторно-інструментальні методи дослідження та консультації спеціалістів за клінічними показаннями.

2. Госпіталізація

Положення протоколу

До закладів високоспеціалізованої медичної допомоги пацієнти з атопічним дерматитом скеровуються дерматовенерологом/дерматовенерологом дитячим, алергологом/алергологом дитячим.

Обґрунтування

Хворі з тяжким, середньо-тяжким перебігом в період загострення захворювання та ускладненим перебігом атопічного дерматиту госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.

Необхідні дії лікаря

2.1. Запропонувати пацієнту з тяжким перебігом захворювання, а також за наявності ускладнень перебігу АД стаціонарне лікування.

2.2. Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних.

3. Лікування

Положення протоколу

Лікування хворих на АД проводиться згідно з алгоритмом лікування в залежності від ступеня тяжкості

Обґрунтування

Основними завданнями лікування є усунення або зменшення запальних змін на шкірі та свербіння, відновлення структури і функцій шкіри, попередження розвитку тяжких форм захворювання, які призводять до зниження якості життя хворого та інвалідизації, лікування супутніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.

Необхідні дії лікаря

3.1. Лікування пацієнтів з АД призначається та коригується дерматовенерологом/дерматовенерологом дитячим, алергологом/алергологом дитячим.

3.2. Лікування призначається в залежності від ступеня тяжкості перебігу АД відповідно до алгоритму лікування та включає в себе:

- елімінаційний режим та догляд за шкірою;

- місцеве лікування;

- системне лікування;

- алерген-специфічна імунотерапія (за показаннями, початок парентерального застосування АСІТ).

3.3. Результати динамічного спостереження за станом хворого вносяться до відповідної документації (карта стаціонарного хворого, амбулаторна картка).

4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Положення протоколу

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка пацієнта планується при досягненні клінічного видужання або поліпшення стану - зникнення або зменшення інтенсивності свербежу, нормалізація сну, поліпшення загального стану, сплощення елементів, зменшення і/або зникнення інфільтрації і ліхеніфікації.

Необхідні дії лікаря

4.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого ( форма № 027/о).

4.2. Надати пацієнтам, які пройшли лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.

4.3. Надати рекомендації щодо способу життя, елімінаційних заходів, режиму харчування та фізичних навантажень.

5. Диспансерне спостереження

Положення протоколу

В зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву захворювання пацієнти підлягають диспансеризації в закладі вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.

Обґрунтування

Пацієнти підлягають диспансерному спостереженню у дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого або алерголога/алерголога дитячого (з IgE- залежним АД і які отримують АСІТ) за місцем проживання.

Необхідні дії лікаря

При досягненні клінічної ремісії або покращення пацієнти підлягають диспансерному нагляду 1 раз на 6 місяців. Під час огляду звертається увага на дотримання рекомендацій, наданих при виписці зі стаціонару, регулярність обстеження суміжними спеціалістами (алергологом, терапевтом, гастроентерологом, ендокринологом, психоневрологом). Уражені ділянки шкіри потребують постійного догляду з використанням емолієнтів.

6. Вторинна профілактика

Положення протоколу

Вторинна профілактика атопічного дерматиту включає усунення/попередження впливу специфічних та неспецифічних пускових (тригерних) факторів, а також в комплексному догляді за шкірою, спрямованому на відновлення її бар'єрних функцій і гідробалансу.

Обґрунтування

Пацієнтам надаються рекомендації щодо усунення чинників, які провокують погіршення стану та сприяють виникненню рецидиву захворювання.

Необхідні дії лікаря

1. Рекомендувати уникати впливу тригерних факторів ризику розвитку атопічного дерматиту, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем.

2. Надавати інформацію пацієнтам, які страждають на АД, та членам їх родин щодо необхідності дотримуватись рекомендацій щодо організації побуту та забезпечення елімінаційного режиму для попередження впливу алергенів.

3. Роз'яснювати особливості догляду за шкірою пацієнтів в міжрецидивний період для нормалізації гідро- та ліпобалансу шкіри

4.1. Діагностика та диференційна діагностика

4.1.1. Діагностичні критерії та оцінка ступеня тяжкості атопічного дерматиту (за Hanifin & Rajka)

Головні критерії:

1. Свербіж шкіри

2. Типова морфологія і локалізація шкірних висипів:

- згинальна ліхеніфікація та лінійність

- у дітей - обличчя та кінцівки

3. Хронічний рецидивуючий перебіг

4. Атопія в особистому та сімейному анамнезі

Додаткові критерії:

1. Ксероз (сухість) шкірних покривів,

2. Іхтіоз, переважно долонний;

3. Реакція гіперчутливості негайного типу при шкірному тесті з алергенами;

4. Локалізація шкірного процесу на кистях та стопах;

5. Хейліт;

6. Екзема сосків;

7. Схильність до інфекційних уражень шкіри, які пов'язані з порушеннями в імунологічному статусі;

8. Початок захворювання у ранньому дитячому віці;

9. Еритродермія;

10. Рецидивуючий кон'юнктивіт;

11. Інфраорбітальна зморшка Денні-Моргана;

12. Кератоконус (конічне випинання рогівки);

13. Передні субкапсулярні катаракти;

14. Тріщини за вухами;

15. Високий рівень IgE у сироватці крові;

16. Потемніння ділянок навколо очей;

17. Блідість або еритема обличчя;

18. Білий лишай;

19. Непереносимість їжі;

20. Непереносимість вовни та ліпідних розчинників;

21. Перифолікулярна локалізація висипу;

22. Вплив емоційних факторів на перебіг захворювання;

23. Білий дермографізм або затримка збліднення.

Для встановлення діагнозу АД у пацієнта повинні бути в наявності три з головних та три з додаткових критеріїв.

4.1.2. Бальна оцінка ступеня тяжкості атопічного дерматиту за індексом SCORAD.

Полягає в оцінці ступеня тяжкості АД за трьома напрямками: розповсюдженість уражень, інтенсивність (вираженість) уражень та суб'єктивній оцінці пацієнтом свого стану. Одержані бали по кожній з ознак використовують в формулі для підрахунку індексу SCORAD.

1. Оцінка розповсюдженості уражень на поверхні шкіри у відсотках за правилом дев'ятки (різні відношення частин тіла у дітей віком до 2-х років та понад 2 роки і дорослих):

Сукупна площа ураження - S (%).

Показник поширеності A = S/100

2. Оцінка інтенсивності (вираженості) уражень

a. Еритема (від 0 до 3 балів);

b. Набряк/інтенсивність папул (від 0 до 3 балів);

c. Лущення (від 0 до 3 балів);

d. Екскоріації (від 0 до 3 балів);

e. Ліхеніфікація (від 0 до 3 балів).

Показник інтенсивності B = сума балів/18

3. Оцінка свого стану пацієнтом

a. Свербіж (від 0 до 10 балів)

b. Безсоння (від 0 до 10 балів)

Показник суб'єктивного стану C = сума балів / 20

4.1.3. Пускові (тригерні) фактори розвитку АД:

- алергени кліщів домашнього пилу;

- синтетичні матеріали та вовна;

- мила;

- синтетичні миючі засоби;

- алергени тварини;

- куріння поряд з малюком;

- алергени рослинного пилку.

4.1.4. Диференційний діагноз під час вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги:

- себорейний дерматит;

- екзема;

- червоний плескатий лишай;

- короста;

- іхтіоз;

- псоріаз;

- парапсоріаз;

- алергічний контактний дерматит;

- ентеропатичний акродерматит;

- кандидоз;

- герпетична інфекція 1 - 3, 6 - 7 типів;

- скабієс;

- Т-клітинна лімфома шкіри;

- первинні імунодефіцити (синдром Джоба, хронічний шкірно-слизовий кандидоз тощо).

4.1.5. Диференційний діагноз під час третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги

Хвороби імунної системи з подібним до АД ураженням шкіри:

- синдром гіпер-IgE (синдром Джоба);

- синдром Віскота-Олдріджа;

- тяжкий комбінований імунодефіцит;

- комплементарна дисфункція;

- сімейний септичний грануломатоз;