Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями

- Під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря -імунолога - частота оглядів 1 раз в місяць при нестійкій ремісії, за умов ремісії соматичних та системних проявів - 1 раз в 6 місяців протягом 5 років з постійним діагностичним пошуком генезу еозинофільного синдрому

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: D83

Загальний варіабельний імунодефіцит (ЗВІ) - природжений імунодефіцит гуморальної та клітинної ланок імунної системи, що проявляється в осіб будь-якої статі переважно після 10 років повторними бактеріальними інфекціями зі схильністю до формування хронічних вогнищ інфекції і характеризується стійким зниженням сумарної сироваткової концентрації IgG, IgA, IgM < 4 г/л.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізовані ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного хірургічного профілів; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на ЗВІ, виявлення та лікування його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, гострі алергічні стани, автоімунні кризи) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами - скерування в хірургічне, ортопедичне відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - скерування хворих на ЗВІ в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Дебют імунодефіциту в вигляді рецидивуючих інфекцій в дорослому віці, рідко - в дитячому

- Розвиток рецидивуючих бактеріальних інфекцій бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік)

- Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік, хронічний синусит, резистентні до антибактеріальної терапії тривалістю більше 1 місяця

- Рецидивуючий отит 2-3 рази на рік, резистентний до терапії тривалістю більше 1 місяця

- Сепсис, остеомієліт

- Рецидивуючі і персистуючі вірусні (герпевірусні), грибкові (кандидоз) та паразитарні (лямбліоз) інфекції

- Автоімунні хвороби в 50% хворих (автоімунна гемолітична анемія, автоімунна тромбоцитопенія, ревматоїдний артрит, автоімунний гепатит тощо)

- Ураження шлунково-кишкового каналу: неспецифічні коліти, синдром мальабсорбції, нодулярна лімфоїдна гіперплазія

- Гранульоматозні ураження легень, печінки, селезінки, шкіри

- Підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень

Лабораторні

- Значне зниження щодо вікової норми двох з трьох основних ізотипів загальних сироваткових імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA)

- Сумарна кількість IgG + IgM + IgA < 4 г/л

- Недостатня відповідь на вакцинальні білкові (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридні (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигени

- Нормальна або знижена кількість В-лімфоцитів

- Можливі аномалії кількості та функцій Т-лімфоцитів: зниження кількості CD4-лімфоцитів, зниження проліферативної відповіді на один або більше мітогенів (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)

Підтверджуючі

- Хворим чоловічої статі слід проводити дослідження btk-гену з метою виключення пізнього дебюту хвороби Брутона.

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50)* (за показами)

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Титри ізогемаглютинінів*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла класів до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, кандид, аспергіл тощо* (за показами)

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон'юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини тощо)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами* (за показами)

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)* (за показами)

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо* (за показами)

- Онкомаркери (за показами)

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: фтизіатра, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, невролога, хірурга, онколога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)* (за показами)

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* (за показами)

- Маркери апоптозу* (за показами)

- Визначення В-лімфоцитів пам'яті

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів (спонтанних та стимульованих) у сироватці та супернатанті (за показами)*

- Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральних та системних проявах ЗВІ (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

Основний метод

- Імуноглобулін довенний - постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л

- У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

- Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом'язового введення - щомісячно або 1 раз у 2 тижні.

- Нативна плазма від близьких родичів

Додатковий метод

- Підтримуюча антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба) - безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії. Препаратами вибору є сульфаніламіди (щоденно постійно), напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини I або II покоління, макроліди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому

- Терапія інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом: антибактеріальна терапія переважно у максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів

- Лікування супутньої патології (автоімунних, алергічних захворювань, доброякісних та злоякісних новоутворень) проводиться згідно відповідних протоколів лікування.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

- Рівень IgG в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

- Одужання після гострих, бактеріальних, грибкових хвороб

- Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб

- Стабілізація пухлинних процесів

- Збереження працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Профілактика травматизму

- Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах

- Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами, крім живих, та додаткова вакцинація проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

- Вторинна профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням антибактеріальних препаратів (курсами)

- Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних, грибкових інфекцій (згідно до затверджених протоколів)

- Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень (щороку).

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на ЗВІ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога протягом

- Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз щомісяця, а за умов ремісії інфекційних, автоімунних, алергічних хвороб, стабілізації пухлинного процесу - 1 раз на 3 місяці

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: D82.3

Імунодефіцит внаслідок спадкового ефекту, зумовлений вірусом Епштейна-Барра - синдром Дункана - Х-зчеплений комбінований імунодефіцит, що характеризується підвищеною схильністю до інфекції, викликаної вірусом Епштейна-Барра (EBV) з наступним розвитком важкого мононуклеозоподібного синдрому, апластичної анемії, гіпогамаглобулінемії, лімфопроліферативних хвороб.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізовані ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного, хірургічного профілів; II ланка (спеціалізована) - взяття на облік хворих на синдром Дункана, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на синдром синдром Дункана, виявлення та лікування його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, пневмонії, надання невідкладної допопоги при розвитку печінкової недостатності) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами - скерування в гематологічне відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - скерування хворих на синдром синдром Дункана в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Формується у пацієнтів чоловічої статі

- Фатальний перебіг EBV-інфекції (фульмінантний гепатит, фатальний мононуклеоз, енцефаліт) у 50-60% хворих молодого віку

- Розвиток важких ускладнень при гострій EBV-інфекції: апластична анемія, лімфогістіоцитарний синдром, васкуліти, гіпогамаглобулінемія

- Лімфома, лімфогранульоматоз та/або імунодефіцит після перенесеної EBV-інфекції в пацієнтів старшого віку

Лабораторні

- Специфічні інфекційні маркери EBV-інфекції: специфічні антитіла класів IgM, IgG до раннього антигену (EA), капсидного (VCA), ядерного (EBNA) та ДНК EBV-інфекції

- Зниження рівнів загальних сироваткових IgG і IgA, при відносно нормальному рівні IgM

- Порушення функціональної здатності Т-лімфоцитів, підвищення числа CD8+-лімфоцитів, зниження функції натуральних кілерів

- Виявлення в крові атипових мононуклеарів

- Високі рівні АЛТ і АСТ

Підтверджуючі

- Визначення мутації гену SH2D1A/SAP/DSHP

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, автоімунних, пухлинних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні EBV-антитіла класів IgM, IgG до раннього антигену (EA), капсидного (VCA), ядерного (EBNA) та визначення вірусної EBV-ДНК*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- ДНК та серологічна діагностика герпес-вірусних та арбовірусних, ентеровірусних інфекцій, хламідій мікоплазм, токсоплазми, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблій, кандид, аспергіл тощо (за показами)*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, зішкрябів слизових, слини тощо)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо )*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільноцитоплазматичних антитіл тощо*

- Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів

- Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів

- Онкомаркери*

- Молекулярно-генетичне обстеження мутації гену SH2D1A/SAP/DSHP

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Гастрофіброскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Енцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: гематолога, інфекціоніста, ревматолога, невролога та інші (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

- Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів

- Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів

- Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах синдрому Дункана (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

Основний метод

- Трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку

- Довенні імуноглобуліни - при частих рецидивуючих бактеріальних, вірусних, грибкових інфекціях. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

- Імуноглобулін нормальний людський загальний або специфічний (до EBV) для внутрішньом'язового введення

- Нативна плазма близьких родичів (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту від замісної терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом'язового введення)

Додаткові методи

- Лікування імунопроліферативних, автоімунних ускладнень згідно відповідних протоколів

- Лікування печінкової недостатності, енцефаліту, менінгіту згідно відповідних протоколів

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 28 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі досліджень EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

- Одужання після гострих вірусних, бактеріальних хвороб

- Відсутність загострень автоімунних хвороб

- Стабілізація імунопроліферативних хвороб

- Рівень загального сироваткового IgG в сироватці крові не повинен бути нижчим, ніж 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

- Відновлення працездатності, покращення якості життя

- Фатальний перебіг EBV-інфекції - у 60% хворих без патогенетичної терапії

- Висока смертність протягом 10 років від початку клінічних проявів без патогенетичної терапії.

9. Реабілітація та профілактика

- Гіперкалорійне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Профілактика травматизму, обмеження внутрішньом'язових ін'єкцій

- Дихальна гімнастика (при наявності хронічної бронхо-легеневої патології)

- Показана вакцинація згідно календаря щеплення (за виключенням живих вакцин) та додаткова вакцинація кон'югованими вакцинами проти пневмококів, менінгококу, Haemophilus influenzae b, а також щорічна вакцинація проти грипу

- Вторинна профілактика, бактеріальних вірусних та грибкових інфекцій (за показами)

- Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії інфекційних, автоімунніх, імунопроліферативних ускладнень щорічне.

10. Диспансерне спостереження

- На диспансерному спостереженні хворі на синдром Дункана знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво

- Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз в місяць протягом 6 місяців, за умов ремісії інфекційних, імунопроліферативних, автоімунних хвороб, стабілізації пухлинного процесу - 1 раз на 3 місяці протягом життя

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: D80.5

Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуноглобуліну M (гіпер-IgM синдром) - первинний (природжений) імунодефіцит антитіло залежної ланки імунітету, що проявляється в хворих не залежно від статі гіпертрофією лімфоїдної тканини, повторними бактеріальними інфекціями з формуванням хронічних вогнищ інфекції і характеризується низькими рівнями IgG та IgA на тлі підвищеного рівня IgM в сироватці крові.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізовані ліжка, палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології, при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного профілю:інфекціоністами, пульмонологами, гематологами, онкологами, гастроентерологамита іншими; II ланка (спеціалізована) - взяття на облік хворих на гіпер-IgM синдром, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворих на гіпер-IgM синдром в імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (при гострих станах, тяжких інфекційних, автоімунних, іунопроліферативних ускладненнях) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за умов хірургічних, онкологічних ускладнень - переведення хворих у відділення хірургії інших медичних установ, центри онкології (за показами), скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології та для амбулаторного спостереження в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центрів - скерування хворих на гіпер-IgM синдром в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога, ценри онкології; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Рецидивуючі бактеріальні і опортуністичні інфекції різної локалізації з дитячого віку

- Пневмоцистна пневмонія

- Рецидивуюча або хронічна діарея

- Склерозуючий холангіт

- Апластична анемія, індукована парвовірусом B19

- Лімфаденопатія, спленомегалія

- Підвищена частота злоякісних новоутворів шлунково-кишкового каналу, жовчевого міхура, печінки

Лабораторні

- Зниження концентрації загального сироваткового IgG (менше 2 г/л), а також IgA, IgE

- Підвищення концентрації IgM

- Відсутність відповіді на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами

- Нормальна або підвищена кількість В-клітин

- Нормальна кількість Т-клітин та незмінена їх проліферативна відповідь на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)

- Нейтропенія

Підтверджуючі

- Х-зчеплений гіпер-IgM синдром - у пацієнтів чоловічої статі: мутації гену CD40L; відсутність молекули CD40L на активованих CD4+-лімфоцитах; наявність даних про підтверджений Х-зчеплений гіпер-IgM синдром у родичів чоловічої статі по лінії матері

- Автосомно-рецесивні форми гіпер-IgM синдрому - у пацієнтів чоловічої та жіночої статі: відсутність молекули CD40; мутації гену цитидин-дезамінази.

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних, імунопроліферативни проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів та тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін,сечовина тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Титри ізогемаглютинінів (тричі протягом місяця)*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до парвовірусу В19, герпес-вірусних, арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, кандид, аспергіл тощо*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон'юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини тощо)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*

- Онкомаркери

- Дослідження CD40L на активованих Т-лімфоцитах і/або мутацій гену CD40L *

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Гастрофіброскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Консультації лікарів: інфекціоніста, пульмонолога, онколога гематолога, отоларинголога, гастроентеролога та інших

- показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

- Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- ДНК діагностика маркерів інфекцій: парвовірусу B19, простого герпесу, цитомегаловірусу, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

- Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах гіпер-IgM синдрому (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

Основний метод

- Трансплантація кісткового мозку

- Довенний імуноглобулін - (при неможливості проведення трансплантації кісткового мозку), постійна пожиттєва регулярна замісна терапія довенним імуноглобуліном кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 3-4 г/л. У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну або нативної плазми

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

- Введення імуноглобуліну нормального людини для внутрішньом'язового, щомісячно або 1 раз у 2 тижні

- Введення нативної плазми від близьких родичів за показами (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом'язового введення)

Додаткові метод

- Атибіотики широкого спектру дії - підтримуюча постійна антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба). Препаратами вибору є сульфаніламіди щоденно постійно. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому. Інші антибактеріальні препарати: напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини I або II покоління, макроліди.

- Терапія гострих інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту з імунодефіцитом (антибактеріальна терапія переважно в максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів)

- Лікування супутньої патології, що розвинулась у хворого (автоімунних хвороб, злоякісних новоутворень тощо) - згідно відповідних протоколів їх лікування.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 18 днів - для верифікації діагнозу, підбору лікування, стабілізації стану хворого

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі досліджень EQ-5P: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Відсутність або мінімальна вираженість інфекційного синдрому в хворих, що регулярно отримують замісну терапію

- Рівень IgG в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

- Стабілізація автоімунних чи онкологічних ускладнень

- Відновлення працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах

- Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

- Вторинна профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів (курсами)

- Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів)

- Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку.

10. Диспансерне спостереження

- На диспансерному спостереженні хворі на гіпер-IgM синдром знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво

- Клініко-лабораторне обстеження проводиться лікарем-імунологом не рідше 1 раз/2 місяці протягом першого року, далі - 1 раз на 3 місяці (за умов ремісії інфекцій, автоімунних хвороб)

- Консультації іншими лікарями-спеціалістами в залежності від клінічних проявів та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: D84.8, A56 - імунодефіцитні порушення з проявами хламідійної інфекції

Імунодефіцит (ІД) з проявами хламідійної інфекції - патологічний процес, який характеризується стійкими клінічними порушеннями та стійкими лабораторними змінами показників імунної системи, в зв'язку з чим виникає високий ризик формування затяжних, часто рецидивуючих, хронічних хвороб хламідійного генезу, з урогенітальними, респіраторними та іншими проявами.

Імунодефіцити з проявами хламідійної інфекції зустрічаються в 5-10% хворих на хламідіоз.

1. Сфера дії протоколу: кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ.

2. Умови за яких показано надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра лікарями урологами, гінекологами, дермато-венерологами, отоларингологами, офтальмологами, ревматологами, неврологами, пульмонологами та сімейними лікарями у хворого ІД з проявами хламідійної інфекції та скерування його на консультацію до лікаря - імунолога; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторна лікування (I ступінь ІН (імунної недостатності), 1-2 ФК (функціональний клас), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи; при II-III ступенях ІН та 3 ФК, проявах автоімунних та/або алергічних ускладнень скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності ценру - в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІД з проявами хламідійної інфекції (II-III ступені ІН, 3 ФК), виявлення та лікування поліавтоімунних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (хламідійна пневмонія, хламідійний енцефаліт тощо) медичних центрів клінічної імунології та алергології, скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ, на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - в кабінет лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Затяжні гострі, підгострі, часто рецидивуючі, мляво перебігаючі хронічні хвороби хламідійного генезу, урогенітальної та респіраторної систем: уретрити, епідидиміти, орхіти, простатити, вагініти, цервіцити, ендометрити, сальпінгіти, периапендицити, ектопічна вагітність, синдром хронічного абдомінального болю, венерична гранульома, порушення фертильності, непліддя, а також реактивні артрити, кон'юнктивіти, трахоми, гастродуоденіти, ентероколіти, дерматити, риносинусити, фарингіти, ларинготрахеїти, бронхіти, бронхіальна, астма хронічні обструктивні захворювання легень, коронарити, ендокардити, енцефаліти, менінгіти, кон'юнктивіти новонароджених, пневмонія з швидко прогресуючим обструктивним захворюванням легень тощо

- Регіонарна лімфаденопатія (більше двох місяців)

- Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця)

- Артралгічний синдром

- Синдром хронічної втоми

- Автоімунні ускладнення (синдроми Рейтера)

- Алергічні ускладнення (бронхіальна астма)

- Імунозалежні репродуктивні ускладнення

- Ранній розвиток атеросклерозу, кальцинуюча хвороба клапанів серця

- Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинного, ВІЛ-асоційованого тощо)

Лабораторні:

- Виявлення ДНК - Ch.trachomatis, і/або Ch.pneumonia, і/або Ch.psitaci в зішкрябах слизових, крові, секретах.

- Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові

- Зниження числа та порушення функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, NK-клітин

- Нормальні або незначно підвищені рівні IgG до хламідійних антигенів (менше, ніж у 2 рази) при загостренні хламідійної інфекції

- Домінування низькоавідних специфічних антитіл

- Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації проти грипу чи інших інфекцій (через 3 тижні).

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

- Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо

- Коагулограма

- Протеїнограма

- Гострофазові білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л)*

- Бактеріальні посіви, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- ДНК-діагностика хламідій в зішкрябах пошкоджених слизових генітального, урогенітального каналів, задньої стінки глотки, кон'юнктиви, крові, сечі, слині, спинно-мозковій рідині

- Специфічні антитіла до антигенів хламідій*