Про затвердження методичних рекомендацій "Замісна підтримувальна терапія в лікуванні із синдромом залежності від опіоїдів"

Лікар може внести зміни до чинної схеми - якщо пацієнт ще не готовий до подальшого зниження, він може "затриматися" на якийсь час на одній дозі або навіть тимчасово її збільшити.

Слід пам'ятати, що після повного припинення прийому ЗП у більшості пацієнтів будуть спостерігатися симптоми відміни протягом кількох тижнів або навіть довше. Лікар може призначити додаткові препарати (снодійні, транквілізатори, антидепресанти), аби полегшити ці симптоми.

Після проведення детоксикації вкрай важливим є створення системи підтримки шляхом залучення пацієнта до програми реабілітації та групи самодопомоги (програма 12 Кроків).

3.5.7. Лікування синдрому відміни опіоїдів замісними препаратами

Короткострокові схеми детоксикації за допомогою бупренорфіну або метадону можуть застосовуватись також з метою детоксикації від нелегальних опіатів. Ацетильований екстракт макової соломки є опіатом короткої дії, тому в цьому випадку можуть бути ефективними, наприклад, двотижневі схеми детоксикації бупренорфіном або метадоном, наведені в таблиці 4. Доступні наукові дані свідчать про те, що детоксикація бупренорфіном зазвичай протікає легше завдяки меншій тривалості симптомів відміни.

Слід пам'ятати, що навіть у випадку успішної детоксикації ризик повернення до вживання нелегальних опіатів залишається значним. Тому важливою для пацієнтів є можливість змінити попередній план і перейти на триваліший режим детоксикації або навіть на замісну підтримувальну терапію.

3.5.8. Перехід з бупренорфіну на метадон та навпаки

У деяких випадках пацієнти потребують зміни замісного препарату. Наприклад, у випадку важких побічних дій або непереносимості одного з препаратів.

Перехід з бупренорфінової програми до метадонової не викликає особливих труднощів у зв'язку з тим, що метадон має більш виражену дію агоніста, ніж бупренорфін. Перша доза метадону може бути призначена через 24 години після останнього прийому бупренорфіну. У перший день доза метадону призначається згідно з загальною практикою (20-30 мг), з можливістю підняти її у перший день до 40 мг.

Більш складним є випадок, коли пацієнти на замісній терапії метадоном переходять на бупренорфін. Це може бути наслідком різноманітних ускладнень (взаємодія з іншими препаратами, швидкий обмін метадону, небажані побічні дії, як от надмірна седація). Часто переходу з метадону на бупренорфін вимагають пацієнти, які хочуть вийти з програми ЗПТ через проміжний етап лікування бупренорфіном (вважається, що бупренорфіновий синдром відміни значно легший метадонового). Головною умовою переходу з метадонової ЗПТ до бупренорфінової є попереднє зниження дози метадону до 30-40 мг на добу. Щоб запобігти штучному синдрому відміни, перші дози бупренорфіну призначаються не раніше 24-32 годин після останнього прийому метадону. Навіть з огляду на це, цілковитий перехід на бупренорфінову ЗПТ може зайняти від декількох днів до 1-2 тижнів.

3.6. Проблеми, що часто зустрічаються

3.6.1. Продовження ризикованого вживання нелегальних наркотиків

Про продовження ризикованого вживання пацієнтом не призначених лікарем психоактивних речовин свідчать позитивні результати аналізів сечі, сліди від ін'єкцій, зафіксовані епізоди інтоксикації, передозування, продовження хаотичного способу життя, часті пропуски доз, а також погіршення фізичного та психічного стану попри участь у програмі ЗПТ. Продовження вживання наркотичних речовин негативним чином впливає на стабільність пацієнта та перешкоджає досягненню терапевтичних цілей.

Вживання опіоїдів або інших психоактивних речовин під час лікування слід розглядати як симптом хронічного захворювання, який у жодному разі не має бути приводом до виключення з лікування або покарання, а лише до перегляду лікувальної тактики.

Спроби стабілізувати таких пацієнтів повинні відбуватися з урахуванням та корекцією таких аспектів:

- фактори, що сприяють подальшому вживанню нелегального наркотику;

- ризики, пов'язані з подальшим вживанням не призначених психоактивних речовин на тлі метадону, у порівнянні з перевагами продовження нормального режиму лікування;

- наявність та адекватність заходів психосоціальної підтримки;

- адекватність дози препарату.

3.6.2. Пропуски доз

Якщо пацієнт пропустив прийом двох або більше призначених доз ЗП, перед продовженням терапії він має бути оглянутий лікарем. Якщо у пацієнта змінився рівень толерантності, або є інформація про вживання ним ПАР, можлива корекція дози.

Для пацієнтів, що отримували метадон, пропуск 1-2 днів поспіль не вимагає корегування; після 3-х днів перерви рекомендовано призначати половину звичайної дози, після 4-х - не більш ніж 25-30 мг метадону. Якщо пацієнт не приймав метадон 5 днів поспіль або більше, препарат призначають за схемою початкової індукції. Для пацієнтів, що отримували бупренорфін, після пропуску тривалістю до тижня безпечно призначати звичайну дозу; якщо пропуск тривав більше тижня, то препарат призначають за схемою індукції. В усіх таких випадках пацієнта повинен оглянути лікар.

3.6.3. Блювота після прийому препарату

Це явище інколи зустрічається при застосуванні метадону. Доза метадону, яка була втрачена через блювоту, не видається повторно, якщо свідком цього не був медичний персонал. Однак, навіть найсильніша блювота не здатна повністю спорожнити ШКТ, тому ніколи не видається повторно повна доза. Слід дотримуватися таких правил:

- якщо блювота виникла менш ніж за 15 хвилин після вживання метадону, можна повторно видати 50-75% повної дози. Якщо повна доза становить 120 мг та більше, можна видати лише 50%;

- якщо блювота виникла за 15-30 хвилин після вживання метадону, можна видати повторно лише 25-50% повної дози;

- якщо блювота була більше ніж за 30 хвилин після отримання метадону, повторна доза не видається.

3.6.4. Відвідання у зміненому стані

Пацієнти мають ретельно оцінюватись персоналом, який відповідає за видачу препарату, стосовно стану інтоксикації. Медсестра перед видачею дози має переконатись, що пацієнт не знаходиться в інтоксикації опіоїдами, алкоголем або іншими психоактивними речовинами. Найбільш показові симптоми - сплутана мова, порушення рівноваги, нестійка хода, пригнічення свідомості або, навпаки, розгальмованість, звужені зіниці. Повний перелік критеріїв інтоксикації різними речовинами наводиться у додатку 6.

Якщо під час візиту пацієнт знаходиться в стані інтоксикації будь-яким депресантом ЦНС, у тому числі алкоголем, чергова доза йому не видається, а пропонується прийти пізніше, через 2-4 години. Якщо і під час повторного візиту ще спостерігаються ознаки інтоксикації, препарат у цей день пацієнту не видається.

3.6.5. Побічні дії

Побічні дії при використанні метадону та бупренорфіну в цілому схожі та обумовлені опіоїдною агоністичною природою цих препаратів. Більшість побічних дій відзначаються неважким перебігом, добре переносяться та виникають на ранніх стадіях лікування, а потім поступово минають. Найбільш поширені побічні дії бупренорфіну та метадону, їх причини та клінічна тактика наведені у додатку 5. Корекцію побічних дій здійснюють за допомогою симптоматичного лікування.

3.6.6. Передозування

Абсолютна більшість смертей від передозування серед пацієнтів програм замісної терапії пов'язана з вживанням інших психотропних речовин, не призначених лікарем. Всі пацієнти мають бути повною мірою поінформовані про ризики, пов'язані з вживаннями інших легальних або нелегальних психотропних речовин.

Ознаки передозування опіоїдами можуть включати такі:

- різке звуження зіниць;

- нудота;

- пригнічення свідомості;

- сонливість, куняння;

- нестійка хода, сплутана мова;

- хропіння;

- артеріальна гіпотензія;

- зниження частоти серцебиття (брадікардія);

- поверхневе дихання (гіповентиляція);

- хрипи при диханні (набряк легень);

- кома.

Частіше передозування трапляються серед пацієнтів, що отримують метадон, на 3-4 день індукції, вдома, під час сну (через години після пікової концентрації метадону в крові). З цих причин метадон видається зранку, щоб пік концентрації припадав на день, коли пацієнти не сплять та перебувають серед інших людей, які зможуть надати їм допомогу в разі виникнення передозування. Пацієнти з підозрою на передозування мають залишатися в медичній установі під наглядом до зникнення загрози. Членів сімей слід попередити, що сильне хропіння під час сну в період індукції може бути ознакою перевищення дози, про що треба повідомити медичному персоналу.

Налоксону гідрохлорід у вигляді розчину для ін'єкцій є перевіреним та надійним антидотом при передозуванні опіоїдів короткої дії, як от героїну або екстракту макової соломки. У випадку опіоїдів подовженої дії, яким є, зокрема, метадон, тривалість дії налоксону не дозволяє перекрити весь період дії опіоїдів, тому навіть після введення налоксону пацієнт має перебувати під наглядом осіб, які зможуть повторити введення налоксону, або розпочати штучне дихання, якщо ознаки передозування знов почнуть прогресувати. Видача шприц-тюбиків налоксону пацієнтам або їхнім близьким, хоча й не є цілком безпечною практикою, але може попередити смерть у випадках передозування.

3.6.7. Керування автотранспортом і технікою

Пацієнтам слід рекомендувати утримуватись від керування автотранспортом і технікою доки не досягнуто стану стабілізації та не визначена постійна доза, яка дозволяє пацієнтові відчувати себе водночас комфортно та без ознак інтоксикації. Опіатна інтоксикація може виникати в період підбору дози, якщо доза не співпадає з рівнем нейроадаптації. Оскільки важко передбачити, який ефект справлятиме змінена доза бупренорфіну або метадону, пацієнти мають утримуватися від діяльності, яка потребує значної концентрації уваги та швидкості реакції. Наукове дослідження свідчить, що вживання метадону або бупренорфіну може мати слабкий вплив на швидкість реакції, але їхній вплив на стиль керування є дуже незначним, порівняно з іншими факторами, як от тип особистості.

3.7. Нагляд і поточний контроль стану пацієнтів

Важливим фактором терапії є постійна оцінка стану пацієнтів, що здійснюється персоналом КРП. Медсестра, що наглядає за пацієнтом щодня, за наявності ознак зміненого стану (прояву інтоксикації або, навпаки, синдрому відміни, змін соматичного плану тощо), перед тим, як дати призначену дозу бупренорфіну чи метадону, направляє пацієнта на огляд до лікаря. Пацієнти, що пропустили попередній візит, також направляються до лікаря. З метою об'єктивної оцінки стану і поведінки хворих передбачено можливість проведення уриноконтролю. Аналіз проводиться на наявність опіатів (морфін, героїн) за встановленим розкладом (наприклад, 1 раз у тиждень) або рандомізовано. Рекомендована частота уриноконтролю - 1-2 рази на місяць протягом перших 6 місяців терапії. За успішного лікування протягом року ця частота може бути зменшена до 1 разу на квартал. За потреби, лікар має право частіше призначати проведення уриноконтролю. За рішенням лікаря, за наявності даних щодо зловживання іншими психоактивними речовинами (ознаки інтоксикації, анамнестичні дані тощо), проводиться дослідження сечі на барбітурати, бензодіазепіни, амфетаміни. Позитивні результати аналізів є приводом для ретельнішого визначення "блокувальної" дози, а також для проведення додаткових інтервенцій (див. розділ 3.6.1). Під час розмови з пацієнтом, який приймає бупренорфін, слід переконатися, що він розуміє та виконує всі правила сублінгвального прийому препарату. Неправильний прийом препарату призводить до зниження біодоступності препарату та недостатньої його ефективності. Навчання правильному прийому бупренорфіну може бути достатнім заходом замість підвищення дози.

Варто постійно пам'ятати, що прийом пацієнтом ПАР є природним ускладненням його захворювання, і цей факт слід оцінювати в медичних, а не моральних термінах. Прийом інших ПАР не повинен стати підставою для відмови хворому в лікуванні.

Процедура уриноконтролю має виконуватися з дотриманням етичних норм і одночасно забезпечувати достовірність результатів. Лабораторний аналіз можливо здійснювати як за допомогою стандартних тест-систем, так і методами тонкошарової хроматографії. Вибір конкретної методики залежить від можливостей того чи іншого ЛПУ.

3.8. Реабілітаційні заходи і психологічна корекція

Сучасні дослідження демонструють, що ефективність ЗПТ щодо зменшення вживання нелегальних наркотиків та утримання клієнтів у програмі значно підвищується за наявності додаткових послуг, якими є, передовсім, психологічне консультування та психотерапія, консультування з соціальних питань, допомога у працевлаштуванні, у вирішенні правових і житлових проблем. Використання ЗПТ створює передумови для комплексної медико-психологічної реабілітації, що має бути посилена соціальним і додатковим медичним сервісом.

Стандартний обсяг таких послуг у програмах ЗПТ, що працюють нині в Україні, включає групове й індивідуальне консультування соціальним працівником в середньому 1 раз на тиждень, консультації психолога або консультанта з залежностей, також 1 раз на тиждень. Участь кожного клієнта у заходах з психосоціальної підтримки відбувається згідно з його індивідуальним планом одужання, що складається під час первинного консультування з психологом, який визначає основні потреби клієнта, та оновлюється на кожній наступній зустрічі. Якщо клієнт не має зовсім або має обмежену потребу в таких заходах, ці послуги йому не нав'язуються, але призначається графік консультацій, прийнятний для клієнта.

Відповідно до щомісячного графіка проводяться заняття з профілактики ВІЛ та тренінги з профілактики ризикованої поведінки (стратегія зменшення шкоди). Соціальний працівник надає послуги з відновлення документів, пошуку житла і роботи. Важливою метою роботи соціального працівника і психолога, а також критерієм її ефективності є участь клієнтів ЗПТ у групах взаємодопомоги, у тому числі таких, які працюють за програмою 12 Кроків. Участь у такій програмі значно підвищує імовірність залучення клієнта в майбутньому до реабілітаційних програм та життя вільного від вживання наркотиків. Але навіть якщо пацієнт залишається в ЗПТ, участь у групах психологічної підтримки та самодопомоги додає ефективності лікуванню через зменшення психологічного навантаження, підвищення самооцінки і формування навичок соціального спілкування.

3.9. Групи з особливими потребами

3.9.1. ВІЛ-інфіковані й особи, хворі на СНІД

Застосування метадону та бупренорфіну створює унікальну можливість максимально наблизити спеціалізовану допомогу до цієї категорії хворих. Оптимальним організаційним рішенням тут слід вважати надання замісної терапії безпосередньо у СНІД-центрах. Якщо це неможливо, то вкрай важливо забезпечити умови для співпраці між програмою ЗПТ та СНІД-центром. Найголовнішим є те, що замісна підтримувальна терапія дає можливість систематичного застосування антиретровірусної терапії (АРТ), що нині є єдиним методом лікування СНІД. Ці препарати цілком сумісні з замісними препаратами метадоном та бупренорфіном. Слід лише брати до уваги факт, що деякі препарати підсилюють метаболізм метадону, тож, зазвичай, вони вимагають призначення підвищеної дози. З іншого боку, деякі препарати антиретровірусної терапії змінюють концентрацію в крові під впливом метадону, що вимагає відповідних змін у дозуванні. Значних проявів взаємодії між препаратами для АРТ-терапії та бупренорфіном поки не виявлено. Ці особливості підвищують актуальність участі лікаря-інфекціоніста СНІД-центру в роботі МДК для спільного ведення пацієнтів. Лікування наркозалежних, які інфіковані ВІЛ, визначено національним стандартом (наказ МОЗ України від 19.08.2008 N 476 "Про затвердження стандарту лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами наркотиків").

Дані про взаємодію АРТ-препаратів з замісними препаратами наводяться в додатку 4.

3.9.2. Хворі на туберкульоз

Зараз Україна потерпає від епідемії туберкульозу, яка тісно пов'язана з епідемією ВІЛ-інфекції/СНІДу. Саме СНІД-асоційований туберкульоз є однією з головних причин смерті ВІЛ-інфікованих, серед яких понад 50% - СІН.

Доступ до ЗПТ у протитуберкульозних закладах є важливим фактором залучення наркозалежних з активною формою туберкульозу до протитуберкульозного лікування, а також до формування стійкої прихильності до терапії. Такий доступ може бути організовано шляхом створення повноцінної програми ЗПТ на базі протитуберкульозних закладів, або шляхом організації перерозподілу ЗП між ЛПЗ.

Спільне перебування пацієнтів з активним виділенням бактерій туберкульозу та осіб із зниженим імунітетом у програмі ЗПТ може призвести до інфікування та розповсюдження інфекції, тому слід створити умови, які б попереджували скупчення пацієнтів та давали можливість забезпечити відокремлений прийом препарату для людей, що продовжують отримувати протитуберкульозне лікування (окремий пункт/вікно видачі, окремий час).

Треба пам'ятати, що стосовно значної кількості хворих доведеться вирішувати найскладніше питання - лікування одночасно СНІД, туберкульозу та опійної залежності, що потребує від лікарів різних галузей медицини відповідної взаємодії, а також урахування взаємодії препаратів ЗПТ, АРВ, та протитуберкульозних препаратів (див. додатки 3 та 4).

3.9.3. Хворі на гепатит B і C

Як свідчить практика, серед хворих на вірусні гепатити значну частину складають активні СІН. Лікування вірусних гепатитів потребує багато часу та прихильності до терапії. Нестабільна поведінка СІН у стані активної залежності може призводити до передчасного завершення терапії, або ж взагалі робить її неможливою. Призначення метадону або бупренорфіну в таких випадках значно поліпшує результати лікування. Доведено, що вплив метадону та бупренорфіну на печінку є незначним, і він може застосовуватися в тих випадках, коли немає істотного порушення функцій печінки. За легких порушень функції печінки призначення замісних препаратів слід робити обережно, контролюючи за допомогою лабораторних аналізів функцію печінки та використовуючи мінімально достатні дози.

У пацієнтів із значною печінковою недостатністю замісна терапія метадоном чи бупренорфіном може прискорити розвиток печінкової енцефалопатії внаслідок додаткового навантаження на печінку. Печінкова енцефалопатія як наслідок порушення функції детоксикації призводить до ураження головного мозку. Тому значна печінкова недостатність є протипоказанням до призначення ЗПТ. Однак, у разі крайньої потреби, госпіталізованим до стаціонарних відділень для лікування гепатиту активним СІН, з метою попередження розвитку ГАС та полегшення його перебігу, а також для попередження соматичної декомпенсації пропонується детоксикація ЗП (як правило, короткострокова). Добова доза метадону при цьому не повинна перевищувати 50 мг, оскільки більш високі дози впродовж перших 2-6 днів можуть викликати передозування. Рішення про призначення ЗПТ в таких випадках повинні прийматися комісією з доцільності призначення ЗПТ за участі інфекціоніста чи гепатолога, з обов'язковим урахуванням показників функції печінки.

3.9.4. Вагітні жінки

Більшість жінок, які мають активну залежність від опіатів, під час вагітності продовжують зловживати ними, піддаючи небезпеці власне здоров'я та здоров'я майбутньої дитини. Тому вагітних жінок з активним синдром залежності від опіатів слід приймати в ЗПТ позачергово. Численними дослідженнями доведено, що метадон не впливає на перебіг вагітності та на розвиток ембріону і не має тератогенного впливу на плід (у немовлят, матері яких вживали метадон в якості ЗПТ під час вагітності, не відзначалося зростання частоти вроджених аномалій). Більше того, використання протягом вагітності метадону, порівняно з вживанням нелегальних наркотиків, стабілізує стан здоров'я жінки і поліпшує перебіг вагітності та пологів.

Основними можливими наслідками вживання метадону під час вагітності для немовлят є недостатня вага тіла (до 25% випадків) та синдром відміни опіоїдів (від 42 до 95% випадків, докладніше див. п.3.9.5).

Якщо вагітна пацієнтка бажає закінчити курс ЗПТ метадоном, то оптимальною для детоксикації буде другий триместр вагітності, при цьому зниження добової дози метадону не має перевищувати 10 мг на тиждень. Кінцева фаза детоксикації проводиться під наглядом лікаря, бажано стаціонарно. Щодо використання бупренорфіну, то на цей час немає жодних даних, що його використання будь-яким чином шкодить матері або майбутній дитині. Однак, кількість відповідних наукових досліджень на цей час ще не є достатньою, аби офіційно рекомендувати цей препарат для використання вагітними. Тому вагітних жінок, які мають опійну залежність та бажають лікуватись у програмах ЗПТ, слід скеровувати до програм з використанням метадону. Трапляються ситуації, коли пацієнтки, які перебувають у програмах ЗПТ з використанням бупренорфіну, вагітніють. У цих випадках найбільш раціональною є пропозиція до них перейти у програми ЗПТ метадоном. Якщо такої можливості немає, треба пам'ятати, що припинення ЗПТ бупренорфіном під час вагітності може спричинити більші ризики, ніж її продовження. Тому жінкам слід надати можливість продовжити ЗПТ бупренорфіном після інформування їх про всі ризики лікування бупренорфіном під час вагітності (можливі наслідки щодо дітей, особливості їх вигодовування). Ця інформація має бути оформлена як письмова згода пацієнтки. Такі вагітні мають бути під особливим наглядом у жіночих консультаціях, а неонатологів слід своєчасно поінформувати, що у народжених дітей можуть бути ознаки синдрому відміни, які лікуються відповідним чином.

Попри те, що незначна кількість ЗП може бути присутньою у грудному молоці, грудне вигодовування дітей матерями, які перебувають на замісній терапії бупренорфіном або метадоном, не має шкідливих наслідків. Переваги, що має грудне вигодовування (зв'язок матері та дитини, імунний захист, адекватне харчування), дозволяє його рекомендувати матерям, що отримують замісну терапію. Утім, слід пам'ятати, що ВІЛ та активний гепатит є протипоказаннями для грудного вигодовування.

3.9.5. Абстинентний синдром у немовлят

Частина немовлят, народжених жінками, що вживали опіоїди під час вагітності, страждають на абстинентний синдром новонароджених (АСН). Вірогідність, ступінь та час прояву цього синдрому залежать від багатьох чинників, зокрема, від типу наркотику, що вживався, його кількості, тривалості вживання, часу останнього вживання, тривалості та ускладнення під час пологів, зрілості плоду, рівня метаболізму в печінці тощо. Вірогідність появи АСН у дітей, чиї матері під час вагітності отримували ЗПТ, становить 42-95% та, як свідчать наявні дані, не залежить від типу ЗП (метадон чи бупренорфін). Як правило, перші симптоми з'являються в перші 48 годин після пологів, але, якщо мати вживала метадон, або дитина народилася недоношеною, прояв симптомів може затриматись (інколи до 14 днів).

АСН виявляється розладами з боку ЦНС (підвищена збудливість, тремор, безсоння), респіраторним дистресом (підвищення частоти дихання, закладення носу, чихання), вегетативними розладами (лихоманка, пітливість, почервоніння шкіри у вигляді плям), та розладами ШКТ (дискоординація смоктання, регургітація, рідкі випорожнення). Ступінь важкості АСН оцінюється за кількістю наявних симптомів, або за шкалою Фіннеган.

Легкий ступінь АСН не потребує спеціалізованого лікування, хіба що більш ретельного догляду та частішого годування. АСН середнього та важкого ступеня важкості рекомендовано лікувати за допомогою фармакотерапії пероральними опіоїдами (розчин морфіну сульфату, морфін повільного вивільнення), або барбітуратами (фенобарбітал). Їх ефективність у зменшенні симптомів АСН приблизно однакова, але застосування морфіну повільного вивільнення потребує менш тривалого лікування. До негативних сторін застосування барбітуратів також слід віднести їх неефективність щодо діареї та інших симптомів з боку ШКТ та, за тривалого лікування, вплив на когнітивний розвиток. Бензодіазепіни не рекомендовані для лікування АСН через їх сумнівну ефективність та виражене пригнічення ЦНС.

Лікування розчином морфіну (0,4 мг/мл) починають з 0,4 мг/кг/день (рівномірно розподілено на 6-8 доз відповідно до кількості годувань), та, за потреби, дозу збільшують кроком по 0,4 мг/кг/день, але не перевищуючи максимум у 2 мг/кг/день. Коли симптоми АСН починають зникати, дозу зменшують у середньому на 10% щодня до 0,2 мг/кг/день, після чого лікування морфіном закінчують.

Фенобарбітал може призначатись з початковою дозою 15-20 мг/кг/день в/м, та підтримувальною дозою 2-6 мг/кг/день, розподіленими на 2-3 прийоми. Лікування проводиться до зникнення симптомів відміни.

3.10. Особливі режими лікування

3.10.1. Лікування в умовах арешту або ув'язнення

У випадку арешту або затримання пацієнта програми ЗПТ медичною службою установи, де він перебуває, після консультації з лікарем КРП може бути призначена короткострокова детоксикація метадоном або бупренорфіном. Медична служба цієї установи повинна мати ліцензію на призначення наркотичних засобів.

Численні дослідження демонструють, що продовження замісної терапії у місцях позбавлення волі також приносить значну користь, знижуючи потяг до наркотиків, ризиковану поведінку та кількість порушень режиму, але, на жаль, в Україні це поки недоступно. Після звільнення такі особи можуть безпосередньо направлятись для продовження лікування за місцем проживання.

З точки зору принципів лікування та супроводу, замісна терапія у місцях позбавлення волі не має розбіжностей з загальними методиками, але її організація вимагає врахування особливостей режиму закладу покарання.

3.10.2. Домашній прийом метадону або бупренорфіну

(4) "Порядок обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у державних і комунальних закладах охорони здоров'я України", затверджений наказом Міністерства охорони здоров'я України від 18.12.97 N 356.

Видача ЗП для самостійного прийому починається тільки після повної стабілізації пацієнта, але не раніше ніж після 6 місяців лікування метадоном. Бупренорфін, як більш безпечний з точки зору можливості передозування, можна видавати на руки після 3 місяців лікування. Рішення про видачу препарату приймається на засіданні МДК щодо кожного окремого пацієнта індивідуально з урахуванням таких критеріїв, як от:

- відсутність ознак нещодавнього вживання алкоголю або наркотиків;

- регулярне відвідування КРП;

- дотримання правил КРП;

- систематичні негативні аналізи на нелегальні опіоїди

- стабільне соціальне середовище;

- можливість безпечного зберігання ЗП, виданого на руки;

- впевненість у тому, що зменшення кількості відвідувань КРП буде сприяти, а не перешкоджати подальшій реабілітації та ресоціалізації клієнта.

Рішення має фіксуватися у письмовій формі, де зазначається доза ЗП та дні домашнього прийому протягом тижня. Один екземпляр цього рішення видається пацієнту на руки. Пацієнт, який отримав ЗП для прийому вдома, несе повну відповідальність за його збереження та цільове використання згідно з законодавством.

Кількість виданих на руки доз ЗП поступово зростає від 1 на тиждень до 6 (одну дозу пацієнт приймає під час візиту до клініки) через рік після початку лікування. Тобто, після року після початку лікування пацієнт може відвідувати клініку лише 1 раз на тиждень. У виняткових випадках (наприклад, на час відпустки або санаторного лікування), або за можливості призначити комбінований препарат, який знижує імовірність внутрішньовенного вживання (субоксон або еднок-Н), МДК може дозволити виписку препарату на термін до 2 тижнів.

Персонал КРП повинен приділяти особливу увагу пацієнтам, що отримують ліки для самостійного прийому, та відслідковувати, як змінюється їхній стан, чи продовжує пацієнт відповідати вказаним вище критеріям, та чи використовуються ліки у призначений спосіб. Для контролю за цільовим використанням ліків можна застосовувати "метод раптового обліку", коли пацієнту без попередження телефонують та просять принести наступного дня залишок ліків. Залишок повинен відповідати призначеній дозі та кількості днів, що залишились до візиту до КРП.

Якщо пацієнт виявляє ознаки погіршення фізичного, психічного або соціального стану, або перестає відповідати критеріям, кількість доз, що видаються для самостійного прийому, може бути переглянута на засіданні МДК. Зменшення кількості препарату, що видається, також може бути санкцією у відповідь на позитивні результати аналізу сечі на наркотичні речовини. Якщо пацієнт використовує препарат не за призначенням або не здатний забезпечити його безпечного зберігання, практика видачі препарату на руки повинна бути припинена.

3.10.3. Виписка препарату за рецептом

Інший варіант надання ЗП для самостійного прийому - це виписка його за рецептом (спецбланк для призначення наркотичних препаратів). Заклади, які виписують рецепти на спеціальних бланках, повинні чітко дотримуватись усіх вимог діючих наказів та налагодити взаємодію з аптечним підприємством, яке розподіляє препарат в області та буде видавати препарати за рецептом. Метадон або бупренорфін, який видається за рецептом, приймається пацієнтом самостійно.

(5) На цей час чинним є наказ МОЗ від 19.07.2005 р. N 360, який дозволяє на одному рецепті виписувати до 12 таблеток препарату бупренорфін дозою 2 мг. Передбачено можливість безоплатної виписки таких рецептів.

3.10.4. Лікування у неспеціалізованих лікувальних закладах

Проведення замісної терапії у спеціалізованих наркологічних закладах є стигматизуючим фактором, що знижує її ефективність. Тому дуже привабливим виглядає використання замісної терапії у неспеціалізованих лікувальних закладах - наприклад, сімейними лікарями або лікарями загальної практики. Така практика існує у більшості країн, які застосовують ЗПТ, але ще не впроваджена в Україні.

Враховуючи ті обмеження контролю за станом пацієнта, які об'єктивно виникають у загальній поліклінічній мережі, найбільш доцільним виглядає лікування з застосуванням більш безпечного бупренорфіну (субутексу, едноку) або комбінованої лікарської форми бупренорфін з налоксоном (субоксон, еднок-Н).

Сімейні лікарі повинні пройти додаткове навчання з проблем залежностей та замісної терапії, щоб мати право призначати замісні препарати.

3.10.5. Стаціонарне лікування в інших лікувально-профілактичних установах

При потраплянні пацієнтів ЗПТ до інших стаціонарів міста виникають перешкоди для отримання препарату за призначеною схемою. Для забезпечення безперервності лікування слід створити умови для перерозподілу замісних препаратів з КРП до відповідного закладу. Рекомендується заздалегідь підготувати необхідні нормативно-правові акти (наприклад, наказ територіального управління охорони здоров'я, що дозволяє такі перерозподіли у разі нагальної потреби). Таким чином, за виникнення термінової потреби, оформлення необхідних документів для перерозподілу препарату не буде займати багато часу.

3.11. Моніторинг і оцінка результатів

Моніторинг є важливою складовою діяльності програм ЗПТ. Моніторинг - це процес рутинного збору та систематизації ключових показників діяльності програми. Метою моніторингу є оцінка та корекція поточної діяльності, забезпечення ефективного використання ресурсів та безперервності надання послуг, досягнення запланованих завдань та визначення можливостей для розвитку.

Збір інформації для моніторингу базується на системі документообігу, що існує в організації. На раціональність схеми документообігу слід звертати увагу на початковому етапі організації діяльності програми, та, за можливості, внести корективи. Добре спланована схема полегшить виконання щоденних обов'язків персоналом та буде сприяти проведенню моніторингу. Моніторингові заходи (збір інформації) мають відбуватися на регулярній основі установленим чином.

В програмах ЗПТ слід проводити моніторинг таких видів діяльності:

- прийом та виписка пацієнтів;

- постачання, видача та облік препарату;

- надання медичних послуг;

- побічні ефекти ЗП;

- надання послуг з психосоціальної реабілітації.

Дані про прийом та виписку пацієнтів збираються з амбулаторних карт пацієнта та фіксуються в журналі обліку пацієнтів. З кількості пацієнтів, що поступили та були виписані, формується показник кількості активних клієнтів у програмі.

Дані про постачання препаратів до аптечного закладу, що розподіляє їх в області, збираються шляхом безпосереднього контакту з цим закладом. Дуже важливо збирати цю інформацію на регулярній основі, щоб мати уявлення про кількість залишків препаратів у місті та уникнути можливих перерв у видачі. Кількість препаратів, що постачається до програми, рахується за накладними, які використовуються під час отримання препаратів відповідальним персоналом. Кількість препаратів, що були видані пацієнтам, фіксується у спеціальних журналах, згідно з вимогами чинного законодавства. Кожного дня персонал, відповідальний за видачу препарату пацієнтам (медсестри), підраховує кількість спожитих препаратів та перевіряє залишки. Ці дані можна фіксувати в окремій таблиці, що полегшить моніторинг залишку препаратів, а також знайти оптимальне співвідношення для видачі таблеток з різним дозуванням (наприклад, бупренорфін 2 та 8 мг).

Дані про кількість наданих медичних послуг (обстеження, консультації, тощо) збираються з відповідної медичної документації. Ця інформація дозволяє оцінити загальну кількість обстежених за окремими захворюваннями та кількість позитивних результатів. Слід пам'ятати, що ці дані мають динамічний характер (обстеження проводяться регулярно та їх результати можуть змінюватись з часом), тому їх треба збирати на регулярній основі. Журнали видачі препаратів пацієнтам також можна використовувати для моніторингу кількості відвідань та пропусків.

Кожна послуга з психосоціальної реабілітації має бути зафіксована в особистому журналі, який веде кожний психолог/консультант. Ці дані потім збираються в агрегованому вигляді та використовуються для підрахунку кількості наданих послуг та кількості клієнтів, що охоплені цими послугами.

На даний час немає узгоджених стандартних форм для збору вищезгаданих даних, тому кожна програма має самостійно вирішити, які форми або таблиці будуть доцільні та зручні за конкретних умов.

Оцінка - це систематизований процес дослідження ефективності діяльності програми. Цей процес зазвичай не є частиною рутинної діяльності програми, але проведення оцінки, якщо така можливість є, може бути дуже корисним для того, аби зробити висновки про ефективність та доцільність програмних заходів.

Цілеспрямована оцінка має базуватися на загальновідомих випробуваних дослідницьких інструментах, як от анкета Індексу тяжкості залежності (ASI), анкета ризику передачі вірусів, що передаються через кров (BBV-TRAQ), та інші. Ці опитування мають проводитись підготовленими інтерв'юерами. В більшості програм рідко є можливість проводити систематизовану оцінку із застосуванням випробуваних інструментів. Але деякі показники, що збираються в процесі моніторингу, можуть допомогти оцінити ефективність програми та виконання терапевтичних цілей на узагальненому рівні.

Одним із найважливіших індикаторів ефективності програми є показник утримання в лікуванні. Він розраховується як відсоток за певний термін (найчастіше - 1 рік) за наступною формулою:

Інші показники, що можуть свідчити про ефективність або неефективність програми:

- відсоток клієнтів, що пройшли всі медичні обстеження;

- кількість клієнтів, що працевлаштувались або відновили документи за певний термін;

- кількість нових випадків ВІЛ та гепатитів (сероконверсій) серед клієнтів програми;

- кількість ВІЛ-інфікованих, що отримують АРТ, тощо.

Висновок про ефективність програми слід робити на підставі комплексної оцінки, але й окремі показники можуть вказати на слабкі місця та потенціал для покращання діяльності.

1. Аннет Верстер, Ернст Бунінг. Посібник з застосування метадону. - Амстердам, 2000. - Переклад українською О. Косяк та А. Вієвський. - К.: 2001.

2. Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. Издано ВОЗ, а также от имени УООННП и ЮНЭЙДС. - 2004.

3. Современные методы лечения наркомании: обзор фактических данных. - ООН, Управление по наркотикам и преступности. - Нью-Йорк: 2003.

4. Фармакологические подходы к лечению опиоидной зависимости. Сборник научных статей. - Киев, 2001.

5. Эмилис Субата. Заместительное лечение метадоном. Информация и рекомендации для деятелей здравоохранения. - Издательство ВИТАЕ ЛИТЕРА, Литва: 1999.

6. A. Preston. The Methadone Briefing. - Island Press, UK: 1996.

7. Dole, Vincent P. What Have We Learned from Three Decades of Methadone Maintenance Treatment? - Drug and Alcohol Review, N 13, 1994: 3-4.

8. Dole, Vincent P., Nyswander, Marie E., and Mary Jeanne Kreek. Narcotic Blockade. - Archives of Internal Medicine, 118 (1966): 304-309.

9. Effectiveness of methadone treatment in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users. - Lippincott Williams & Wilkins (С) 1999 AIDS 1999; 13: 1807-1818.

10. Eric C. Strain, Jeanne G. Trumble, Gail B. Jara. Use of Buprenorphine in the Pharmacologic.

11. Impact of drug maintenance treatment on injection practices among French HIV-infected IDUs. - Magazine: AIDS Care, August 2000.

12. Management of Opioid Dependence. A Curriculum for Physicians. - January 2001. www.nida.nhi.gov.

13. Medication-assisted treatment for opioid addiction in Opioid treatment programs / A Treatment Improvement Protocol TIP 43. - US Department of Health and Human Services. - Rockville, MD., 2005. - 330 p.

14. Rolley E. Johnson, Eric C. Strain, Leslie Amass. Buprenorphine: How to Use It Right. - Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Johns Hopkins University School of Medicine and Friends Research Institute, Inc. - Los Angeles, California.

15. State Methadone Treatment Guidelines (TIP Series). - US Department of Health and Human Service, 1993.

16. WHO Expert Committee on Drug Dependence. - WHO Technical Report Series. - Geneva, Switzerland, 1998.