Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 та доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 щодо прискорення розроблення протоколів лікування

1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з:

1.1. антифосфоліпідним синдромом (додається);

1.2. вибірковим дефіцитом IgA (селективним дефіцитом IgA) (додається);

1.3. гарячкою невідомого походження (додається);

1.4. еозинофільним синдромом, есенціальним (додається);

1.5. загальним варіабельним імунодефіцитом (загальною варіабельною гіпогамаглобулінемією) (додається);

1.6. імунодефіцитом внаслідок спадкового дефекту, зумовленим вірусом Епштейна-Барра (Х-зчепленим лімфопроліферативним синдромом, синдромом Дункана) (додається);

1.7. імунодефіцитом з підвищеним рівнем імуноглобуліну М (гіпер-IgM синдромом) (додається);

1.8. імунодефіцитними порушеннями з проявами хламідійної інфекції (додається);

1.9. іншими уточненими імунодефіцитними порушеннями (додається);

1.10. кріоглобулінемією поліклональною, есенціальною (додається);

1.11. синдромом Віскотта-Олдрича (додається);

1.12. синдромом гіперімуноглобулінемії Е (гіпер-IgE синдромом) (додається);

1.13. синдромом Ді Георге (аномалією Ді Джорджі) (додається);

1.14. неуточненим збільшенням лімфатичних вузлів (додається);

1.15. післявірусним синдромом стомлюваності (додається);

1.16. спадковою гіпогамаглобулінемією (Х-зчепленою агамаглобулінемією, хворобою Брутона) (додається);

1.17. функціональним порушенням поліморфноядерних нейтрофілів (хронічна гранульоматозна хвороба) (додається);

1.18. імунодефіцитними порушеннями з проявами герпес-вірусної інфекції 1/2 типу (додається);

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь Дніпропетровської, Київської та Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра В.Г. Бідного.

Код МКХ-10: R76.2

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - хронічний вазо-оклюзивний процес з розвитком поліорганної ішемії, а в ряді випадків і поліорганної недостатності, внаслідок рецидивуючого тромбоутворення в дрібних внутрішньоорганних судинах на тлі циркуляції в крові вовчакового антикоагулянту та присутності антифосфоліпідних антитіл (АФА).

Первинний АФС (генетично-детермінований) - сімейні випадки, ессенціальний (7-12%).

Вторинний АФС зумовлений автоімунними хворобами, хронічними інфекціями, онкопатологією, медикаментозним впливом тощо (88-93%).

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні, відділення інших медичних установ, центри онкології.

2. Умови за яких показано надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями, лікарями терапевтичного, акушерсько-гінекологічного та хірургічного профілів; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування первинного АФС (I ступінь), реабілітація, взяття на облік, диспансерне спостереження хворих на первинний АФС, проведення профілактичних (II-III ступінь АФС) в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні (гострі стани - гостра тромбоцитопенія, сепсис) відділення інших медичних установ. Діагностика вторинного АФС та скерування хворого (II-III ступінь) на стаціонарне лікування в ревматологічні, кардіологічні, неврологічні відділення різних медичних установ, центри онкології згідно основного захворювання, при гострих станах - в реанімаційні, ангіохірургічні, торакальні відділення, при I ступені АФС - до відповідних фахівців для диспансерного спостереження в поліклініки.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика хворих на АФС, лікування хворих на первинний АФС II та III ступенів у імунотерапевтичних відділах чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (при гострих станах - гостра тромбоцитопенія, сепсис) медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - в діагностичних, терапевтичних, реанімаційних, ангіохірургічних, торакальних (за показами) відділеннях інших медичних установ;

скерування хворих на імунореабілітаційне лікування в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології або для амбулаторного спостереження до лікаря-імунолога в центри репродукції, медичні центри клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - до лікаря-терапевта поліклінік; при діагностиці вторинного АФС - переведення хворого в ревматологічні, кардіологічні, неврологічні відділення різних медичних установ, центри онкології згідно основного захворювання, при гострому перерізі АФС - в реанімаційні, ангіохірургічні, торакальні відділення (за показами), потім для амбулаторного лікування - до лікарів відповідного профілю поліклінік з періодичним консультативним спостереженням у лікаря-імунолога.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Судинний тромбоз артерій та/або вен будь-якої локалізації в тканині чи в окремих органах (доплер - чи морфологічно підтверджений)

- Патологія вагітності - внутрішньоутробні смерть плоду після 10 тижнів з нормальними морфологічними ознаками, передчасні пологи до 34 тижнів з вираженою плацентарною недостатністю чи прееклампсією), три і більше самовільні аборти до 10 тижнів без гормональних порушень, дефектів матки чи хромосомних вад

- Livedo reticulares (сітчатий малюнок шкіри)

- Геморагічний синдром

Лабораторні

- Антикардіоліпінові антитіла класів IgG та IgM (підвищений рівень) в трьох дослідженнях протягом місяця

- Наявний вовчаковий антикоагулянт плазми

- Тромбоцитопенія

- Хибнопозитивна RW

АФС є достовірно підтверджений, якщо є один клінічний і два лабораторних критерії

Ступені АФС

I ступінь - один клінічний критерій, тромбоцити - більше 100-150 Г/л, АКЛ IgG - підвищені до 30% разів більше норми

II ступінь - один клінічний критерій, тромбоцити - 50-100 Г/л, АКЛ IgG - підвищені 30-50% рази більше норми

III ступінь - один клінічний критерій, тромбоцити - нижче 50 Г/л, АКЛ IgG - підвищені більше, ніж на 100% від норми.

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби, імунологічного, алергологічного, медикаментозного, вакцинального, тромботичного спадкового та акушерського анамнезу

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, внутрішніх органів і систем, особливо судинної, пошук інфекційних вогнищ, наявність пухлин, хвороб печінки, підшлункової залози, нирок, серця

- Загальний аналіз крові з лейкограмою та визначенням рівня тромбоцитів

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту В та С

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма, вуглеводневий обмін тощо (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сироватки (CH50), С3, С4, С2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Коагулограма

- Вовчаковий антикоагулянт

- Автоантитіла, антитіла до антикардіоліпінів, інших фосфоліпідів (тричі протягом місяця)*

- LE-клітини

- РФ, ЦІК, кріоглобуліни*

- Анти-ds ДНК АТ, антинуклеарні АТ тощо*

- Специфічні антитіла класів IgM, IgG, IgA до антигенів інфекційних збудників*

- Бактеріологічний посів зі слизових, секретів, крові з визначенням чутливості

- Онкомаркери (за показами)

- ЕКГ

- Доплерографія судин

- УЗД внутрішніх органів

- Консультації лікарів: кардіолога, онколога, ревматолога, невролога та інших (за показами)

- показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також додаткові:

- Розгорнута коагулограма з визначенням C, S протеїнів, антитромбіну, фібриногену, кріофібриногену тощо*

- Спонтанна та стимульована агрегаційна активність тромбоцитів*

- Глюкозурований гемоглобін

- Лімфограма: CD3+, CD4+, CD8+, CD19+-CD22+, CD16+/CD56+ *

- Активізаційні маркери лімфоцитів*

- Спеціальні показники запалення: тумор-некротичний фактор (TNF), інтерлейкіни-2,4 тощо (за показами)*

- Автоантитіла: антинейтрофільно-цитоплазматичні, антитромбінові антитіла тощо*

- ДНК/РНК інфекційних збудників, використовуючи для дослідження матеріали зішкрябів слизових, кров, сечу, слину та інший біологічний матеріал тощо (за показами)*

- Цитологічні, цитохімічні, гістологічні, імуногістохімічні дослідження біоптатів нирок, печінки тощо

- Обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок (за показами)

- Доплердуплексне дослідження стану артерій і вен (за показами)

- Артеріо-флебографія (за показами)

- Капіляроскопія (за показами)

- Трансторакальна ехо-кардіографія (за показами)

- Комп'ютерна томографія, магнітноядерний резонанс (за показами)

- Сцинтиграфія (за показами)

- Консультації лікарів,профіль яких визначається характером виявлених змін* дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувані заходи

- Первинний АФС без клініки - спостереження, профілактика тромбозів

- Первинний з тромбозом -низькомолекулярні гепарини або гепарин

- Вторинний АФС - лікування основної патології, профілактика тромбозів

- Вторинний АФС з тромбозом - лікування основної патології, низькомолекулярні гепарини або гепарин

- Вагітність з АФС - з першого дня вагітності аспірин, курсами низькомолекулярні гепарини з 10 по 34 тиждень один раз на місяць

- АФС з тромбоцитопенією (> 50 Г/л) - системні ГКС, імуноглобуліни довенно.

6. Середня тривалість у стаціонарного лікування

- 14-18 днів - для диференціальної діагностики та підбору лікування.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P: рухливость, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати

- Реканалізація ділянок тромбоутворення при великих тромбозах, при тромбозах дрібних судин зникнення чи зменшення основних клінічних проявів, відсутність рецидивів тромбозів

- Доношена вагітність

- Стійка ремісія чи зменшення проявів основного захворювання при вторинному АФС.

- Відновлення працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, збільшення вживання рідини до 2 літрів на добу

- Достатній відпочинок, сон дозоване фізичне навантаження

- Заборона інсоляції

- Лікування основної хвороби згідно відповідних протоколів

- Профілактика тромбоутворень - дезагреганти, низькомолекулярні гепарини, еластичне бинтування при венозних тромбозах нижніх кінцівок

- Специфічна і неспецифічна імунопрофілактика гострих респіраторних захворювань

- Санаторно-курортне лікування - в санаторіях загального типу, розташованих у середній смузі.

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на первинний АФС знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Клініко-лабораторне обстеження проводиться лікарем-імунологом 1 раз/в місяць у стадії нестійкой ремісії, кожні 6 місяців протягом 5 років - при стійкій ремісії

- Хворі на вторинний АФС знаходяться під спостереженням у лікаря-спеціаліста за профілем основного захворювання та при нестійкій ремісії - консультація лікаря-імунолога 1 раз на місяць, при стійкій ремісії - 1 раз на 6 місяців.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: D80.2

Селективний дефіцит IgA - природжений імунодефіцит, який характеризується стійким зниженням загального сироваткового IgA та нормальними показниками усіх інших ланок імунітету і в більшості випадків клінічно не проявляється.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-імунологів поліклінік, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного профілю; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на селективний дефіцит IgA, виявлення та лікування її ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, посттрансфузійні реакції, гострі алергічні стани,автоімунні кризи) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами - скерування в хірургічне,травматологічне відділення інших медичних установ; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - скерування хворих на селективний дефіцит IgA в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Підвищена частота бактеріальних інфекцій дихальних шляхів і травної системи

- Алергічні хвороби

- Автоімунні хвороби

- Часто - безсимптомний перебіг селективного дефіциту IgA

Лабораторні

- Зниження рівня сироваткового IgA (менше 0,1 г/л)

- Нормальний рівень сироваткових IgG та IgM

- Нормальний рівень компонентів системи комплементу

- Нормальне число, функціональна активність Т- і В-лімфоцитів та фагоцитів.

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, автоімунних та алергічних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту В та С

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін,сечовина тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазові білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50)

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л)*

- Специфічні антитіла до антигенів інфекційних збудників герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, кандид, аспергіл тощо* (за показами)

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Бактеріологічні посіви калу, слизу з носа і зіву, харкотиння, крові тощо з визначенням чутливості до антибіотиків

- Цитологічні дослідження (різних секретів, зішкрябів зі слизових, слини)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами* (за показами)

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)* (за показами)

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних антитіл тощо* (за показами)

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки, носових пазух, кісток тощо (за показами)

- Езовагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Консультації лікарів: отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, ендокринолога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- ДНК діагностика маркерів інфекцій (герпетичні віруси, арбовіруси, уреоплазми, мікоплазми, борелії, лейшманії, хламідії тощо)* (за показами)

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами* (за показами)

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* (за показами)

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів (спонтанних, стимульованих) у сироватці та супернатанті (за показами)*

- Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебігу інфекційного процесу (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

- При наявності підвищеної частоти інфекцій - розширення показів до призначення антибактеріальної терапії

- При формуванні хронічних вогнищ інфекції - терапія інфекційних ускладнень антибіотиками та протигрибковими препаратами згідно до відповідних протоколів лікування з урахуванням чутливості збудників у максимальних дозах, тривалість лікування у 2-3 рази перевищує курс лікування імунонескомпроментованих пацієнти

- Лікування супутньої патології - алергічних або автоімунних захворювань згідно відповідних протоколів лікування

- Протипоказане введення препаратів та компонентів крові; при необхідності їх введення (за життєвими показами) показано переливання відмитих еритроцитів.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 12 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

- Одужання після гострих, бактеріальних хвороб

- Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб

- Відновлення працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Дихальна гімнастика - при хронічних бронхо-легеневих процесах

- Заборона трансфузійної терапії компонентами та препаратами крові

- Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

- Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних інфекцій

- Санаторно-курортне лікування в період реконвалесценції інфекції, ремісії ускладнень (щороку).

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на селективний дефіцит IgA знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз на 6 місяців за умов ремісії інфекційних, автоімунних та алергічних хвороб (при неповній ремісії - щомісяця)

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: R50 - Гарячка невідомого походження

Гарячка неясного генезу (ГНГ) - патологічний стан, основним проявом якого є гарячка вище 38,3 град. С (багаторазові підйоми) протягом 3-х тижнів і більше, причина якої не відома.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-імунологів поліклінік, а також кабінети інфекціоністів, ревматологів, фтизіатрів, пульмонологів, онкологів, гематологів, терапевтів та сімейних лікарів, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; діагностичні, терапевтичні ревматологічні, гематологічні, інфекційні, реанімаційні відділення різних медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови : I - ланка (загальна) - виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного профілів та сімейними лікарями в хворого гарячки неясного генезу та скерування його на консультацію до лікарів, інфекціоністів, фтизіатрів, гематологів, ревматологів, імунологів, онкологів; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в інфекційне, ревматологічне, гематологічне, діагностичне відділення інших медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології (на основі диференціальної діагностики), при не встановленому генезі гарячки - скерування хворого в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-імунолога, який здійснює диспансерне спостереження за такими хворими.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в інфекційне, ревматологічне, гематологічне, відділення інших медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології (згідно основного захворювання), симптоматичне лікування хворого з ГНГ в імунотерапевтичних відділеннях чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках медичних центрів клінічної імунології та алергології, при їх відсутності - в діагностичних, терапевтичних, ревматологічних відділеннях інших медичних установ.

3. Критерії діагностики:

- Періодична гарячка 38,3 град. С і вище (більше 3 тижнів)

- Загальна слабкість

- Знижена працездатність

- Диференціальна діагностика: інфекції (25-50%), злоякісні новоутвори (5-15%), автоімунні хвороби - 15-24%, інші не вияснені (10-30%).

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового (автоімунні та онкологічні хвороби), алергологічного, вакцинального, хірургічного анамнезів

- Географічний, професійний маршрути

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення автоімунних хвороб, проявів пухлин

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів та тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу в т.ч. куртуральні дослідження туберкульозної палички

- Маркери вірусів гепатиту В та С

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

- Коагулограма (за показами)

- Рівень гормонів ТТГ, Т3, Т4

- Протеїнограма

- Гострофазові білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA, IgE в сироватці крові*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизових оболонок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, гельмінтів тощо*

- Цитологічні дослідження (секретів, зішкрябів)

- LE-клітини

- РФ, ЦІК, кріоглобуліни*

- Анти-ds ДНК АТ, антинуклеарні АТ тощо*

- Онкомаркери (за показами)*

- Рентгенографія органів грудної клітки, суглобів, кісток (за показами)

- ЕКГ

- УЗД внутрішніх органів

- Ехокардіографія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: інфекціоніста, гематолога, ревматолога, фтизіатра, кардіолога, онколога тощо, профіль яких визначається характером виявлених змін

- показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). У стаціонарах додатково проводяться наступні обстеження

- ДНК діагностика інфекцій: простого герпеса, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії, гельмінтів, аспергил, кандид тощо (за показами)*

- Цитоморфологічні, гістологічна, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показами)

- Фенотипування лейкоцитів для виявлення лімфом та лейкозів (за показами)

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Маркери апоптозу*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці та супернатантах спонтанних та стимульованих (за показами)*

- Трансторакальна ЕХО-кардіографія (за показами)

- Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Колоноскопія (при наявності крові в калі)

- Обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок (за показами)

- Комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія паренхіматозних органів, лімфатичних вузлів, гайморових пазух, кісток,головного мозку тощо (за показами)

- Сцинтиграфія (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників

* дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

5. Лікувальні заходи

У хворого з синдромом гарячки етіотропна терапія не проводиться через відсутність встановленого генезу гарячки.

Симптоматична терапія

- Нестероїдні протизапальні засоби

- Анальгетики зі жарознижуючою метою

Симптоматична терапія проводиться до стабілізації температури тіла

При встановленні кінцевого основного діагнозу, синдромом якого була гарячка, лікування проводиться згідно відповідних протоколів.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 14-18 днів - для диференціальної діагностики та стабілізації синдрому гарячки.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Встановлення генезу гарячки і забезпечення спеціалізованої медичної допомоги пацієнту з відповідною хворобою, яка супроводжувалася синдромом гарячки, призначенням етіотропного, патогенетичного лікування згідно протоколів

- Регрес клініко-лабораторних симптомів гарячки в результаті симптоматичної терапії,

- Відновлення працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 3 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Заборона інсоляція

- Вторинна профілактика, бактеріальних, вірусних та грибкових інфекцій (за показами).

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на ГНГ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз в 3 місяці з постійним діагностичним пошуком генезу ГНГ

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: D72.1

Еозинофільний синдром, есенціальний (ЕСЕ) - стійке збільшення числа еозинофілів більше О,6 Г/л в лейкоформулі периферичної крові з виключенням паразитарного, гематологічного, автоімунного, алергічного та іншого генезів патологічного процесу.

Первинний еозинофільний синдром есеціальний (ПЕСЕ) - 5-10%

Вторинний еозинофільний синдром (ВЕС) - 9О-95%

I ступінь тяжкості - більше О,6 до 1,5 Г/л еозинофілів

II ступінь тяжкості - 1,5-3,5 Г/л еозинофілів

III ступінь тяжкості - більше 3,5 Г/л еозинофілів

1. Сфера дії прокололу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

2. Умови за яких показано надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями, лікарями терапевтичного та хірургічного профілів; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування (I ступінь тяжкості), реабілітація, диспансерне спостереження хворих на ЕСЕ, проведення профілактичних заходів для них, скерування на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології за умов II та III ступеня тяжкості ПЕСЕ, при їх відсутності - в діагностичне, терапевтичне відділення інших медичних установ; діагностика, вторинного еозинофільного синдрому, скерування на амбулаторне (I ступінь) та стаціонарне (II-III ступені) лікування до лікарів: інфекціоніста, алерголога, гематолога, ревматолога, пульмонолога, онколога та інших згідно основного захворювання Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворих на ПЕСЕ (II та III ступені) в імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії(при гострих станах) медичних центрів клінічної імунології та алергології; після стаціонарного лікування - скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології або для амбулаторного спостереження в консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, при їх відсутності - в кабінети лікаря-терапевта поліклінік; при діагностиці ВЕС - переведення хворих в інфекційне, алергологічне, ревматологічне, гематологічне, пульмоногічне, реанімаційне відділення інших медичних установ, центри онкології.

3. Критерії діагностики

- Стійка та тривала абсолютна еозинофілія (більше 0,6 Г/л, протягом 6 місяців)

- Молодий вік

- Гарячка

- Зниження маси тіла

- Симптоми ушкодження внутрішніх органів: гепатомегалія, спленомегалія, фіброзуючий ендоміокардит, застійна серцева недостатність, фіброзний альвеоліт, пневмонія, уретрит

- Прояви системних васкулітів

- Дифузні та вогнищеві симптоми ушкодження ЦНС

- Анемія

- Виключення: паразитарні інвазії (тріхінельоз, ехінококоз, стронгілоїдоз, шистосомоз тощо); алергічні хвороби (бронхіальна астма, кропив'янка, медикаментозна алергія); автоімунні хвороби (ANCA-асоційовані системні васкуліти, системний червоний вовчак, склеродермія тощо); еозинофільний лейкоз; інші хвороби системи крові (хронічний мієлолейкоз, істинна поліцитемія, перніціозна анемія, хвороба Ходжкіна, стан після спленектомії) тощо.

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби, антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Специфічні антитіла класів IgM, IgG, IgA до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, аспергіл, кандид, гельмінтів тощо (використанням "парних сироваток")*

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, антинуклеарних, антинейтрофільноцитоплазматичних, антифосфоліпідних антитіл тощо*

- Онкомаркери*

- Специфічне генетичне обстеження на наявність філадельфійської хромосоми

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки, додаткових пазух носа тощо (за показами)

- Гастрофіброскопія (за показами)

- Ендоскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Консультації лікарів: інфекціоніста, гематолога, пульмонолога, ревматолога, алерголога, кардіолога, уролога тощо, профіль яких визначається характером виявлених змін

- показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога "не повторюються якщо вони зроблені протягом тижня"

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися(протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

- ДНК маркери інфекцій: гельмінтів, герпетичних вірусіві, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблій, аспергіл, кандид тощо (за показами)*

- Бактеріологічний посів бронхіальних та урогенітальних секретів, крові, сечі, зішкрябів зі слизових з визначенням чутливості

- Цитоморфологічне, цитохімічне, гістологічне, імуногістохімічне дослідження мазка та відбитка слизової носа, секретів бронхів, травного каналу, урогенівальних трактів (за показами)

- Цитоморфологічні дослідження біоптатів слизової бронхів, шлунку, тонкого та товстого кишечника, шкірно-м'язового матеріалу тощо (за показами)

- Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів

- Фенотипування лейкоцитів для діагностики лейкозів

- Біопсія легень, нирок і печінки (за показами)

- Термографія

- Сцинтиграфія (за показами)

- Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах ПЕСЕ та ВЕС та (показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

Патогенетична терапія

- Глюкокортикостероїди (з поступовим зниженням дози до підтримуючої або повної відміни препарату)

Альтернативна терапія

- Цитостатики

- альфа-інтерферони

- Інгібітори IL-5 (довенно)

- Лікування еозинофільних гастриту, ентероколіту, уретриту, міокардиту, еозинофільного альвеоліту, пневмонії проводити з урахуванням протоколів лікування відповідної нозології

- Лікування дихальної, серцево-судинної недостатності згідно відповідних протоколів

Симптоматична терапія

- Антигістамінні препарати

- Нестероїдні протизапальні препарати

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 14-18 днів - для дифенціальної діагностики, підбору лікування, стабілізації стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Встановлення генезу еозинофільного синдрому

- Регресія клінічних симптомів ПЕСЕ

- Нормалізація чи виражена тенденція до нормалізації відносної та абсолютної кількості еозинофілів

- Відновлення працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Збалансоване вітамінізоване харчування з обмеженням облігатних алергенів,вживання до 2 літрів води на добу

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Дихальна гімнастика - при бронхо-легеневих процесах

- Вторинна профілактика інвазивних, бактеріальних, вірусних та грибкових інфекцій (за показами)

- Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії соматичних та системних проявів, соляні шахти, лужні води.

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на ПЕСЕ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога