Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні

1. Анемія вагітних (рівень гемоглобіну не нижче 90 г/л).

2. Блювота вагітних легкого ступеня тяжкості без кетонурії.

3. Резус-імунізація для обстеження та проведення неспецифічної десенсибілізуючої та вітамінотерапії.

4. Невиношування вагітності в анамнезі без ознак істміко-цервікальної недостатності (або після хірургічної корекції ІЦН).

5. Загроза переривання вагітності без кров'янистих виділень із статевих шляхів.

6. Загроза переривання вагітності після продовження стаціонарного лікування.

7. Хронічна фетоплацентарна недостатність в стадії компенсації (без порушень функціонального стану плода).

8. Набряки вагітних I ст. без наявності гемодинамічних порушень.

9. Компенсовані форми хронічної екстрагенітальної патології, що не потребують цілодобового нагляду (обстеження профільними фахівцями та лікування).

10. Для визначення функціонального стану плода (проведення КТГ, біофізичного профілю плода, т.ін.).

1. Хронічні запальні захворювання геніталій - для проведення комплексного обстеження, терапії та реабілітаційних заходів.

2. Фонові захворювання шийки матки (дисплазія шийки матки, ектропіон, поліпи цервікального каналу) - для комплексного одночасного обстеження та лікування.

3. Безпліддя - для комплексного обстеження (гістеросальпінгографія, УЗД, кольпоцитограма, гормональне обстеження, краніографія та ін.) та лікування.

4. Ендомтетріоз - для попереднього обстеження, симптоматичної терапії та реабілітаційних заходів.

5. Пацієнтки, що перенесли гінекологічні операції з розтином черевної стінки, - для проведення комплексу реабілітаційних заходів.

6. Пацієнтки, що перенесли ускладнений аборт, - для проведення комплексу відновного лікування.

1. Вакуум-аспірація в малих термінах вагітності (до 20 днів затримки менструації).

2. Взяття аспірату з порожнини матки.

3. Кріодеструкції та лазеротерапії шийки матки.

4. Діатермоконізації шийки матки.

5. Видалення поліпа зовнішніх статевих органів, цервікального каналу.

6. Введення та вилучення внутрішньоматкових контрацептивів.

7. Гістеросальпінгографія.

1. Харчування

- Повноцінне харчування під час вагітності. Калорійність раціону має складати біля 2400 ккал/добу. В раціон необхідно включати біля 60-80 г білка, продукти харчування, в яких велика кількість клітковини, молоко та молочнокислі продукти.

- Обмежити вживання жирів та вуглеводів.

- Рекомендується щоденно вживати овочі, фрукти, фруктові соки.

- При ожирінні рекомендується білково-рослинна дієта, проведення розвантажувальних днів.

2. Відпочинок та фізичне навантаження

- Не допускати фізичного навантаження, яке пов'язане із підніманням важких предметів, тривалого знаходження у вертикальному положенні.

- Уникати перевтоми.

- За умови відсутності акушерських ускладнень рекомендуються фізичні вправи, спеціальні курси аеробіки.

3. Вітамінні та інші добавки в період вагітності

- Фолієва кислота

Дефіцит фолієвої кислоти здебільшого розвивається під час вагітності. Добова потреба фолієвої кислоти 400 мг, яка збільшується вдвічі під час вагітності та в період лактації. Фолієва кислота поступає в організм з продуктами харчування. Найбільша кількість її міститься в фруктах, овочах, шпинаті, спаржі, салаті, брокколі, динях, бананах.

При дефіциті фолієвої кислоти розвивається фолієводефіцитна анемія та вади розвитку центральної нервової системи плода.

Рекомендується щоденний прийом 400 мг фолієвої кислоти до настання вагітності та в ранні строки до 16 тижнів вагітності для профілактики вад розвитку центральної нервової системи плода.

- Полівітаміни (поєднання вітаміну A, рибофлавіну, цинку, магнію, кальцію, йоду) - перед заплідненням та в ранні строки вагітності попереджує розвиток вад розвитку у плода та поліпшує стан матері.

Школа підготовки сім'ї до пологів

Мета: підготовка сімейної пари до відповідального батьківства, народження здорової дитини та збереження здоров'я матері шляхом консультативної адаптації до вагітності, підготовки до пологів.

Підготовка проводиться в жіночій консультації.

Завдання:

1. Психопрофілактична підготовка вагітної до пологів.

2. Адаптація вагітної до вагітності, пологів.

3. Підготовка чоловіка до участі в пологах, усвідомлення своєї ролі в процесі вагітності та пологів.

4. Вироблення теоретичних та практичних навичок поведінки під час вагітності, пологів та післяпологового періоду.

5. Навчання майбутніх батьків правилам догляду за новонародженим.

Заняття проводять лікарі: акушери-гінекологи, психолог; кваліфіковані акушерки.

Кабінети бажано обладнати аудіо- та відеоапаратурою (з набором аудіо- та відеокасет), літературою, інформаційним роздатковим матеріалом, наглядними посібниками.

Під час першого відвідування жіночої консультації вагітну інформують про роботу "Школи відповідального батьківства", можливість відвідувати її разом з чоловіком або партнером (друг, мати, сестра), розклад занять, час та місце їх проведення. Також пропонують, за бажанням жінки, провести тестування у психолога (додаток). Заняття проводяться згідно із завчасно складеним розкладом щодня, окрім суботи та неділі, в дві зміни. Початок занять в 9.00 та 15.00.

Для вагітних, що знаходяться на стаціонарному лікуванні у відділені патології вагітності, заняття починаються в 11.00.

Кожне заняття супроводжується показом тематичного відеофільму.

Теми занять:

1. Внутрішньоутробний розвиток плода.

2. Гігієна вагітної жінки. Режим праці та відпочинку. Раціональне харчування.

3. Ознаки початку пологової діяльності. Перебіг нормальних пологів (періоди, типи дихання, прийоми знеболення).

4. Післяпологовий період. Профілактика непланованої вагітності.

5. Грудне вигодовування - 10 принципів.

6. Психопрофілактична роль партнерської підтримки під час пологів.

7. Сімейні пологи - "народжуємо разом".

1. Рішення про направлення хворого на консультацію приймається лікуючим лікарем.

2. Лікуючим лікарем оформлюється направлення, в якому вказуються:

- П.І.Б. та вік жінки;

- діагноз основного та супутнього захворювань, а також ускладнення основного захворювання;

- мета консультації;

- П.І.Б. та підпис лікуючого лікаря та завідувача жіночої консультації.

3. До направлення додається особиста картка амбулаторного хворого з даними обстеження та попереднього лікування.

Показання:

1. Уточнення діагнозу.

2. Корекція лікування при його неефективності на етапі ПМСД.

3. Плановий вибір на стаціонарне лікування у спеціалізовані міські відділення.

4. Призначення спеціального дослідження та лікування.

5. Вирішення конфліктів.

6. Уточнення діагнозу при первинному направленні до МСЕКу.

7. Організація планового оперативного лікування в спеціалізованих міських центрах та відділеннях.

8. Вирішення питань направлення хворих на консультації та лікування за межі міста (району).

9. Вирішення питань про можливість переривання вагітності великих термінів за медичними та соціальними показниками.

Порядок направлення в обласні діагностичні центри

В лікарні ведеться журнал реєстрації направлень хворих до обласних діагностичних центрів.

Хворі направляються тільки на ті обстеження, які не проводяться в ЛПЗ міста (району), але необхідні для встановлення діагнозу або контролю за динамікою процесу.

Виконання даного розділу роботи щоквартально аналізується заступником головного лікаря та розглядається на засіданнях медичної Ради або оперативних нарадах.

Порядок направлення на консультацію до обласних спеціалістів

1. При скеруванні хворого на консультацію оформляється направлення, в якому вказується:

- ЛПЗ, який направляє жінку на консультацію;

- П. І. Б. жінки, вік;

- Діагноз основного захворювання та його ускладнень, супутніх захворювань;

- Мета консультації;

- П.І.Б. та підписи міського (районного) спеціаліста, лікуючого лікаря та завідувача жіночої консультації;

- Спосіб транспортування хворої на консультацію (самостійно або санітарним транспортом в супроводі медпрацівника).

2. До направлення додається докладна виписка з індивідуальної картки та сама карта амбулаторного хворого або з зазначенням:

- скарг хворого;

- докладного анамнезу: хвороби; життя; експертного (кількість випадків та кількість днів непрацездатності протягом останнього року);

- результати лабораторних, функціональних (інструментальних), рентгенологічних досліджень згідно стандартів дослідження хворих з вказівкою дати обстеження;

- лікування, що проводиться, для повторних направлень - дані про виконання рекомендацій консультантів;

- динаміка стану хворого в результаті проведеного лікування.

Загальні цілі консультацій хворих обласним лікарем-акушером-гінекологом

1. Встановлення та уточнення діагнозу захворювання, встановлення якого на більш низькому рівні надання медичної допомоги викликає труднощі.

2. Корекція лікування при його неефективності або недостатньої ефективності.

3. Визначення показників для проведення складних методів обстежень, можливих тільки на обласних рівнях надання медичної допомоги.

4. Госпіталізація хворих для лікування в спеціалізованих відділеннях обласних лікарень.

5. Організація оперативного лікування із застосуванням спеціальних методів в обласних спеціалізованих лікарнях.

6. Вирішення питань про направлення на лікування на наступний рівень надання медичної допомоги.

7. Підтвердження, уточнення діагнозу при направленні до МСЕК у конфліктних випадках або за вимогою МСЕК.

8. Вирішення конфліктних або складних експертних питань.

Порядок направлення на третій рівень надання медичної допомоги (НДІ, клініки, республіканські лікарні)

1. При направленні проводиться обстеження жінки у відповідності до стандартів медичних технологій із занесенням результатів обстеження в направлення.

2. Загальними показаннями для направлення є:

- встановлення та уточнення діагнозу захворювання, встановлення якого на більш низькому рівні ускладнене;

- корекція лікування при його неефективності на більш низькому рівні;

- рішення питання направлення на лікування за кордон;

- проведення спеціального обстеження та лікування;

- вирішення конфліктних питань.

I. Профілактичні заходи:

1. Проведення санітарно-освітньої роботи з питань здорового способу життя, статевого виховання, профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом.

2. Організація та забезпечення контролю своєчасності і повноти профілактичних оглядів жіночого населення.

3. Оцінка соціальних та екологічних факторів, які впливають на стан репродуктивного здоров'я прикріпленого контингенту людей.

4. Виявлення і диспансеризація дівчаток, дівчат та жінок з факторами репродуктивного ризику.

5. Організація і проведення навчання сімей сучасним методам планування сім'ї.

6. Своєчасне виявлення вагітних жінок та проведення динамічного нагляду за ними.

7. Навчання вагітних раціональному режиму дня, харчування, підготовці до пологів, проведення психопрофілактики під час вагітності.

8. Навчання та консультування по методах, які забезпечують гармонію в шлюбі.

9. Проведення заходів по профілактиці ускладнень в післяпологовому періоді.

II. Діагностичні заходи:

1. Визначення ступеня статевого розвитку.

2. Діагностика соматичних захворювань, захворювань жіночих статевих органів, молочної залози, хвороб, що передаються статевим шляхом.

3. Діагностика вагітності з визначенням її терміну, оцінка перебігу вагітності, виявлення ускладнень та екстрагенітальної патології.

4. Оцінка стану плода.

5. Динамічний нагляд породіль в післяпологовому періоді, діагностика ускладнень.

6. Діагностика невідкладних станів: маткової кровотечі, в т. ч. під час вагітності, "гострого" живота, травм статевих органів.

7. Організація та забезпечення консультації профільних спеціалістів.

8. Визначення показань для консультації профільних спеціалістів.

9. Проведення маніпуляцій: зовнішнє акушерсько-гінекологічне обстеження; бімануальне обстеження органів малого таза (вагінальне, ректовагінальне).

10. Визначення показань для невідкладної госпіталізації.

III. Лікувальні заходи (в межах первинної медико-санітарної допомоги):

1. Первинна лікарська допомога при травмах зовнішніх статевих органів з наступною госпіталізацією.

2. Забезпечення термінової госпіталізації при маткових кровотечах, в т.ч. під час вагітності, гострих запальних захворюваннях статевих органів та інших невідкладних станах.

3. Первинна лікарська допомога та динамічний нагляд при легких формах запальних захворювань статевих органів у дівчаток, дівчат та жінок з обов'язковою консультацією профільних спеціалістів.

4. Динамічний нагляд та лікування патологічного клімаксу згідно рекомендацій профільних спеціалістів.

5. Динамічний нагляд та лікування згідно рекомендацій спеціалістів вагітних після виписки із профільного стаціонару при наступних станах:

- невиношування вагітності;

- екстрагенітальна патологія та патологія вагітності;

- ускладнення перебігу вагітності;

- з ускладненим акушерсько-гінекологічним анамнезом.

I рівень - ЦРЛ і міські лікарні, в яких відсутні відділення анестезіології й інтенсивної терапії.

Установи цього рівня забезпечують розродження вагітних з "низьким" ризиком розвитку перинатальних ускладнень, надання ургентної гінекологічної допомоги. Водночас вони повинні мати:

- налагоджену систему визначення пацієнток високого ризику і скерування їх до установи вищого рівня;

- можливості діагностувати і забезпечити підтримуюче лікування непередбачених проблем матері і плода, що виникли під час пологів;

- можливості розпочати операцію кесаревого розтину протягом 30 хв. після визначення її потреби;

- постійний запас препаратів крові та медикаментів для надання ургентної акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги;

- можливості надання анестезіологічної допомоги, а також проведення ультразвукового і початкового (невідкладного) лабораторного обстеження цілодобово;

- можливості забезпечити надання медичної допомоги і догляд за здоровими доношеними новонародженими;

- можливості надати повну первинну реанімаційну допомогу, проводити кисневу терапію і стабілізувати життєві функції усіх немовлят, які народились в установі, до моменту їх переведення у лікарню вищого рівня.

I група динамічного спостереження (вагітні "низького" ступеня ризику).

II рівень - ЦРЛ і акушерсько-гінекологічні відділення міських лікарень, міські пологові будинки, у яких є відділення анестезіології й інтенсивної терапії, а також черговий неонатолог цілодобово.

Установи цього рівня забезпечують розродження вагітних "низького" і "високого" (за сукупністю факторів) ступеня ризику, а також виконують всі функції установ I рівня. Надають стаціонарну допомогу жінкам з гінекологічною патологією, окрім спеціалізованої гінекологічної допомоги.

Установи II рівня повинні забезпечити надання медичної допомоги новонародженим масою тіла > 1800 г (термін гестації > 34 тиж.), які мають неважкі форми захворювань без значних порушень життєвих функцій.

I і II групи динамічного спостереження (вагітні "низького" і "високого" ступенів ризику).

III рівень - обласний, міський пологові будинки і перинатальні центри, які є клінічними базами кафедр акушерства і гінекології III-IV рівнів акредитації, а також обласні пологові будинки за відсутності вузів, які мають у своєму складі відділення акушерської реанімації та інтенсивної терапії новонароджених; НДІ ПАГ АМН України.

Установи цього рівня забезпечують розродження вагітних "вкрай високого" та "високого" ступенів ризику розвитку перинатальних та материнських ускладнень з важкою акушерською й екстрагенітальною патологією, а також виконують всі функції установ I-II рівнів. Надають спеціалізовану гінекологічну допомогу (ендокринна, онко-, підліткового віку, гнійно-септична гінекологія) із застосуванням сучасних методів діагностики та лікування.

Установи III рівня повинні забезпечити надання медичної допомоги новонародженим масою тіла <= 1800 г і терміном гестації <= 34 тиж. незалежно від наявної патології, а також усім новонародженим з важкими формами захворювань або будь-якими порушеннями життєвих функцій.

Усі групи динамічного спостереження (вагітні "низького", "високого" і "вкрай високого" ризику розвитку перинатальних та материнських ускладнень).

- До 22 тижня допомога вагітним надається у профільних соматичних відділеннях або у гінекологічних відділеннях багатопрофільних лікарень, а після 22 тижня у відділеннях екстрагенітальної патології:

1. Хвороби серцево-судинної системи:

- ревматизм, активна та неактивна фази;

- вроджені та набуті вади серця;

- опероване серце;

- порушення серцевого ритму і провідності;

- гіпертонічна хвороба;

- гіпотонія вагітних;

- міокардити, кардіоміопатії, бактеріальний ендокардит.

2. Патологія нирок:

- піелонефріти гострі та хронічні;

- гломерулонефріти.

3. Ендокринопатії:

- цукровий діабет (субкомпенсований);

- хвороби надниркових залоз;

- захворювання щитоподібної залози середнього та важкого ступенів перебігу.

4. Хронічні та гострі захворювання легень:

- пневмонії;

- хронічні бронхіти, обструктивні;

- бронхоектатична хвороба;

- бронхіальна астма (особливо при наявності декомпенсації), оперовані легені, хвороба Аерца.

5. Гострі та загострення хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту:

- цироз печінки будь-якої етіології;

- гостра жирова дистрофія печінки;

- вагітні, що хворіли на гострий інфекційний гепатит більше як 3 роки тому;

- хронічний персистуючий гепатит неінфекційної етіології;

- хвороба Вільсона;

- холестаз вагітних;

- синдром Бадда-Кіарі (тромбоз вен печінки);

- спадкова гіпербілірубінемія;

- ускладнений калькульозний холецистит;

- післяхолецистектомічний синдром;

- хронічний панкреатит із загостренням під час вагітності;

- виразкова хвороба із загостренням під час вагітності;

- синдром оперованого шлунка;

- оперована кишкова непрохідність під час вагітності;

- неспецифічний виразковий ентероколіт із загостренням під час вагітності;

- ехінококоз печінки;

- діафрагмальна кила;

- хвороба Крона;

- злоякісні новоутворення шлунково-кишкового тракту.

6. Захворювання опорно-рухального апарату:

- анкілоз кульшових суглобів

- артрити любої етіології

- вроджений вивих кульшового суглоба (одно- та двобічний)

- міастенія

- міопатія

- переломи кісток таза та хребта в анамнезі

- пухлини кісток таза

- сколіоз III-IV ступенів

- спондиліт анкілозуючий

- хондродисплазії

- хондропатії

- остеомієліт.

7. Системні хвороби сполучної тканини.

8. Анемії (залізодефіцитні, гемолітичні, апластичні і т.д.).

9. Нейроциркуляторні дистонії (по гіпертонічному, гіпотонічному, кардіальному змішаному типах).

10. Недостатність фетоплацентарного комплексу.

I триместр вагітності (для дообстеження, вироблення тактики ведення вагітності):

- Вагітні з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (звичне невиношування, завмерла вагітність, антенатальна загибель плода) за умови виявлення змін УЗД:

- відставання розмірів плідного яйця від гестаційного терміну;

- ділянок відшарування хоріону.

II триместр вагітності (для дообстеження, першого етапу лікування та вироблення плану ведення вагітної):

- Вагітні з діагностованим синдромом затримки розвитку плода (за даними антропометрії вагітної та УЗД);

- Вагітні з екстрагенітальною та акушерською патологією, що мають клінічні ознаки фетоплацентарної недостатності (синдром затримки розвитку плода - симетрична та асиметрична форма, маловоддя, багатоводдя, загроза невиношування, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода).

III триместр вагітності (для корекції стану фетоплацентарного комплексу та розродження):

- Вагітні з діагностованим синдромом затримки розвитку плода;

- Вагітні з екстрагенітальною та акушерською патологією, що мають клінічні ознаки фетоплацентарної недостатності (синдром затримки розвитку плода, маловоддя, багатоводдя, загроза невиношування, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода).

11. Акушерсько-гінекологічна патологія:

- ABO- та Rh-імуноконфлікт;

- звичне невиношування вагітності;

- вагітні з оперованою маткою;

- вагітність на тлі пухлин матки чи додатків;

- гестози (всі види поєднаних гестозів, прееклампсія середнього та важкого ступенів тяжкості);

- вагітні з аномаліями розвитку геніталій;

- вагітні після реконструктивно-пластичних операцій на промежині, шийці матки в анамнезі;

- вагітні зі злоякісними захворюваннями молочних залоз;

- вагітні із тяжкою дисплазією шийки матки;

- вагітність після застосування допоміжних репродуктивних технологій;

Породіллі, які мають вищезгадану патологію та інфекційні ускладнення, госпіталізуються до обсерваційного відділення або до інфекційного акушерського відділення.

III. Гінекологічне відділення:

- запальні пухлини додатків матки в разі неефективного лікування в умовах ЦРЛ;

- хворі, що підлягають оперативному лікуванню, при наявності в них екстрагенітальної патології;

- повторні оперативні втручання;

- хворі, оперативне лікування яких потребує участі профільних спеціалістів;

- проблеми дитячої гінекології;

- переривання вагітності за медичними чи соціальними показаннями у разі наявності екстрагенітальної патології;

- переривання вагітності у зв'язку з фізіологічною незрілістю організму;

- звичне невиношування вагітності.

Гінекологічна ендокринологія:

- розлади менструальної функції у різні вікові періоди;

- питання підбору раціональних методів контрацепції;

- передменструальний синдром;

- дисгормональні захворювання молочної залози, поєднані із гінекологічною патологією;

- синдром склеро-, полікістозних яєчників. Гірсутний синдром;

- ендокринне безпліддя та ендокринні форми невиношування вагітності;

- патологія ендокринної патології у вагітних (до 20 тижнів);

- питання консервативного та оперативного лікування гормонозалежних пухлин та передпухлинних станів (склеро-, полікістоз, кісти яєчників, лейоміома матки, ендометріоз тощо);

- вегетативно-судинні порушення у жінок в пери- та постменопаузі;

- депресивні стани та інші психоемоційні розлади у жінок в пери- та постменопаузі;

- трофічні постменопаузальні розлади;

- рання менопауза (хірургічна, хіміо- та радіотерапевтична, передчасне виснаження яєчників та інше);

- екстрагенітальні захворювання, що вперше виникли в період пери- та постменопаузи і потребують залучення гінеколога-ендокринолога поряд із профільними спеціалістами.

- Відділення анестезіології та інтенсивної терапії пологового будинку:

- еклампсія середнього та важкого ступеня;

- геморагічний шок та ДВЗ-синдром;

- захворювання крові;

- перитоніт;

- бронхіальна астма;

- гостра ниркова недостатність, печінкова, легенева недостатність;

- алергічні реакції: набряк Квінке, анафілактичний шок, сироваткова хвороба;

- різновиди коми, епілепсія, епістатус, стан після клінічної смерті;

- синдром "шокової легені", аспіраційний синдром, набряк легень;

- гостра серцево-судинна недостатність;

- гостра недостатність надниркової залози;

- набряк головного мозку;

- тромбоемболія легеневої артерії;

- емболія навколоплідними водами;

- післяопераційні хвороби з гострим порушенням діяльності серця, судин, легень; нирок, печінки;

- післяопераційні хворі у I добу після операції.