Про затвердження протоколів надання медичної допомоги пацієнтам з ендокринними захворюваннями

Згідно з рекомендаціями Міжнародної діабетичної федерації (IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guidelines for Type 2 Diabetea, 2005), препарати сульфонілсечовини як перша лінія терапії показані пацієнтам з ІМТ до 30 кг/кв.м. Препарати метформіну призначаються як перша лінія терапії у хворих на ЦД 2 типу з ІМТ понад 30 кг/кв.м, враховуючи протипоказання (клас I, рівень доказовості А). Серед ПЦЗП перевагу рекомендується надавати тим препаратам, які здатні забезпечити ефективний контроль глікемії при мінімальному розвитку гіпоглікемічних станів (клас I, рівень доказовості А). При неефективності монотерапії призначають комбіновану пероральну терапію препаратами з різним механізмом дії. Згідно з консенсусом Американської діабетичної асоціації та Європейської асоціації з вивчення діабету (2008), не рекомендується призначення препаратів розіглітазону, враховуючи підвищений ризик виникнення застійної серцевої недостатності, інфаркту міокарда, переломів кісток (клас II А, рівень доказовості В).

Рекомендовані комбінації препаратів (клас II А, рівень доказовості В)

Похідні сульфонілсечовини і бігуаніди;

Похідні сульфонілсечовини і тіазолідиндіони (піоглітазон);

Меглітиніди і бігуаніди;

Меглітиніди і тіазолідиндіони (піоглітазон);

Бігуаніди і тіазолідиндіони (піоглітазон);

Акарбоза в поєднанні з будь-якими цукрознижувальними препаратами.

Нерекомендовані комбінації препаратів (клас II А, рівень доказовості В)

Комбінація різних препаратів сульфонілсечовини;

Похідні сульфонілсечовини і меглітиніди

Інсулінотерапія при цукровому діабеті типу 2 (клас II А, рівень доказовості В)

Показання:

- Неефективність дієти і максимальної дози пероральних цукрознижуючих препаратів

- НвА1с > 7,5%

- Глікемія натще > 8,0 ммоль/л при ІМТ < 25 кг/кв.м

- Кетоацидоз

- Оперативне втручання, інфекційні ускладнення, інфаркт міокарду, інсульт

(можливий тимчасовий перехід на інсулінотерапію).

- Глікемія натще < 6,5 ммоль/л

- Глікемія через 2 години після їжі < 9,0 ммоль/л

Перед переведенням на інсулінотерапію необхідно:

Навчити пацієнта методам самоконтролю.

Попередити про можливість гіпоглікемії та шляхи її усунення.

Переглянути принципи дієтотерапії.

Варіанти інсулінотерапії:

Комбінована терапія: додавання інсуліну до пероральних цукрознижучих препаратів.

Монотерапія: моноінсулінотерапія з відміною пероральних цукрознижуючих препаратів.

Для інсулінотерапії хворих на цукровий діабет 2 типу лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас II А, рівень доказовості В). Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільному перебігу ЦД зі схильністю до тяжких гіпоглікемій.

Середня доза інсуліну у хворих на цукровий на ЦД 2 типу, які потребують інсулінотерапію, становить 50 ОД (клас II А, рівень доказовості С). Доза для кожного хворого залежить від його індивідуальної потреби і залежить від маси тіли, дієти, фізичних навантажень, ступеню інсулінорезистентності, супутніх захворювань та ін.

При появі ознак хронічних ускладнень ЦД, приєднанні супутніх захворювань, появі додаткових факторів ризику питання про частоту обстеження вирішується індивідуально.

Показання для госпіталізації хворих на ЦД типу 2:

- Виражена декомпенсація вуглеводного обміну, що потребує переведення на інсулінотерапію;

- Тяжкий кетоацидоз або кома (кетоацидотична, гіперосмолярна, гіпоглікемічна);

- Швидке прогресування судинних ускладнень ЦД;

Навчання хворих на цукровий діабет (клас II А, рівень доказовості В)

1. Навчання та психологічна підтримка хворих на цукровий діабет є інтегруючим компонентом лікувального процесу при ЦД, що забезпечує хворих знаннями і навичками та мотивацією для досягнення конкретної терапевтичної мети.

2. Навчальні заходи здійснюються зі всіма хворими на ЦД від моменту його виявлення і впродовж його перебігу. Мета і завдання навчання повинні бути конкретизовані у відповідності з актуальним станом пацієнта.

3. Навчання здійснюється як в індивідуальному порядку, так і в групах хворих (ЦД типу 1; ЦД типу 2 без інсулінотерапії; ЦД типу 2 на інсулінотерапії та ін.) з використанням розроблених програм.

4. Базою навчання є стаціонар або поліклініка з виділенням окремого приміщення з необхідним устаткуванням (шкільна дошка, глюкометри, тест-смужки, зразки препаратів і засоби введення інсуліну, наочні посібники та ін.).

5. Навчання та психологічна підтримка хворих здійснюється спеціально підготовленими медичними працівниками: ендокринологами, медичними сестрами, за участі дієтолога і медичного психолога.

Код МКХ 10:

Е 10.4, або Е 11.4 - Діабетична нейропатія

G 63.2 - полінейропатія

G 99.0 - полінейропатія автономна, нейропатія автономна

G 59.0 - мононейропатія

G 73.0 - аміотрофія

Визначення: Діабетична нейропатія (ДН) - комплекс клінічних і субклінічних синдромів, що характеризується дифузним або вогнищевим ураженням периферичних і/або автономних нервових волокон внаслідок ЦД.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів та неврологів поліклінік; стаціонарна - ендокринологічні чиневрологічні відділення, ендокринологічні або неврологічні центри.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги:

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до ендокринолога та невролога; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в ендокринологічне чи неврологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні або неврологічні центри, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворого в ендокринологічному чи неврологічному відділенні різних медичних установ, ендокринологічних або неврологічних центрах.

Класифікація (формулювання діагнозу)

Ураження центральної нервової системи:

- Енцефалопатія

- Мієлопатія

Ураження периферичної нервової системи:

- Діабетична хронічна сенсорно-моторна полінейропатія (діабетична полінейропатія): сенсорна форма (симетрична, несиметрична); моторна форма (симетрична, несиметрична); сенсорно-моторна форма (симетрична);

- Діабетична мононейропатія (ізольоване ураження провідних шляхів черепних або спинномозкових нервів);

- Автономна (вегетативна) нейропатія: кардіоваскулярна; шлунково-кишкова; сечостатева (діабетична цистопатія); порушення розпізнавання гіпоглікемії; інші.

Діагностика діабетичної полінейропатії (ДН):

Дослідження для діагностики нейропатії у хворих на ЦД типу 1 проводять через 1 рік після дебюту ЦД, у хворих на ЦД типу 2 - з моменту діагностики ЦД.

Перелік обов'язкових досліджень для діагностики ДН:

1. Огляд ніг для виявлення сухості шкіри, гіперкератозу, мозолів, інфікованих уражень шкіри, порушеного стану нігтів.

2. Оцінка сухожильних рефлексів (колінного, ахілового).

3. Оцінка тактильної чутливості (монофіламентом).

4. Оцінка больової чутливості (тупим кінцем голки).

5. Оцінка температурної чутливості.

6. Оцінка пропріоцептивної чутливості (сенситивна атаксія - нестійкість у позі Ромберга).

7. Визначення вібраційної чутливості (градуйованим камертоном).

8. Ортостатична проба (зниження АТ > 30 мм рт.ст. при зміні положення з горизонтального у вертикальне).

Перелік додаткових досліджень:

1. Електроміографія

2. Проба Вальсальви

3. Тест глибокого дихання

4. Тест коефіцієнта 30:15

5. УЗД сечового міхура або радіоізотопна цистографія з визначенням об'єму залишкової сечі, урофлоуметрія

6. R-скопія шлунка до та через 60 і 120 хвилин після його заповнення рентген контрастною речовиною

7. Ультразвукова холецистографія натще та протягом 60 хвилин після жовчогінного сніданку

Дистальна полінейропатія (ДПН)

Сенсорна: Біль в ногах гострий пекучий або ниючий, що посилюється в спокої, особливо вночі, оніміння, парестезії, у т.ч. болісні, напруженість, поколювання, зниження порогу тактильної, больової, температурної чутливості, суглобного відчуття. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ сенсорного нерву.

Моторна: Нічні судоми в м'язах, слабкість в м'язах, атрофії, нестійкість ходи, зниження ахіллового рефлексу, можливі мікросимптоми у вигляді зміни зіничних рефлексів, слабкості конвергенції, однобічного зниження рогівкового рефлексу, легка атаксія. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ рухового нерву.

Автономна (вегетативна) нейропатія (ДАН) - розвивається, зазвичай, через 5-10 років від початку ЦД. У більшості хворих вона має безсимптомний перебіг, поки патологічні зміни не стануть стійкими. Автономна нейропатія спричиняє порушення рухової і сенсорної функції різних органів і систем.

Клініка залежить від змін іннервації того чи іншого органу:

- Кардіопатія: Головокружіння при вставанні як прояв ортостатичної гіпотонії; зниження АТ при вставанні з ліжка більш, ніж на 30 мм рт.ст.; постійна тахікардія, тахікардія спокою, патологічна проба Вальсальви: зниження коефіцієнту Вальсальви < 1,21; тест глибокого дихання: max R-R на видиху/max R-R на вдиху < 1,21;

- Нейропатія сечового міхура: Атонія його, зменшення частоти сечовипускань, нетримання сечі (самоспорожнювання його), збільшення залишкового об'єму сечового міхура;

- Нейропатія шлунка: Гастропарез - відчуття переповнення шлунка, нудота, блювання, анорексія, рефлекс;

- Діабетична ентеропатія, діабетична діарея: безболісна діарея, виникає ввечері та вночі, запори, які можуть змінюватися проносами.

- Нейропатія шкіри: Порушення потовиділення - пітливість після прийому їжі (особливо гострої), сухість ніг (ангідроз).

- Церебрастенічний синдром: неврозоподібний стан, порушення сну, зниження пам'яті, апатія, пригнічений стан, депресія за типом астено-іпохондричного синдрому, обесивно-фобічний синдром тощо

- Енцефалопатія: стійка органічна церебральна патологія з відповідними клінічними ознаками та змінами в неврологічному статусі.

- Дисциркуляторні розлади судинного генезу: головокружіння, шум у вухах, нестійкість психіки, коливання мнестичних порушень, дисфоричні розлади, порушення темпу психічної діяльності.

Лікування ДП.

1. Компенсація цукрового діабету (НвА1с < 7,0%) (клас I, рівень доказовості А).

2. Сірковмісні препарати: альфа-ліпоєва (тіоктова) кислота, унітіол, тіосульфат натрію (клас II А, рівень доказовості В ).

3. Комплекс вітамінів групи В (клас II А, рівень доказовості В).

4. Симптоматична терапія больового синдрому і судом (габапентин, нестероїдні протизапальні препарати, анальгетики, трициклічні антидепресанти, протисудомні та ін.), (клас II А, рівень доказовості В).

5. Судинорозширювальні засоби (клас II В, рівень доказовості С).

6. Фізіотерапевтичне лікування

7. ЛФК

Лікування ДАН.

При вегетативних розладах проводиться вищезгадане в пунктах 1, 2, 3, 4 лікування, а також можуть бути застосовані наступні лікувальні заходи і препарати симптоматичної дії, дія яких спрямована на покращення ушкодженої функції органа чи системи:

1). Діабетична кардіоваскулярна автономна нейропатія

а) При ортостатичній гіпотонії для підтримання постійного об'єму крові у вертикальному положенні для збільшення ОЦК:

- Високе положення голови і верхньої частини тулуба під час сну

- Прийом їжі часто - 5-6 разів на добу

- Прийом повареної солі 3-4 г/добу, рідини - до 2,5-3 л/добу

- Туге бинтування ніг, тазового пояса, живота, еластичні панчохи

- Рухова активність з ізотонічними навантаженнями

- Уникнення тривалого перебування у ліжку

б) При підвищенні активності симпатичної нервової системи:

- мінералокортикоїди

- альфа-адреноміметики

- зменшення вазодилятації: НПЗС, бета-блокатори.

2). Діабетична шлунково-кишкова автономна нейропатія

- Вживання їжі, що легко засвоюється (обмеження жирів, клітковини)

- Прийом проносних (при запорах)

- Холіноміметики

- Антихолінестеразні препарати

3) Діабетична цистопатія (нейропатія сечового міхура)

- Підвищення скорочення детрузора - холінергічні препарати

- Поліпшення роботи сфінктеру - а-адреноміметики

- Електростимуляція м'язів тазового поясу

Показання до госпіталізації в ендокринологічне або неврологічне відділення:

- больовий синдром при нейропатії нижніх кінцівок;

- для корекції лікування при виражених проявах нейропатії, особливо автономної.

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- до 15-20 днів (для досягнення стабілізації процесу).

Диспансерне спостереження:

Критерії ефективності лікування:

- суттєве покращення

- покращення

- без змін

- прогресування

- погіршення

Очікувані результати лікування:

Відсутність клінічних проявів нейропатії; покращення якості життя.

Код МКХ 10: Е10.4, Е10.5, Е10.6

Синдром діабетичної стопи (СДС) об'єднує патологічні зміни периферичної нервової системи, артеріального і мікроциркуляторного русла, кістковосуглобового апарату стопи і безпосередньо загрожує розвитком виразковонекротичних процесів та гангрени стопи.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-хірургів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, кабінети діабетичної стопи; стаціонарна - хірургічні відділення.

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до хірурга (ангіолога); II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в хірургічне (судинне) відділення різних медичних установ, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

* Нейропатична форма:

- передвиразкові зміни і виразка стопи

- діабетична остеоартропатія (суглоб Шарко)

* Нейро-ішемічна форма

* Ішемічна форма

Зниження показників систолічного тиску в артеріях гомілки < 90 мм Hg та/або тиску в артерії першого пальця < 50 мм Hg та/або рівня насиченості тканин киснем < 20 мм Hg (за відсутності ознак медіокальцинозу артерій гомілки).

Обов'язкові методи дослідження

- Анамнез

- Огляд нижніх кінцівок

- Оцінка неврологічного статусу

- Оцінка стану артеріального кровоплину

- Рентгенографія стоп і гомілковостопних суглобів у двох проекціях

- Бактеріологічне дослідження ексудату з рани

Див. обов'язкові методи дослідження діабетичної нейропатії.

Бактеріологічне дослідження виразкового ексудату для визначення мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів.

- Пацієнти з дистальною полінейропатією на стадії клінічних проявів зниження функції периферичної нервової системи

- Особи із захворюваннями периферичних судин будь-якого генезу

- Хворі з деформаціями стоп будь-якого генезу

- Хворі з діабетичною ретинопатією і нефропатією

- Одинокі пацієнти, похилий вік

- Особи, що зловживають алкоголем

- Курці

За відсутності факторів ризику розвитку синдрому діабетичної стопи - обстеження 1 раз в рік.

Лікування синдрому діабетичної стопи (клас II А, рівень доказовості В).

Лікування нейропатичної форми з передвиразковими змінами і виразкою стопи:

- Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)

- Розвантаження ураженої кінцівки (лікувально-розвантажувальне взуття, індивідуальна розвантажувальна пов'язка, крісло-гойдалка)

- Видалення ділянок гіперкератозу та/або первинна обробка виразкового дефекту

- Антибіотикотерапія за наявності ознак інфекції і виразкових дефектів 2 ст. і глибше

- Використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу

Пов'язки:

Лікування нейропатичної форми синдрому діабетичної стопи з остеоартропатією

- Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)

- Розвантаження ураженої кінцівки (індивідуальна розвантажувальна пов'язка на гострій і підгострій стадіях)

- Антибіотикотерапія при виразкових дефектах з ознаками інфекції та ранах 2 ст. і глибше

- За наявності виразкових дефектів - використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу

Пов'язки:

1. Консервативна терапія

* Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)

* Відмова від куріння

* Корекція артеріальної гіпертонії

* Лікування дисліпідемії

* Усунення явищ ішемії кінцівки:

- дезагреганти (під контролем коагулограми і стану очного дна)

- судинорозширюючі препарати

- антикоагулянти (під контролем коагулограми і стану очного дна)

2. Реконструктивна операція на артеріях в умовах відділення судинної хірургії і/або черезшкірна балонна ангіопластика

3. За наявності виразкових дефектів - антибактеріальна терапія

Пов'язки:

За наявності ознак ішемії уникати застосування мазьових пов'язок

- Підтримка довготривалої стійкої компенсації вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)

- Навчання хворих правил догляду за ногами

- Раннє виявлення хворих, які входять до групи ризику синдрому діабетичної стопи

- Носіння ортопедичного взуття

- Відвідування кабінету діабетичної стопи (частота визначається індивідуально, залежно від сукупності факторів ризику і тяжкості стану)

Середня тривалість стаціонарного лікування:

- від 14 днів до декількох місяців для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування:

- суттєве покращення

- покращення

- без змін

- прогресування

- погіршення