Про затвердження методичних рекомендацій "Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей"

Епіднагляд постачає інформацію, на якій базуються заходи, що впливають на рівень захворюваності: моніторинг циркулюючих штамів вірусів, епідеміологічні фактори ризику, тягар хвороби. Головною метою епіднагляду за ГПЗ та ТГРЗ є розробка заходів, що впливають на зниження наслідків сезонного грипу для здоров'я людей. Основні заходи спрямовані на:

Санітарно-просвітню роботу щодо засобів індивідуального захисту. Пропаганду дотримання санітарно-гігієнічних правил (миття рук, використання серветок при чханні та кашлі, залишення вдома при появі ознак захворювання) з метою зменшення передачі вірусів респіраторним шляхом.

Вакцинацію груп ризику. Пропаганду щорічної імунізації від сезонного грипу відповідною вакциною визначених МОЗ груп високого ризику. Використовуючи дані епіднагляду можна корегувати групи високого ризику з метою удосконалення стратегій вакцинації.

Оптимізацію роботи ЛПЗ. Наявність інформації про циркуляцію вірусів грипу, симптомів хвороби, використання противірусних препаратів, алгоритм для визначення необхідності госпіталізації, використання санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів.

Припинення занять у навчальних закладах. Під час епідемії грипу в школах приймається рішення про припинення занять задля зменшення передачі вірусів.

Для оцінки ефективності та якості роботи системи існує значна кількість індикаторів. Щонайменше раз на рік обласні СЕС проводять перевірку місцевих дозорних центрів епіднагляду, щоб гарантувати якість зібраних даних, дотримання протоколу та єдиних стандартів всієї країни. Під час відвідання центрів необхідно проводити:

- перевірку лікарняних та поліклінічних записів для визначення чи адекватно ведеться реєстрація випадків ГПЗ та ТГРЗ;

- оцінку знань співробітників медичних закладів на місцях щодо протоколів та визначень випадків;

- оцінку готовності лабораторного обладнання та лабораторного персоналу, включаючи питання біобезпеки;

- перевірку лабораторних даних для визначення відповідності звітної інформації, що надається;

- перевірку проведення підвищення кваліфікації - тренінгів з рутинного та дозорного епіднагляду;

- бесіди зі співробітниками на місцях з метою виявлення інформації про неефективність системи епіднагляду;

інші заходи забезпечення якості.

За допомогою підсумкових індикаторів, представлених в таблиці 1, можна проводити оцінку відповідно до конкретних завдань системи дозорного епіднагляду. Мета системи - впровадити та/чи покращити епіднагляд за сезонним і пташиним грипом у людей та покращити національну спроможність до виявлення будь-яких нових штамів вірусів грипу в Україні.

Інші індикатори ефективності роботи центрів дозорного епіднагляду, що оцінюються в НЦГ:

- кількість центрів дозорного епіднагляду, що подають зведені дані щотижнево;

- епідеміологічні критерії, розроблені разом з планом сповіщення мереж лікарів про перевищення епідемічного порогу;

- кількість ізолятів, направлених до ВООЗ;

- публікації результатів епіднагляду в літературі, що підлягає колегіальній оцінці;

- відповідність терміну доставки зразків з моменту відбору до лабораторії чи заморожування (-70 град.C і нижче);

- відсоток негативних зразків, одержаних з області, які дали позитивний результат при тестуванні в НЦГ.

Віруси пташиного грипу є резервуаром для утворення нових типів вірусів грипу з пандемічними потенціями, коли отримують здатність до циркуляції серед людей.

Інфікування птахів вірусом грипу відбувається природно в усьому світі.

Інфекція викликає у птахів цілий ряд симптомів - від легкого до високозаразного захворювання, що приводить до загибелі і може викликати серйозну епізоотію. Ця хвороба відома як високопатогенний пташиний грип (ВППГ) і характеризується раптовим початком, важким перебігом хвороби й швидкою смертю; смертність може досягати 100 відсотків. Деякі птахи, наприклад качки, можуть заражатися і поширювати хворобу без прояву ознак захворювання.

(3) Вірус A(H5N1) має також особливе значення для здоров'я людини, як описано в розділі 6С.

Мігруючі водоплавні птахи, особливо дикі качки та гуси, є природним резервуаром вірусів пташиного грипу, у той же час ці птахи найбільш резистентні до хвороби. Прямий або непрямий контакт диких мігруючих водоплавних птахів з домашньою птицею (наприклад, через послід інфікованих диких птахів), а також легальна та нелегальна торгівля птахами та продуктами птахівництва часто спричиняє епізоотію серед птахів.

Шляхи та механізми передачі захворювання серед птахів зрозумілі не до кінця і залишаються предметом вивчення. Домашні птахи, наприклад, кури або індики, особливо чутливі до вірусу пташиного грипу, що призводить до їх загибелі.

(4) Крім вірусу A(H5N1) є ще два штами вірусів грипу A(H9N2) і A(H7N7), що викликають захворювання у людей, але викликані ними спалахи не характеризувалися таким важливим перебігом, як ті, що були викликані штамом A(H5N1).

Вірогідні пандемії грипу реєструвалися ще з 16-го століття з інтервалом 10-50 років. У XX сторіччі було три пандемії і кожна з них була викликана появою нового підтипу вірусу грипу типу A, що викликав захворювання серед людей. Під час пандемії може захворіти 25-30 відсотків населення Землі, а під час важкої пандемії (такої, як у 1918 році) може померти до одного відсотка населення.

Всі попередні пандемії в XX-му столітті були викликані вірусами H1, H2 або H3. Після шифту антигенів, що призвів до циркуляції цих вірусів серед людей, віруси адаптувались до клітин організму людини і з часом стали причиною щорічних епідемій сезонного грипу. Вірус грипу A(H5N1) ніколи послідовно не циркулював серед людей; таким чином, він відповідає необхідному визначенню нового пандемічного вірусу грипу типу A.

Для розвитку пандемії, звичайно, необхідні три передумови. A(H5N1) відповідає першим двом критеріям:

(+) Повинен з'явитися новий підтип вірусу A.

(+) Вірус повинен отримати здатність до розмноження в організмі людини та викликати важке захворювання.

(-) Вірус повинен ефективно передаватися від людини до людини.

Вважається, що існує два механізми, за якими вірус пташиного грипу типу A може еволюціонувати до штаму з пандемічним потенціалом. При пандемії 1918 року вірус пташиного грипу A(H1N1) протягом певного часу видозмінювався, здобуваючи здатність легко передаватися від однієї людини до іншої. На відміну від цього, пандемії 1957 та 1968 років були викликані змішуванням (реасортацією) генів людського й пташиного вірусу грипу.

Поширення інфекції серед птахів підвищує ймовірність контакту людини з інфікованими птахами. Якщо з часом кількість інфікованих людей зросте, то зросте ймовірність, що людина, при одночасному інфікуванні і людським, і пташиним грипом, може послужити "плавильним казаном" для появи нового штаму вірусу, який почне легко передаватися від людини до людини. Це явище могло б ознаменувати початок нової пандемії грипу; людство має дуже слабкий імунний захист проти нового підтипу вірусу або взагалі його не має. Сучасні вакцини, які розробляються щорічно, щоб відповідати циркулюючим вірусним штамам і захищати людей проти сезонної епідемії, будуть, ймовірно, неефективними проти нового вірусу грипу A.

Чим довше циркулює даний штам A(H5N1), тим більше можливостей існує для інфікування людей вірусом A(H5N1) і тим вищим є ризик розвитку пандемії.

Дотепер, випадки інфекції у людей не привели до розвитку стійкої передачі вірусу від людини до людини. Певний відсоток підтверджених випадків A(H5N1) припадає на кластери, в які входять двоє і більше членів однієї родини. Навіть при цьому, в більшості випадків не вдається довести передавання вірусу A(H5N1) від людини до людини через одночасний контакт із зараженими птахами всіх членів родини. Але такі повідомлення підкреслюють, що зміни в циркулюючому штамі вірусу A(H5N1) можуть викликати його трансформацію в такий різновид, що буде легко передаватися від людини до людини.

Вірус A(H5N1) сьогоднішні є найбільш вірогідним претендентом, який може викликати наступну пандемію. Однак, теоретично, пандемічного потенціалу може набути будь-який штам грипу.

Віруси пташиного грипу звичайно не заражають людей. Проте з 1997 року були повідомлення про випадки захворювання та спалахи серед людей, викликані саме такими вірусами.

На цей час більшість випадків інфекції A(H5N1) у людини є результатом прямого контакту з зараженою домашньою птицею або поверхнями чи предметами, забрудненими екскрементами інфікованих птахів. Декілька випадків можливої передачі "від людини до людини" серед близьких контактів остаточно не підтверджені. Ці спостереження припускають повітряно-крапельний шлях передачі інфекції від птахів до людей. Найвищий ризик зараження існує при забиванні, общипуванні та підготовці домашньої птиці до кулінарної обробки. Зараження не відбувалося, якщо люди використовували ЗІЗ під час забивання та обробки птиці.

Безпека харчових продуктів: Звичайне приготування їжі при температурі вище 70 град.C знешкоджує вірус.

У глобальному протипандемічному плані ВООЗ визначено три періоди та шість фаз можливого розвитку пандемічного процесу, щоб інформувати світ про серйозність загрози та полегшити планування заходів для підготовки до пандемії (Таблиця 3).

У червні 2008 року світ знаходився у фазі 3: виявлені випадки зараження людей новими підтипами вірусу грипу, але ще не існує ефективної та стійкої передачі вірусу між людьми.

Джерело: ВООЗ, 2006.

Аналіз епідеміологічних даних всіх 340 лабораторно-підтверджених випадків грипу A(H5N1), про які було офіційно повідомлено ВООЗ (проаналізованих за датою початку захворювання з грудня 2003 року до грудня 2007 року), дозволив визначити деякі епідеміологічні особливості цієї інфекції:

Випадки реєструвалися протягом всього року. Зростання кількості випадків грипу A(H5N1) у людей спостерігалося в холодні місяці року та асоціювалися зі зростанням кількості спалахів серед свійської птиці.

Половину випадків було зареєстровано серед осіб, молодших 20 років; 90% випадків мали місце у людей, молодших 40 років.

Загальна летальність становила 61%. Летальність була високою в усіх вікових групах, але найвищі її показники були зареєстровані серед осіб віком 10-19 років, а найнижчі - серед осіб віком 50 років і старших.

Показники летальності за віковими групами відрізняються від тих, що спостерігаються при сезонному грипі, де летальність найвища серед осіб похилого віку.

Пряма передача вірусу A(H5N1) від птахів до людини є переважним шляхом інфікування людей, хоча спосіб інфікування вірусом грипу A(H5N1) ще не є повністю зрозумілими. Контакт із хворою чи мертвою свійською птицею за тиждень до початку захворювання є найбільш широко визнаним чинником ризику.

Приблизно чверть випадків становили групи людей в десяти країнах, що складалися мінімум з двох епідеміологічно пов'язаних випадків грипу A(H5N1). Більшість груп включали дві чи три особи; найбільша група охоплювала вісім осіб. Більше, ніж 90% груп випадків виникли серед родичів. Більшість осіб були інфіковані через побутовий контакт зі свійською птицею, але, ймовірно, що обмежена передача від людини до людини мала місце під час дуже близького контакту з тяжко хворим пацієнтом.

Інкубаційний період після контакту з інфікованою свійською птицею в середньому становив сім днів чи менше, а в багатьох випадках - 2-5 днів. У групах, де відбулася обмежена передача від людини до людини, інкубаційний період приблизно 3-5 днів, хоча в одній з груп він, за оцінками, становив 8-9 днів.

Інтервал від початку захворювання до появи симптомів (4 дні) або до смерті (9-10 днів) за період з 2003 р. до 2006 р. не змінився.

Оцінка рівня смертності та інтервалів часу між виникненням симптомів та госпіталізацією, а також між виникненням симптомів та смертю, дає можливість припустити, що модель перебігу захворювання протягом чотирьох років не зазнала суттєвих змін.

Інкубаційний період грипу, викликаного вірусом A(H5N1) у людей, становить в середньому від двох до семи діб.

Зареєстровані симптоми пташиного грипу у людей можуть проявлятись як типові симптоми звичайного грипу (наприклад: температура, кашель, біль у горлі та м'язах), а також як симптоми вірусних пневмоній та гострого респіраторного дистресу. Іноді також спостерігаються гастроентерологічні симптоми (Таблиця 4). Симптоми ураження нижніх дихальних шляхів з'являються на початку захворювання; загальний перебіг хвороби є дуже тяжким. У більшості пацієнтів спостерігається клінічно виражена пневмонія, підтверджена рентгенологічно, хоча зміни на рентгенограмі не є специфічними.

При лабораторних дослідженнях було виявлено лімфопенію (< 1 x 109/літр), тромбоцитопенію та підвищення рівня аланінамінотрансферази та аспартаттрансмінази (слабко чи середньо виражене). При летальних випадках симптоми хвороби швидко прогресували до респіраторного дистресу та подальшої дихальної недостатності протягом одного тижня з часу виникнення симптомів, незважаючи на підтримуючу вентиляцію легень.

Ознаки та симптоми пневмонії, викликаної вірусом пташиного грипу A(H5N1), у людей є неспецифічними та можуть виникати при багатьох інфекціях, спричинених іншими респіраторними патогенами, в тому числі при захворюваннях викликаних вірусом сезонного грипу у людей.

Раннє виявлення випадків захворювання на грип A(H5N1) серед людей відіграє найважливішу роль у боротьбі з можливою пандемією. До першочергових заходів при своєчасному та чіткому встановленні факту передачі вірусу людині належать:

- швидке втручання з боку служб охорони здоров'я, спрямоване на запобігання та обмеження передачі вірусу від людини до людини;

- негайне повідомлення відповідних міжнародних організацій та мобілізація всіх наявних ресурсів;

- надання ефективної медичної допомоги інфікованим особам, що призведе до зменшення смертності;

- зниження економічних та соціальних втрат від можливої пандемії.

Клінічна картина

Гостре респіраторне захворювання нижніх дихальних шляхів нез'ясованої етіології з підвищеною температурою (> 38 град.C ) та кашлем або задишкою.

Один з наступних факторів за сім днів до виникнення симптомів захворювання:

- близький контакт (у межах одного метру) з людиною (наприклад, при догляді, розмові або доторканні), яка є підозрюваним, вірогідним або підтвердженим випадком інфікування вірусом A(H5N1);

- контакт (наприклад, догляд, забивання птиці, общипування, приготування для споживання) з домашньою або дикою птицею або її рештками чи з середовищем, контамінованим її фекаліями, в тих районах, де спостерігались підтверджені випадки або підозра на інфікування тварин або людей вірусом A(H5N1) за останній місяць;

- вживання сирих або недостатньо термічно оброблених продуктів птахівництва в тих районах, де спостерігались підтверджені випадки або підозра на інфікування тварин або людей вірусом A(H5N1) за останній місяць;

- близький контакт з іншими тваринами (крім домашніх та диких птахів, наприклад, з котом чи свинею), у яких було підтверджене інфікування вірусом A(H5N1);

Примітка 1. Це визначення випадку належить до поточної фази періоду загрози пандемії (фаза 3 за класифікацією ВООЗ) і може змінитися, коли з'явиться нова інформація про хворобу або її епідеміологічні характеристики.

Примітка 2. Визначення випадків не мають на меті надати повний опис хвороби у людей або використовуватись як критерій скринінгу для відбору зразків для лабораторного дослідження на A(H5N1), головним чином вони застосовуються для того, щоб стандартизувати повідомлення про випадки в ВООЗ і забезпечити можливість порівняння даних.

Примітка 3. У клінічних ситуаціях, що вимагають прийняття рішень з приводу лікування, догляду або визначення, кому з можливо інфікованих пацієнтів A(H5N1) надати допомогу першочергово, рішення повинні прийматись згідно клінічного стану хворого та епідеміологічної аргументації, а не на основі визначення випадку. Незважаючи на те, що у більшості інфікованих A(H5N1) спостерігається лихоманка і скарги на болі у нижніх дихальних шляхах, спектр клінічних симптомів може бути ширшим.

Вірогідний випадок A(H5N1) (підлягає повідомленню в ВООЗ)

ВИЗНАЧЕННЯ 1: Особа, що відповідає критеріям підозрілого випадку A/H5N1,

- інфільтрати чи ознаки гострої пневмонії на рентгенограмі з ознаками порушення дихання (гіпоксемія, підвищення частоти дихання)

- лабораторне підтвердження наявності інфекції грипу типу A, але недостатньо доказів для лабораторного підтвердження інфекції A(H5N1).

ВИЗНАЧЕННЯ 2: Особа, що померла від нез'ясованого ГРІ, яка епідеміологічно пов'язана за часом, місцем та контактом з вірогідним або підтвердженим випадком грипу A(H5N1).

має позитивний результат, одержаний з лабораторії національного, регіонального чи міжнародного рівня, результати яких ВООЗ приймає як підтверджені:

- виділення вірусу A(H5N1);

- позитивні результати дослідження на H5 методом ПЛР з використанням двох різних ПЛР мішеней, наприклад, праймерів, специфічних для вірусу грипу типу A та H5;

- чотирикратне і більше підвищення титру A(H5N1) нейтралізуючих антитіл на основі тестування зразків сироватки, зібраної у гострій стадії (протягом 7 днів після виникнення симптомів), та зразка сироватки, зібраного в період одужання. Нейтралізуючий титр антитіл для сироватки, зібраної в період одужання, повинен бути 1:80 або вище;

- титр мікронейтралізуючих антитіл до A(H5N1) 1:80 або вище в зразку окремої (непарної) проби сироватки, зібраної на 14 день або пізніше після виникнення симптомів захворювання, і позитивний результат з використанням іншого серологічного аналізу, наприклад, титр затримки реакції гемаглютинації кінських еритроцитів 1:160 або вище чи позитивний результат H5-специфічного вестерн-блота.

Система раннього сповіщення про випадки у людей націлена на виявлення тригерів - незвичайних випадків чи подій, що підвищують підозру щодо можливого випадку пташиного грипу у людини чи сигналізують про появу нового пандемічного вірусу. Будь-який такий випадок повинен супроводжуватись належним епідеміологічним та лабораторним розслідуванням й протиепідемічними заходами. Від усіх випадків, що відповідають критеріям тригеру, необхідно відбирати лабораторні зразки та піддавати їх тестуванню на грип A(H5N1) та сезонні штами. Про тригерні випадки, які також відповідають критеріям Санітарно-Епідемічної Події Міжнародного Значення за Міжнародними медико-санітарними правилами (МСП, 2005 р.), визначеним у Додатку 2 МСП, необхідно також негайно повідомляти Національного координатора з питань МСП в Україні. Медичний працівник повинен негайно направити термінове повідомлення до СЕС за допомогою будь-якого наявного засобу зв'язку (телефону, факсу, електронної пошти або особисто) при виявлені будь-яких з наступних випадків чи подій:

Встановлення підозрілого або вірогідного випадку грипу A(H5N1) у людей (визначення випадку за ВООЗ див. вище).

Нез'ясованої смерті від ТГРЗ (пневмонії чи респіраторного захворювання з гострим початком).

Появі двох чи більше випадків ТГРЗ з початком хвороби у межах 14 днів серед людей, які мешкають в одній домівці.

Реєстрації випадків ТГРЗ серед працівників охорони здоров'я, що здійснювали догляд/надавали допомогу іншим хворим ТГРЗ.

В свою чергу, районна СЕС повинна ініціювати епідеміологічне розслідування й відбір лабораторних зразків для тестування на грип A(H5N1) та протягом однієї години повідомити наступні організації:

- обласну СЕС (яка повинна повідомити МОЗ та НЦГ протягом 1 години);

- районні ветеринарні служби та районну адміністрацію (з метою координації спільних протиепідемічних та протиепізоотичних заходів);

- обласну, районну лікарню (з метою підготовки до транспортування та прийому пацієнтів).

Головний лікар кожної районної СЕС при виявлені підозрюваного чи підтвердженого спалаху серед тварин чи людей повинен організувати внесення належних змін до переліку специфічних для даного регіону осіб у професійних групах високого ризику інфікування вірусом A(H5N1) та забезпечити контроль за здійсненням моніторингу стану здоров'я цих осіб, використовуючи реєстр, запропонований на малюнку 4. До цих груп (щонайменше) повинні бути занесені:

особи, які займаються забиванням заражених або потенційно заражених птахів;

фермери, які могли мати контакти з потенційно зараженими тваринами;

медичні працівники, які доглядають хворих на вірогідну або підтверджену інфекцію A(H5N1);

персонал лабораторій, який працює із клінічними зразками від хворих на вірогідну або підтверджену інфекцію A(H5N1);

працівники моргів, які мають справу з тілами померлих від вірогідних або підтверджених випадків A(H5N1).

Кожен з представників професій, перелічених у реєстрі, повинен бути ознайомлений з клінічними симптомами хвороб, подібних до грипу, та мати контактну інформацію щодо призначеного медичного працівника або медичного закладу у яких можливо одержати допомогу 24 години на добу і 7 днів на тиждень. Представників перелічених професій потрібно інформувати, що вони повинні:

- перевіряти свою температуру два раз на день і наявність респіраторних симптомів протягом 7 днів після останнього контакту з потенційно зараженими тваринами або людьми;

- обмежити контакти з іншими людьми і, не лікуючись самостійно, негайно звернутись за допомогою до призначеного медичного працівника або медичного закладу в разі виникнення лихоманки.

Незважаючи на те, що представників таких професій заохочують звертатись в медичні заклади самостійно, персоналу СЕС необхідно активно контактувати з такими особами і співробітничати з їх працедавцями, щоб переконатись у відсутності інфекції, подібної до грипу, протягом усього періоду моніторингу.

Якщо є підозра на вірогідну інфекцію A(H5N1), необхідно провести швидке розслідування і вжити відповідних заходів, як визначено у цьому посібнику.

Нез'ясована або незвичайна смертність домашніх або диких птахів чи тварин може свідчити про спалах ВППГ A(H5N1).

Районні ветеринарні служби при отриманні інформації про подібні випадки повинні негайно сповіщати про це районну СЕС та обласний ветеринарний департамент і скликати районну протиепізоотичну комісію ( Мал. 3).

Після отримання повідомлення проводять лабораторне дослідження загиблих птахів або тварин. У випадку отримання позитивного результату здійснюють заходи з контролю за поширенням інфекції від тварин.

Активний епіднагляд СЕС розпочинає після отримання сигналу про ВППГ від ветеринарної служби або при виявленні підозрілого чи вірогідного випадку у людей.

Активний епіднагляд здійснюють з метою раннього виявлення випадків захворювань у людей та проведення запобіжних заходів щодо подальшого поширення інфекції.

Малюнок 3. Схеми повідомлень про вірогідні випадки пташиного грипу

Роботу по активному виявленню хворих (підозрілих) на пташиний грип людей проводять оперативні бригади, до складу яких входять фахівці СЕС та медичні працівники ЛПЗ. Ці бригади повинні бути забезпечені транспортом, ЗІЗ, засобами мобільного зв'язку, ліхтариками, термометрами і достатньою кількістю форм з дослідження випадку та моніторингу за контактними особами.

Першим кроком має бути визначення цільових груп населення. В залежності від масштабу проблеми ці групи можуть складатись з:

- осіб, які проживають у селах, де зареєстровані вірогідні спалахи A(H5N1) серед домашньої птиці чи випадки масової загибелі диких птахів;

- осіб, які задіяні у розслідуванні випадків A(H5N1) у домашньої птиці та організації відповідних заходів протидії, медичних працівників;

- робітників, продавців, покупців ринків живих тварин (особливо пташиних ринків);

- осіб, які зайняті забоєм домашньої птиці;

- робітників, які працюють на птахофермах або свинофермах;

- ветеринарів;

- мисливців;

- торгівців дикими, екзотичними птахами;

- робітників зоопарку та інших.

Під час вивчення медичної документації, обходу палат, активного обходу всіх помешкань працівники оперативної бригади проводять опитування контактних осіб, членів їх сімей та населення з метою виявлення як клінічних симптомів, так і епідеміологічного контакту з потенційним джерелом інфекції, використовуючи стандартне визначення випадку.

Наприклад: безпосередній контакт з хворою чи мертвою домашньою чи дикою птицею чи її екскрементами або контакт із іншим підозрюваним, вірогідним чи підтвердженим випадком у людини

У кожному випадку бригада повинна зробити наступне: