Про затвердження методичних рекомендацій "Замісна підтримувальна терапія в лікуванні із синдромом залежності від опіоїдів"

3.2.1.7. Форми випуску та дозування

Метадон випускається у вигляді розчину різних концентрацій або в таблетках по 5, 10, 25 та 40 мг. В більшості країн використовують 0,1% розчин (1мг у 1 мл) у вигляді сиропу. Вживання рідкої форми метадону легше контролювати. З іншого боку, вірогідність нелегального внутрішньовенного введення зменшується завдяки важкості вилучення діючої речовини з сиропу та болючості при застосуванні по ходу вени внаслідок дії додаткових компонентів. Цей сироп готується з більш концентрованих розчинів (наприклад, 10 мг/мл) безпосередньо у закладах, що дозволяє зменшити обсяги збереження та перевезення препарату.

В Україні зараз метадон використовується у вигляді препарату "Метадол", в таблетках по 5, 10 та 25 мг. Зареєстровані й інші форми та торгові назви.

3.2.2. Бупренорфін

3.2.2.1. Загальні відомості

Бупренорфін - наркотичний анальгетик, похідний тебаїну, що має подвійну природу. З одного боку, він активує (мю)- і (дельта)-рецептори, але, водночас, зв'язується з (капа)-рецепторами і блокує дію інших опіоїдів. Завдяки цьому він поєднує фармакологічні ефекти опіатних агоністів та антагоністів.

3.2.2.2. Фармакокінетика та фармакодинаміка бупренорфіну

За сублінгвального прийому Едноку всмоктування відбувається досить повільно. Максимальні рівні препарату в плазмі крові досягаються через 90-120 хвилин. Його біодоступність складає 50-70% для сублінгвального алкогольного розчину (зараз практично не використовується) та 30-35% для сублінгвальних таблеток. У шлунку бупренорфін швидко всмоктується, але одразу потрапляє у печінку, де швидко метаболізується. Завдяки цьому біодоступність бупренорфіну при потраплянні через ШКТ є дуже низькою. Більша частина бупренорфіну зв'язується протеїнами плазми крові. Метаболізується препарат здебільшого печінковим цитохромом 450 та ферментною системою 3А4 у норбупренорфін та подальші метаболіти. Виведення метаболітів відбувається через шлунково-кишковий тракт.

Тривалість дії бупренорфіну, у порівнянні з чистими опіатними агоністами, є довшою. Період напіввиведення з плазми складає 24-37 годин. Важливо зауважити, що підвищення дози бупренорфіну не підсилює його дії, а лише продовжує її. Якщо правильно підібрана доза діє 24 години, то подвійна доза повинна продовжити дію препарату до 48 годин. Це надає можливість застосовувати препарат через день або, за схемою, 4 рази на тиждень.

3.2.2.3. Механізм дії та терапевтичні ефекти бупренорфіну

Бупренорфін має якості часткового агоніста (мю)-опіатних рецепторів і часткового антагоніста (капа)-рецепторів. Бупренорфін зв'язується з (капа)-рецепторами настільки міцно, що пригнічує дію інших агоністов. При цьому його власна активність щодо (мю)- і (дельта)-рецепторів є невисокою, а до (капа)-рецепторів - не виявляється взагалі.

Бупренорфін насамперед є хоча й частковим, але ж агоністом опіатних рецепторів і здатен викликати основні клініко-фармакологічні ефекти, властиві іншим агоністам, як от ейфорію, пригнічення дихання, сухість слизових оболонок (детальніше див. у розділі 2.2.3). Але завдяки обмеженій агоністичній активності бупренорфіну дія цих ефектів є досить малою у порівнянні з більш потужними агоністами, якими є героїн або метадон. В низьких дозах бупренорфін здатен викликати достатній агоністичний ефект, щоб попередити гострий абстинентний синдром у осіб, залежних від опіоїдів. За підвищення дози агоністичні ефекти бупренорфіну збільшуються, але за досягнення певного порогу (32 мг) вони перестають рости, незважаючи на подальше збільшення дози - спостерігається "ефект стелі". Завдяки цій властивості бупренорфін має низький ризик щодо передозування та виникнення побічних ефектів у порівнянні з повними агоністами.

Завдяки його високій спорідненості до опіатних (мю)-рецепторів, бупренорфін здатен витісняти з рецепторів повні агоністи та викликати гострий преципітований синдром відміни. Саме через це рекомендують починати лікування бупренорфіном не раніше ніж після 10-12 годин після останнього прийому нелегального опіоїду або через 24 години після вживання метадону.

За даними численних досліджень, проведених у США, Австралії, Франції, Індії та інших країнах, значна кількість наркозалежних, що отримували бупренорфін, змогли зменшити прийом нелегальних наркотиків, відновити соціальне функціонування і змінити ризиковану стосовно інфікування ВІЛ поведінку (показники зменшилися на 60-65%).

Дані, отримані в результаті тривалого застосування бупренорфіну, стосуються винятково препаратів, що вводяться перорально. В Україні вже досить давно застосовується бупренорфін для ін'єкцій. Його дія трохи відрізняється від описаної вище. По-перше, низьке дозування (0,3-0,6 мг) активного препарату в розчині для ін'єкцій не дозволяє досягти пролонгованого ефекту і змушує для зняття симптомів ГАС призначати його двічі і навіть тричі на добу, що "прив'язує" пацієнта до клініки і робить тривале застосування препарату вкрай незручним, а, по-друге, ін'єкційний розчин є підвищено ризикованим з погляду використання його задля ейфоризації. Крім того, за такого застосування не досягається виконання одного з основних завдань ЗТ - відмови від ін'єкційного введення і, відповідно, зниження ризику зараження інфекціями, що передаються через кров. Сублінгвальні таблетки (еднок, субутекс і субоксон) діють понад 24 години. Таким чином, одноразове застосування бупренорфіну забезпечує добову потребу наркозалежного в звичному наркотику.

3.2.2.4. Показання для застосування бупренорфіну

Ін'єкційні форми бупренорфіну призначаються для купування больового синдрому середнього та тяжкого ступеня. Сублінгвальні форми бупренорфіну застосовуються виключно для лікування опіоїдної залежності.

3.2.2.5. Побічні дії бупренорфіну

Побічні дії бупренорфіну аналогічні тим, що виникають при застосуванні інших опіоїдів та зумовлені агоністичним ефектом на опіатні рецептори. Найчастіше спостерігаються: головний біль, нудота та блювота, підвищена пітливість, закрепи, сонливість, аменорея у жінок, сексуальні розлади у чоловіків. Більшість цих явищ виникає на початку лікування, але у деяких випадках можуть супроводжувати пацієнтів досить довгий час і потребують додаткових коригувальних заходів. Докладніше про побічні ефекти див. розділ 3.6.5.

3.2.2.6. Безпека

Завдяки більшому терапевтичному інтервалу та відсутності виражених побічних дій бупренорфін є цілком безпечним за довготривалого застосування, хоча в літературі описано поодинокі випадки підвищення рівня печінкових ферментів на тлі вживання бупренорфіну. Немає підстав констатувати зниження когнітивних функцій або психомоторної активності серед пацієнтів на замісній терапії бупренорфіном.

Завдяки "ефекту стелі" та низький біодоступності ризик передозування бупренорфіну практично наближається до нуля. Випадки передозувань, описані в літературі, були пов'язані виключно з внутрішньовенним або сублінгвальним вживанням бупренорфіну у поєднанні з седативними препаратами або алкоголем.

Наявні дані з клінічних досліджень щодо застосування бупренорфіну для лікування вагітних жінок, залежних від опіоїдів, дозволяють стверджувати, що використання бупренорфіну є безпечним та не призводить до ускладнень, окрім неонатального абстинентного синдрому у певної частини немовлят (див. розділ 3.9.5).

Позаяк бупренорфін метаболізується в печінці системою цитохрому Р-450, речовини, які пригнічують або підвищують активність цієї системи, можуть суттєво впливати на рівень бупренорфіну в організмі. Препарати, які підвищують активність цитохрому Р-450, будуть прискорювати появу симптомів відміни опіоїдів. До таких препаратів належать АРВ-препарати (нелфінавір, ефавіренц, та невірапін), карбамазепін, фентоїн та фенобарбітал. Завдяки подібним шляхам метаболізму взаємодії бупренорфіну з іншими речовинами схожі на такі взаємодії метадону, що наведені в додатку 3, але в більшості випадків взаємодія не сягає такої інтенсивності, як з метадоном, і не потребує значної корекції доз.

3.2.2.7. Форми випуску

Бупренорфін для замісної терапії на сьогодні випускається у формі сублінгвальних таблеток по 0.4, 2 та 8 мг (субутекс). Також випускається комбінований препарат (субоксон), що містить 2 мг бупренорфіну / 0,5 мг налоксону (або 8 мг/2 мг, відповідно). В Україні зараз використовується бупренорфін під торговою назвою "Еднок" у вигляді сублінгвальних таблеток по 2 та 8 мг.

3.3. Організаційні принципи комплексного лікування з використанням замісної підтримувальної терапії метадоном та бупренорфіном

Керівний принцип, відповідно до якого мають бути організовані всі заходи щодо лікування і реабілітації наркозалежних хворих, є таким: права і гідність пацієнтів - понад усе. На практиці це означає, що ніякі міркування щодо суспільної корисності не можуть виправдовувати ставлення до пацієнтів як до злочинців або соціально неприйнятних суб'єктів. Лікування наркозалежності не має нічого спільного ні з покаранням, ні з перевихованням. Усі працівники, що надають допомогу, повинні ставитися до пацієнтів як до дорослих і відповідальних особистостей, поважаючи їхню гідність і приймаючи їхній вибір способу життя.

Як показали наукові дослідження, замісна терапія в лікуванні опіоїдної залежності має значно кращі результати у поєднанні з психосоціальними заходами. Існує декілька форм організації надання психосоціальної допомоги пацієнтам, що отримують замісну терапію. В Україні добре зарекомендував себе підхід, коли комплексне лікування і медико-соціальна реабілітація з використанням ЗПТ надається в спеціальних підрозділах - клініках реабілітації і підтримки (КРП), що створюються на базі ЛПУ, які мають ліцензії на медичну діяльність і на право використання наркотичних засобів відповідно до Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності", підготовлений персонал і необхідне приміщення (зокрема, у наркологічних диспансерах, лікарнях, обласних і міських центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом тощо). Такий підрозділ може бути організований в рамках уже наявної структури (наркодиспансеру, терапевтичної програми) і не обов'язково вимагає окремих штату та приміщення. Головне, щоб існувало приміщення для зберігання препаратів відповідно вимогам наказу МОЗ від 18.12.97 р. N 356 "Про затвердження порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у державних і комунальних установах охорони здоров'я України" та щоб персонал був спеціально підготовленим з питань ЗПТ. Таким чином, в Україні ЗПТ надається на базі підрозділів, які суміщають функції видачі та обліку препарату, призначення терапії та надання послуг з соціально-психологічного супроводу.

Призначення та проведення замісної терапії поза наркологічною установою можливе лише за участі лікаря-нарколога або лікаря, який пройшов спеціальну підготовку з ЗПТ. Зазвичай, це стосується ситуації, коли хворий на опійну залежність потрапляє до стаціонарного відділення лікарні (туберкульозні відділення, відділення центрів з профілактики та боротьби зі СНІДом, пологові будинки, хірургічні та терапевтичні відділення тощо). У таких випадках установа може викликати для консультації нарколога, який має визначитися з діагнозом, показаннями та протипоказаннями до замісної терапії та призначити її на необхідний термін, узгодивши ЗПТ з планом лікування у відділенні (докладніше див. розділи 3.10.4.-3.10.5.). Після виписки з відділення пацієнт має можливість продовжити ЗПТ у найближчій до нього КРП.

Основними завданнями КРП є надання особам, що страждають від синдрому опіоїдної залежності, всебічної медико-соціальної допомоги. Вона повинна включати:

- діагностику стану залежності (за критеріями МКБ-10);

- діагностику інфекційних захворювань (ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів, туберкульозу);

- складання й узгодження з пацієнтом плану лікування;

- призначення і контроль за прийняттям необхідної дози ЗП клієнтами програми;

- контроль за станом пацієнта і, за можливості, проведення уриноконтролю щодо вживання заборонених наркотиків;

- консультації та лікування з приводу інших захворювань і станів разом з лікарями соматичних відділень, за необхідності - направлення до інших профільних медичних установ;

- вирішення питань щодо продовження ЗПТ у випадку травми або соматичного захворювання, що вимагає стаціонарного режиму лікування;

- вирішення питань щодо надання можливості прийому замісного препарату вдома, без контролю медперсоналу (за наявності відповідної законодавчої бази);

- детоксикацію шляхом поступового зменшення дози метадону або бупренорфіну, за наявності показань.

Важливою частиною роботи КРП є оцінка потреб клієнта та надання визначеного спектра соціально-психологічних послуг: групове й індивідуальне психологічне консультування, психотерапевтична робота, допомога в пошуку житла, працевлаштування й отримання необхідних документів. Дуже серйозним завданням також є профілактика ВІЛ-інфекції/СНІДу й інших інфекцій, що передаються через кров, а також участь у проведенні лікування СНІД-асоційованих інфекцій та СНІД. Особливо важливим може бути внесок КРП в організацію антиретровірусної терапії, оскільки її проведення можливе лише за відносної стабілізації стану наркоспоживачів, а саме це завдання найуспішніше виконує ЛПУ, що здійснює замісну терапію.

Надання такої кількості послуг можливе лише шляхом тісної співпраці всього персоналу КРП у рамках єдиної мультидисциплінарної команди (МДК), до складу якої входять сертифікований лікар-нарколог (або лікар іншого профілю, що пройшов спеціальну підготовку), за можливості - лікар-інфекціоніст, медсестра, соціальний працівник і психолог або консультант із проблем хімічної залежності. Кожен з них виконує свою роль у лікувально-реабілітаційному процесі. Головний принцип роботи МДК - це спільне ведення випадку, коли визначальні рішення щодо ведення пацієнта приймаються на засіданні МДК всіма фахівцями та накреслюється спільний план дій.

Зазвичай, до складу КРП входять такі фахівці (кількість може варіювати в залежності від умов у окремих ЛПУ): лікар КРП, медсестра, психолог, соціальний працівник, керівник підрозділу (лікар за фахом). Нижче подано перелік функціональних обов'язків кожного з них.

Лікар КРП

- Оцінює стан пацієнта згідно з діагностичними критеріями МКХ-10 і приймає діагностичні рішення.

- Організує діагностику інфекційних захворювань (ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів, туберкульозу) шляхом направлення пацієнта на консультацію та лабораторні обстеження до відповідних установ.

- Складає і погоджує з пацієнтом план лікування.

- Визначає необхідну дозу бупренорфіну або метадону згідно з планом лікування і, за необхідності, корегує її, а також призначає інші ліки, включаючи психотропні препарати, за наявності подвійної патології.

- Контролює стан пацієнта, робить необхідні корективи у фармакологічних і соціально-психологічних інтервенціях. За потреби, направляє пацієнтів на консультації і лікування до інших ЛПУ.

- Бере участь у роботі лікарської комісії з доцільності призначення наркотичних засобів, ЛКК і мультидисциплінарної команди (МДК).

- Проводить консультації пацієнтів КРП, які потрапили до соматичних стаціонарів внаслідок хвороби або травми. Разом з лікарями цих ЛПУ приймає рішення щодо продовження ЗПТ. Також консультує пацієнтів з проявами синдрому відміни опіоїдів у соматичних стаціонарах та вирішує щодо них питання про початок ЗПТ у стаціонарних відділеннях.

- Готує пропозиції для мультидисциплінарної команди відносно виписки пацієнтів ЗПТ і надання можливості прийому ЗП вдома (за наявності відповідної законодавчої бази).

Медична сестра

- Виконує призначення лікаря, видає ЗП відповідно до призначення і безпосередньо контролює його прийом пацієнтами.

- Забезпечує дружню підтримувальну атмосферу в КРП.

- Спостерігає за соматичним і психічним станом пацієнтів та доповідає лікареві про помічені зміни стану і поведінки.

- Фіксує у відповідному протоколі порушення режиму пацієнтами і подає їх на розгляд МДК.

- Здійснює уриноконтроль пацієнтів на наявність нелегальних наркотиків і психотропних речовин за вказівкою лікаря.

- Веде необхідну документацію.

- Відповідає за обіг (збереження й облік) бупренорфіну або метадону на етапі його видачі пацієнтам відповідно до наказу МОЗ від 18.12.97 N 356.

- Допомагає іншим членам мультидисциплінарної команди в проведенні соціально-психологічних реабілітаційних заходів.

Психолог (консультант із залежностей)

- Оцінює психологічний стан пацієнтів, разом із соціальним працівником і пацієнтом складає індивідуальну програму психосоціальної реабілітації.

- Проводить індивідуальні та групові сесії психологічного консультування відповідно до протоколу реабілітаційної програми.

- Проводить психологічне консультування членів родини пацієнтів.

- Проводить моніторинг стану пацієнтів і оцінку ефективності лікування, відповідно до процедури визначення індексу тяжкості залежності.

- Підтримує роботу групи самодопомоги, створену клієнтами програми ЗПТ.

Соціальний працівник

- Проводить попереднє консультування СІН щодо їхньої можливої участі в програмі ЗПТ і надає необхідну інформацію з цього приводу.

- Оцінює потреби клієнта у соціальній та юридичній сферах.

- Разом з консультантом і пацієнтом складає індивідуальні плани психосоціальної реабілітації.

- Проводить індивідуальне і групове консультування.

- Проводить консультування членів родини.

- Надає допомогу у вирішенні соціальних проблем (оформлення документів, соціальна допомога, пошук житла, працевлаштування тощо).

- Бере участь у засіданнях мультидисциплінарної команди.

Керівник підрозділу (лікар за фахом)

Здійснює керівництво і координацію роботи КРП. У його компетенцію входить вирішення всіх організаційних питань, що включають навчання і тренінги персоналу, контроль за якістю виконання усіх вимог протоколу програми, участь у роботі лікарської комісії та мультидисциплінарної команди, контроль за порядком обігу ЗП в підрозділі, контакти з іншими підрозділами даного ЛПУ й іншими медичними організаціями регіону, що так чи інакше залучені до лікувально-реабілітаційної роботи з пацієнтами, а також з відповідними НДО.

Підрозділ, де реалізується ЗПТ, має встановити такий графік роботи, який би сприяв трудовій і соціальній реабілітації пацієнтів, тобто дозволяв їм встигати на свою роботу або уможливлював прийом препарату після роботи, а при застосуванні метадону також забезпечував функціонування 365 днів на рік, тобто без вихідних та святкових днів. Замісна терапія бупренорфіном дозволяє видавати у суботу подвійну дозу, звільняючи таким чином неділю як вихідний.

3.4. Прийом та виписка у програмах замісної терапії

3.4.1. Цілі ЗПТ

1) Зменшення вживання нелегальних опіоїдів завдяки попередженню розвитку синдрому відміни опіоїдів.

2) Стабілізація і поліпшення психосоматичного стану пацієнтів, хворих на синдром залежності від опіоїдів.

3) Зниження кримінальної активності серед СІН.

4) Зниження ризикованої поведінки, пов'язаної з поширенням ВІЛ-інфекції, гепатитів B і C та інших ІПЧК серед СІН.

5) Залучення СІН до співпраці із соціальними службами і створення умов для соціальної реабілітації та реінтеграції пацієнтів у суспільство.

6) Створення умов для ефективного лікування СНІД, туберкульозу і супутніх захворювань СІН (сепсис, гнійні інфекції, гепатити B і C, трофічні виразки, флебіти).

7) Створення умов для якісного медичного обслуговування вагітних жінок, що вживають наркотики.

3.4.2. Показання, протипоказання та застереження для призначення ЗПТ

Замісна терапія опіатними агоністами показана всім особам, які мають діагноз синдрому залежності від опіоїдів, відповідно до критеріїв МКБ-10 (залежність у поєднанні з вживанням зі шкідливими наслідками; див. додаток 1), здатні дати інформовану згоду та не мають протипоказань.

Замісна терапія опіатними агоністами протипоказана за наявності таких станів:

- декомпенсована печінкова недостатність (при застосуванні опіатних агоністів може розвинутися печінкова енцефалопатія);

- алергія або гіперчутливість до метадону, бупренорфіну, або одного з інших компонентів лікарської форми.

Також, виробники ЗП вказують, що ЗПТ може бути протипоказана особам з дихальною недостатністю, травмами голови, підвищеним внутрішньочерепним тиском, виразковим колітом, печінковою або нирковою колькою.

Застереження

Застереження повинні враховуватись лікарями при оцінці придатності пацієнта до замісної терапії. Супутні медичні, психічні проблеми та вживання інших речовин можуть значно ускладнити ведення таких пацієнтів та підвищити ризик передозування або смерті. Якщо наведені нижче стани виявляються, лікареві слід приймати рішення дуже виважено та, за можливості, шукати поради у інших спеціалістів.

Одночасне вживання інших речовин. Особливу небезпеку становить вживання речовин, що мають седативну дію, як от алкоголь, бензодіазепіни, антидепресанти (у дозах, більших за середньо-терапевтичні). Крім того, останнім часом набуває поширеності вживання ін'єкційних стимуляторів, які здатні викликати важку енцефалопатію. В таких випадках лікареві слід дуже уважно оцінити ступінь залежності пацієнта саме від опіоїдів, а також оцінити ризик передозувань.

Попереднє зниження толерантності до опіоїдів. Якщо особа нещодавно звільнилася з місць позбавлення волі або вийшла з лікувальної програми, спрямованої на повну відмову від наркотиків, слід очікувати на зниження рівня її толерантності до опіоїдів. У цих випадках підвищується ризик передозування метадону, тому буде важче підібрати дозу бупренорфіну. Щодо таких осіб слід уважно оцінювати критерії залежності, яких може бути недостатньо для встановлення діагнозу.

Супутня психіатрична патологія. Якщо у пацієнта є гострі психотичні розлади або уражено когнітивну функцію, це може вплинути на його здатність дати інформовану згоду, що є обов'язковою умовою прийому до програми ЗПТ. Депресія, яка часто спостерігається у осіб, залежних від наркотиків, може зникати без спеціального лікування після стабілізації у програмі ЗПТ. Інша психіатрична патологія потребує окремої корекції, оскільки вона часто стає причиною зниження прихильності до лікування.

Супутні медичні проблеми. Значна кількість випадків смертності серед пацієнтів ЗПТ зумовлені важкою супутньою патологією. Тому дуже важливо приділяти увагу захворюванням, які можуть підвищувати ризик небажаних ефектів. Метадон сприяє вивільненню гістаміну, який може посилювати ризик загострення у хворих на бронхіальну астму. У разі призначення лікування астми дози метадону повинні бути переглянуті з метою зменшення негативних наслідків. Також треба ураховувати взаємодію метадону з іншими препаратами (наприклад, з антиконвульсантами або адреноміметиками). Замісна терапія призначається із застереженнями у випадах ниркової недостатності, при мікседемі, недостатності надниркових залоз, гіпотиреоїдизмі, гіпопітуітаризмі, гіпертрофії простати, стриктурах сечовивідних шляхів та цукровому діабеті.

Оцінюючи застереження, також слід пам'ятати, що наслідки, які можуть виникнути у разі відмови пацієнту у такому лікуванні (продовження наркотизації сурогатами опію), є значно більш шкідливими у порівнянні з прийомом метадону або бупренорфіну.

3.4.3. Вибір препарату для ЗПТ

На сьогодні у світі найбільш широко застосовуються два препарати для замісної терапії - метадон та бупренорфін. В Україні на початковому етапі впроваджувалась лише терапія бупренорфіном, але з появою метадону у деяких випадках буде поставати запитання про те, який саме препарат є найбільш доцільним варіантом для ЗПТ.

За результатами рандомізованих клінічних досліджень, метадон має більшу, порівняно з бупренорфіном, ефективність щодо утримання пацієнтів у лікуванні, зменшення вживання героїну, а також є менш коштовним. Однак, за даними проведеного мета-аналізу, застосування більш високих доз бупренорфіну може призвести до результатів, подібних до дії метадону. Виходячи з цього, замісну терапію метадоном слід вважати оптимальним методом лікування, а бупренорфін є допоміжним засобом для тих пацієнтів, яким метадон застосовувати небажано, небезпечно чи неефективно. Бупренорфін, можливо, є більш безпечним препаратом, особливо його комбінація з налоксоном, але поки що недостатньо даних, щоб надавати йому перевагу тільки на цій підставі. В контексті замісної терапії ефективність препарату є більш важливою характеристикою, ніж рівень його безпечності, оскільки опіоїдна залежність, яку не лікують, є серйозною загрозою для життя.

3.4.4. Процедура прийому до програми

Інформація щодо умов і правил проведення ЗПТ для всіх зацікавлених осіб (майбутніх пацієнтів і їхніх родичів) має знаходитися у соціального працівника програми, аутріч - працівників програм обміну шприців, районних наркологів і працівників центрів СНІД. Перед включенням до програми ЗПТ кандидат отримує первинну консультацію щодо природи лікування бупренорфіном чи метадоном, інших можливостей лікування залежності, вимог лікувального режиму, рекомендованої тривалості лікування, побічних ефектів і ризиків, пов'язаних із прийомом бупренорфіну чи метадону, ризиків при вживанні інших препаратів, можливого впливу бупренорфіну на здатність керувати автомобілем і технікою тощо. Первинну консультацію може надавати соціальний працівник або психолог.

Після отримання первинної консультації пацієнт проходить огляд у лікаря КРП із метою діагностики синдрому залежності від опіоїдів в активній фазі: лікар збирає необхідну анамнестичну інформацію (див. п.2.2.3 та додаток 1), проводить огляд, застосовує, за потреби, додаткові методи, як от опитування родичів та близьких або уриноконтроль на наявність опіатів. У невизначених та суперечливих випадках лікар також може запропонувати пройти огляд в умовах стаціонару. За наявності показань і відсутності протипоказань до ЗПТ пацієнт ще раз усно докладно інформується про особливості ЗПТ, її правила, права та обов'язки пацієнтів і персоналу, процедури перебування в програмі і виписки з неї. З пацієнтом обговорюється й попередньо узгоджується план лікування, що може передбачати будь-який вид замісної терапії - детоксикацію або підтримку.

Включення пацієнтів до програми ЗПТ (або до списку очікування - див. п.3.4.6) здійснюється на засіданні МДК за поданням лікаря-нарколога КРП. Для включення до програми МДК повинна засвідчити особу пацієнта і ознайомитися з результатами оглядів інших спеціалістів та даними лабораторних досліджень, якщо такі проводилися. При прийнятті до програми обов'язковим є також перевірка розуміння пацієнтом усіх важливих аспектів участі у програмі ЗПТ та підписання ним форми інформованої згоди (див. додаток 8), де зазначено порядок лікування, вимоги до пацієнта і персоналу, а також можливі санкції, що застосовуються у випадку порушення пацієнтом правил програми (порядок адміністративної виписки).

(1) Закон України "Про заходи протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та зловживання ними"

(2) Спільний наказ Міністерства охорони здоров'я, Міністерства Внутрішніх Справ, Генеральної прокуратури та Міністерства Юстиції України N 306/680/21/66/5 від 10.10.97 "Про затвердження Інструкції про порядок виявлення та постановки на облік осіб, які незаконно вживають наркотичні засоби або психотропні речовини"

Після виписки зі стаціонару на кожного учасника ЗПТ лікар оформлює медичну карту амбулаторного хворого затвердженого зразка, де веде записи. Картки з метою захисту конфіденційності краще зберігати окремо від загальної картотеки закладу. Постановка на диспансерний облік є добровільною, тому без згоди пацієнта поставити його на облік персонал КРП не має права. Пацієнти можуть одержувати спеціальне посвідчення учасника програми ЗПТ.

3.4.5. Виписка пацієнтів із програми ЗПТ

Існує планова виписка і виписка в адміністративному порядку.

Планова виписка здійснюється після досягнення терапевтичних цілей і повної детоксикації (припинення прийому бупренорфіну чи метадону), що проводиться тільки за згодою хворого.

Адміністративна виписка здійснюється в таких ситуаціях:

- неможливість продовжувати лікування внаслідок відсутності пацієнта (зміна місця проживання, тюремне ув'язнення тощо);

- грубе порушення режиму і правил ЗПТ (фізичне насильство, повторні спроби крадіжки препарату, торгівля наркотичними засобами в межах КРП або поблизу);

- систематичні пропуски візитів до клініки (більше 10 протягом місяця);

- систематичне грубе порушення режиму: неприйнятна поведінка, постійні конфлікти з персоналом, створення конфліктних ситуацій у закладі та на безпосередньо прилеглих територіях.

Адміністративна виписка проводиться після розгляду міждисциплінарною командою фактів порушення режиму. Рішення фіксується письмово. У випадку грубих порушень режиму (фізичне насильство, спроби крадіжки ЗП, торгівля наркотичними засобами) і відсутності в програмі ЗПТ протягом більш ніж 10 днів без поважної причини пацієнт відразу виписується з програми. У випадку менш грубих порушень режиму виписка проводиться після курсу короткочасної детоксикації (схеми детоксикації див. в розділі 3.5.6). МДК також може прийняти на своєму засіданні рішення про можливість та строки повторного прийняття до програми, якщо пацієнт має таке бажання.

Лікарі й інші працівники мусять усвідомлювати, що виписка є крайнім заходом щодо хворого, оскільки позбавляє його можливості одержувати медичну допомогу для лікування свого захворювання, і може бути виправданою лише в тому випадку, коли поведінка хворого загрожує безпеці та здоров'ю інших пацієнтів або персоналу або у випадках, коли лікування не має ніяких позитивних наслідків.

3.4.6. Список очікування

Якщо в програмі ЗПТ немає вільних місць, або кількість бажаючих потрапити у програму значно перевищує темпи набору клієнтів, складається список очікування на включення до програми ЗПТ. До нього включаються тільки особи, які мають показання до призначення ЗПТ, та бажають стати клієнтами програми. Рішення про прийом особи зі списку очікування до програми ухвалюється на засіданні МДК. До факторів, що можуть вплинути на прийом особи поза чергою, належать такі:

- позитивні аналізи на наявність ВІЛ-інфекції;

- туберкульоз, що вимагає активної терапії (якщо є бациловиділення - тільки в умовах туберкульозних відділень);

- вагітність (підтверджена);

- гепатити B, C;

- септичні стани;

- онкологічні захворювання.

Якнайскоріше надання ЗПТ особам, що мають перелічені стани, є дуже важливим з точки зору громадського здоров'я, але слід ужити всіх можливих заходів, щоб ЗПТ була доступна усім особам, яким вона показана.

3.5. Фази лікування та призначення препаратів

Призначення замісних препаратів жодним чином не має бути пов'язаним з якимось моральними принципами, а мусить базуватися виключно на зваженому клінічному рішенні. Слід так само уникати "маніпулювання" дозою, підвищуючи її як "нагороду" або знижуючи як "покарання" пацієнта. Участь пацієнта в прийнятті рішень щодо його лікування, включаючи питання зміни дози, сприяє налагодженню добрих терапевтичних взаємин між персоналом та пацієнтом, а також підвищує довіру та відповідальність пацієнтів.

(3) "Порядок обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у державних і комунальних закладах охорони здоров'я України", затверджений наказом Міністерства охорони здоров'я України від 18.12.97 N 356.

Існує три фази замісної підтримувальної терапії: індукція, стабілізація і підтримувальна фаза.

3.5.1. Індукція (початкова фаза), визначення підтримувальної дози метадону

Індукція - це процедура призначення і перша фаза регулярного прийому замісного препарату під медичним наглядом. Найбільш поширеним та зручним методом початкової індукції є призначення перших доз метадону в амбулаторних умовах. В особливих випадках - наприклад, коли існують фактори, що підвищують ризик передозування - метадонова індукція може проводитися в умовах стаціонару. Тривалість госпіталізації при проведенні індукції, як правило, становить 3-5 днів.

При проведенні індукції метадоном треба керуватись загальним положенням: "start low, go slow but aim high" ("починай низько, йди повільно, але прагни високо"). Оцінки ступеня залежності і толерантності є ненадійними й не мають бути основою для початкових доз метадону, які, за хибної оцінки, можуть викликати передозування. Початкова доза повинна бути у межах 20-30 мг. Підвищення дози протягом першого дня є припустимим тільки через 3-4 години після першого прийому, за збереження симптомів відміни опіоїдов (див. додаток 2). Додаткова доза складає 5-10 мг, а через 3 години можна додати ще 5 мг. Впродовж цього часу пацієнт повинен перебувати під контролем. Сумарна доза в перший день не повинна перевищувати 40 мг. Слід пам'ятати, що передозування метадоном становить велику небезпеку, але, з іншого боку, недостатня доза є неефективною. Пацієнт має бути поінформований, що метадон при пероральному прийомі досягає максимальної концентрації через 4 години. Тобто, якщо він, відчуваючи після прийому препарату ознаки синдрому відміни, прийме нелегальний наркотик, це може викликати передозування.

Першочерговим завданням першого етапу індукції є усунення синдрому відміни опіоїдів. Враховуючи те, що концентрація метадону в організмі та суб'єктивний ефект будуть зростати протягом перших 3-4 днів навіть за постійної дози, підвищувати дозу з 2-го по 3-й день не рекомендовано. Можливий виняток - ситуація, за якої у пацієнта спостерігаються прояви ГАС на висоті дії метадону (3-4 години після вживання). З 4-го дня можна підвищувати дозу на 5-10 мг щоденно, але в такий спосіб, щоб підвищення складало не більше 20 мг за тиждень. Орієнтовні схеми дозування метадону під час індукції наведено у таблиці 1.

Стабілізація досягається тоді, коли пацієнт не відчуває ані проявів ГАС, ані седативного ефекту протягом 24 годин після отримання денної дози. Зазвичай, цей процес бере 7-14 днів із середньою дозою 60 мг/добу. Слід одразу поінформувати пацієнта, що стабілізація не виникне за 1-2 дні, аби він знав, чого очікувати.

3.5.2. Індукція при лікуванні бупренорфіном

Оскільки бупренорфін є досить безпечним засобом, випадків передозування практично не буває, хоча разова доза бупренорфіну не повинна перевищувати 32 мг. Практично встановлено, що доза, вища за вказану, не дає підвищення клінічного ефекту, але може викликати прояви інтоксикації у вигляді нудоти та блювоти протягом перших 1-2 годин після прийому препарату.

Варто зауважити, що, оскільки бупренорфін є частковим антагоністом, він може, так само як налоксон або налтрексон, викликати преципітацію (прояв) симптомів відміни. Щоб уникнути цього, варто починати терапію не раніше ніж через 12 годин після останнього прийому короткодіючого опіату. Найкраще призначати бупренорфін з появою початкових симптомів ГАС, тоді антагоністична дія препарату буде мінімальною.

Починати, з погляду безпеки, краще з дози 4 мг, а якщо є сумніви щодо толерантності пацієнта, то з 2 мг. Підвищення дози при збереженні симптомів відміни опіоїдів можливе лише через 1-2 години після першого прийому. Нарощувати дозу слід по 2-4 мг. Зазвичай, доза 8 мг для першого дня є достатньою, але, в будь-якому випадку, в перший день вона не повинна перевищувати 16 мг. Наступного дня, якщо у пацієнта знову спостерігаються симптоми відміни, дозу можна підвищувати кроками по 2-4 мг, але не більш ніж на 16 мг за день. Таким же чином діють на третій день. У більшості пацієнтів доза, отримувана на третій день, вже є остаточною і такою, що здатна повністю блокувати симптоми відміни на 24 години. У таблиці 2 наводяться орієнтовні схеми дозування бупренорфіну в період індукції.

Протягом періоду індукції пацієнт має перебувати під контролем персоналу КРП. Це не означає, що спостереження ведеться весь час. Пацієнта потрібно оглядати двічі-тричі на день і кожного разу перед видачею нової дози бупренорфіну. Оскільки передозування малоймовірне, підвищення дози не є небезпечним процесом. Разом з тим, слід враховувати, що страх деяких пацієнтів перед можливими симптомами ГАС є досить великим і спонукає їх до агравації своїх негативних відчуттів, що може призвести до безпідставного завищення дози едноку, а це негативно позначиться на економічній ефективності, оскільки вартість препарату відносно висока. З іншого боку, тривалий досвід ЗПТ показує, що порушення режиму, у тому числі вживання нелегальних наркотиків і рецидиви ризикованого поводження, як правило, обумовлені неадекватно низькою дозою ЗП і провокуються, у першу чергу, актуалізацією патологічного потягу до опіоїдів. Якщо дозу підібрано правильно, такі порушення зводяться до мінімуму. У будь-якому випадку, варто пам'ятати, що першочерговим завданням етапу індукції є усунення синдрому відміни опіатів.

Дуже корисними на цьому етапі можуть бути стандартні інструменти оцінки важкості синдрому відміни, такі як Суб'єктивна та Об'єктивна шкали відміни, та Клінічна шкала відміни опіоїдів (див. додаток 2). Крім того, адекватність дози можна оцінити, запитавши пацієнта, скільки часу доза "тримає" його (тобто час до появи перших ознак синдрому відміни). Адекватна доза повинна діяти 24 години без появи симптомів відміни.

Коли пацієнт має високу толерантність до опіоїдів і безпосередньо перед початком терапії вживав високі дози нелегальних наркотиків (у перерахунку на героїн - 200 мг та вищі), треба бути готовим до того, що терапевтичні дози бупренорфіну не знімуть усіх проявів ГАС. У таких випадках застосовується практика переведення пацієнта на метадон. Якщо це неможливо, йому можуть запропонувати або потерпіти кілька днів, поки симптоми ГАС втратять інтенсивність (на це зазвичай потрібно 3-4 дні), або самостійно поступово зменшити дозу звичного наркотику перед початком лікування.

3.5.3. Фаза стабілізації при лікуванні метадоном

Після завершення індукції починається етап стабілізації (2-6-й тиждень). Якщо завданням індукції є усунення синдрому відміни, то стабілізації - подолання потягу до нелегальних наркотиків, блокади усіх опіоїдних рецепторів, а також досягнення ефекту перехресної толерантності. Цей ефект полягає в тому, що блокуються гострі ейфоричні відчуття у разі вживання пацієнтом нелегальних опіатів.

На етапі стабілізації доза поступово продовжує нарощуватись. Темпи підвищення дози залежать від базової денної дози метадону. В середньому, темпи підвищення дози складають 5-10 мг на день, але загалом не вище 20 мг протягом тижня.

Як свідчить багато сучасних досліджень, оптимальний діапазон для більшості хворих коливається в межах 80-120 мг/добу. Для деяких пацієнтів будуть достатніми і менші дози (40-60 мг), інші, відповідно до свого стану, потребують 140-180 мг. У випадках взаємодії з іншими препаратами (наприклад, тими, що використовуються для ВААРТ) дози метадона можуть досягати 400 мг та, навіть, вище.

Взагалі, дози нижче 60 мг вважаються менш ефективними для зменшення вживання нелегальних наркотиків та утримання пацієнтів у програмі. Низькі дози можуть бути виправданими для пацієнтів, які не мають ознак вживання нелегальних опіоїдів, не виявляють симптомів відміни або потягу до опіоїдів, або мають підвищений ризик передозування, або перебувають на етапі завершення терапії.

Призначення високих доз метадону (120 мг та більше) може бути виправданим для деяких пацієнтів, яким властива дуже підвищена толерантність до опіоїдів, або природно прискорений метаболізм метадону. Прискорення метаболізму може виникати вторинно - внаслідок застосування деяких медичних препаратів (див. додаток 3 та 4). Якщо таких чинників не зафіксовано, підвищення дози понад 120 мг має бути обумовленим наявністю симптомів, що регулярно з'являються та мають об'єктивний характер.

3.5.4. Фаза стабілізації при лікуванні бупренорфіном

Після індукції починається етап визначення підтримувальної дози бупренорфіну. Його метою, як і при лікуванні метадоном, є подолання потягу до нелегальних наркотиків, а також досягнення "ефекту блокади". Застосування оптимальної дози бупренорфіну блокує гострі ейфоричні відчуття у випадку вживання пацієнтом нелегальних опіатів. На цьому етапі доза збільшується поступово. Параметри підвищення дози складають 2 мг на день, але не більше 8 мг протягом тижня. Оптимальний діапазон для більшості хворих коливається в межах 8-16 мг на добу. Для деяких пацієнтів буде достатньо і меншої дози (4-6 мг), інші, відповідно до свого стану, потребують 24-32 мг.

Показником стабілізації є задовільне самопочуття, відсутність ознак ГАС і побічних ефектів від прийому бупренорфіну, відмова пацієнта від прийому нелегальних наркотиків і ризикованого поводження. Фаза стабілізації бупренорфіном триває від одного тижня до одного місяця.

Завдяки клініко-фармакологічним особливостям бупренорфіну, збільшення дози у стабільних пацієнтів викликає не підсилення ефекту, а продовжує її дію. Це дає змогу застосовувати бупренорфін через день або 4 рази на тиждень у вигляді подвійних доз. Умовами для застосування таких схем є попередня стабілізація на одинарній дозі за звичайною схемою, згода пацієнта, відсутність ознак вживання наркотиків, психотропних речовин або алкоголю та добре самопочуття і сон пацієнта на другий день після прийому подвійної дози. Приклади 4-денної схеми: Пн, Ср, Сб (подвійні дози) + Пт (одинарна доза) або Пн (одинарна доза) + Вт, Чт, Сб (подвійні дози).

3.5.5. Підтримувальна фаза при лікуванні бупренорфіном та метадоном

Досягнення фази стабілізації означає, що більшість пацієнтів вже суттєво зменшили вживання нелегальних опіоїдів, не мають симптомів відміни протягом доби та дотримуються постійної дози. Але деякі хворі можуть просити підвищити дозу внаслідок епізодичних проявів відміни, посилення тяги до наркотику, або зрив у вживання нелегальних опіоїдів. В цю фазу можна підвищувати дозу метадону на 5-10 мг, але не частіше ніж 1 раз на 5-14 днів. Доза бупренорфіну під час підтримувальної фази підвищується по 2 мг на день.

Інколи пацієнти висловлюють бажання зменшити дозу замісного препарату. Найчастіше таке відбувається, коли пацієнт відчуває побічну дію або небажаний седативний ефект препарату. Лікар повинен ретельно оцінити стан пацієнта перед тим, як зменшувати дозу. Якщо стан дозволяє, пацієнт не має пропусків та не вживає нелегальних наркотиків, дозу може бути зменшено.

Згідно з рекомендаціями NIDA, тривалість підтримувального етапу повинна становити щонайменше 1 рік, а деякі пацієнти продовжують лікування з користю для себе протягом багатьох років. Тривалість лікування визначається, у першу чергу, досягненням основних цілей замісної терапії, а потім - готовністю пацієнта до детоксикації та повної відмови від наркотиків. За даними більшості досліджень, рекомендована тривалість ЗПТ складає як мінімум 2 роки. Після досягнення цілей замісної терапії, тобто фізичної, психологічної та соціальної стабілізації, пацієнту можна пропонувати детоксикацію та відмову від лікування замісними препаратами.

Треба чітко усвідомлювати, що наркозалежність - хронічна хвороба і не завжди існує висока вірогідність повної відмови пацієнта від наркотику навіть після довготривалого лікування. Як у випадках інших хронічних хвороб (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, бронхіальна астма тощо) припинення терапії веде до рецидиву. При наркозалежності наслідками рецидиву може бути смерть від передозування, зараження ВІЛ чи вірусним гепатитом або ув'язнення. Тобто треба зважити усі чинники раніше ніж пропонувати пацієнтові припинення лікування.

3.5.6. Детоксикація при завершенні замісної підтримувальної терапії

Підтримувальна фаза може бути завершена детоксикацією і повною відміною препарату в плановому порядку, або у випадку адміністративної виписки (дивись розділ 3.4.5).

Рішення про планове завершення терапії повинна прийняти МДК на прохання самого пацієнта та тільки за відсутності ознак вживання нелегальних опіоїдів. Необхідно враховувати при цьому не тільки його побажання, але й реальні можливості. Недостатній потенціал пацієнта щодо переходу до вільного від наркотиків існування є передумовою рецидиву і може стати причиною повернення до ризикованої поведінки. У такій ситуації краще продовжити ЗПТ, ніж піддавати пацієнта такому ризикові. Тому, готуючись запропонувати пацієнтові завершення терапії, варто врахувати всі зміни, що відбулися в його стані: соматичні, психологічні, сімейні, правові, пов'язані з працевлаштуванням тощо. Якщо все-таки прийнято рішення про проведення детоксикації і завершення терапії, то дозу замісного препарату слід зменшувати поступово. Вибір темпу зменшення дози має бути визначений з урахуванням фізичного та психічного стану пацієнта, та наявністю часу. Дуже важливо узгоджувати зменшення дози з пацієнтом та посилити психологічний супровід під час усього періоду детоксикації, щоб підготувати пацієнта до появи симптомів відміни, зменшити тривогу та ризик вживання нелегальних опіоїдів.

За тривалістю детоксикація може бути умовно поділена на коротко- та довгострокову. Довгострокова детоксикація може відбуватися впродовж 1-6 місяців, але клінічне спостереження має бути дуже пильним, щоб детоксикація не перетворилася на довгий період субоптимального дозування з коливаннями дози внаслідок тиску особистісних проблем пацієнта та персоналу програми ЗПТ. Загальне правило довгострокової детоксикації метадоном: знижувати дозу можна на 10 мг за тиждень до рівня 40 мг, потім знижувати не швидше 5 мг на тиждень. При детоксикації бупренорфіном доза щотижнево знижується на 4 мг за тиждень до рівня 8 мг, потім знижувати не швидше 2 мг на тиждень. Приклад 4-місячної детоксикації наведений у таблиці 3.

Короткострокова детоксикація замісними препаратами триває менше 1 місяця та може бути успішною тільки за умови повного розуміння цілей та ризиків процесу детоксикації. Короткострокові схеми зазвичай застосовують при невисоких підтримуючих дозах, дотримуючись тих самих правил, що і при довгостроковій детоксикації. За більш високих підтримувальних доз темпи зниження може бути прискорено, але не більш ніж до 20 мг метадону або 8 мг бупренорфіну на тиждень. Під кінець детоксикації доза обов'язково повинна зменшитись до мінімальної. У таблиці 4 наведено приклад двотижневої схеми детоксикації.