Про затвердження протоколів надання медичної допомоги пацієнтам з ендокринними захворюваннями

На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.03 N 14494 до доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

1. Внести до наказу МОЗ України від 22.05.2009 N 356 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ендокринологія" такі зміни:

1.1. Протокол надання медичної допомоги хворим на неускладнений цукровий діабет, затверджений підпунктом 1.1 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.2. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нейропатією, затверджений підпунктом 1.2 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.3. Протокол надання медичної допомоги хворим з синдромом діабетичної стопи, затверджений підпунктом 1.3 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.4. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нефропатією, затверджений підпунктом 1.4 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.5. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною ретинопатією, затверджений підпунктом 1.5 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.6. Протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичними комами, затверджений підпунктом 1.6 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

1.7. Протокол надання медичної допомоги хворим з іншими уточненими ускладненнями цукрового діабету (діабетичною хайропатією, ліпоїдним некробіозом, ліподистрофією, діабетичним гепатозом), затверджений підпунктом 1.7 пункту 1 наказу, викласти в новій редакції, що додається;

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження клінічних протоколів, затверджених п. 1 цього наказу, у підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Митника З.М.

Код МКХ-10:

К73.0 - Знижена толерантність до глюкози;

Е.10 - Цукровий діабет типу 1;

Е 10.9 - Цукровий діабет типу 1 без ускладнень;

Е 11 - Цукровий діабет типу 2;

Е 11.9 - Цукровий діабет типу 2 без ускладнень.

Визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет - це група метаболічних захворювань, що характеризується гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників.

Епідеміологія. В Україні зареєстрована поширеність ЦД становить 2,4% населення (при цьому фактична поширеність в 3-4 рази вища), в Європі близько 4% населення хворіє на ЦД. Частота ЦД становить 1-2% серед осіб віком до 50 років і понад 10% - в осіб віком понад 65 років. Число хворих на ЦД подвоюється через кожні 12-15 років, тобто мова йде про епідемію ЦД серед дорослого населення. Зазвичай, у структурі ЦД 90-95% становлять хворі на ЦД типу 2. ЦД вагітних діагностують у 2-3% всіх вагітних.

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ , 1999)

Цукровий діабет типу 1 (зумовлений деструкцією бета-клітин підшлункової залози, яка зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Автоімунний

Б. Ідіопатичний

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю чи без неї).

Цукровий діабет вагітних (виникає під час вагітності).

Інші типи цукрового діабету:

Генетичні дефекти функції бета-клітин:

1. MODY-1

2. MODY-2

3. MODY-3

4. MODY-4

5. Мітохондріальна мутація ДНК

6. Інші.

Генетичні дефекти дії інсуліну:

1. Резистентність до інсуліну типу А

2. Лепречаунізм

3. Синдром Рабсона-Менденхола

4. Ліпоатрофічний діабет

5. Інші.

Хвороби екзокринної частини підшлункової залози:

1. Панкреатит

2. Травма/Панкреатектомія

3. Неоплазії

4. Кістозний фіброз

5. Гемохроматоз

6. Фіброкалькульозна панкреатопатія.

Ендокринопатії:

1. Акромегалія

2. Синдром Кушинга

3. Глюкагонома

4. Феохромоцитома

5. Тиреотоксикоз

6. Соматостатинома

7. Альдостерома

8. Інші.

Цукровий діабет, індукований ліками або хімічними речовинами:

1. Вакор

2. Пентамідін

3. Нікотинова кислота

4. Глюкокортикоїди

5. Тиреоїдні гормони

6. Діазоксид

7. Тіазиди

8. Ділантин

9. Альфа-інтерферон

10. Інші.

Інфекції:

1. Вроджена краснуха

2. Цитомегаловірус

3. Інші.

Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету:

1. "Stiff-man"- синдром (синдром нерухомості)

2. Автоантитіла до рецепторів інсуліну

3. Антитіла до інсуліну

4. Інші.

Інші генетичні синдроми, які поєднуються з цукровим діабетом:

1. Синдром Дауна

2. Синдром Клайнфельтера

3. Синдром Тернера

4. Синдром Вольфрама

5. Атаксія Фрідрейха

6. Хорея Гентінгтона

7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля

8. Міотонічна дистрофія

9. Порфірія

10. Синдром Прадера-Віллі

11. Інші.

Клінічна класифікація цукрового діабету

1. Типи діабету за перебігом:

1 тип - інсулінозалежний

2 тип - інсулінонезалежний

2. Ступінь тяжкості:легкий, середньої важкості, важкий.

3. Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

4. Наявність ангіопатій (I-IV стадій) та нейропатій:

1. Мікроангіопатія - ретинопатія, нефропатія, ангіопатія (капіляропатія) нижніх кінцівок або іншої локалізації.

2. Макроангіопатія - ураження судин серця, мозку, нижніх кінцівок або іншої локалізації.

3. Універсальна мікро-, макроангіопатія.

4. Нейропатія (периферична, автономна, вісцеральна, енцефалопатія).

5. Ураження інших органів і систем: гепатопатія, дермопатія, ентеропатія, катаракта, остеоартропатія та інші.

6. Гострі ускладнення діабету:

1. Кетонемічна (кетоацидотична) кома;

2. Гіперосмолярна кома;

3. Гіперлактацидемічна кома;

4. Гіпоглікемічна кома.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік, а також кабінети терапевтів та сімейних лікарів, кардіологів, невропатологів, офтальмологів, хірургів, нефрологів, гастроентерологів, акушер-гінекологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - ендокринологічні відділення, ендокринологічні ліжка та палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів; діагностичні, терапевтичні, кардіологічні, неврологічні, гастроентерологічні, нефрологічні, хірургічні, реанімаційні відділення різних медичних установ, пологові будинки, ендокринологічні центри.

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного та інших профілів, сімейними лікарями у хворого гіперглікемії чи глюкозурії, дообстеження та направлення його на консультацію до лікарів-ендокринологів; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 1, а також типу 2, що потребує інсулінотерапії. Терапевти або сімейні лікарі (здійснюють диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 2, які не потребують інсулінотерапії та знаходяться в стані стійкої компенсації захворювання.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Глікемія натще означає рівень глюкози в крові зранку перед сніданком, після попереднього голодування > 8 год.

ГТТ (глюкозотолерантний тест) здійснюється для діагностики ранніх стадій ЦД типу 2, порушення толерантності до глюкози, асимптоматичних порушень вуглеводного обміну (клас I, рівень доказовості В). При цьому глікемія визначається до і через 2 год. після перорального навантаження глюкозою (для дорослих - 75 г глюкози, розчиненої в 300 мл води; для дітей - 1,75 г глюкози на 1 кг маси тіла, але не більше 75 г; випити впродовж 3-5 хв.).

З епідеміологічною метою чи для скринінгу достатньо одного визначення рівня глюкози натще або через 2 год. після цукрового навантаження при ГТТ. Діагноз ЦД завжди повинен бути підтверджений повторним тестуванням в подальші дні, за винятком безсумнівної гіперглікемії з вираженою декомпенсацією вуглеводного обміну або наявністю клінічних симптомів.

- ЦД типу 2 на дієтотерапії без мікро- і макросудинних ускладнень

- ЦД типу 1 та 2 на цукрознижуючій терапії без ускладнень або за наявності початкових стадій ускладнень: діабетична ретинопатія непроліферативна стадія; діабетична нефропатія на стадії мікроальбумінурії; діабетична полінейропатія.

- Лабільний перебіг ЦД (часті гіпоглікемії і/або кетоацидотичні стани)

- ЦД типу 1 та 2 з тяжкими судинними ускладненнями: діабетична ретинопатія, препроліферативна або проліферативна стадії; діабетична нефропатія, стадія протеїнурії, або хронічної ниркової недостатності; синдром діабетичної стопи; автономна полінейропатія; постінфарктний кардіосклероз; серцева недостатність; стан після перенесеного інсульту або порушень мозкового кровообігу; оклюзійне ураження судин нижніх кінцівок.

Вимоги до формулювання діагнозу при цукровому діабеті:

Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у фазі компенсації (субкомпенсації, декомпенсації)

- Або цукровий діабет внаслідок ... (зазначити причину)

Діабетичні мікроангіопатії:

- Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (0S), на правому оці (OD); стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з ... року

- Нефропатія (вказати стадію)

Діабетична нейропатія (вказати форму)

Синдром діабетичної стопи (вказати форму)

Діабетичні макроангіопатії:

- ІХС (вказати форму)

- Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA).

- Цереброваскулярні захворювання (вказати які).

- Периферична ангіопатія (вказати тип і стадію)

Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)

Дисліпідемія (за наявності)

Супутні захворювання.

Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби та життя

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану

- Глікемія натще, постпрандіальна

- Загальний аналіз крові

- Загальний аналіз сечі, глюкозурія, ацетонурія, мікроальбумінурія

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Рівень глікозильованого гемоглобіну

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

- Рівень імунореактивного інсуліну, С-пептиду

- Флюорографія

- ЕКГ

- УЗД внутрішніх органів (за показаннями)

- Ехокардіографія (за показаннями)

- Консультації лікарів: окуліста, хірурга, невропатолога, кардіолога, а також психолога або психотерапевта та інших спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- 10-14 днів - для досягнення стану компенсації ЦД

Критерії ефективності лікування в стаціонарі:

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування:

- досягнення компенсації цукрового діабету (глікемії протягом доби)

- запобігання розвитку гострих і хронічних ускладнень

- покращення якості життя.

Код МКХ 10-Е.10

Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції бета-клітин підшлункової залози під впливом різних ендогенних та екзогенних чинників, і характеризується абсолютною інсуліновою недостатністю.

1. Показники вуглеводного обміну (можливі відхилення)

2. Показники ліпідного обміну

3. Показники контролю артеріального тиску

1. Інсулінотерапія

2. Дієтотерапія

3. Фізичні навантаження

4. Навчання і самоконтроль та психологічна підтримка

Дієтотерапія (клас I, рівень доказовості А):

1. З повсякденного раціону виключаються продукти з глікемічним індексом (ГІ) 70-100%, обмежуються продукти з ГІ 70-65% - вуглеводи (цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, варення, солодкі напої).

2. Добова калорійність забезпечується: вуглеводами (на 55-60%), білками (15-20%), жирами (20-25%).

3. Обмеження насичених жирних кислот до 10%; заміщення насичених жирів моно- і поліненасиченими (співвідношення 1:1:1), крім дітей дошкільного віку.

4. Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО) з врахуванням ГІ продуктів.

Режим фізичних навантажень (клас I, рівень доказовості А):

1. Фізичні навантаження підвищують чутливість до інсуліну і знижують рівень глікемії.

2. Ризик гіпоглікемій підвищується впродовж фізичного навантаження і в найближчі 12-40 годин після періоду тривалих і тяжких фізичних навантажень.

3. При легких і помірних фізичних навантаженнях тривалістю не більше 1 години необхідний додатковий прийом вуглеводів до і після занять спортом (15 г легкозасвоюваних вуглеводів на кожних 40 хвилин занять спортом).

4. При помірних фізичних навантаженнях тривалістю понад 1 годину та інтенсивному спорті необхідне зниження дози інсуліну, який діє під час і в подальші 6-12 годин після фізичного навантаження, на 20-50%.

5. Рівень глюкози в крові слід вимірювати до, під час і після фізичного навантаження.

6. При декомпенсації ЦД, особливо в стадії кетоацидозу, фізичні навантаження протипоказані.

7. Фізичні навантаження повинні бути регулярними, не травматичними.

Основним методом лікування ЦД типу 1 є замісна інсулінотерапія (клас I, рівень доказовості А). Для лікування дорослих хворих на ЦД типу 1 в Україні застосовуються свинячі, людські генноінженерні і напівсинтетичні інсуліни, аналоги інсуліну людини. Основний вид - людські генно-інженерні інсуліни (клас II А, рівень доказовості В).

При вперше виявленому ЦД типу 1 лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас II А, рівень доказовості В). Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільному перебігу ЦД зі схильністю до тяжких гіпоглікемій. Не рекомендується переведення хворих з одних видів інсуліну на інші за умов досягнення стану компенсації цукрового діабету (клас II А, рівень доказовості В). У дітей та підлітків до 18 років, хворих на цукровий діабет типу 1 рекомендованим лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас II А, рівень доказовості В).

Після встановлення діагнозу ЦД 1 типу, призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день), іноді можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну два рази в день. Доза інсуліну змінюється залежно від рівня глікемії. При необхідності, додатково роблять ін'єкції в 24 і 6 годин, а при вираженій декомпенсації вуглеводного обміну - і в 3.00, але в меншій кількості інсуліну з урахуванням відсутності прийому їжі вночі (клас 1, рівень доказовості А).

Через декілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (або аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при декомпенсації може перевищувати 1,5-2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення компенсації вуглеводного обміну доза інсуліну, зазвичай, знижується (клас I, рівень доказовості А).

Примітка. К - інсулін короткої дії; П - інсулін середньої тривалості дії; А - аналоги інсуліну ультракороткої дії; Т - аналоги інсуліну тривалої дії; З - зазделегідь змішаний інсулін (або аналог).

Орієнтовний розподіл дози інсуліну: перед сніданком і обідом - 2/3 від добової дози; перед вечерею і сном - 1/3 від добової дози. Найбільш раціональним варіантом вважається режим інтенсифікованої інсулінотерапії (базисно-болюсна схема) - багаторазових ін'єкцій інсуліну, імітуючий фізіологічну секрецію інсуліну (клас I, рівень доказовості А).

Добова потреба в інсуліні:

Середня добова потреба інсуліну у хворого на цукровий діабет 1 типу становить 40-60 ОД (клас II А, рівень доказовості С).

Дебют діабету - 0,5-0,6 ОД/кг

Період ремісії ("Медовий місяць") - < 0,4 ОД/кг

Тривалий діабет - 0,7-0,8 ОД/кг

Декомпенсація (період пубертації, кетоацидоз) - 1,0-1,5 ОД/кг

Доза для кожного хворого залежить від його індивідуальної потреби і залежить від маси тіла, дієти, фізичних навантажень, супутніх захворювань та ін.

Корекцію дози інсуліну слід здійснювати щоденно на підставі даних самоконтролю глікемії впродовж доби.

Вагітні жінки з ЦД, хворі на ЦД з проліферативною ретинопатією, зі зниженням зору, діти та підлітки повинні бути забезпечені шприц-ручками для введення інсуліну/ (клас I, рівень доказовості А).

Показання для госпіталізації:

- вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу - для призначення і підбору інсулінотерапії, навчання за програмою в "Школі самоконтролю хворого на цукровий діабет";

- діабетичний кетоацидоз;

- декомпенсація ЦД, в т.ч. при супутніх захворюваннях, яка не корегується в амбулаторних умовах;

- швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.

Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

- розвиток гострих ускладнень ЦД (коматозних станів);

- виражене зневоднення;

- приєднання інфекцій.

Код МКХ 10-Е11

Визначення: Порушення вуглеводного обміну, спричинене переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю.

Терапевтична мета при цукровому діабеті типу 2 (запобігання ризику розвитку мікро- та макросудинних ускладнень)

1. Дієтотерапія

2. Фізичні навантаження

3. Пероральні цукрознижуючі препарати

4. Інсулінотерапія

5. Навчання самоконтролю та психологічна підтримка

6. Раннє лікування ускладнень і супутніх захворювань (адекватний контроль АТ, ліпідів крові).

Принципи харчування: дотримання нормальної за енергетичною цінністю (при ожирінні - з пониженою енергетичною цінністю) дієти з обмеженням насичених жирів, холестерину і легкозасвоюваних вуглеводів (не більше третини від всіх вуглеводів).

Дієта N 9 - базова терапія для хворих на ЦД типу 2. Головна мета - зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням.

Дотримання дієти часто призводить до нормалізації метаболічних порушень. При надмірній масі тіла - низькокалорійна дієта (< 1800 ккал); Обмеження легкозасвоюваних вуглеводів (солодощів, меду, солодких напоїв);

Рекомендований склад їжі (% від енергетичної цінності):

- складні вуглеводи (макарони, крупи, картопля, овочі, фрукти) - 50-60%;

- насичені жири (молоко, сир, тваринний жир) - до 10%;

- поліненасичені (маргарин, рослинна олія) - 10%;

- білки (м'ясо, риба, яйця, молоко, сир) - до 20%;

- включення до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами;

- помірне вживання некалорійних цукрозамінників;

- обмеження вживання солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертонії;

- алкогольні напої: не більше 20 г/добу (у перерахунку на чистий алкоголь) за відсутності панкреатиту, вираженої нейропатії, гіпертригліцеридемії, алкогольної залежності.

Дотримання дієти є необхідною складовою частиною лікування ЦД типу 2 незалежно від варіанту цукрознижуючої терапії (клас I, рівень доказовості А).

Фізичні навантаження (клас I, рівень доказовості А).

Дозволяють поліпшити компенсацію вуглеводного обміну, зменшити і підтримувати оптимальну масу тіла і знижують ризик ІХС.

Індивідуальний підхід, враховуючи вік хворого, ускладнення ЦД, супутні захворювання (особливо ІХС, артеріальна гіпертонія, автономна і периферична нейропатія, діабетична ретинопатія).

За відсутності протипоказань фізичні навантаження помірної інтенсивності, загальною тривалістю не менше 2,5 годин на тиждень, не рідше 3 разів на тиждень (з перервами не більше двох послідовних днів).

Здійснювати контроль глікемії, оскільки фізичне навантаження може призвести до гіпоглікемії.

Додатковий прийом вуглеводів при глікемії < 5,6 ммоль/л перед початком фізичного навантаження.

Тривалі або інтенсивні фізичні навантаження можуть потребувати корекції дози інсуліну або стимуляторів секреції інсуліну.

При вираженій декомпенсації фізичні навантаження не рекомендуються.

Призначають в тих випадках, коли дієтичні заходи та збільшення фізичних навантажень не дозволяють досягти мети лікуванні у конкретного хворого (клас I, рівень доказовості А).