Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні

I. Підвищений ризик інфікування

1. Хворі на хронічний алкоголізм та наркотичну залежність.

2. Особи, що перебували у місцях позбавлення волі.

3. Медичні працівники (жінки), що контактують з пацієнтами, хворими на туберкульоз.

4. Мігруючі робітниці та члени їх сімей.

II. Підвищений ризик захворювання

1. Пацієнтки, що приймають імуносупресивні препарати.

2. Особи з недостатнім харчуванням.

3. Жінки, що страждають тяжкими екстрагенітальними захворюваннями (цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та ін.).

III. Високий ризик захворювання

1. Жінки, які перенесли це захворювання раніше.

2. Особи, контактні з хворими на активний туберкульоз легень.

3. Жінки, що страждають довготривалими хронічними запальними захворюваннями органів дихання.

4. Особи, які водночас ВІЛ-інфіковані.

Вагітними із III групи ризику: обов'язкове виконання тесту Манту, огляд фтизіатра з ранніх термінів вагітності та застосування допоміжних методів діагностики (бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження харкотиння, рентгенографія легень та інші) за показами.

Вирішується питання про можливість виношування вагітності при встановленому діагнозі активного туберкульозу легень та проведенні терапії протитуберкульозними препаратами.

Слід пам'ятати, що вагітність і пологи можуть загострювати перебіг туберкульозного процесу (до 12 тижнів, 36-40 тижнів, пологи та післяпологовий період), а туберкульоз може ускладнювати перебіг вагітності (загроза переривання вагітності, передчасні пологи, кровотечі та ін.).

У критичні терміни вагітності та післяпологовий період, коли можливе загострення туберкульозного процесу, необхідно вирішити питання про доцільність проведення лікувально-профілактичних курсів протитуберкульозними препаратами в умовах спеціалізованого акушерського стаціонару або обсерваційного відділення.

Скринінг необхідно проводити тільки серед групи вагітних жінок високого ризику за розвитком гестаційного цукрового діабету. Належність вагітної до групи високого ризику лікар визначає під час першого пренатального візиту. Перелік показань, що дають змогу віднести вагітну до групи високого ризику, наступний:

1. Цукровий діабет в анамнезі у батьків та найближчих родичів.

2. Гестаційний діабет під час попередніх вагітностей.

3. Ожиріння - маса тіла, що перевищує на 30 % від нормальної.

4. Глюкозурія, що повторюється.

5. Макросомія в попередніх пологах (народження дітей з масою тіла понад 4000,0 г).

6. Мертвонародження в попередніх пологах.

7. Полігідроамніон.

Вагітних з вищевказаними ознаками необхідно в найближчий час (в перші 2 тижні після першого відвідування жіночої консультації) обстежити на гестаційний діабет. Визначають показники глюкозурії та глікемії натщесерце. Якщо позитивний тест на глюкозурію, а рівень глікемії у плазмі крові перевищує 7 ммоль/л необхідне проведення тесту толерантності до глюкози (ТТГ).

Обов'язкове повторне тестування з проведенням тригодинного перорального ТТГ у вагітних із групи високого ризику в термінах 24-30 тижнів.

Визначають рівень глікемії натщесерце, а потім проводять навантаження глюкозою. Для цього 75 г глюкози розчиняють у 400 мл води, яку жінка випиває протягом 5 хвилин. Через одну, дві та три години досліджують рівень глюкози у плазмі крові.

Показники вмісту глюкози в цільній крові та плазмі венозної крові при проведенні перорального ТТГ у здорових вагітних жінок (ммоль/л)

ТТГ вважається позитивним, якщо два і більше показників перевищують нормальні показники глікемії. При підвищенні тільки одного показника тест вважається сумнівним і його необхідно повторити в 30 тижнів гестації. У разі позитивного ТТГ необхідне консультування і спостереження вагітної і породіллі ендокринологом, а новонародженого неонатологом.

1. Вік вагітної 35 років і більше. Вік чоловіка 40 років і більше.

2. Наявність у одного з подружжя хромосомної перебудови або вади розвитку.

3. Наявність в анамнезі дітей з:

- спадковими хворобами обміну;

- спадковими хворобами, пов'язаними зі статтю;

- вродженою гіперплазією кори наднирників;

- вродженими вадами розвитку - ізольованими або множинними;

- хромосомними захворюваннями;

- розумовою відсталістю;

- мертвонародженням.

4. Наявність вищезазначеної патології серед родичів.

5. Кровнородинний шлюб.

6. Звичне невиношування вагітності невстановленого генезу.

7. Несприятливі впливи у ранні терміни вагітності (захворювання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментів).

8. Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з раннього терміну, яка не піддається терапії, багатоводдя і маловоддя).

9. Патологія плода, виявлена при ультразвуковому дослідженні.

10. Зміна показників скринінгових факторів: альфа-фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну, естріолу.

11. Наявність у подружжя шкідливих факторів, пов'язаних із професією.

12. Первинна аменорея, порушення менструального циклу не встановленого генезу.

13. Сім'ї з непліддям.

Медико-генетичну консультацію бажано проводити поза вагітністю або в її ранні терміни (6-8 тижнів) з детальною випискою про перебіг попередніх вагітностей, пологів, стану новонародженого, результатів обстеження, даних патолого-анатомічного дослідження.

1. Вагітні, які хворі на екстрагенітальні захворювання, повинні знаходитися на особливому обліку у терапевта, для чого може бути використана облікова форма N 30 ("Контрольна карта").

2. До таких хворих відносяться жінки, які страждають на наступні захворювання:

- ревматичні вади серця;

- вроджені вади серця;

- гіпертонічна хвороба;

- гломерулонефрит;

- пієлонефрит;

- аномалії розвитку сечових шляхів;

- анемія;

- геморагічні діатези;

- хронічні захворювання печінки та шлунково-кишкового тракту;

- цукровий діабет;

- тіреотоксикоз, гіпотиреоз;

- захворювання наднирників;

- хронічна пневмонія;

- хронічні захворювання органів дихання, туберкульоз, бронхіальна астма;

- системні захворювання сполучної тканини;

- міастенія.

Критеріями оцінки здоров'я вагітної є:

- наявність або відсутність акушерської та екстрагенітальної патології;

- належність її до тієї чи іншої групи ризику перинатальної патології;

- фізичний розвиток вагітної;

- функціональний стан основних систем її організму;

- фізичний і функціональний стан плода.

I групу динамічного спостереження (Д1 - здорові) складають вагітні, у яких відсутні екстрагенітальні та гінекологічні захворювання, які доношують вагітність до терміну 38-42 тижні за відсутності факторів ризику перинатальної патології, а функціональні порушення окремих органів або систем не викликають будь-яких ускладнень протягом усього терміну вагітності.

II групу - (Д2 - практично здорові) складають вагітні без екстрагенітальних і гінекологічних захворювань. Сумарна оцінка виявлених у них факторів ризику відповідає низькому ступеню перинатальної патології, а функціональні порушення окремих органів або систем не викликають будь-яких ускладнень протягом усього періоду вагітності.

III групу - (Д3 - хворі) складають вагітні із встановленим діагнозом екстрагенітального захворювання або акушерської патології.