|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|58 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до ---------------------------+---+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | | | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- ) |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|---+---------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|59 | |60 |61 |62 | ---------+-----------+-------------+-----------+------------|
|---- Провозная | | | | |63 |74 | |76 | |
| плата от -------------------+-----------+--------+---------+-----------+-----------| |-----------| |
| Провізна плата від | | | | | | | | | |
| до - до |-----------+------------------------------+-----------| |-----------| |
| | | | | | | | | | |
| ----- ------------+------------------------------+-----------| |-----------| |
| Дополнительные | | - | - | --------- | | -------- | |
| сборы |---+--------------------------------------------- | | | | |
| | | - | - ) | | | | |
| |---+--------------------------------------------- |-----------| |-----------| |
| Додаткові збори | | - >> |78 | |80 | |
|------------------------+---------------------------------------------------+-----------+-------------+-----------+------------|
|64 | | |65| | |66 км| |67 Тариф| |Итого |82 |83 |84 |85 |
| | | | | | | км | | Тариф| |Разом |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------| |...........|.............|...........|............|
|90 Курс пересчета - Курс перерахунку | |...........|.............|...........|............|
|-------------------------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-----------+------------|
|дороги отправления |дороги назначения |Всего |86 ........|87 ..........|88 ........|89 .........|
|залізниці відправлення |залізниці призначення |Всього |...........|.............|...........|............|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------|
|91 Отметки о расчетах платежей |87 Всего взыскать с отправителя (прописью) - | Подпись - Підпис |
| Відмітки про розрахунки платежів | Всього стягнути з відправника (прописом) | |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |-----------------------------------------------------------------+------------------------|
| |89 Всего взыскать с получателя (прописью) - | Подпись - Підпис |
| | Всього стягнути з одержувача (прописом) | |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |.................................................................| |
| |------------------------------------------------------------------------------------------|
| |89 Дополнительно взыскать с отправителя за - ........................|
| | Додатково стягнути з відправника за ........................|
| | ........................|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Лист выдачи груза - Лист видачі вантажу
(для дороги назначения) - (для залізниці призначення)
-----------------------------
--------------------------------------------------------------| |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N |
||УЗ| | Відправник, поштова адреса ----------------------|(контрольная этикетка - | |
||--| | |контрольна етикетка) | |
||22| |-------------------------------------------------------| | |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
| | Одержувач, поштова адреса ----------------------|3 Станция отправления |
| 4 | | Станція відправлення |
|-------------------------------------------------------------| |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги - |-----------------------------------------------------------------|
| Відмітки, необов'язкові для залізниці |4 Особые заявления отправителя - |
| | Особливі заяви відправника |
|-------------------------------------------------------------| |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
| |26 Отметки таможни - Відмітки митниці |
|-------------------------------------------------------------| |
|8 Дорога и станция назначения | | |-----------------------------------------------------------------|
| Залізниця і станція призначення ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) - |
| |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары - |
| |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса |
| |вантажу після перевантаження |
| |----------------------------------------------- |
| |27 |28 |29 |30 |------------------|
| | | | | |31 |
| |-----------+------------+------------+--------+------------------|
| | | | | | |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС - |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование |50 Прил. 2 ---|12 Число мест |13 Масса |14 Масса |
|Накладная| и номера | Род упаковки | груза | Дод. 2 | |Кількість місць| (в кг) | (в кг) |
|малой | Знаки, марки | | Найменування | ---| |определена |определена |
|скорости | і номери | | вантажу ----------------| |отправите- |железной |
|СМГС - | | | | |лем |дорогой |
|Накладна | | |------------ | |Маса (в кг) |Маса (в кг) |
|малої | | |------------ | |визначена |визначена залізницею|
|швидкості| | | | |відправником| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью |16 Подпись |
|.............................................. |.............................................. | отправителя |
|.............................................. |.............................................. | Підпис відправника |
|.............................................. |.............................................. | |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби |
| -------- |-+-+-+-|| |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
| |------| ---------|18 Вид - Вид |19 Владелец и N |
| -- -- -- --- --- | Категория - Категорія | Володілець і N |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие |21 Род отправки |22 Погружено - Навантажено |33 |
| транзитные дороги - | Рід відправника | |----------|
| Відправником прийняті платежі за такі | | |34 |
| транзитні залізниці |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
| |повагонна* |дрібна*|контейнера* |відправником*|залізницею* |35 |
| --------------------| | |великотонажного | | |----------|
| | | | | | | | |контейнера* | | |36 |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити |37 |
| Документи, додані відправником |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |24 Объявленная ценность груза - в ....... |38 |
| | Оголошена цінність вантажу в ....... |----------|
| |....................................................................|39 |
| |....................................................................|----------|
| |....................................................................|40 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |45 Пломбы - Пломби |41 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |Количество - |Знаки - Знаки |42 |
| |Кількість | | |
| |-------------+------------------------------------------------------| |
| |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------| |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись |43 |
| станции отправления | станции назначения | массы | Штемпель станції зважування, підпис |----------|
| Календарний штемпель| Календарний штемпель| Спосіб визначення | | |
| станції відправлення| станції призначення | маси | |44 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|93 Отметки железной дороги - Відмітки залізниці | |
| | |
| | |
| | |
|----------------------------------------------------------------+------------------------------------------------|
|94 Коммерческий акт - Комерційний акт | Календарный штемпель |97 Уведомление получателя о прибытии груза - |
|----------------------------------------- Календарний штемпель | Повідомлення одержувача про прибуття вантажу |
| | |
|Коммерческий акт N Дата | |
|Комерційний акт N __________ Дата ___________ | |
| | |
|составлен станцией | |
|складений станцією ___________________________ | |
| |------------------------------------------------|
|составлен по причине |98 Выдача груза получателю |
|составлен з причин ___________________________ | Видача вантажу одержувачу |
| | |
|Подпись | |
|Підпис _______________________________________ | |
|----------------------------------------------------------------| |
|95 Удлиннение срока доставки - Подовження строку доставки | |
|----------------------------------------------------------------+------------------------------------------------|
|Станция |Станция |Груз получил (подпись, дата) |
|Станція _______________________ |Станція _______________________|Вантаж одержав (підпис, дата) |
| | | |
|Задержка из-за |Задержка из-за | |
|Затримка через ________________ |Затримка через ________________| |
|_______________________________ |_______________________________| |
|_______________________________ |_______________________________| |
|_______________________________ |_______________________________| |
| | | |
|от час |от час | |
|від ____________ год _________ |від ____________ год _________ | |
| | | |
|до час |до час | |
|до _____________ год _________ |до _____________ год _________ | |
|----------------------------------------------------------------| |
|96 Штемпель пограничных станций перехода - Штемпель | |
| прикордонних станцій переходу | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | |
|-----------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------|
| | | |
|-----------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------|
| | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Лист повідомлення про прибуття вантажу
(для получателя) - (для одержувача)
-----------------------------
--------------------------------------------------------------| |--------------------------------------
|---- |1 Отправитель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |25 Отправка N - Відправка N|2 Договор N - Договору N |
||УЗ| | Відправник, поштова адреса ----------------------|(контрольная этикетка - | |
||--| | |контрольна етикетка) | |
||22| |-------------------------------------------------------| | |
|---- |5 Получатель, почтовый адрес - | | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|
| | Одержувач, поштова адреса ----------------------|3 Станция отправления |
| 4 | | Станція відправлення |
|-------------------------------------------------------------| |
|6 Отметки, необязательные для железной дороги - |-----------------------------------------------------------------|
| Відмітки, необов'язкові для залізниці |4 Особые заявления отправителя - |
| | Особливі заяви відправника |
|-------------------------------------------------------------| |
|7 Пограничные станции перехода - Прикордонні станції переходу|-----------------------------------------------------------------|
| |26 Отметки таможни - Відмітки митниці |
|-------------------------------------------------------------| |
|8 Дорога и станция назначения | | |-----------------------------------------------------------------|
| Залізниця і станція призначення ----------------|27 Вагон - Вагон / 28 Подъемная сила (т) - |
| |Підйомна сила (т) 29 Оси - Осі / 30 Масса тары - |
| |Маса тари / 31 Масса груза после погрузки - Маса |
| |вантажу після перевантаження |
| |----------------------------------------------- |
| |27 |28 |29 |30 |------------------|
| | | | | |31 |
| |-----------+------------+------------+--------+------------------|
| | | | | | |
|-------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------|
|СМГС - |9 Знаки, марки |10 Род упаковки |11 Наименование |50 Прил. 2 ---|12 Число мест |13 Масса |14 Масса |
|Накладная| и номера | Род упаковки | груза | Дод. 2 | |Кількість місць| (в кг) | (в кг) |
|малой | Знаки, марки | | Найменування | ---| |определена |определена |
|скорости | і номери | | вантажу ----------------| |отправите- |железной |
|СМГС - | | | | |лем |дорогой |
|Накладна | | |------------ | |Маса (в кг) |Маса (в кг) |
|малої | | |------------ | |визначена |визначена залізницею|
|швидкості| | | | |відправником| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14 Итого мест прописью - Разом місць прописом |15 Итого масса прописью - Разом маса прописью |16 Подпись |
|.............................................. |.............................................. | отправителя |
|.............................................. |.............................................. | Підпис відправника |
|.............................................. |.............................................. | |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|17 Обменные поддоны - Обмінні піддони ---------|Контейнер / Перевозочные средства - Контейнер / Перевізні засоби |
| -------- |-+-+-+-|| |
|Количество - Кількість ___ |------|__ |-+-+-+-||-------------------------------------------------------------------------------|
| |------| ---------|18 Вид - Вид |19 Владелец и N |
| -- -- -- --- --- | Категория - Категорія | Володілець і N |
|-----------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|20 Отправителем приняты платежи за следующие |21 Род отправки |22 Погружено - Навантажено |33 |
| транзитные дороги - | Рід відправника | |----------|
| Відправником прийняті платежі за такі | | |34 |
| транзитні залізниці |повагонная*|мелкая*|крупнотоннажного|отправителем*|железной дорогой*|----------|
| |повагонна* |дрібна*|контейнера* |відправником*|залізницею* |35 |
| --------------------| | |великотонажного | | |----------|
| | | | | | | | |контейнера* | | |36 |
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------+----------|
|23 Документы, приложеные отправителем |* Ненужное зачеркнуть - Непотрібне закреслити |37 |
| Документи, додані відправником |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |24 Объявленная ценность груза - в ....... |38 |
| | Оголошена цінність вантажу в ....... |----------|
| |....................................................................|39 |
| |....................................................................|----------|
| |....................................................................|40 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |45 Пломбы - Пломби |41 |
| |--------------------------------------------------------------------+----------|
| |Количество - |Знаки - Знаки |42 |
| |Кількість | | |
| |-------------+------------------------------------------------------| |
| |-------------+------------------------------------------------------+----------|
|-----------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------| |
|46 Календарный штемпель|47 Календарный штемпель|48 Способ определения |49 Штемпель станции взвешивания, подпись |43 |
| станции отправления | станции назначения | массы | Штемпель станції зважування, підпис |----------|
| Календарний штемпель| Календарний штемпель| Спосіб визначення | | |
| станції відправлення| станції призначення | маси | |44 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|93 Отметки железной дороги - Відмітки залізниці |
| |
| |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|94 Коммерческий акт - Комерційний акт | Календарный штемпель |
|----------------------------------------- Календарний штемпель |
| |
|Коммерческий акт N Дата |
|Комерційний акт N __________ Дата ___________ |
| |
|составлен станцией |
|складений станцією ___________________________ |
| |
|составлен по причине |
|составлен з причин ___________________________ |
| |
|Подпись |
|Підпис _______________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|95 Удлиннение срока доставки - Подовження строку доставки |
|----------------------------------------------------------------|
|Станция |Станция |
|Станція _______________________ |Станція _______________________|
| | |
|Задержка из-за |Задержка из-за |
|Затримка через ________________ |Затримка через ________________|
|_______________________________ |_______________________________|
|_______________________________ |_______________________________|
|_______________________________ |_______________________________|
| | |
|от час |от час |
|від ____________ год _________ |від ____________ год _________ |
| | |
|до час |до час |
|до _____________ год _________ |до _____________ год _________ |
|----------------------------------------------------------------|
|96 Штемпель пограничных станций перехода - Штемпель |
| прикордонних станцій переходу |
|----------------------------------------------------------------|
| | | |
|---------------------+-------------------+----------------------|
| | | |
|---------------------+-------------------+----------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до наказу Міністерства
транспорту України
від 19.11.98 N 460
---------
| УЗ |22| Місце для відміток і штемпелів
---------
Накладна
N --------------- ---------------
------------------------------------------------------------------------
|Рід |N | |Вантажопід.|К-ть|Тип |Код |Вид негабаритності|
|вагона|РЕ | |вагона |осей|цист.|зчіплен. | |
| |-----------| | | | |------------------|
| |N вагона | | | | | |
-------+-----------+-----------+----+-----+---------+------------------| ________________________ швидкість ------
| | | | | | | | (вантажна, велика) | |
------------------------------------------+------------------+---------------------------------------------------|
|Станція і залізниця | |Станція і залізниця | |
|відправлення | |призначення | |
|-----------------------------------------+------------------+-----------------------------------+---------------|
|Відправник | |Одержувач | |
|(повне найменування) | |(повне найменування) | |
|------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------| |
|Платник | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _______________________________________
у відділенні _______________________ МФО _________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Об'єм кузова вагона _____________ куб. м |Маса вантажу | Тарифні відмітки: |
| |у кг, визначена | --------------------------------|
|Довжина рами платформи ______________ м | |Група, позиція --------------------------------|
|-----------------------------------------+-----------------|Схема ___________ Виключ. тариф N | |
|Знаки |Кіль-|Упа- | Найменування |відправ-|залізни-| |--------------|
|відправ-|кість|ковка| вантажу |ником |цею |Вид відправки ___________________ | |
|ника | | | | | | |--------------|
| | | | | | |Вагон подається навзамін ________ | |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------+---------------------------------------------------|
| | | | | | |Розрахунок платежів | Грн. |Коп. | Код |
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|за _____________ км | | | |
| | | | | | |---------------------------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| При відправленні |
| | | | | | | -------------------------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провізна плата | | | |
| | | | | | | |-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Провідник | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------|Разом | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+------------|
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | | |
| | | | | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|--------+-----+-----+--------------------+--------+--------| | | |
| | | |Разом | | |--------------------+-----------+-----+-------------
|-----------------------------------------+--------+--------|Навантаження ______ | | | |
| Разом місць (прописом) |Брутто | | | |-----------+-----+------------|
| |---------+--------+--------|Вивантаження ______ | | | |
| |Тара | | | |-----------+-----+------------|
| | пров.* | | |Зважування ________ | | | |
|-------------------------------| ------ | | | |-----------+-----+------------|
| Разом маса (прописом) | з бр. | | | | | | |
| |---------+--------+--------| |-----------+-----+------------|
| |Нетто | | | | | | |
|-----------------------------------------+--------+--------| | | | |
|Платежі сплачені на станції відправлення | | | | | | |
|за квитанцією різних зборів | | |--------------------+-----------+-----+------------|
| | | | Разом при | | | |
|N ________ Товарний касир ______________ | | | відправленні | | | |
| (підпис розбірливо) | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------+---------------------------------------------------|