Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні

Стратегія розвитку акушерсько-гінекологічної допомоги базується на принципі єдності здоров'я матері та дитини. Реформування діяльності галузі охорони здоров'я визначається переорієнтацією на первинну медико-санітарну допомогу вагітним, жінкам, дівчаткам, яка має пріоритетне значення.

Основними принципами амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги залишаються: систематичний, кваліфікований, в рівній мірі доступний в селах і містах лікарський, фельдшерський профілактичний нагляд за жінками, своєчасна діагностика і лікування акушерської та гінекологічної патології, широка інформаційно-просвітницька робота з питань репродуктивного здоров'я, планування сім'ї, підготовки вагітних до пологів. В той же час медична допомога жінкам потребує удосконалення.

Для поліпшення якості акушерсько-гінекологічної допомоги на догоспітальному етапі розроблено державні стандарти профілактичних, лікувально-діагностичних та реабілітаційних заходів. Потребують доопрацювання і нормативного врегулювання технологічні моделі клінічних лікарень, науково-дослідних установ та підвищення ролі науковців у вирішенні проблем репродуктивного здоров'я.

З метою подальшого удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги населенню

1. Затвердити:

1.1. Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги (додаються).

1.2. Примірне положення про акушерку фельдшерсько-акушерського пункту (додається).

1.3. Примірне положення про жіночий оглядовий кабінет лікувально-профілактичного закладу (додається).

1.4. Примірне положення про жіночу консультацію (додається).

1.5. Примірне положення про завідувача жіночої консультації (додається).

1.6. Примірне положення про лікаря-акушера-гінеколога жіночої консультації (додається).

1.7. Примірне положення про старшу акушерку жіночої консультації (додається).

1.8. Примірне положення про акушерку жіночої консультації (додається).

1.9. Примірне положення про центр планування сім'ї та репродукції людини (додається).

1.10. Примірне положення про обласну жіночу консультацію (додається).

1.11. Нормативи надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю "Акушерство і гінекологія" в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити виконання цього наказу, визначивши пріоритетні та першочергові заходи щодо поліпшення фінансування та матеріально-технічного забезпечення амбулаторної акушерсько-гінекологічної служби.

2.2. На підставі затверджених цим наказом примірних положень розробити та затвердити локальні положення про структурні підрозділи та посадові інструкції спеціалістів.

2.3. Впровадити та забезпечити дотримання Нормативів надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю "Акушерство і гінекологія" в умовах амбулаторно-поліклінічних лікарняних закладів.

2.4. Організувати тиражування цього наказу та довести його положення до відома всіх підпорядкованих лікувально-профілактичних закладів.

2.5. Привести стан кадрового та матеріально-технічного забезпечення амбулаторної ланки акушерсько-гінекологічної служби у відповідність до чинних галузевих нормативів.

2.6. Забезпечити доступність жіночого населення до надання лікувально-діагностичної допомоги з питань репродуктивного здоров'я, пренатальної діагностики, медико-генетичного консультування, планування сім'ї.

2.7. Не відокремлювати жіночі консультації від пологових будинків.

2.8. Забезпечити своєчасне систематичне підвищення кваліфікації фахівців з питань надання амбулаторно-поліклінічної допомоги.

2.9. Забезпечити оснащення амбулаторно-поліклінічної ланки акушерсько-гінекологічної служби лікувально-діагностичним обладнанням, особливо фетальними моніторами, апаратами ультразвукової діагностики, кольпоскопами, реактивами та їх раціональне використання.

2.10. Удосконалити систему організації проведення профілактичних оглядів жіночого населення.

2.11. Забезпечити з метою своєчасного оздоровлення гінекологічних захворювань взаємодію оглядових кабінетів багатопрофільних поліклінік та жіночих консультацій (гінекологічних кабінетів).

2.12. Розширити мережу денних стаціонарів при жіночих консультаціях.

3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям Головного управління організації медичної допомоги населенню (Моісеєнко Р.О.):

3.1. Організувати проведення науково-практичних конференцій з питань збереження та зміцнення репродуктивного і статевого здоров'я, планування сім'ї, діагностики та лікування акушерсько-гінекологічної патології.

3.2. Здійснювати періодичні перевірки областей щодо виконання цього наказу, результати заслуховувати на колегіях, апаратних нарадах.

5. Вважати такими, що не застосовуються на території України, накази МОЗ СРСР: від 08.04.80 N 360 "Об утверждении положений о медицинских работниках родильных домов и женских консультаций (отделений) (додатки N 5, 8, 12, 13)", від 22.04.81 N 430 "Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации".

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Державного секретаря Н.Г.Гойду.

1.1. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється в жіночих консультаціях, гінекологічних кабінетах центральних районних лікарень, сільських лікарських амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики/сімейної медицини, фельдшерсько-акушерських пунктах, центрах планування сім'ї, оглядових кабінетах поліклінік.

1.2. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога населенню включає: заходи щодо збереження репродуктивного здоров'я населення, диспансеризацію вагітних, антенатальну охорону плода, профілактику та лікування акушерсько-гінекологічної патології, планування сім'ї.

1.3. Штатні посади медичного персоналу лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ) з надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги, встановлюються згідно з чинними штатними нормативами (наказ МОЗ України від 23.02.2000 N 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я").

В основі забезпечення концепції безпечного материнства, профілактики захворювань матері та дитини є організація медичної допомоги вагітним. Суть профілактики виникнення ускладнень вагітності полягає у забезпеченні вагітних лікувально-профілактичною допомогою, наданні їм вичерпної інформації щодо безпечної репродуктивної поведінки та сприянні створенню для вагітних соціально-гігієнічних умов.

2.1. При нагляді за вагітною в амбулаторних умовах лікарю-акушеру-гінекологу необхідно дотримуватись схеми ведення вагітних (додаток 1).

2.2. Перший допологовий візит вагітної (до 12 тижнів) до лікаря-акушера-гінеколога - найбільш відповідальний і тривалий за часом (20 хвилин), оскільки лікарем збирається основна інформація за даними анамнезу та акушерського обстеження, заповнюється медична документація, визначається обсяг лабораторного обстеження, за згодою, вагітна самостійно заповнює анкету (додаток 2).

При першому зверненні лікарем-акушером-гінекологом заповнюється "Індивідуальна карта вагітної і породіллі" (форма N 111/о) та обмінна карта (форма N 113/о). Обмінна карта видається вагітній з моменту встановлення на облік.

2.3. Додаткова інформація про статевий розвиток жінки, становлення репродуктивної функції, особливості сімейного стану, а також інша інформація надається дільничним терапевтом або сімейним лікарем (додаток 3).

2.4. В зв'язку із різким зростанням захворюваності на туберкульоз в останні роки необхідно виділяти групу вагітних з підвищеним ризиком інфікування та захворюваності на цю інфекцію (додаток 4).

2.5. З метою організації перинатальної охорони плода необхідно уточнити вік, стан здоров'я чоловіка, його групу крові та резус-належність, а також наявність шкідливих факторів, пов'язаних із професією, і шкідливих звичок у подружжя.

2.6. При наявних шкідливих або тяжких умовах праці жінки при першому зверненні їй видається довідка про необхідність звільнення від шкідливих та тяжких умов праці (додаток 5).

2.7. При загальному огляді вагітної здійснюють:

- вимірювання маси тіла жінки;

- визначають кров'яний тиск на обох руках;

- визначають колір шкіри та слизових оболонок;

- проводять аускультацію серця, легень;

- пальпаторне обстеження щитовидної та молочних залоз з метою діагностики патологічних змін, оцінюють форму сосків молочних залоз.

2.8. Після загального огляду проводять акушерське обстеження із вимірюванням основних розмірів таза, вагінальне обстеження із визначенням діагональної кон'югати і наступним обчисленням істинної кон'югати.

При обстеженні розмірів таза виміряють попереково-крижовий ромб, що дозволить уточнити форму таза вагітної. За умови зменшення хоча б одного з основних розмірів таза на 1,5-2 см необхідно виміряти допоміжні розміри та уточнити форму і ступінь звуження таза.

При вагінальному дослідженні обов'язковим є огляд шийки матки і стінок піхви в дзеркалах. У жінок з фізіологічним перебігом вагітності та при відсутності змін в ділянці шийки матки і піхви внутрішнє акушерське обстеження здійснюється 2 рази (при взятті на облік та в терміні вагітності 30 тижнів). Частоту наступних внутрішніх акушерських обстежень визначають за показаннями.

2.9. Першочерговий комплекс лабораторного обстеження вагітної включає клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення групи крові і резус-фактора, аналіз крові на сифіліс, ВІЛ (за згодою), бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви, цервікального каналу, уретри (рубрика В). Дільничним лікарем-акушером-гінекологом проводиться до- та післятестове консультування вагітної щодо обстеження на ВІЛ.

2.10. За умови належності вагітної до групи ризику щодо розвитку гестаційного діабету їй необхідно провести скринінговий тест толерантності до глюкози (додаток 6).

2.11. При наявності показань вагітну слід скерувати в подальшому для дообстеження: дослідження крові на гепатит В і С, дослідження на інфекції перинатального періоду (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес) (рубрика I (1), біохімічні дослідження крові, гемостазіограму та інші.

2.11.1. Показання для обстеження на інфекції перинатального періоду:

- хронічні запальні захворювання геніталій;

- гострі респіраторні вірусні інфекції під час цієї вагітності;

- самовільні викидні в анамнезі;

- мертвонародження в анамнезі;

- багатоводдя, маловоддя під час цієї вагітності;

- патологічні зміни шийки матки (ерозія шийки матки, дисплазія шийки, т.ін.);

- безпліддя в анамнезі.

2.12. З метою профілактики та ранньої діагностики спадкової і вродженої патології плода вагітну згідно з показаннями необхідно скеровувати на медико-генетичне обстеження (додаток 7).

2.14. Повторне відвідування дільничного лікаря-акушера-гінеколога здійснюється вагітною через 7-10 днів, протягом яких проводиться лабораторне обстеження та консультації суміжних спеціалістів.

Під час другого візиту до жіночої консультації необхідно визначити у вагітної групу акушерського та перинатального ризику із визначенням бальної оцінки (додаток 8). Ступінь акушерського та перинатального ризику може динамічно змінюватись протягом перебігу вагітності, тому його слід оцінювати: при першому зверненні вагітної у жіночу консультацію, у термінах вагітності - 20-21 та 32 - 36 тижнів вагітності.

Спостереження за ВІЛ-інфікованими вагітними проводиться згідно з наказом МОЗ України від 25.05.2000 N 120 "Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД" та від 15.12.2000 N 344 "Про затвердження методичних рекомендацій удосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД".

2.15. Після проведеного обстеження, визначення групи акушерського та перинатального ризику, висновків терапевта, інших профільних спеціалістів (за показаннями) вирішується питання про можливість виношування вагітності.

2.16. Перше ультразвукове обстеження проводиться у терміні вагітності 9-11 тижнів з обов'язковим визначенням розміру шийної складки, куприкотім'ячкового розміру (КТР), стану внутрішнього вічка (додаток 9).

Друге ультразвукове обстеження проводиться у терміні вагітності 16-21 тижнів.

У терміні 32-36 тижнів проводиться третє ультразвукове обстеження за наступними показаннями: синдром затримки розвитку плода, хронічна фетоплацентарна недостатність, патологічні зміни на кардіотокограмі (КТГ), тяжка акушерська та екстрагенітальна патологія з метою визначення біофізичного профілю плода (додаток 10).

2.17. Вагітні з екстрагенітальними захворюваннями, крім спостереження лікарем-акушером-гінекологом, підлягають динамічному спостереженню лікаря-терапевта. Перелік екстрагенітальних захворювань, що потребують динамічного спостереження лікаря-терапевта, визначено у додатку 11.

Головним принципом динамічного спостереження вагітних є диференційоване їх обслуговування, яке включає медичний контроль за станом соматичного здоров'я жінки, перебігом вагітності, розвитком плода, надання профілактичної і лікувальної допомоги як матері, так і внутрішньоутробному плоду. Визначають належність вагітної до тієї чи іншої групи динамічного спостереження після клінічного і лабораторно-діагностичного обстеження (додаток 12).

2.18. Усі дані анамнезу, результати клінічного, лабораторного обстеження, УЗД заносять у "Індивідуальну карту вагітної і породіллі" та обмінну карту із зазначенням відповідних призначень, дати наступного відвідування, підписом лікаря та вагітної.

2.19. Оптимальна кількість відвідувань лікаря вагітною жінкою за період спостереження на допологовому етапі становить в середньому 10-12 разів.

При подальшому спостереженні і за умови неускладненого перебігу вагітності частота відвідувань жіночої консультації у терміні до 30 тижнів становить - 1 раз на місяць, а після 30 тижнів - 1 раз у два тижні.

При виникненні ускладнень перебігу вагітності частота відвідувань визначається лікарем за показаннями. З кожною вагітною лікар-акушер-гінеколог або акушерка здійснюють консультування щодо необхідності регулярних відвідувань лікаря та виконання усіх порад і призначень.

2.20. При позитивному вирішенні питання про збереження вагітності у жінок з високим ступенем акушерського та перинатального ризику кожна вагітна потребує диференційованого підходу до ведення вагітної, включаючи спеціальні методи моніторингового спостереження стану плода. Для кожної вагітної розробляється індивідуальний план спостереження, який заноситься в "Індивідуальну карту вагітної".

2.21. Особливу увагу при спостереженні за вагітною слід звертати на стан розвитку плода: його положення, передлежання, серцебиття, характер рухів, а також очікувану масу тіла. У комплексній оцінці внутрішньоутробного стану плода доцільно використовувати тест рухів плода (ТРП), який є простим скринінговим методом і проводиться самою вагітною. Рекомендується видавати кожній вагітній листок з поясненням техніки проведення ТРП (додаток 13), а при виникненні відхилень - обов'язково звертатися до лікаря-акушера-гінеколога.

2.22. У разі виникнення акушерських ускладнень вагітна госпіталізується для обстеження і лікування у відділення (палату) патології вагітних пологового будинку (відділення) або спеціалізованого акушерського стаціонару.

За умови необхідності лікування екстрагенітальної патології або її ускладнення вагітна госпіталізується до 20 тижнів вагітності у терапевтичне відділення за профілем захворювання або у відділення екстрагенітальної патології вагітних багатопрофільного стаціонару.

2.23. При жіночих консультаціях створюються денні стаціонари. Перелік показань до направлення вагітних для лікування в денні стаціонари представлено в додатку 14.

2.24. При оформленні відпустки у зв'язку із вагітністю та пологами лікар-акушер-гінеколог керується порядком видачі листка непрацездатності у зв'язку з вагітністю і пологами (наказ МОЗ України від 13.11.2001 р. N 455 "Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян").

2.25. У жіночих консультаціях організовуються "Школи відповідального батьківства", в яких майбутніх батьків навчають правилам особистої гігієни та готують до майбутнього батьківства. Робота проводиться з використанням демонстраційних матеріалів, технічних засобів і предметів догляду за дитиною.

Фізіопсихопрофілактична підготовка вагітних до пологів проводиться дільничним лікарем або одним з лікарів жіночої консультації, спеціально підготовленою акушеркою. Заняття з жінками у "Школах відповідального батьківства" починають з моменту взяття на облік по вагітності (додаток 15).

2.26. Беручи до уваги велике значення для народження здорової дитини сімейно-побутових умов, санітарного стану житла вагітної, дуже важливо здійснювати допологовий і післяпологовий патронажі. Допологовий патронаж здійснює дільнична акушерка/медсестра сімейного лікаря/лікаря загальної практики протягом 2 тижнів з моменту взяття жінки на облік з приводу вагітності.

Під час проведення допологового патронажу з'ясовується: загальний та психоемоційний стан вагітної та її скарги, ступінь бажаності існуючої вагітності, побутові умови та санітарний стан житла вагітної, характер взаємовідносин у родині, наявність дітей у родині і стан їх психічного та фізичного здоров'я, наявність у квартирі домашніх тварин.

2.26.1. Під час здійснення допологових патронажів акушерка/медсестра сімейного лікаря/лікаря загальної практики повинна провести медичне обстеження:

- визначити АТ на обох руках, підрахувати пульс і визначити його характер;

- зовнішніми методами обстеження визначити тонус матки, вислухати серцебиття плода;

- проводити санітарно-просвітницьку роботу: інформувати вагітну та членів її родини щодо особливостей правил особистої гігієни під час вагітності та необхідність їх дотримання, раціональне харчування і необхідність регулярного відвідування лікаря-акушера-гінеколога.

Післяпологовий патронаж здійснюється у перші 7 діб після виписки породіллі з пологового будинку (відділення) з метою попередження або ранньої діагностики післяпологових ускладнень та захворювань новонароджених. Післяпологовий патронаж має на меті з'ясувати:

- самопочуття та скарги породіллі;

- стан молочних залоз і характер лактації;

- характер виділень з піхви;

- дотримання жінкою правил особистої гігієни в післяпологовому періоді;

- надання консультації з питань грудного вигодовування та планування сім'ї.

2.27. При виявленні відхилення від нормального перебігу післяпологового періоду породілля скеровується на прийом до дільничного лікаря-акушера-гінеколога або інших спеціалістів згідно показань.

2.28. Результати патронажного відвідування акушерка доповідає лікареві і записує в медичну документацію.

3.1. Організація амбулаторної гінекологічної допомоги передбачає проведення заходів з питань профілактики виникнення гінекологічних захворювань, раннього їх виявлення та надання лікувальної та реабілітаційної допомоги.

3.2. Гінекологічні захворювання виявляють під час звернення жінок у жіночу консультацію або гінекологічні кабінети багатопрофільної поліклініки, а також під час проведення профілактичних оглядів (у жіночій консультації, оглядових кабінетах поліклінік, лікарських амбулаторіях, ФАПах, стаціонарах).

3.3. Профілактичними оглядами в оглядових кабінетах забезпечуються всі жінки (за їх поінформованою згодою), які звернулися вперше в поточному році в поліклініку. Діагноз, який встановлюється в оглядовому кабінеті акушеркою, є орієнтовним. Остаточний діагноз захворювання встановлює лікар-акушер-гінеколог на підставі даних гінекологічного огляду та подальшого обстеження. В роботі адміністративно-територіальних жіночих консультацій і багатопрофільних поліклінік необхідно дотримуватись взаємодії у виявленні та оздоровленні пацієнтів.

3.4. При проведенні профілактичних оглядів жінок проводять пальпацію молочних залоз, огляд шийки матки в дзеркалах, забір вагінальних мазків для онкоцитологічного і бактеріоскопічного дослідження, пробу Шиллєра, бімануальне обстеження, пальцеве ректальне обстеження. Ультразвукове сканування виконують за показаннями. Під час оглядів проводиться консультування з питань планування сім'ї та профілактики ІПСШ, ВІЛ/СНІДу.

3.5. За результатами проведених профілактичних гінекологічних оглядів використовуються наступні критерії для визначення груп здоров'я:

- "здорова" - в анамнезі відсутні скарги, порушення менструальної функції з моменту її становлення і гінекологічні захворювання;

- "практично здорова" - в анамнезі є свідчення про гінекологічні захворювання, оперативні втручання, в тому числі аборти, порушення ритму і характеру менструації; скарги на момент обстеження відсутні. При об'єктивному обстеженні можуть мати місце анатомічні зміни, які не викликають порушення функції репродуктивної системи і не знижують працездатність жінки;

- "хвора" - якщо при об'єктивному обстеженні жінки виявлено гінекологічне захворювання.

Результати профілактичного гінекологічного огляду заносяться в амбулаторну картку.

Огляд "здорових" жінок передбачає збереження здоров'я шляхом інформування щодо здорового способу життя та періодичного профілактичного обстеження. Ця група жінок може проходити огляд 1 раз на рік.

У "практично здорових" жінок огляди мають за мету проведення профілактичних заходів, які зменшують дію факторів ризику гінекологічного захворювання і зміцнюють захисні сили організму. Ця група жінок може проходити профілактичний огляд 1 раз на рік.

Завданнями динамічного контролю "хворих" жінок є вивчення та вибір можливостей усунення причин, які викликають захворювання органів репродуктивної системи, раннє виявлення захворювань, ефективне їх лікування та реабілітація згідно Нормативів надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю "Акушерство і гінекологія" в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів.

3.6. На кожну жінку, яка вперше звернулася у жіночу консультацію у зв'язку із скаргами або за направленням інших спеціалістів, а також для профілактичного огляду заповнюють "Медичну карту амбулаторного хворого" (ф. 025/о) із детальним описом анамнезу, скарг, результатів аналізів і даних гінекологічного обстеження.

3.7. Після збору анамнезу проводиться загальне та спеціальне обстеження жінок. Загальний огляд включає пальпацію молочних залоз з оцінкою їх стану, визначення типу і характеру оволосіння, огляд за органами та системами. При огляді шийки матки в дзеркалах слід здійснити забір матеріалу із 3-ох точок на онкоцитологічне дослідження та провести пробу Шиллєра. Жіночі консультації повинні бути обладнані мікроскопом для термінового виконання деяких простих аналізів.

3.8. Після першого огляду на другій сторінці амбулаторної карти хворого в "Листку запису заключних уточнених діагнозів" проставляють дату огляду, заключний (уточнений) діагноз записують в день його встановлення. При виявленні у однієї жінки двох і більше гінекологічних захворювань статистичний талон заповнюють на кожне остаточно встановлене захворювання.

3.9. Обсяг та кількість відвідувань вагітною для динамічного спостереження, обстеження і лікування гінекологічних хворих здійснюється згідно з Нормативами надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю "Акушерство і гінекологія" в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів.

На кожну жінку, яка підлягає диспансерному нагляду, заповнюється "Контрольна карта диспансерного спостереження" форма 30), де вказують діагноз захворювання, з приводу якого вона поставлена на облік, частоту оглядів, методи обстеження та лікування.

3.10. Чітка взаємодія та наступність у роботі амбулаторних і стаціонарних закладів підвищує якість медичної допомоги, яка полягає в організації механізму інформації щодо етапності проведеного амбулаторного або стаціонарного лікування та реабілітації, а також здійсненні періодичного контролю органами охорони здоров'я.

4.1. Спеціалізована лікувально-профілактична допомога - це вид медичної допомоги, що надається лікарями, які мають відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити більш кваліфіковане консультування, діагностику та лікування, ніж лікарі загальної практики.

Спеціалізована лікувально-профілактична допомога надається в умовах спеціально призначених для цієї мети лікарняних закладах із застосуванням сучасної лікувально-діагностичної апаратури, інструментарію та обладнання.

4.2. Спеціалізована амбулаторно-поліклінічна акушерсько-гінекологічна допомога може надаватись в умовах:

- жіночої консультації, в якій є 8 та більше акушерських дільниць;

- діагностичного центру планування сім'ї та репродукції людини;

- консультативної поліклініки.

Такий підхід до надання акушерсько-гінекологічної допомоги водночас з диференціацією медичної допомоги дає можливість розвивати процес інтеграції, тобто використовувати весь лабораторно-діагностичний і лікарський потенціал цих установ для окремих контингентів хворих жінок.

4.3. Спеціалізована допомога надається при:

- невиношуванні вагітності;

- гінекологічних ендокринних порушеннях;

- патології шийки матки;

- неплідді;

- плануванні сім'ї;

- патології перименопаузального періоду.

4.4. З урахуванням необхідності забезпечення лікарем-акушером-гінекологом, який здійснює спеціалізований прийом додаткових методів обстеження, час на прийом однієї пацієнтки може збільшуватись до 20 хвилин.

4.5. Спеціалізована акушерсько-гінекологічна допомога, її форми та обсяг можуть змінюватись в процесі розвитку системи охорони здоров'я в цілому і в окремих регіонах шляхом визначення видів патології, які є ведучими в структурі гінекологічної, а також материнської та перинатальної захворюваності й смертності.

4.6. Високоспеціалізована лікувально-профілактична допомога надається лікарем або групою лікарів, які мають відповідну підготовку у галузі складних для діагностики і лікування захворювань, у разі лікування хвороб, що потребують спеціальних методів діагностики та лікування, а також з метою встановлення діагнозу і проведення лікування захворювань, що рідко зустрічаються.

5.1. Головними напрямками розвитку акушерсько-гінекологічної допомоги в сільській місцевості є створення єдиної системи медичної допомоги населенню шляхом максимального наближення лікарської допомоги до мешканок села, удосконалення не тільки форм, методів профілактичної роботи, динамічного спостереження, а і медико-соціальної допомоги.

5.2. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога надається у жіночих консультаціях або акушерсько-гінекологічних кабінетах поліклінік районних, центральних районних лікарень, сільських лікарських амбулаторій та фельдшерсько-акушерських пунктах (ФАП).

5.3. Консультативну допомогу сільському жіночому населенню забезпечують міські жіночі консультації, акушерсько-гінекологічні кабінети обласних, республіканських поліклінік, консультативні поліклініки (додаток 16).

5.4. В організації гінекологічної допомоги сільському населенню є ряд особливостей та загальних положень. Так само, як і в містах, велике значення для виявлення гінекологічних захворювань у жінок мають профілактичні огляди. Профілактичним гінекологічним оглядам підлягають жінки старші 18 років, які проживають або працюють на промислових підприємствах, сільськогосподарських підприємствах та інших установах району обслуговування. Кожну жінку доцільно оглядати 1 раз протягом року.

5.5. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється згідно з визначеною етапністю:

На I етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу мешканці села отримують на ФАПах, у лікарських амбулаторіях та дільничних лікарнях (без лікаря-акушера-гінеколога). Амбулаторна робота акушерки на I етапі, в основному, має профілактичний характер з метою попередження ускладнень вагітності та виникнення гінекологічних захворювань. Практично здорові молоді жінки із неускладненим загальним і акушерським анамнезом, а також неускладненим перебігом вагітності можуть знаходитися під динамічним спостереженням акушерок, відвідуючи лікаря-акушера-гінеколога жіночої консультації РЛ, ЦРЛ або виїзної лікарської бригади приблизно 6-8 разів за весь термін вагітності.

На II етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу вагітним і гінекологічним хворим здійснює медичний персонал сільської амбулаторії та ДЛ, лікар-акушер-гінеколог РЛ і ЦРЛ. В ЛПЗ II етапу спостерігаються вагітні без ускладненого перебігу вагітності. Вони також повинні бути оглянуті лікарем-акушером-гінекологом не менше 6-8 разів на допологовому етапі. Вагітні із середнім та високими ступенем акушерського та перинатального ризику постійно спостерігаються лікарем-акушером-гінекологом РЛ і ЦРЛ із збереженням нагляду за ними медичного персоналу ЛПЗ I етапу.

На III етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу здійснюють спеціалісти обласних лікарень. В ЛПЗ III етапу забезпечується поглиблене виконання обсягу медичного обстеження, який не може бути виконаний на попередніх етапах надання медичної допомоги вагітним та гінекологічним хворим. При необхідності проводиться консультативне обстеження іншими спеціалістами. Після проведеного обстеження складається індивідуальний план спостереження вагітної для медичного персоналу перших двох етапів. Вагітні високого ступеня акушерського та перинатального ризику знаходяться під динамічним спостереженням спеціалістів III етапу, які в необхідних випадках вирішують питання про доцільність збереження вагітності.

5.6. Сільському населенню комплексну лікарську акушерсько-гінекологічну допомогу також надають виїзні бригади, до складу яких входять лікар-акушер-гінеколог, лікар-педіатр, лікар-терапевт, лікар-стоматолог, лікар-лаборант.

Виїзні бригади здійснюють свою діяльність у відповідності до затвердженого графіка, який передбачає дату кожного виїзду, його тривалість, місце виїзду, складу бригади, який затверджується головним лікарем ЛПЗ та доводиться до відома керівників господарств, які несуть відповідальність за створення умов роботи виїзної бригади (забезпечення транспортом, доставку жінок і дітей до місця роботи спеціалістів).

Графік виїзду бригади медичних працівників також доводять до відома головних лікарів ДЛ, завідувачів фельдшерськими і фельдшерсько-акушерськими пунктами.

Фельдшер і акушерка повинні мати список (реєстр) жінок своєї дільниці, які підлягають профілактичним періодичним оглядам. Згідно графіка акушерка дільниці інформує населення щодо приїзду виїзної бригади.

5.7. Лікар-акушер-гінеколог, який входить до складу виїзної бригади, зобов'язаний:

- провести профілактичний огляд жінок із необхідним обсягом обстеження;

- здійснити обстеження вагітних і гінекологічних хворих;

- провести консультування з питань планування сім'ї;

- надати при необхідності медичну допомогу;

- провести серед населення інформаційно-просвітницьку (лекції, бесіди, консультування та ін.) роботу з питань збереження репродуктивного здоров'я.

5.8. Свою діяльність лікар-акушер-гінеколог виїзної бригади повинен відображувати в документації того закладу, де він працює. Виявлених хворих з гінекологічною патологією за показаннями необхідно взяти на облік із наступними заходами оздоровлення. При повторному виїзді лікар-акушер-гінеколог перевіряє виконання акушеркою ФАПу призначень та рекомендацій.