Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Специфічні антитіла та ДНК-діагностика до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, кандид, аспергіл тощо*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (урогенітальних секретів, кон'юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини)

- Спермограма

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних, антинейротропних, антиспермальних, антиоваріальних антитіл тощо*

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: гінеколога, уролога, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, кардіолога, невролога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами* - Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті* (за показами)

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці, стимульованих у супернатанті* (за показами)

- Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебізі інфекційного процесу

- Коронарографія (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників

* дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

5. Лікувальні заходи

- Етіотропна протихламідійна терапія (тетрацикліни, макроліди, фторхінолони) протягом 14-21 дня

- Специфічні протихламідійні імуноглобуліни при нормальному або незначно підвищенному (до 2 разів) рівні специфічних IgG

- Про- та еубіотики

- Лікування хвороби Рейтера, бронхіальной астми на тлі хламідійної інфекції, раннього атеросклерозу на тлі хламідійної інфекції, хламідійного менінгіту, енцефаліту згідно відповідних протоколів

- Лікування вірусних та протозойних інфекцій згідно відповідних протоколів

- Протигрибкова терапія (за показами)

- Місцева терапія (за показами)

Тривалість імунотропної терапії - 1-12 місяців у залежності від ступеня ІД та індивідуальної чутливості до неї хворого (щомісячний контроль змінених імунологічних показників - до їх стійкої нормалізації).

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 21 день - верифікація діагнозу, підбір лікування, стабілізація стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

* Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікуванні результати лікування

- Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання

- Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби

- Нормалізація репродуктивної функції організму

- Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження (через 6-8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування)

- Нормалізація титру специфічного IgM до антигенів хламідій (через 8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування)

- Нормалізація лімфограми та функціональної активності різних популяцій лімфоцитів

- Стабілізація активізаційних, запальних, алергологічних та автоімунних маркерів

- Збереження працездатності та покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Обмежена інсоляція

- Статева гігієна

- Специфічна імунопрофілактика гострих респіраторних, урогенітальних захворювань

- Неспецифічна імунопрофілактика вірусних, бактеріальних захворювань (індуктори інтерферонів, грибкові, бактеріальні імунотропні препарати, адаптогени)

- Вторинна профілактика грибкових інфекцій

- Санаторно-курортне лікування в період ремісії інших автоімунних, алергічних проявів.

10. Диспансерне спостереження

- Хворий на інші імунодефіцитні синдроми з проявами хламідійної інфекції знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Проведення клініко-лабораторного контролю кожного місяця до досягнення стійкої ремісії протягом 6 місяців, потім - клініко-лабораторне спостереження кожні 6 місяців протягом 5 років

- За клінічними показами спільне спостереження з лікарями інших спеціальностей.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Код МКХ-10: D84.8 - інші уточнені імунодефіцитні порушення (інші імунодефіцитні синдроми)

Інші уточнені імунодефіцитні порушення - інші імунодефіцитні синдроми (ІІС) - це синдроми, не асоційовані з ВІЛ і первинними (природженими) імунодефіцитами, які характеризуються стійкими клінічними ознаками, вираженими стійкими змінами кількісних і функціональних показників імунної системи і можуть мати набутий характер і сформуватися на тлі раніше нормальної імунної відповіді.

ІІС зумовлений тривалим застосуванням цитостатиків, протизапальних моноклональних антитіл, імуносупресивних цитокінів, впливом променевої терапії, тяжких та тривалих стресів, активною реплікацією лімфотропних вірусів тощо.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи і спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології, діагностичні, терапевтичні, ревматологічні, ендокринологічні, гематологічні, нефрологічні, екстракорпоральні відділення інших медичних установ, центри онкології та трансплантації.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра лікарями терапевтичного, хірургічного, акушерсько-гінекологічного профілів та сімейними лікарями у хворого ІІС з домінуючим та тривалим інфекційним синдромом та скерування його на консультацію до лікаря-імунолога; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування (I ступінь ІН, 1-2 ФК), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи; при II-III ступенях ІН та 3 ФК ІІС, проявах автоімунних та/або алергічних ускладнень скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ; консультативна допомога реанімаційних, хірургічних, терапевтичних відділеннях, крім тих де повинні стаціонарно працювати лікарі-імунологи (ревматологічні, гематологічні, неврологічні, ендокринологічні, екстракорпоральні) та центри онкології і трансплантації.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІІС вираженими та значними проявами інфекційного синдрому з розвитком імунозалежних ускладнень (II-III ступені ІН, ЗФК), вакцинація хворого, виявлення та лікування поліавтоімнних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (затяжна пневмонія, сепсис, енцефаліт тощо) медичних центрів клінічної імунології та алергології, після стаціонарного лікування - скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - в кабінет лікаря-імунолога поліклінік; ведення хворих на імунотерапевтичних ліжках в гематологічних, ревматологічних, нефрологічних, ендокринологічних, екстракорпоральних відділеннях інших медичних закладів, центрів онкології та трансплантації.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Затяжний гострий, підгострий, часто рецидивуючий, млявий хронічний (без стійкої ремісії) та атиповий характер перебігу інфекційних та соматичних хвороб

- Неефективність етіотропного лікування інфекційних хвороб та патогенетичного лікування соматичних хвороб

- Активація млявих (латентних) інфекцій з формуванням системних клінічних проявів з переважним ураженням нервової системи

- Системні мікози

- Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця)

- Регіонарна лімфаденопатія (більше двох місяців)

- Хронічний лімфаденіт

- Синдром хронічної втоми, артралгічний синдром, міалгічний синдром

- Піодермія, фурункульози, абсцеси, флегмони

- Інтерстеціальні пневмонії, отити (двічі протягом року)

- Розвиток остеомієліту, менінгіту, сепсису

- Тривала регенерація ран (більше одного місяця)

- Розвиток імунозалежних комбінованих ускладнень автоімунних (системні васкуліти тощо), алергічних (багатоформна еритема тощо), імунопроліферативних (системна лімфаденопатія тощо)

- Незвичайні реакції на живі, ослаблені вакцини, загострення інфекційних хвороб та формування алергічних, автоімунних ускладнень після щеплення

- Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинних імунодефіцитів, генетичних хвороб, ВІЛ-інфекції тощо)

Лабораторні

- Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові

- Зниження числа та порушення функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, NK-клітин

- Зниження кількості та порушення функціональної активності клітин нейтрофільно-моноцитарної ланки

- Негативна туберкулінова проба

- Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації проти грипу та інших інфекції (через 3 тижні)

- Перелік та обсяг медичної допомоги

- Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних, імунопроліферативних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, тощо

- Коагулограма

- Протеїнограма

- Гострофазові білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест: спонтанний та стимульований (тричі протягом місяця)*

- Рівень IgM, IgG, IgA, IgE в сироватці крові*

- Титри ізогемагглютинінів

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до герпес-вірусних, арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, хламідій, борелій, кандид, аспергіл тощо*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (секретів, зішкрябів слизових)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних, нейротропних антитіл тощо*

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, невролога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- ДНК-діагностика герпес-вірусних, арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, хламідій, борелій, кандид, аспергіл тощо*

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Маркери апоптозу*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові та супернатанті (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці та стимульованих у супернатанті (за показами)*

- Онкомаркери (за показами)*

- Цитоморфологічні, гістохімічні, гістологічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показами)

- Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів (за показами)

- Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебізі інфекційного процесу (за показами)

- Коронарографія (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

- Обмеження або виключення впливу на хворого імуносупресивних факторів

- Етіотропне лікування інфекційного синдрому з використанням противірусних, антибактеріальних, протигрибкових, антипаразитарних препаратів - це базові терапевтичні заходи лікування ІІС протягом стаціонарних та амбулаторних етапів

- Противірусні препарати та імуноглобулінотерапія при активації лімфотропних вірусних інфекцій

- При відсутності клініко-лабораторного ефекту в схему лікування ІІС необхідно додати імунотропні препарати на основі заключення лікаря-імунолога (клінічні та лабораторні критерії)

- Патогенетичне імунотропне лікування

Порушення клітинного імунітету (лімфоцитарна ланка)

- Препарати центральної регуляції: тимоміметики (синтетичні пептиди, біологічні), міелопіди, цитотерапія (стійкі клініко-лабораторні покази)

- Препарати периферичної регуляції: інтерферони, інтерлейкіни, фактори росту, некротичні фактори тощо (стійкі клініко-лабораторні покази)

- Регулятори цитокінів: індуктори інтерферонів (синтетичні та природні), регулятори IL-2, TNF-альфа (стійкі клініко-лабораторні покази)

Порушення фагоцитарної системи

- Стимулятори фагоцитозу синтетичного, грибкового, бактеріального походження, вакцинотерапія

Імуноглобулінотерапія

- Донорська плазма свіжозаморожена чи нативна

- Імуноглобуліни для внурішньом'язового введення

- Імуноглобуліни для довенного введення

Порушення активності системи комплементу

- Переливанням свіжозамороженої плазми

- Інгібітори (антикоагулянти тощо) та стимулятори (гепатопротектори) системи комплементу

Тривалість імунотропної терапії ІІС - 1-12 місяців у залежності від ступеня ІН та індивідуальної чутливості до неї хворого (щомісячний контроль змінених імунологічних показників - до їх стійкої нормалізації протягом трьох років)

- При автоімунних, алергічних, імунопроліферативних ускладненнях ІІС необхідно застосовувати для обстеження та лікування хворих відповідні протоколи

Симптоматична терапія (за показами).

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 16-18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворих.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення,без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікуванні результати лікування

- Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання

- Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби

- Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження на ДНК різних активованих збудників (через 6-8 тижнів після закінчення специфічного протиінфекційного лікування)

- Нормалізація титру специфічного IgM до інфекційних антигенів (через 8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування)

- Нормалізація лімфограми та функціональної активності різних видів лімфоцитів

- Стабілізація активізаційних, запальних, апоптичних, алергологічних та автоімунних маркерів

- Збереження працездатності та покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Специфічна первинна імунопрофілактика гострих респіраторних, урогенітальних захворювань

- Неспецифічна первинна імунопрофілактика вірусних, бактеріальних захворювань (індукторами інтерферонів, грибкові, бактеріальні імунопропні препарати, адаптогени)

- Вторинна профілактика бактеріальних, вірусних, протозойних, грибкових інфекцій та гельмінтних інвазій

- Лікувально-профілактичні заходи згідно з протоколами наявних соматиних хвороб

- Санаторно-курортне лікування в період ремісії інфекції та ремісії інших автоімунних, алергічних, імунопроліферативних проявів.

10. Диспансерне спостереження

- Хворий на ІІС знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога.

- Регулярність клініко-лабораторного обстеження та консультації хворого: при проведенні курсу імунотропної терапії кожен місяць; реабілітаційної терапії - за показами, але не рідше 1 разу в 3 місяці протягом року, при досягненні ремісії - 1 раз кожні 6 місяців проягом 5 років.

- Огляди інших лікарів спеціалістів - за показами, згідно до протоколів наявних хвороб та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: D89.1

- Кріоглобулінемія поліклональна есенціальна - системне імунопатологічне захворювання, пов'язане з наявністю в крові аномальних термолабільних білків, що утворюються при зниженні температури, причини якого не встановлені.

Кріоглобулінемія поліклональна ессенціальна (КПЕ) - 10-12%

Вторинна кріоглобулінемія поліклональна(ВКП) - 88-90% (на тлі інфекційних, автоімунних, онкологічних захворювань тощо).

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - відділення діагностичні, терапевтичні, відділення інших медичних установ, центри онкології.

2. Умови, за яких показано надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра лікарями (інфекціоністами, ревматологами, нефрологами, гематологами, онкологами та сімейними лікарями) в хворого кріоглобулінемії поліклональної та скерування його на консультацію до лікаря-імунолога; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження хворих, проведення профілактичних заходів для них, скерування на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології за умов середньої і тяжкої ПКПЕ; діагностика вторинної кріоглобулінемії поліклональної, скерування хворого на амбулаторне (легка) та стаціонарне (середня та тяжка) лікування до лікарів: інфекціоніста, ревматолога, онколога та інших.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворих на КПЕ в імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (при гострих системних васкулітах) медичних центрів клінічної імунології та алергології; після стаціонарного лікування - скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології та для амбулаторного спостереження в консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології; при діагностиці ВКП - переведення хворих в інфекційне, ревматологічне, гематологічне відділення інших медичних установ (середня та тяжка) або на амбулаторне лікування (легка) до лікарів: інфекціоніста, ревматолога, онколога та інших; при відсутності центра - скерування хворих на КПЕ в діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

- Акроціаноз, мармуровість шкіри і/або холодова алергічна висипка

- Прояви синдрому Рейно, холодової артропатії

- Холодовий геморагічно-некротичний васкуліт, хронічний ДВЗ-синдром

- Виявлення 2-го або 3-го типів кріоглобулінів у сироватці крові (тричі протягом місяця)

- Виключення: хвороба Рейно, інші варіанти кріопатій (IgE-залежні, кріоглобулінемія моноклональна, кріофібриногенемія).

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (особливості впливу кріофактору)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних, пухлинних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, гамаглютамінтрансфераза, ЛДГ, креатинінфосфокіназа, креатинін, сечовина, білірубін, глюкоза (за показами)

- Коагулограма

- Протеїнограма

- Гострофазові білки

- Загальна комплементарна активність сироватки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA, IgE в сироватці крові*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок (пошкоджених ділянок) та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків (за показами)

- Специфічні антитіла класів до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, токсоплазми, хламідій, мікоплазм, борелій, лямблій, гельмінтів тощо* (за показами)

- Цитологічні дослідження: біологічних секретів, зішкрябів слизових тощо (за показами)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами* (за показами)

- Специфічний IgE: харчова, респіраторна панелі тощо* (за показами)

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, антинуклеарних (ANA), антинейтрофільноцитоплазматичних (ANCA), антифосфоліпідних антитіл тощо*

- Якісна проба та кількісний тест на кріоглобуліни (тричі протягом місяця)*

- Онкомаркери*

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок (за показами)

- Капіляроскопія

- Консультація лікарів: інфекціоніста, ревматолога, нефролога, гематолога, ендокринолога, невролога, алерголога тощо (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові обстеження:

- Холодові проби (з льодом, холодною водою, дихальні проби з гіпервентиляцією, навантаженням після кріопровокації тощо)

- Визначення кріокриту*

- Визначення кріопреципітату гепаринізованої плазми*

- Визначення імуноглобулінового складу кріоглобулінів (типування кріоглобулінів)*

- Визначення холодових гемаглютинінів, гемолізинів, лімфоцитотоксинів*

- Визначення кріофібриногену*

- Визначення парапротеїнів, макроглобулінів, "легких" та "важких" ланцюгів Ig, білка Бенс-Джонса тощо

- Аналіз кріопреципітату за допомогою імуноферментного і ДНК-обстеження на збудники інфекційних хвороб*

- Аналіз кріопреципітату на наявність ревматоїдного фактора і авто антитіл*

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних спонтанних та стимульованих цитокінів у сироватці та супернатанті* (за показами)

- ДНК-діагностика інфекцій: простого герпеса, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, аспергил, кандид тощо* (за показами)

- Визначення адгезії та агрегації тромбоцитів (за показами)

- Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показами)

- Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів (за показами)

- Біопсія шкіри - нирок, печінки та морфологічні дослідження (за показами)

- Обстеження нирок: концентраційні та секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок

- Реовазографія кінцівок з холодовою пробою

- Термографія кінцівок з холодовою пробою

- Реовазографія головного мозку тощо (за показами)

- Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральних та системних проявах КПЕ та ВКП (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні та при виписці хворого із стаціонару, а також за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

- Попередженя впливу холодового фактора

- Терапія інфекційного захворювання, яке зініціювало клінічну маніфестацію кріоглобулінемії (вірусних гепатитів, герметичних вірусів та інших інфекції) згідно відповідних протоколів у спеціалізованих відділеннях.

Базова патогенетична терапія

- Низькомолекулярні гепарини

- Антиагреганти

- Кортикостероїди, показами для призначення яких є: симптоми ураження судин (кріоглобулінемічний васкуліт) та органів (кріоглобулінемічний нефрит, міокардит, поліневропатія тощо) у фазі загострення процесу за умови неефективності засобів базової патогенетичної терапії. Кортикостероїди протипоказані в хворих у фазі неповної і повної ремісії, за умови ефективного застосування інших засобів базисної терапії, а також при активній реплікації збудників інфекційних хвороб

- Плазмаферез.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 14-18 днів - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Клінічна регресія активності процесу: зменшення/відсутність прогресування холодового дерматиту, артропатій, ядухи, синдрому Рейно тощо

- Регресія симптомів васкуліту, зникнення/значне зменшення ураження нирок, печінки, інших органів і систем

- Знижені/негативні холодові проби

- Знижені/відсутні кріоглобуліни в сироватці крові

- Відсутність реплікативної активності збудників, асоційованих з кріоглобулінемією, у тому числі - в кріопреципітаті

- Нормалізація імунологічних показників

- Нормалізація/покращення показників функцій нирок і печінки

- Тенденція до нормалізації даних реовазографії і доплерографії судин нирок і периферичних судин

- Тенденція до нормалізації даних термографії кінцівок з холодовою пробою.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Вторинна профілактика, бактеріальних, вірусних та грибкових інфекцій (за показами)

- Санаторно-курортне лікування - в період ремісії інфекційних, автоімунних, алергічних, імунопроліферативних ускладнень.

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на КПЕ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз в місяць при нестійкій ремісії, за умов ремісії соматичних та системних проявів - 1 раз в 6 місяців протягом 5 років з постійним діагностичним пошуком генезу кріоглобулінемії

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: D82.0

Синдром Віскотта-Олдрича - комбінований природжений імунодефіцит Т- і В-клітинної ланок імунної системи, який проявляється тріадою симптомів: екзема, тромбоцитопенія, рецидивуючі гнійні інфекції.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізовані ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного хірургічного профілів; II ланка (спеціалізована) - взяття на облік хворих на синдром Віскотта-Олдрича, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на синдром Віскотта-Олдрича, виявлення та лікування його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, надання невідкладної допопоги при розвитку важкої тромбоцитопенії, автоімунні кризи, тяжкі алергічні стани) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами - скерування в хірургічне відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування - скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - скерування хворих на синдром Віскотта-Олдрича в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Рецидивуючі бактеріальні (отити, синусити) і вірусні (герпес-вірусні) інфекції в пацієнтів чоловічої статі

- Підвищена кровоточивість

- Екзема в переважної більшості пацієнтів

- Автоімунні хвороби (васкуліти, гемолітична анемія, гломерулонефрит тощо)

- Підвищена частота розвитку лімфом, лейкозів, пухлин мозку

Лабораторні

- Природжена тромбоцитопенія (менше 70,0 Г/л)

- Підвищення рівня загального сироваткового IgA, IgE, зниження IgM та/або IgG (у частини пацієнтів)

- Зниження кількості і порушення функції Т-лімфоцитів

- Порушена продукція антитіл на полісахаридні антигени (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae)

- Нормальна проліферативна відповідь на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)

Підтверджуючі

- Мутації гену білка WASP

- Відсутність білка WASP в лімфоцитах

- Наявність у родичів чоловічої статі по лінії матері тромбоцитопенії, аномальних тромбоцитів малого розміру.

3. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних, пухлинних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій тощо*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, зішкрябів слизових, слини тощо)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо )*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*

- Онкомаркери*

- Молекулярно-генетичне обстеження мутації гену WASP, відсутність білка WASP в лімфоцитах

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Гастрофіброскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Енцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: гематолога, ревматолога, нейрохірірга, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, невролога, хірурга, онколога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

- ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпеса, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*

- Серологічні дослідження на аспергильоз та кандідоз

- Визначення адгезії та агрегації тромбоцитів (за показами)

- Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів

- Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів

- Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах синдрому Віскотта-Олдрича (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

Основний метод

- трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку.

- Довенні імуноглобуліни - при частих рецидивуючих бактеріальних інфекціях та зниженні рівня IgG менше 5 г/л постійна замісна терапія довенним імуноглобуліном кожні 4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

- Імуноглобулін нормальний людський для внутрішньом'язового введення

- Нативна плазма близьких родичів (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту від замісної терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом'язового введення)

Додаткові методи

- Антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба) - безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії. Препаратами вибору є сульфаніламіди щоденно постійно. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому. Альтернативні препарати: напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини I або II покоління, макроліди

- Протигрибкові препарати - за умов мікозних ускладнень

- Еритромаса - трансфузії при кровотечах та рівні Hb < 50 г/л (та інших препаратів крові)

- Лікування екземи, природженої тромбоцитопенії, пухлин згідно відповідних протоколів лікування.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування