Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями

- Імуноглобулін для довенного введення 1 раз на місяць протягом 3-х місяців

- Противірусна терапія препаратами ацикловіру, ганцикловіру, фоскарнету (за показами)

- Імунотропні препарати на основі даних імунограми

- Нестероїдні протизапальні препарати (як симптоматичні засоби при головних, суглобових і м'язових болях)

- Антидепресанти (у разі розвитку деперсивних станів)

- Фізіотерапія (електросон).

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 14-18 днів - для диференційної діагностики, підбору лікування, стабілізація стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Встановлення генезу синдрому втоми

- Зникнення втоми, особливо після нічного сну

- Нормалізація температури тіла

- Зникнення першіння та болю в горлі, артралгій і міалгій

- Нормалізація розмірів лімфатичних вузлів

- Покращення сну та настрою

- Покращення самопочуття та якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Гіперкалорійне, вітамінізоване, збалансоване харчування з обмеженням облігатних алергенів, вживання воді до 2 л протягом доби

- Заборона довготривалого перебування на сонці чи під впливом активного ультрафіолетового випромінення

- Достатній сон, правильний режим праці та відпочинку

- Помірна фізична активність

- Щорічне проведення щеплення проти грипу

- Вторинна профілактика,бактеріальних вірусних та грибкових інфекцій (за показами)

- Санаторно-курортне лікування в санаторіях загального типу (бажано в умовах змішаного лісу), розташованих у середній смузі.

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на ПСВ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз на 3 місяці (за показами - частіше)

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: D80.0

Спадкова гіпогамаглобулінемія (СГ) - Х-зчеплена хвороба, яка в більшості випадків виявляється в хлопчиків з другого півріччя життя у вигляді повторних бактеріальних інфекцій з формуванням хронічних вогнищ інфекції внаслідок глибокого дефіциту В-клітин та синтезу імуноглобулінів усіх класів.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

2. Умови, за яких показане скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного, хірургічного профілів; II ланка (спеціалізована) - взяття на облік хворих на синдром СГ, переданих дитячими лікарями-імунологами діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на СГ, виявлення та лікування його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (сепсис, поліорганна недостатність) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами - скерування в хірургічне, ортопедичне відділення інших медичних установ; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центрів - скерування хворих на СГ в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями надання медичної допомоги.

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування _ скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Рецидивуючі інфекції в перші 5 років життя в пацієнтів чоловічої статі

- Рецидивуючі бактеріальні інфекції бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік)

- Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік, хронічний синусит тривалістю більше 1 місяця, резистентні до терапії

- Рецидивуючий отит 2-3 рази на рік

- Сепсис, остеомієліт

- Рецидивуючі інфекції шкіри

- Персистуючі вірусні (ентеровірусні), паразитарні (лямбліоз) інфекції тощо

- Гіпоплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів

Лабораторні

- Кількість В-клітин (CD19 або CD20) < 2%

- Сироваткові імуноглобуліни IgG < 2 г/л, IgM, IgA, IgE відсутні або в дуже низькій концентрації

- Відсутність ізогемаглютиніні

- Відсутня імунологічна відповідь на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами

- Кількість та функція Т-клітин, фагоцитів, системи комплементу - нормальна

- Відсутні плазматичні клітини (цитологічне дослідження кісткового мозку)

Підтверджуючі критерії:

- Відсутність В-клітинної тирозинкінази

- Мутації гену В-клітинної тирозинкінази.

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

- Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Титри ізогемаглютинінів (тричі протягом місяця)*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, кандид, аспергіл тощо*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон'юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини тощо)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*

- Онкомаркери

- Тирозинкіназа, мутації гену В-клітинної тирозинкінази

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Гастрофіброскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Енцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: фтизіатра, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, невролога, онколога, хірурга та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

- Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися(протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

- Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах СГ (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

Основний метод

- Довенний імуноглобулін - постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного процесу. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л.

- У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю):

- Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом'язового введення щомісячне

- нативна плазма від близьких родичів - за показами (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом'язового введення)

Додатковий метод

- Підтримуюча антибактеріальна терапія - при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба); безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії. Препаратами вибору є сульфаніламіди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного процесу

- Альтернативні препарати (при непереносимості та відсутності ефекту від сульфаніламідів) напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини I або II покоління, макроліди

Терапія інфекційних ускладнень

- Проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, остеомієліту, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом; антибактеріальна терапія проводиться переважно у максимально рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунонескомпроментованих пацієнтів

- Постуральний дренаж, вібраційний масаж - при наявності хронічної бронхолегеневої патології

- Санаційні бронхоскопії - у хворих з бронхоектазами (при недостатній ефективності консервативних методів лікування).

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

- Рівень IgG в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

- Одужання після гострих вірусних, бактеріальних, грибкових хвороб

- Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб

- Стабілізація пухлинних процесів

- Збереження працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах

- Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, крім живих вак проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

- Вторина профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів (курсами)

- Неспецифічн імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів)

- Санаторно-курортне лікування - в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку.

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на СГ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Пожиттевий клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз щомісяця протягом 6 місяців, а за умов ремісії інфекційних, автоімунних, алергічних хвороб - 1 раз на 3 місяці

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: D71

Хронічна гранульоматозна хвороба (ХГХ) - природжений імунодефіцит фагоцитарної ланки з порушенням функції НАДФ-оксидазної системи фагоцитів, що призводить до незавершеного фагоцитозу з утворенням гранульом і наступними клінічними проявами: гнійні інфекції шкіри, підшкірно-жирової клітковини, лімфатичних вузлів, деструктивні пневмонії, остеомієліти, абсцеси печінки тощо.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні,терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного і хірургічного профілю II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, травматологічні (за показами) реанімаційні відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на ХГХ, виявлення та лікування її ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, гострі стани) медичних центрів клінічної імунології та алергології, скерування хворих в хірургічні, травматологічні та трансплантаційні відділення (за показами); після стаціонарного лікування - скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, хірургічні, травматологічні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Маніфестація хвороби в дитячому віці (60-70%);

- Лімфаденопатія

- Рецидивуючі бактеріальні лімфаденіти

- Повторні пневмонії бактеріальної та грибкової етіології

- Гепатомегалія, спленомегалія

- Абсцеси (периректальні, печінки, легень) бактеріальної чи грибкової (кандидозної, аспергільозної) етіології

- Остеомієліти

- Обструктивні ураження травної системи (прояви пілоростенозу, кишкової непрохідності), сечовидільної системи внаслідок формування гранульом

- Ускладнення БЦЖ у вигляді БЦЖ-иту, генералізованої БЦЖ-інфекції

Лабораторні

- Зниження функціональної здатності нейтрофілів у спонтанному та стимульованому НСТ-тесті

- Порушення "кисневого вибуху" при хемілюмінісцентному дослідженні активованих нейтрофілів

Підтверджуючі

- Мутації в генах gp91, gp22, p47, p67 phox

- Виявлення в родичів чоловічої статі по лінії матері аномального НСТ-тесту чи порушення "кисневого вибуху"

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазні білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований, тричі протягом місяця)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до антигенів герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, кандид, аспергіл тощо*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Рівень специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні)*

- Цитологічні дослідження (різних секретів, кон'юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини)

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних антитіл тощо*

- Генетичні дослідження

- Медико-генетичне консультування родини

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки, носових пазух, кісток тощо (за показами)

- Гастрофіброскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Енцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, хірурга, травматолога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога (не повторюються ,якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- ДНК та серологічна діагностика маркерів інфекцій (герметичні віруси, арбовіруси, уреоплазми, мікоплазми, борелії, лейшманії, хламідії, кандид, аспергіл тощо)*

- ДНК та серологічна діагностика аспергильозу та інших грибкових інфекції*

- Хемотаксис нейтрофілів (за показами)*

- Хемолюмінісцентні дослідження нейтрофілів*

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

- Комп'ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральному та системному перебігу інфекційного процесу (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи:

- Трансплантація кісткового мозку

- Терапія інфекційних ускладнень антибіотиками та протигрибковими препаратами згідно до відповідних протоколів лікування з урахуванням чутливості збудників у максимальних дозах, тривалість лікування у 2-3 рази перевищує курс лікування імунонескомпроментованих пацієнтів; перевага надається ліпофільним середникам, які володіють максимальною внутрішньоклітинною проникливістю

- Імуноглобулінотерапія (довенна, внутрішньом'язова)

- Нативна плазма (свіжа або заморожена)

- Інтерферонотерапія з використанням препаратів групи гама-інтерферонів.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 16-18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування:

- Приживлення трансплантованого кісткового мозку

- Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

- Одужання після гострих бактеріальних та грибкових хвороб

- Попередження розвитку, регресія та стабілізація ускладнень

- Одужання після хірургічних втручань

- Нормалізація лабораторних змін

- Відновлення працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Обмежена інсоляція

- Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами, окрім БЦЖ, та додаткова вакцинація проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

- Вторинна профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів (постійно)

- Вторинна профілактика рецидивів аспергільозної інфекції протигрибковими препаратами

- Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних, вірусних,грибкових інфекцій (згідно до затверджених протоколів)

- Лікувально-профілактичні заходи хіругічних ускладнень згідно до протоколів

- Санаторно-курортне лікування в період реконвалесценції інфекції, ремісії ускладнень щорічно.

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Необхідний пожиттевий клініко-лабораторний контроль лікаря-клінічного імунолога - частота оглядів 1 раз на 3 місяців за умов ремісії інфекційних хвороб

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Код МКХ-10: D84.8, B00 - імунодефіцитні порушення з провами герпес-вірусної інфекції 1/2 типу

Імунодефіцит (ІД) з провами герпес-вірусної інфекції 1/2 типу - патологічний процес, який характеризується стійкими клінічними порушеннями та стійкими лабораторними змінами показників імунної системи, в зв'язку з чим виникає високий ризик формування затяжних, часто рецидивуючих (6 і більше в рік) хвороб герпес-вірусного (1/2 тип) генезу, незважаючи на проведення етіотропної противірусної терапії з дерматологічними, неврологічними, генітальними, респіраторними та іншими проявами.

Імунодефіцити з проявами герпес-вірусної інфекції (1/2 тип) зустрічаються в 8-15% випадків.

1. Сфера дії протоколу: кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності - діагностичні, терапевтичні, інфекційні відділення інших медичних установ.

2. Умови, за яких показано надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: I ланка (загальна) - підозра лікарями урологами, гінекологами, дермато-венерологами, отоларингологами, офтальмологами, інфекціоністами, ревматологами, неврологами, пульмонологами та сімейними лікарями у хворого ІД з проявами герпес-вірусної (1/2 тип) інфекції та скерування його на консультацію до лікаря-імунолога; II ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування (I ступінь ІН (імунна недостатність), 1-2 ФК (функціональний клас), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація. При II-III ступенях ІН та 3 ФК, проявах автоімунних та/або алергічних ускладнень скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, інфекційні відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІД (II-III ступені ІН, ЗФК), виявлення та лікування поліавтоімунних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (герпес-вірусна пневмонія, енцефаліт, синдром Стівенса-Джонсона тощо) медичних центрів клінічної імунології та алергології, скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру - в діагностичні, терапевтичні, інфекційні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінет лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні

- Затяжні гострі, підгострі, часто рецидивуючі (6 і більше разів протягом року), мляво перебігаючі хронічні герпетичні хвороби (вірусів 1/2 типів) шкіри та слизових, урогенітальної, респіраторної, травної та нервовї систем, тривалі (більше 14 днів) герпетичні ураження слизових (множинні міхурцеві висипання, з наступним формуванням болючих ерозій та афт), шкіри (множинні міхурцеві висипання в зоні інервації нервами шкіри на помірно набряклому і гіперемійованому тлі), прояви свербіжу та печії

- Атипові форми герпетичного ураження шкіри (абортивна, набрякова, зостериформна, герпетиформна екзема з геморагічно-некротичним та ерозивним перебігом)

- Регіонарна лімфаденопатія (більше двох місяців)

- Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця)

- Артралгічний синдром

- Міалгічний синдром

- Синдром хронічної втоми

- Можливі периферичні герпетичні нейропатії, вісцеральні герпетичні соматопатії (трахеобронхіт, інтерстеціальна пневмонія, езофагіт, гастрит, гастроентерит, гепатит, панкреатит, цистит, гломерулонефрит), герпетичний енцефаліт, менінгіт

- Автоімунні ускладнення (системні васкуліти, ревматоїдний артрит тощо)

- Алергічні ускладнення (атопічна екзема, багатоформна еритема, бронхіальна астма)

- Імунозалежні герпес-вірусні репродуктивні ускладнення

- Ранній розвиток атеросклерозу

- Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинного, ВІЛ-асоційованого тощо)

Лабораторні

- Виявлення ДНК HSV 1/2 в зішкрябах слизових, в біологічних рідинах (кров, сеча, спинно-мозкова рідина тощо)

- Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові

- Зниження числа та порушення функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, NK-клітин

- Нормальні або незначно підвищені рівні IgG до HSV 1/2 (менше, ніж у 4 рази) при загостренні герпес-вірусної інфекції

- Домінування низькоавідних специфічних антитіл

- Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації (через 3 тижні).

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу

- Маркери вірусів гепатиту B та C

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо

- Коагулограма (за показами)

- Протеїнограма

- Гострофазові білки

- Загальна комплементарна активність сироватки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA; IgE в сироватці крові*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви з ділянок ураженої шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- ДНК-діагностика HSV 1/2 в зішкрябах пошкоджених ділянок шкіри, слизівок та біологічних рідин (кров, слина)

- Специфічні антитіла до антигенів HSV 1/2 (два рази протягом місяця з використанням методу "парних сироваток")*

- Визначення авідності специфічних антитіл*

- Рівень специфічних антитіл після проведеної вакцинації (через 3 тижні)*

- Визначення ДНК та серологічних маркерів інших герпетичних інфекцій, хламідій, уреоплазми, мікоплазми, токсоплазми тощо)*

- Цитологічні дослідження (урогенітальних секретів, кон'юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини тощо)

- Спермограма

- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

- Специфічний IgE (харчова, респіраторна панелі тощо)*

- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних (ANA), антинейтрофільно-цитоплазматичних (ANCA), антинейротропних, антиспермальних, антиоваріальних антитіл тощо*

- Спірометрія (за показами)

- ЕКГ

- Ехокардіографія (за показами)

- УЗД внутрішніх органів

- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

- Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Колоноскопія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Медико-генетичне консультування родини

- Консультації лікарів: гінеколога, уролога, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, кардіолога, невролога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами* - Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Визначення рівня спонтанних інтерферонів у сироватці крові і стимульованих у супернатанті (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці крові та стимульованих у супернатанті (за показами)*

- Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебігу інфекційного процесу, герпес-вірусному менінгіті, енцефаліті (за показами)

- Коронарографія (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

- Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи

- Етіотропна протигерпес-вірусна терапія (ацикловіри) протягом 14-21 дня, за показами - супресивна терапія

- Специфічні протигерпес-вірусні імуноглобуліни при нормальному або незначно підвищенному рівні (до 4 разів) специфічних IgG

- Гепатопротектори

- Лікування периферійних нейропатій, системних васкулітів, атопічної екземи, бронхіальной астми на тлі герпес-вірусної інфекції, раннього атеросклерозу на тіл герпес-вірусної інфекції, герпесвірусного менінгіту, енцефаліту тощо згідно відповідних протоколів

- Лікування хламідійних, інших вірусних та протозойних інфекцій згідно відповідних протоколів

- Місцева терапія (за показами)

Тривалість імунотропної терапії - 1-12 місяців у залежності від ступеня ІН та індивідуальної чутливості до неї хворого (щомісячний контроль змінених імунологічних показників - до їх стійкої нормалізації).

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 21 день - верифікація діагнозу, підбір лікування, стабілізація стану хворого

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікуванні результати лікування

- Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання

- Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби

- Нормалізація репродуктивної функції організму

- Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження (через 6-8 тижнів після закінчення етіотропного протигерпетичного лікування)

- Нормалізація рівня специфічного IgM до антигенів HSV 1/2 (через 8 тижнів після закінчення етіотропного протигерпетичного лікування)

- Нормалізація лімфограми та функціональної активності різних популяцій лімфоцитів

- Стабілізація активізаційних, запальних, алергологічних та автоімунних маркерів

- Збереження працездатності та покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Обмежена інсоляція

- Статева гігієна

- Специфічна імунопрофілактика герпес-вірусної інфекції (вакцинація та ревакцинація)

- Специфічна імунопрофілактика гострих респіраторних захворювань

- Неспецифічна імунопрофілактика вірусних захворювань (індуктори інтерферонів, адаптогени)

- Санаторно-курортне лікування в період ремісії інфекції та інших автоімунних, алергічних проявів.

10. Диспансерне спостереження

- Хворий на інші імунодефіцитні синдроми з проявами герпес-вірусної інфекції знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Спостереження в лікаря-імунолога з проведенням клініко-лабораторного контролю кожного місяця протягом року до досягнення стійкої ремісії (кількість рецидивів до двох на рік або відсутність рецидивів), потім - диспансерне клініко-лабораторне спостереження кожні 6 місяців протягом 5 років

- За клінічними показами спільне спостереження з лікарями інших спеціальностей.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.