| Спосіб визначення | | При видачі |
| маси |---------------------------------------| -------------------------------|
| | (на вагах, за стандартом, за |Дод. пров. плата | | | |
| | трафаретом, за обміром, за | | | | |
| | розрахунками, умовно. Стандартна |--------------------+-----------+-----+------------|
| | маса одного місця) |Вивантаження | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Навантаження засобами | Марка залізниці |--------------------+-----------+-----+------------|
|---------------------------| |Зберігання за _____ | | | |
|(відправника, залізниці) | | діб | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Представник залізниці | Правильність внесених у накладну |--------------------+-----------+-----+------------|
| | відомостей підтверджую | | | | |
|----------------------+------------------------------------+--------------------+-----------+-----+------------|
|(підпис при визначенні| (посада і підпис відправника | | | | |
| маси залізницею і за | розбірливо) |--------------------+-----------+-----+------------|
| участі залізниці) | |Разом при видачі | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Платежі сплачені на станції призначення за квитанцією |--------------------+-----------+-----+-------------
| різних зборів |Разом при | | |
| |відправленні і | | |
|N __________ Товарний касир __________ (підпис розбірливо)|видачі | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
За планом N _______________
Ввіз вантажу дозволено на ___________ число _________ міс.
Навантаження призначено на __________ число _________ міс.
(прописом)
"___" _____________ 19__ р. Нач. станції __________________
Вантажовідправник несе відповідальність за всі наслідки
неправильності, неточності або неповноти відомостей, вказаних ним
у накладній.
_____________
* Непотрібне закреслити
Календарні штемпелі
----------------------------------------------------------------------
| Прийом вантажу до |Вивантеження вантажу |Оформлення видачі |
| перевезення |залізницею або |вантажу |
| |подача під вивантаження | |
| |засобами одержувача | |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| 1. Вантаж розміщений і закріплений |4. Особливі заяви і відмітки |
| згідно з параграфами __________ | відправника |
| | |
| глави __________ | |
| Технічних умов правильно | |
| | |
|Відправник _______________________ | |
| (посада і підпис | |
| розбірливо) | |
| | |
| |-------------------------------|
| |5. Відмітки залізниці |
|Вантажовідправник чи організація, | |
|яка здійснює навантаження, несе | |
|відповідальність за недотримання | |
|Технічних умов навантаження і | |
|кріплення вантажів | |
|------------------------------------| |
| 2. Ввіз вантажу | |
|------------------------------------| |
|Число,|Кількість|Маса |Підпис | |
|місяць|місць | |представника | |
| | | |залізниці | |
|------+---------+-----+-------------| |
|------+---------+-----+-------------| |
|------+---------+-----+-------------| |
|------+---------+-----+-------------+-------------------------------|
|------+---------+-----+-------------| 6. Відмітки про видачу вантажу|
|------+---------+-----+-------------| |
|------+---------+-----+-------------| |
|------------------------------------| |
| 3. Вивіз вантажу | |
|------------------------------------| |
|Число,|Кількість|Маса |Підпис | |
|місяць|місць | |представника | |
| | | |залізниці | |
|------+---------+-----+-------------| |
|------+---------+-----+-------------| |
|------+---------+-----+-------------| |
|------+---------+-----+-------------| |
|------+---------+-----+-------------| |
|------+---------+-----+-------------| |
|------+---------+-----+-------------| |
----------------------------------------------------------------------
------- ------ ------- --------
|УЗ|22| Номер | | Номер | | N книги | |
------- макета------ пачки ------- прибуття --------
залізниця (N )
Строк доставки закінчується _______ 19__ р.
Дорожня відомість
N ------------------------
------------------------
------------------------------------------------------------------------
|Рід |N | |Вантажопід.|К-ть|Тип |Код |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ | |вагона |осей|цист.|зчіплен. | |
| |-----------| | | | |------------------|
| |N вагона | | | | | |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
| | | | | | | | (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Платник | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні _______________________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу | Тарифні відмітки: |
| |у кг, визначена | --------------------------------|
|Довжина рами платформи ______________ м | |Група, позиція --------------------------------|
|-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N | |
|Знаки |Кіль-|Упа- | Найменування |відправ-|залізни-| |--------------|
|відправ-|кість|ковка| вантажу |ником |цею |Вид відправки ___________________ | |
|ника | | | | | | |--------------|
| | | | | | |Вагон подається навзамін ________ | |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------|
| | | | | | |Розрахунок платежів | Грн. |Коп. | Код |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км | | | |
| | | | | | |---------------------------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| При відправленні |
| | | | | | | -------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата | | | |
| | | | | | | |-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом | | | |
| | | | | | | | | | |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | |
| | | |Разом | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ | | | |
| Разом місць (прописом) |Брутто | | | |-----------+-----+------------|
| |---------+--------+--------|Вивантаження ______ | | | |
| |Тара | | | |-----------+-----+------------|
| | пров.* | | |Зважування ________ | | | |
|-------------------------------| ------ | | | | | | |
| Разом маса (прописом) | з бр. | | | | | | |
| |---------+--------+--------| |-----------+-----+------------|
| |Нетто | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Платежі сплачені на станції відправлення | | | | |
|за квитанцією різних зборів |--------------------+-----------+-----+------------|
| | Разом при | | | |
|N ________ Товарний касир ______________ | відправленні | | | |
| (підпис розбірливо) | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
При видачі
-------------
| |
Код платника N -------------------------------------------------|Дод. пров. --------------------------------
|плата | | | |
Рахунок одержувача N _____________________ у відділенні ________|---------------+-----------+-----+------------|
|Вивантаження | | | |
м. _________________________ МФО _______________________________|---------------+-----------+-----+------------|
|Зберігання | | | |
Вантаж одержав _____________ числа _________ місяця 19__ р. |за _____ діб | | | |
|---------------+-----------+-----+------------|
за довіреністю N _____________ від ________________ 19__ р. | | | | |
|---------------+-----------+-----+------------|
Паспорт серії ___________ N ________ прописаний у м. __________ | | | | |
|---------------+-----------+-----+------------|
вул. ______________________ будинок N __________ кв. N ________ |Разом при | | | |
|видачі | | | |
|---------------+-----------+-----+------------|
|Разом при | | | |
|відправленні | | | |
|і видачі | | | |
Розписка одержувача ________________________ ------------------------------------------------
Платежі сплачені на станції призначення за квитанцією різних
борів N ________________
Товарний касир _______________ (підпис розбірливо)
______________
* Непотрібне закреслити
Календарні штемпелі
------------------------------------------------------------------------------
|Прийом вантажу |Прибуття вантажу |Вивантаження залізницею |Оформлення видачі|
|до перевезення | |або подача під | вантажу |
| | |вивантаження засобами | |
| | |одержувача | |
| | | | |
| | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Календарні штемпелі пунктів переходу
(проставляються чітким відбитком у послідовному
порядку номерів клітинок)
-----------------------------------------------------------
| | | |
| | | |
| | | |
| 1 | 2 | 3 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| 4 | 5 | 6 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| 7 | 8 | 9 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| 10 | 11 | 12 |
-----------------------------------------------------------
------- ------ ------- --------
|УЗ|22| Номер | | Номер | | Вид | |
------- макета------ пачки ------- навантаження --------
залізниця (N )
Строк доставки закінчується _______ 19__ р.
Корінець дорожньої відомості
N ------------------------
------------------------
------------------------------------------------------------------------
|Рід |N | |Вантажопід.|К-ть|Тип |Код |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ | |вагона |осей|цист.|зчіплен. | |
| |-----------| | | | |------------------|
| |N вагона | | | | | |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
| | | | | | | | (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Платник | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні _______________________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу | Тарифні відмітки: |
| |у кг, визначена | --------------------------------|
|Довжина рами платформи ______________ м | |Група, позиція --------------------------------|
|-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N | |
|Знаки |Кіль-|Упа- | Найменування |відправ-|залізни-| |--------------|
|відправ-|кість|ковка| вантажу |ником |цею |Вид відправки ___________________ | |
|ника | | | | | | |--------------|
| | | | | | |Вагон подається навзамін ________ | |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------|
| | | | | | |Розрахунок платежів | Грн. |Коп. | Код |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км | | | |
| | | | | | |---------------------------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| При відправленні |
| | | | | | | -------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата | | | |
| | | | | | | |-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом | | | |
| | | | | | | | | | |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | |
| | | |Разом | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ | | | |
| Разом місць (прописом) |Брутто | | | |-----------+-----+------------|
| |---------+--------+--------|Вивантаження ______ | | | |
| |Тара | | | |-----------+-----+------------|
| | пров.* | | |Зважування ________ | | | |
|-------------------------------| ------ | | | | | | |
| Разом маса (прописом) | з бр. | | | | | | |
| |---------+--------+--------| |-----------+-----+------------|
| |Нетто | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Платежі сплачені на станції відправлення | | | | |
|за квитанцією різних зборів |--------------------+-----------+-----+------------|
| | Разом при | | | |
|N ________ Товарний касир ______________ | відправленні | | | |
| (підпис розбірливо) | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Квитанцію в прийомі вантажу одержав при оформленні
__________________________________________________________________
(підпис вантажовідправника)
Штемпель станції відправлення ---------------------
| |
|Дата прийому |
|вантажу до |
|перевезення |
---------------------
_____________
* Непотрібне закреслити
-------
|УЗ|22|
------- залізниця (N )
Строк доставки закінчується _______ 19__ р.
Квитанція в прийомі вантажу
N ------------------------
------------------------
------------------------------------------------------------------------
|Рід |N | |Вантажопід.|К-ть|Тип |Код |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ | |вагона |осей|цист.|зчіплен. | |
| |-----------| | | | |------------------|
| |N вагона | | | | | |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
| | | | | | | | (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Платник | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні _______________________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу | Тарифні відмітки: |
| |у кг, визначена | --------------------------------|
|Довжина рами платформи ______________ м | |Група, позиція --------------------------------|
|-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N | |
|Знаки |Кіль-|Упа- | Найменування |відправ-|залізни-| |--------------|
|відправ-|кість|ковка| вантажу |ником |цею |Вид відправки ___________________ | |
|ника | | | | | | |--------------|
| | | | | | |Вагон подається навзамін ________ | |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------|
| | | | | | |Розрахунок платежів | Грн. |Коп. | Код |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км | | | |
| | | | | | |---------------------------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| При відправленні |
| | | | | | | -------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата | | | |
| | | | | | | |-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом | | | |
| | | | | | | | | | |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | |
| | | |Разом | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ | | | |
| Разом місць (прописом) |Брутто | | | |-----------+-----+------------|
| |---------+--------+--------|Вивантаження ______ | | | |
| |Тара | | | |-----------+-----+------------|
| | пров.* | | |Зважування ________ | | | |
|-------------------------------| ------ | | | | | | |
| Разом маса (прописом) | з бр. | | | | | | |
| |---------+--------+--------| |-----------+-----+------------|
| |Нетто | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------| | | | |
|Платежі сплачені на станції відправлення | | | | |
|за квитанцією різних зборів |--------------------+-----------+-----+------------|
| | Разом при | | | |
|N ________ Товарний касир ______________ | відправленні | | | |
| (підпис розбірливо) | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Видається вантажовідправнику
Штемпель станції відправлення --------------------------
| |
|Дата прийому вантажу до |
|перевезення |
--------------------------
_____________
* Непотрібне закреслити
Додаток 3
до наказу Міністерства
транспорту України
від 19.11.98 N 460
---------
| УЗ |22| Місце для відміток і штемпелів залізниця (N )
---------
Накладна
на перевезення вантажу в універсальному контейнері
N --------------- ---------------
------------------------------------------------------------------------
|Індекс і номер | Код власника | Вантажопід. контейнера |
| контейнера | | |
|------------------+---------------+-----------------------------------|
| | | |
-------------------+---------------------------------------------------| ------
* Відомості про | Рід | Номер | Вантажопідйомн. |________________________ швидкість | |
вагон |----------------------+----------+-----------------| (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+----------------------------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Код платника | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні ___________ м. ________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість |Упаковка | Найменування | Маса вантажу | Тарифні відмітки |
|місць | | вантажу |разом з | |
| | | | упаковкою, | |
| | | | визначена | |
| | | | відправником, кг| |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------+---------------------------------------------------|
| | | | | --------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------|Група, позиція --------------------------------|
| | | | |Схема ___________ Виключ. тариф N | |
|----------+---------+--------------------+-----------------| |--------------|
| | | | |Вид відправки ___________________ | |
|----------+---------+--------------------+-----------------| ---------------|
| | | | | |
|----------+---------+--------------------+-----------------|---------------------------------------------------|
| | | | |Розрахунок платежів | Коди |Грн. | Коп. |
|----------+---------+--------------------+-----------------|за _____________ км | | | |
| | | | |---------------------------------------------------|
|----------+---------+--------------------+-----------------| При відправленні |