|---------+---------+----------------+--------------|платежів | | |
| | | | |за ____ км | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом вагонів |Провізна | | |
|(прописом) |плата | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом місць |Провідник | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом маса | | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції відправлені за |Разом | | |
|квитанцією різних зборів N _______________ |при | | |
|Товарний касир ___________________________________ |відправленні| | |
| (підпис розбірливо) | | | |
|---------------------------------------------------+------------------------------|
|Спосіб | | При видачі |
|визначення |______________________________________ |------------------------------|
|маси |(на вагах, за стандратом, за |Додаткова | | |
| | трафаретом, за обміром, за |провізна | | |
| | розрахунками, умовно) |плата | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Правильність внесених у накладну відомостей |Вивантаження| | |
|підтверджую |------------+------+----------|
|__________________________________________________ |Зважування | | |
|(посада і підпис відправника розбірливо) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції призанчення за |Зберігання | | |
|квитанцією різних зборів _________________________ |за ________ | | |
| |діб | | |
|Товарний касир ___________________________________ |------------+------+----------|
| (підпис розбірливо) | | | |
----------------------------------------------------+------------+------+----------|
За планом N ________________ |Разом | | |
|при видачі | | |
Навантаження призначено --------------------------------
на ______________ число ___________ місяць
(прописом)
Начальник станції ___________________
(підпис)
_______________
* Непотрібне закреслити.
Вантажовідправник несе відповідальність за всі наслідки
неправильності, неточності обо неповності відомостей, вказаних ним
у накладній.
--------------------------------------------------------------------------------------
|1. Особливи заяви і відмітки відправника |2. Відмітки про видачу вантажу |
| | |
|-----------------------------------------+------------------------------------------|
|3. Вантаж розміщений і закріплений | 4. Відмітки при перевезенні |
| згідно з пар. пар. __________________ |------------------------------------------|
| глави _______________________________ |Вагон N ____________|Вагон N ____________ |
| |відчеплено _________|відчеплено _________ |
| Технічних умов правильно |від станції |від станції |
| | | |
|Відправник _____________________________ |__________ залізниці|__________ залізниці |
| (посада і підпис розбірливо) | | |
| |Складено акт |Складено акт |
| |загальної форми |загальної форми |
| |N __________________|N __________________ |
| |від ________ 19__ р.|від ________ 19__ р. |
| | | |
| |Виписана досилочна |Виписана досилочна |
| |дорожня відомість |дорожня відомість |
| |N __________________|N __________________ |
| |від ________ 19__ р.|від ________ 19__ р. |
| | | |
| |Начальник станції |Начальник станції |
| |____________________|____________________ |
| | (підпис) | (підпис) |
| |--------------------+---------------------|
|Вантажовідправник чи організація, яка |Штемпель станції |Штемпель станції |
|здійснює навантаження несе |відчеплення вагона |відчеплення вагона |
|відповідальність за недотримання | | |
|Технічних умов навантаження і кріплення | | |
|вантажів. | | |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Відмітки залізниці |
| |
|------------------------------------------------------------------------------------|
| Календарні штемпелі |
|------------------------------------------------------------------------------------|
|Прийому вантажу до перевезення |Вивантаження вантажу|Оформлення видачі |
| |залізницею або |вантажу |
| |подача під | |
| |вивантаження | |
| |засобами одержувача | |
--------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
--------- ------- ------- ----
| УЗ |22| Номер | | Номер | | N книги | |
--------- макета ------- пачки ------- прибуття ----
залізниця (N )
Дорожня відомість
N ------------
------------
на маршрут або групу вагонів *
________________________ швидкість
(вантажна, велика)
------------------------------------------------------------------------------------
|Станція і залізниця відправника | |Станція і залізниця призначення | |
| | | | |
|--------------------------------+-------+--------------------------------+--------|
|Відправник (повне найменування) | |Одержувач (повне найменування) | |
| | | | |
|----------------------------------------+-----------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
|----------------------------------------| |
|Платник | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________
м. ________________________ МФО ________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість|Кількість|Найменування |Маса вантажу | Тарифні відмітки |
|вагонів |місць |вантажу |визначена |------------------------------|
| | | |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ |
| | | | кг | |
|---------+---------+----------------+--------------|Виключний |
| | | | |тариф __________ N __________ |
|---------+---------+----------------+--------------+------------------------------|
| | | | |Розрахунок |Грн. | Коп. |
|---------+---------+----------------+--------------|платежів | | |
| | | | |за ____ км | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом вагонів |Провізна | | |
|(прописом) |плата | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом місць |Провідник | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом маса | | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції відправлені за |Разом | | |
|квитанцією різних зборів N _______________ |при | | |
|Товарний касир ___________________________________ |відправленні| | |
| (підпис розбірливо) | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
При видачі
------------------------------------------------------------------------------------
|Код платника | |Додаткова | | |
| --------------------|провізна | | |
|Рахунок одержувача ___________ у відділенні ______ |плата | | |
|______________________ м. ___________ МФО ________ |----------+--------+----------|
|---------------------------------------------------|Виванта- | | |
|Вантаж одержав ______ числі ________ місяця 19__ р.|ження | | |
|за довіреністю N ____________ від _________ 19__ р.|----------+--------+----------|
|Паспорт серії ______ N _________ прописаний у м. |Зважування| | |
|_____________ вул. ___________ будинок N _________ |----------+--------+----------|
|кв. N _____________________ |Зберігання| | |
| |за ___ діб| | |
|Розписка одержувача ______________________________ |----------+--------+----------|
|---------------------------------------------------| | | |
|Платежі сплачені на станції призначення за |----------+--------+----------|
|квитанцією різних сборів N _______________________ |Разом при | | |
| |видачі | | |
|Товарний касир ___________________________________ | | | |
| (підпис розбірливо) | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
___________________
* Непотрібне закреслити
Календарні штемпелі
-----------------------------------------------------------------------
|Прийому вантажу до |Прибуття вантажу|Вивантаження |Оформлення видачі|
| перевезення | |вантажу | вантажу |
| | |залізницею або| |
| | |подача під | |
| | |вивантаження | |
| | |засобами | |
| | |одержувача | |
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Календарні штемпелі пунктів переходу
(проставляются чітким відбитком у послідовному
порядку номерів клітин)
-----------------------------------------------------------
| | | |
| | | |
| | | |
| 1 | 2 | 3 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| 4 | 5 | 6 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| 7 | 8 | 9 |
|-----------------+-------------------+-------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| 10 | 11 | 12 |
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
--------- ------- ------- --------
| УЗ |22| Номер | | Номер | | Вид | |
--------- макета ------- пачки ------- навантаження --------
залізниця (N )
Корінець дорожньої відомості
N ------------
------------
на маршрут або групу вагонів*
________________________ швидкість
(вантажна, велика)
------------------------------------------------------------------------------------
|Станція і залізниця відправника | |Станція і залізниця призначення | |
| | | | |
|--------------------------------+-------+--------------------------------+--------|
|Відправник (повне найменування) | |Одержувач (повне найменування) | |
| | | | |
|----------------------------------------+-----------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
|----------------------------------------| |
|Платник | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________
м. ________________________ МФО ________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість|Кількість|Найменування |Маса вантажу | Тарифні відмітки |
|вагонів |місць |вантажу |визначена |------------------------------|
| | | |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ |
| | | | кг | |
|---------+---------+----------------+--------------|Виключний |
| | | | |тариф __________ N __________ |
|---------+---------+----------------+--------------+------------------------------|
| | | | |Розрахунок |Грн. | Коп. |
|---------+---------+----------------+--------------|платежів | | |
| | | | |за ____ км | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом вагонів |Провізна | | |
|(прописом) |плата | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом місць |Провідник | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом маса | | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції відправлені за |Разом | | |
|квитанцією різних зборів N _______________ |при | | |
|Товарний касир ___________________________________ |відправленні| | |
| (підпис розбірливо) | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Квитанцію в прийомі вантажу одержав
при оформленні прийому __________________________________________
(підпис вантажовідправника)
Штемпель станції відправлення
-----------------------------
| |
| |
| |
| |
-----------------------------
_____________
* Непотрібне закреслити
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
---------
| УЗ |22|
--------- залізниця (N )
Корінець в прийомі вантажу
N ------------
------------
на маршрут або групу вагонів*
________________________ швидкість
(вантажна, велика)
------------------------------------------------------------------------------------
|Станція і залізниця відправника | |Станція і залізниця призначення | |
| | | | |
|--------------------------------+-------+--------------------------------+--------|
|Відправник (повне найменування) | |Одержувач (повне найменування) | |
| | | | |
|----------------------------------------+-----------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
|----------------------------------------| |
|Платник | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________
м. ________________________ МФО ________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість|Кількість|Найменування |Маса вантажу | Тарифні відмітки |
|вагонів |місць |вантажу |визначена |------------------------------|
| | | |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ |
| | | | кг | |
|---------+---------+----------------+--------------|Виключний |
| | | | |тариф __________ N __________ |
|---------+---------+----------------+--------------+------------------------------|
| | | | |Розрахунок |Грн. | Коп. |
|---------+---------+----------------+--------------|платежів | | |
| | | | |за ____ км | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом вагонів |Провізна | | |
|(прописом) |плата | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом місць |Провідник | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом маса | | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції відправлені за |Разом | | |
|квитанцією різних зборів N _______________ |при | | |
|Товарний касир ___________________________________ |відправленні| | |
| (підпис розбірливо) | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Видається вантажовідправнику ____________________________________
(підпис вантажовідправника)
Штемпель станції відправлення
-----------------------------
| |
| |
| |
| |
-----------------------------
_____________
* Непотрібне закреслити
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
