Про затвердження протоколів надання медичної допомоги пацієнтам з ендокринними захворюваннями

Код МКХ 10: Е 10.2, Е 11.2

Визначення: Діабетична нефропатія (ДН) - специфічне ураження судин нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-нефрологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи нефрологічних центрів; стаціонарна - нефрологічні відділення, відділення гемодіалізу, нефрологічні центри.

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до нефролога; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в нефрологічне відділення (відділення гемодіалізу) різних медичних установ, нефрологічні центри, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

ШКФ* - швидкість клубочкової фільтрації

Обов'язкові методи дослідження:

- Дослідження мікроальбумінурії (МАУ)

- Дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або в добовій сечі)

- Дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити)

- Дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові

- Дослідження ШКФ.

Діагностичні значення альбумінурії:

Методи дослідження швидкості клубочкової фільтрації:

- Проба Реберга-Тареєва (за кліренсом ендогенного креатиніну за добу): норма 80-120 мл/хв

- Розрахунковий метод за формулою Конкрофта Голта:

Моніторинг хворих на ЦД залежно від стадії ДН:

Цукрознижуючі препарати, які припустимі до застосування у хворих з ДН на стадії протеїнурії і початкової стадії ХНН (креатинін сироватки крові до 250 мкмоль/л): Гліквідон, Гліклазид MR, Репаглінід, Глімепірид, Глюкобай, Інсуліни

Показання до початку замісної ниркової терапії у хворих на ЦД з ХНН:

- ШКФ < 15 мл/хв

- Калій сироватки > 6,5 ммоль/л

- Тяжка гіпергідратація з ризиком розвитку набряку легень

- Наростання білково-енергетичної недостатності

Методи замісної ниркової терапії у хворих на цукровий діабет з ХНН (проводяться в спеціалізованих нефрологічних центрах)

1. Хронічний гемодіаліз

2. Перитонеальний діаліз

3. Трансплантація нирки

Контроль глікемії у хворих з ДН на діалізі:

Цільовий рівень НвА1с становить:

7,0% - для молодих хворих без виражених серцево-судинних ускладнень

7,5-8,0% - для хворих з тяжкою патологією судин серця і сітківки

Контроль АТ у хворих з ДН на діалізі:

Цільовий рівень АТ у хворих до діалізу і між сеансами діалізу не повинен відрізнятись від рекомендованих для всієї популяції загалом (120/80-140/90 мм рт.ст.). Препаратами першого ряду вибору (як і в додіалізний період) залишаються інгібітори АПФ і АРА.

Ниркова анемія у хворих з ДН на діалізі:

Цільове значення Нв крові 120-130 г/л

Цільове значення гематокриту (Ht) 33-36%

Препарат вибору - рекомбінантний еритропоетин людини.

Навчання хворих самоконтролю глікемії і АТ - обов'язкова умова профілактики і успішного лікування ускладнень ЦД

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу

- хронічний гемодіаліз - довічно

Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Профілактика термінальної стадії хронічної ниркової недостатності, стабілізація АТ, запобігання прогресуванню нефропатії; покращення якості життя.

Код МКХ10:Е10.3, або Е 11.3

Визначення: Діабетична ретинопатія (ДР) - мікроангіопатія судин сітківки ока при цукровому діабеті, яка в термінальній стадії призводить до повної втрати зору.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-офтальмологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - офтальмологічні відділення, офтальмологічні центри.

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до лікарів-офтальмологів; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в офтальмологічне відділення різних медичних установ; III - ланка офтальмологічні центри, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Діагностика ДР:

Обов'язкові офтальмологічні методи діагностики ДР:

- Визначення гостроти зору (візометрія) і полів зору (периметрія);

- Вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія);

- Біомікроскопія кришталика і скловидного тіла за допомогою щілинної лампи;

- Офтальмоскопія з розширенням зіниці.

Додаткові офтальмологічні методи діагностики ДР:

- Фотографування судин очного дна з допомогою фундус-камери;

- Флюоресцентна ангіографія судин сітківки;

- Електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки;

- УЗД за наявності значних помутнінь у скловидному тілі та кришталику;

- Гоніоскопія (огляд кута пердньої камери ока).

Групи ризику розвитку ДР:

Хворі на ЦД типу 1 (віком > 18 років) при тривалості діабету понад 3 роки;

Хворі на ЦД типу 1 діти і підлітки (віком < 18 років) незалежно від тривалості захворювання;

Хворі на ЦД типу 2 незалежно від тривалості діабету.

Показання до лазерної фотокоагуляції (визначає офтальмолог):

Лікування ДР (клас II А, рівень доказовості В)

Здійснюється ендокринологом і окулістом:

1. Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7,0%). Між ступенем компенсації глікемії і розвитком ДР існує чітка залежність.

2. Використання з лікувальною і профілактичною метою ангіопротекторів визнане малоефективним при проліферативній стадії ДР, особливо на тлі незадовільної компенсації вуглеводного обміну. При непроліферативній стадії ДР ангіопротектори використовують для лікування мікроаневризм і спазмів судин очного дна.

3. Найбільш ефективним методом для лікування ДР і профілактики сліпоти в даний час є лазерна фотокоагуляція: локальна, фокальна, панретинальна.

4. Лазер- і кріокоагуляція (в проекції циліарного тіла).

5. Вітректомія з ендолазеркоагуляцією.

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування: