Про вдосконалення заходів з профілактики кліщового вірусного енцефаліту в Україні

Контроль за правильним використанням списку професійних захворювань і інструкції з його використання покладений на санітарно-епідеміологічні станції і лікувально-профілактичні заклади.

У відповідності до постанови Кабінету Міністрів України від 21.08.2001 N 1094 "Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві" у випадку підозри професійного захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт лікар лікувального закладу, в якому вперше запідозрено професійний характер даного захворювання, заповнює екстрене повідомлення (форма 058/о) і не пізніше 12 годин з моменту звертання хворого скеровує це повідомлення в санітарно-епідеміологічну станцію.

Кожний випадок професійного захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт підлягає спеціальному розслідуванню лікарем-епідеміологом (паразитологом) санітарно-епідеміологічної станції протягом 24 годин з моменту одержання екстреного повідомлення.

За результатами спеціального розслідування складається акт в 4-х екземплярах за формою 362/о "Акт розслідування професійного захворювання (отруєння)", в якому, крім анкетних даних хворого, зазначаються обставини, причини і санітарно-епідеміологічні порушення, які викликали професійне захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт.

Акт розслідування складається за участю представника адміністрації і профспілкової організації того закладу, організації, ділянки, бригади, в якому мало місце професійне захворювання. Факт виявлення захворювання як професійного має визначальне значення для відшкодування закладами і організаціями збитків, що причетні до ушкодження здоров'я робітника.

Одночасно санепідстанція складає санітарно-гігієнічну характеристику умов праці *, яку направляють до відділу профпатології або до клініки для встановлення діагнозу профзахворювання.

За результатами розслідування санепідстанція застосовує заходи адміністративного впливу до осіб, що є відповідальними за порушення санітарно-епідеміологічних норм, які призвели до виникнення захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт. У відповідних випадках матеріали подаються до слідчих органів.

Реєстрація професійного захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт в санітарно-епідеміологічних станціях ведеться в "Журналі обліку професійних захворювань" (ф. 363/о), а в лікувально-профілактичних закладах - в "Журналі обліку інфекційних захворювань" (ф. 060/о).

Основна установа-розробник - Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України.

Установи-співвиконавці - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України;

Центральна санітарно-епідеміологічна станція МОЗ України.

Автори:

- академік АНТК України, професор, д.м.н. пров. н.с., к.б.н. Г.В. Білецька, ст.н.с., к.м.н. І.М. Лозинський, ст.н.с., к.м.н. М.М. Козловський, ст.н.с., к.м.н. В.А. Пластунов (0322)-76-31-43;

- професор, д.м.н. В.Л. Васильєва (044)-290-97-82;

- Є.Ф. Приходько, (044)-425-02-09, Т.М. Павліковська, С.М. Ніколаєнко (044)-425-51-37

Методичні рекомендації дозволяється тиражувати в необхідній кількості примірників.

КВЕ - кліщовий вірусний енцефаліт

РИГА - реакція непрямої гемаглютинації

РГА - реакція гемаглютинації

РГГА - реакція гальмування гемаглютинації

РЗК - реакція зв'язування комплементу

РДПА - реакція дифузної преципітації в агарі

МФА - метод флюоресціюючих антитіл

РН - реакція нейтралізації

РРГ - реакція радіального гемолізу

ЦПД - цитопатогенна дія

СНЕВ - культура клітин нирок ембріону свині

ФІТЦ - флюоресцеїн ізотіоціанат

ПЕГ - поліетіленгліколь

ІАР - імунна асцитна рідина

ІФА - імуно-ферментний аналіз

Головною особливістю клініки арбовірусних інфекцій є відсутність патогномонічних симптомів, у зв'язку з чим вони проходять під різними клінічними діагнозами і варіюють від важких випадків до інапарантних форм, причому останні зустрічаються значно частіше ніж маніфестні. Тому основним критерієм етіологічної діагностики арбовірусних інфекцій є лабораторні дослідження.

При захворюванні людини на КВЕ найбільше уражується нервова система, хоча спостерігаються ураження і інших органів: печінки, серця, нирок, селезінки, лімфатичних вузлів. Період циркуляції вірусу в крові хворого нетривалий, звичайно не перевищує часу гарячкового стану. Вірус виявляють у перші дні гарячки (3-5 день) в крові, в спинномозковій рідині, в мозку померлих. Елімінація вірусу з крові відбувається в процесі активації неспецифічних і специфічних елементів імунної системи.

Імунна відповідь формується у перші дні після контакту вірусного антигену з клітинами імунної системи і залежить від генетичне обумовленої чутливості організму та вірулентності штаму збудника. Імунна відповідь спрямована не тільки проти вільного вірусу, але й проти інфікованих клітин, розшифрування і руйнування яких до формування в них інфекційних вібріонів відіграє велику роль в одужанні хворого на КВЕ. Лімфоцити, яким належить провідна роль у формуванні специфічного імунітету, сенсибілізуються антигенами вірусу. Ступінь сенсибілізації має прямий зв'язок з наступним розвитком патологічного процесу і формою інфекції.

В крові захворілих на КВЕ з'являються специфічні антитіла: першими - імуноглобуліни класу М, які потім поступово заміняються імуноглобулінами класу G. Антитіла, що гальмують гемаглютинацію, нерідко виявляють уже в перші дні захворювання. Їх титр може сягати найвищого рівня на II-III тижні від початку захворювання. У 30-40% випадків високу концентрацію гемаглютинуючих антитіл визначають вже на 1 тижні. В окремих випадках (1-3%) формування антитіл настільки загальмовано, що їх виявляють лише на VI-VII тижні в невисокому титрі.

Комплементзв'язуючі антитіла з'являються дещо пізніше. У більшості випадків на 1 тижні від початку захворювання вони або відсутні, або їх концентрація незначна. У значної частини випадків (до 60%) ці антитіла відсутні аж до IV-V тижня, внаслідок сповільненого їх формування. Найвищі показники накопичення комплементзв'язуючих антитіл визначають на VI-IX тижнях від початку хвороби. Проте, у частини хворих (до 15%) високий титр антитіл цього виду виявляють навіть на 1 тижні.

Віруснейтралізуючі антитіла з'являються в кінці 1-го на початку II тижня. Титр їх підвищується протягом 3-4 тижнів і потім зберігається без змін впродовж багатьох років життя перехворілого. Антитіла, що гальмують гемаглютинацію, як правило, присутні в крові реконвалесцентів декілька років, титр їх знижується поступово, проте іноді різко падає вже в стадії ранньої реконвалесценції. Комплементзв'язуючі антитіла зберігаються в крові перехворілих не так довго: вже за рік після хвороби у 40% реконвалесцентів їх титр може знизитися до рівня, що не визначається, у решти вони можуть бути виявлені протягом різного терміну, майже до 7 років.

В ряді випадків захворювання на КВЕ спостерігається у вакцинованих і природноімунізованих осіб. Відомі випадки повторного захворювання на КВЕ. Недостатня для повного попередження захворювання напруженість імунітету може бути обумовлена властивостями вірусного штаму, кількістю вірусу, що потрапив до організму, тимчасовим послабленням резистентності організму або сукупністю цих факторів. Захворювання на тлі грундімунітету, як правило, перебігають в легшій формі, при чому специфічні антитіла виявляються вже в перші дні хвороби.

Для діагностики КВЕ оптимальним є виділення вірусу від хворого в гострій стадії захворювання і виявлення зростання титру специфічних антитіл (серологічне дослідження парних зразків крові).

Вірусологічному дослідженню підлягає перша проба крові (або плазми) або 10% суспензія згустку крові у фізіологічному розчині, а також спинномозкова рідина. У випадку смерті хворого досліджують суспензії мозкової тканини з різних відділів головного мозку, шийного і грудного відділів спинного мозку.

Серологічними методами досліджують парні сироватки крові: 1-ий зразок крові беруть на 1-2 день звертання за медичною допомогою, до початку лікування специфічними сироватковими препаратами, 2-й зразок - на III-IV тижні від початку захворювання. У випадку відсутності антитіл може бути проведено дослідження 3-го зразка крові, який береться за вказівкою лікаря через півтора-два місяці від початку хвороби.

Кров беруть з вени шприцом в кількості не менше 5 мл і переносять до стерильної пробірки. Для утворення і кращої ретракції згустку кров витримують 30 хвилин при +37 град. C або при кімнатній температурі, після чого обводять згусток стерильною пастерівською піпеткою, центрифугують.

Зразок сироватки направляють до лабораторії в термосі з льодом. Якщо це неможливо зробити в день забору крові, пробірку залишають у холодильнику при температурі +4 град. C і відправляють в лабораторію через добу. В лікувальних закладах, що знаходяться у віддалених від лабораторії районах, сироватку крові необхідно зберігати до відправлення при температурі +4 град. C не більше 7 діб в щільно закритих стерильних флаконах або пробірках.

Сироватку відсмоктують стерильною пастерівською піпеткою з гумовою грушею і зберігають в запаяних ампулах, еппендорфах або кріопробірках з пробками, що загвинчуються. При одержанні проб сироваток або плазми, що призначаються для серологічного дослідження, не можна допускати лізису еритроцитів крові. Для цього перед розливом в ампули або флакони сироватку (плазму) ретельно очищують від домішків еритроцитів за допомогою центрифугування або відстоювання при +4 град. C.

Проби сироваток, плазми, спинномозкової рідини перед дослідженням в серологічних реакціях можна зберігати тривалий час (декілька місяців) при +4 град. C або при мінусовій (-18-20 град. C) температурі. Слід враховувати, що внаслідок багаторазового заморожування і розморожування цих проб в них відбувається зниження титрів вірусу і антитіл, що призводить до похибок в результатах дослідження.

На кожний зразок, направлений до лабораторії для серологічного дослідження, заповнюється "Направлення на аналіз" (облікова форма N 200/о) із зазначенням номеру зразка (I, II).

Парні проби сироваток крові повинні досліджуватись одночасно. У зв'язку з цим до поступлення другої проби сироватки лабораторія повинна забезпечити правильне зберігання перших зразків. На ампули або флакони (ємкістю 5 мл) з пробами наклеюють етикетки, на яких зазначають лабораторний номер реєстрації та черговості взяття зразка (I, II, III). Реєстрацію матеріалу, що надійшов на аналіз, проводять у "Журналі реєстрації серологічних досліджень" (Ф. N 259/о). Лабораторіям обласних СЕС доцільно розподілити записи таким чином: відвести декілька сторінок для кожного адміністративного району, а хворих обласного центру записувати в алфавітному порядку, залишаючи кілька сторінок для кожної початкової літери. Така форма запису значно спрощує реєстрацію матеріалу, що надійшов повторно.

Робота, що стосується збору, зберігання, транспортування і вірусологічного дослідження матеріалів від хворих та з природних вогнищ на КВЕ, проводиться при суворому дотриманні режиму, який забезпечує безпеку персоналу (див. "Положення про порядок обліку, зберігання, обігу, відпускання та пересилання культур бактерій, вірусів, рикетсій, грибів, найпростіших, мікоплазм, бактеріальних токсинів, отрут біологічного походження". Міністерство охорони здоров'я СРСР, 1980 р., а також Державні санітарні правила. ДСП. 9.9.5.035.99 "Безпека роботи з мікроорганізмами I-II груп патогенності").

РГГА виконується у відповідності до вимог інструкції з постановки цієї реакції. Інструкція додається до набору інгредієнтів для РГГА, що випускає підприємство-виробник. Як доповнення до цієї інструкції необхідно враховувати наступне:

1. Еритроцити від різних гусаків, що використовуються для РГГА, не можна змішувати, оскільки така суміш може давати неспецифічну аглютинацію. Робочу суспензію еритроцитів готують безпосередньо перед застосуванням. Рівномірний тонкий шар еритроцитів, що вистеляє дно лунки мікропанелі по всій кривизні, оцінюють як повну гемаглютинацію (при оцінці за системою "чотирьох хрестів" + + + +). У випадку утворення еритроцитами кільця на менш однорідному або більш тонкому шарі осаду реєструють часткову гемаглютинацію (+ + + або + +). Мінімальна гемаглютинація - осад у вигляді їудзика на тонкому або фрагментованому шарі еритроцитів (+ або +-). При повній відсутності гемаглютинації осад має форму компактного їудзика без ознак оточуючого тонкого шару еритроцитів (-). Результати + + + +, + + + і + + розцінюють як доказ наявності достатньої кількості антигену в даній лунці (позитивна реакція в РГА, негативна реакція в РГГА). Результати +, +- і - розцінюють як негативну реакцію в РГА або позитивну в РГГА).

2. В РГГА антиген використовують в об'ємі 0,2 мл або 0,025 мл (мікротитратор Такачі або автоматична піпетка-дозатор) замість 0,4 мл або 0,05 мл (мікротитратор Такачі або автоматична піпетка-дозатор), які застосовуються при титруванні антигену в РГА. Тому, щоб визначити розведення антигену, яке містить 4 одиниці, в РГГА відраховують від кінцевої крапки титрування антигену не 3, а 4 розведення, а для робочого розведення, яке містить 8 одиниць, - 5 розведень. Тобто, при титрі антигену в РГА 1:320 4 АЕ міститься в розведенні 1:40, 8 АЕ - в розведенні 1:20.

3. При постановці РГГА в об'ємі 0,8 мл робоче розведення антигену повинно містити 8 одиниць в 0,2 мл, при загальному об'ємі 0,1 мл (мікротитратор Такачі або автоматична піпетка-дозатор) - працюють з 4 одиницями антигену в 0,025 мл, тому що титр антигену при роботі малими об'ємами в 2 рази зменшується.

4. Неспецифічні інгібітори гемаглютинації, що звичайно наявні в сироватках, не адсорбуються на каолін, якщо проба дуже гемолізована, контамінована бактеріями, або тривалий час зберігалась при +4 град. C. В таких випадках для усунення інгібіторів застосовують екстрагування ацетоном.

Для цього 1 об'єм сироватки (0,1 мл) розводять фізіологічним розчином в 10 разів (0,9 мл), охолоджують на льоду і додають 12 об'ємів (по відношенню до розведеної сироватки) холодного ацетону (12 мл). Після екстрагування протягом 5 хвилин суміш центрифугують 5 хвилин при 2500 об/хв. і +4 град C. Надосадну рідину обережно (не збовтуючи осад) вилучають. Осад ресуспензують у попередньому об'ємі (12 мл) охолодженого ацетону, енергійно струшують, екстрагують на льоду 1 годину, періодично струшуючи, після чого центрифугують. Надосадну рідину вилучають. Осад висушують під вакуумом при кімнатній температурі. Випаровування ацетону необхідно проводити у витяжній шафі або добре провітрюваному приміщені. Висушений осад розводять буферним розчином з pH 9,0 із набору для гемаглютинації так, щоб одержати розведення сироватки 1:10 (в 1 мл). Розчинення осаду відбувається протягом декількох годин при кімнатній температурі (при періодичному струшуванні) або протягом ночі у рефрижераторі.

При зберіганні сироваток крові при +4 град C впродовж 8-10 місяців неспецифічні інгібітори з гемолізованих і контамінованих бактеріями зразків не вдається усунути навіть обробкою ацетоном. Крім цього, ензиматична діяльність бактерій може спричинити повну деструкцію специфічних антитіл в сироватці. Такі сироватки серологічному дослідженню не підлягають.

5. Обробка сироватки 25% суспензією каоліну частково або повністю вилучає з неї імуноглобуліни класу М, або ранні специфічні антитіла, тоді як екстрагування ацетоном - більш м'який метод обробки. Проте метод вилучення неспецифічних інгібіторів каоліном можна рекомендувати для використання, як більш простий.

6. Титр специфічних антитіл в оброблених для дослідження в РГГА сироватках (в розведенні 1:10) зберігається майже без змін протягом декількох тижнів, якщо сироватки утримувати в добре закритих гумовими корками флаконах або запаяних ампулах.

7. З метою економії інгредієнтів рекомендується проводити обстеження сироваток в РГГА в два етапи: 1) досліджувати всі сироватки в розведенні 1:10, 1:20 і 1:40; 2) сироватки, що пригнічують гемаглютинацію в титрі 1:40, розтитровувати повторно в розведеннях до 1:1280 - 1:2560.

РЗК виконують у відповідності до інструкції з підготовки цієї реакції, що додається до діагностикуму, який випускає підприємство-виробник. Як доповнення до цієї інструкції необхідно мати на увазі:

1. рН фізіологічного розчину для РЗК повинно дорівнювати 7,2. В середовищі з неоптимальним рН чутливість реакції знижується. Чутливість і специфічність РЗК в більшості залежить від точності вимірювань при виконанні дослідів і ретельності стандартизації реагентів по відношенню один до другого, особливо при постановці реакції в малих об'ємах. Неточності, що допускаються по відношенню до будь-якого з п'яти компонентів РЗК, призводять до значної сумарної помилки кінцевого результату і неможливості його відтворювання при повторній реакції.

2. Перед початком дослідження будь-якої серії діагностикуму необхідно визначити, чи відповідає його робочий титр зазначеному на етикетці ампули. З цією метою проводять шахове титрування: крім робочого, в досліді використовують розведення антигену в 2 і в 4 рази менше і більше, титрують із більшими розведеннями специфічної сироватки (1:8, 1:16 і так далі до розведення, яке в 2 рази перевищує зазначений на етикетці титр). Контролями до цього тесту є: а) реакція специфічної сироватки (у всіх розведеннях) з нормальним антигеном у розведеннях, що відповідають його робочому титру та в 2 і 4 рази нижчих; б) реакція нормальної сироватки в розведенні 1:8, 1:16 із специфічним діагностикумом в розведеннях, що відповідають робочому, і у 2 і 4 рази нижчих за них; в) контроль специфічної сироватки 1:8, 1:16; г) контроль нормальної сироватки 1:8, 1:16.

При використанні комерційних антигенів дослід шахового титрування виконують одночасно в двох-трьох варіантах з усіма дозами комплементу, що запропоновані інструкцією.

Одиницею антигену, або його титром, вважають його найбільше розведення, що дало повне або майже повне зв'язування комплементу з найбільшим розведенням сироватки. Специфічний діагностикум придатний для використання, якщо його титр не нижчий за вказаний в інструкції (вимога придатності антигену при проведені переконтролю).

3. Антикомплементарні властивості деяких сироваток перешкоджають їх дослідженню. Природа антикомплементарних властивостей різна. У одних людей сироватка антикомплементарна завжди, у інших ця властивість з'являється періодично. Сироватки, що позбавлені цих властивостей, можуть їх набути внаслідок бактеріальної контамінації або хімічного забруднення, в тому числі і продуктами гемолізу еритроцитів.

Для звільнення сироватки від антикомплементарних властивостей запропоновані наступні методи: а) інактивація 20 хвилин при +65 град. C (замість +60 град. C); б) інактивація 20 хвилин при +60 град. C, яка проводиться два дні поспіль; в) додавання комплементу - на 4 об'єми нерозведеної сироватки додається 1 об'єм нерозведеного комплементу, суміш витримують протягом ночі при +4 град. C, потім прогрівають 30 хвилин на водяній бані при +37 град. C, додають фізіологічний розчин до розведення сироватки 1:4 або 1:8 (до початкового розведення для РЗК) і прогрівають 30 хвилин при +60 град. C. Всі ці методи можуть дещо знижувати специфічний титр, тому необхідно аналогічним чином обробляти всі зразки цього хворого, незалежно від наявності чи відсутності антикомплементарних властивостей його сироватки; г) сироватки, що одержані з дуже гемолізованих зразків, стають придатними для дослідження тільки після адсорбції гамаглобуліна на іонообмінниках Сефадекс СМ-75 або СМ-100.

Метод заснований на принципі сорбції білків на твердій фазі з наступним утворенням комплексів антиген - антитіло, що виявляється субстратіндикаторним розчином. В комерційних тест-системах в лунках планшет міститься специфічний вірусний імуноглобулін (або його вносять самостійно). Антиген, що додається в лунки мікропланшети, специфічно зв'язується з антитілами. На шар антигену наноситься досліджувана сироватка людей в потрібних розведеннях. При наявності в сироватці специфічних антитіл останні зв'язуються з антигеном. Для виявлення зв'язування на шар антитіл наноситься імуноглобулін проти глобулінів сироватки людини, який кон'югований з пероксидазою хрону. Кількість сорбуючого кон'югату пропорційна кількості антитіл сироватки людини, що зв'язалися з антигеном. Цю кількість можна визначити за ступенем забарвлення, використовуючи субстратіндикаторний розчин (ортофенілендіамін + + перексид водню), компоненти якого внаслідок дії пероксидази кон'югату забарвлюють розчин в брунатно-жовтий колір.

Серологічний діагноз заснований на визначені специфічних антитіл у діагностичному титрі або його зростанні (чотирьохразовому і вище).

У таких випадках клінічний діагноз вважають достовірно підтвердженим. Стабільний титр антитіл у всіх зразках крові хворого, які забирали в різні строки від початку хвороби, не є вірогідним свідоцтвом для підтвердження або спростування клінічного діагнозу, оскільки в крові мешканців ендемічних областей можуть бути виявлені специфічні антитіла, що сформувалися в процесі природньої імунізації, або вакцинації. Негативний результат дослідження зразків крові протягом не менше 2 місяців від початку захворювання виключає діагноз кліщового енцефаліту.

При оцінці результатів серологічного дослідження необхідно враховувати: термін обстеження хворого від початку захворювання, особливості клінічного перебігу хвороби, можливість наявності у хворого специфічного імунітету, що сформувався в процесі природної або штучної (вакцинація, введення специфічного гамаглобуліну) імунізації, який виявився з тих чи інших причин недостатньо напруженим, введення з лікувальною метою лікарських препаратів, що впливають на функцію імунної системи. При пізньому початку обстеження титр антитіл в першому зразку крові може бути найвищим. Внаслідок цього показники дослідження парних сироваток будуть однаковими. Такі ж показники можна одержати при обстеженні крові хворих, вакцинованих до початку захворювання або імунізованих природним шляхом, - титр антитіл у них дуже швидко сягає максимальних величин. Виявлення специфічних антитіл у першому зразку крові може бути обумовлено пасивним імунітетом, якщо незадовго до забору крові хворому вводили специфічний гамаглобулін високого титру. Уповільнення формування гуморального імунітету відмічають при важких формах захворювання, двохвильовому перебігу КВЕ, при пригніченні функції імунної системи деякими лікарськими препаратами, при введенні гамаглобуліну з профілактичною або лікувальною метою, а також у випадках послаблення загального стану організму попередніми або хронічними захворюваннями.

Найбільш чутливим методом виявлення специфічних антитіл є ІФА, проте, в практиці серологічне обстеження починають з РГГА. Цей метод є достатньо чутливий і простий. Показники, що свідчать про діагностичне зростання напруженості імунітету, дають можливість закінчити дослідження на цьому етапі і направити до лікувального закладу результат про достовірне підтвердження клінічного діагнозу. При відсутності діагностичного зростання титрів антитіл в РГГА проводять додаткове дослідження, парних сироваток в РЗК з огляду на більш пізнє формування комплементзв'язуючих антитіл.

Відсутність специфічних антитіл в I і II зразках крові при наявності клініко-епідеміологічних показників вказує на доцільність дослідження 3-го зразка, взятого через 2 місяці від початку захворювання або 1-1,5 місяці після зникнення симптомів захворювання. При відсутності антитіл у цей період діагноз вважають непідтвердженим.

Використання ІФА як основного методу дослідження крові хворого або для обстеження невиразних, за даними РГГА і РЗК, випадків дозволяє підвищити вірогідність лабораторної діагностики КВЕ внаслідок більшої чутливості цього методу. Для додаткового серологічного обстеження матеріалів від хворих при наявності необхідних інгредієнтів і навичок можна використовувати ряд інших методів: реакцію нейтралізації, дифузної преципітації в агарі (РДПА), непрямої гемаглютинації (РНГА), радіального гемолізу в гелі (РРГ), метод виявлення в РГГА специфічних антитіл класу М за допомогою обробки сироваток 2-меркаптоетанолом або усунення імуноглобулінів G стафілококовим реагентом. При цьому необхідно використовувати відповідні методичні вказівки і рекомендації, затверджені Міністерством охорони здоров'я України. ("Методические рекомендации по эпидемиологии, клинике, лабораторной диагностике и профилактике арбовирусных заболеваний", Львов -1997).

Суттєву допомогу в постановці діагнозу КВЕ може надати дослідження специфічного клітинного імунітету. З цією метою використовують метод гальмування міграції лімфоцитів.

Необхідно пам'ятати, що при серологічній діагностиці КВЕ обов'язковою умовою є дослідження парних сироваток в одному досліді. Забороняється аналізувати результати дослідження окремих зразків із різних дослідів. У зв'язку з цим всі зразки крові хворого зберігають декілька місяців до кінця періоду дослідження.

При дослідженні сироваток хворих необхідно дотримуватися правил, що встановлені для роботи із потенційно інфікованим матеріалом. Зазначені серологічні методи застосовуються також для вивчення імунного прошарку населення та тварин в природних вогнищах і для дослідження імунітету у осіб, вакцинованих проти КВЕ.

Приготування матеріалу для вірусологічного дослідження. В якості матеріалу для зараження (інокуляту) використовують суспензії, що готують із згустку крові або гепаринізованої крові, сироватку, плазму і спинномозкову рідину хворих. Щоб запобігти автоінтерферуючій дії вірусу та токсичному ефекту інокуляту сироватку, плазму крові і спинномозкову рідину розводять фізіологічним розчином 1:10, 1:50. 3 мозку людей, що померли від кліщового вірусного енцефаліту, після подрібнення його в стерильних фарфорових ступках готують 10% суспензії на фізіологічному розчині, на розчині Хенкса або поживному середовищі для культури клітин (pH 7,0-7,2). До фізіологічного розчину та розчинів, на яких готують суспензії, в якості стабілізатора вірусу додають бичачий альбумін (0,75 %) або інактивовані прогріванням і перевірені на відсутність специфічних антитіл сироватки великої рогатої худоби, ембріонів корів, коней або кролів до 30%. Одержані суспензії перед інокуляцією освітлюють центрифугуванням при 1500-2000 об/хв. 10-15 хвилин. Для зараження культур клітин використовують надосадну рідину. Залишки суспензії зберігають для реізоляції агентів при температурі не вище -20 град. C.

В такий же спосіб досліджують кліщів, кров і органи тварин з метою виділення вірусу. Для проведення вірусологічного дослідження кліщів необхідно також керуватися методичними рекомендаціями "Вирусологические исследования отдельных экземпляров иксодовых клещей методом микроанализа", що затверджені Головним санітарно-епідеміологічним управлінням Міністерства охорони здоров'я СРСР 11.08.86 р. N 4135-86.

Матеріал для вірусологічного дослідження в культурах клітин і на тваринах повинні бути стерильними. Для дотримання цієї умови необхідно: а) забруднені матеріали обробити антибіотиками (пеніцилін - 1000 одиниць і стрептоміцин - 500 одиниць на 1 мл); б) у розчини, що використовують для приготування суспензій, додати антибіотики у вказаній концентрації; кліщів перед розтиранням в ступці відмити спиртом або ефіром, а потім стерильним фізіологічним розчином з антибіотиками.

Вибір методу виділення вірусу. Для виділення збудника КВЕ найбільш придатними з культур клітин є перещеплювані культури СНЕВ, а найчутливішими з лабораторних тварин - білі миші віком 1-3 доби. Дещо менше чутлива до вірусу КВЕ культура клітин курячого ембріону, проте при відсутності клітин СНЕВ і новонароджених білих мишей її також можна використовувати для зазначеної мети.

Надійніше виділяти вірус паралельним зараженням досліджуваним матеріалом клітин СНЕВ (2 пасажі) і білих мишей, однак на практиці найчастіше доводиться обмежуватися одним з цих способів.

У випадку виділення вірусу в культурі клітин ідентифікацію (а при використанні культур клітин курячого ембріону - і індикацію) виділеного агенту проводять за методом флюоресціюючих антитіл на другому пасажі досліджуваного матеріалу.

При необхідності тривалого зберігання вірусу, культуральною рідиною, що містить вірус, заражають молодих білих мишей вагою 6-7 г. Мозок мишей, що захворіли, зберігають при температурі не вище -20 град. C.

Зараження білих мишей. Досліджуваний інокулят безпосередньо після приготування вводять новонародженим білим мишам в мозок в об'ємі 0,01-0,02 мл. Кожним зразком заражають 6-8 тварин (1 сім'ю). Термін спостереження - 21 день. Мозок мишей, що захворіли і загинули через 3 і більше днів після зараження, використовують для наступних пасажів.

Зараження культур клітин. Кожним зразком заражають по 2-4 пробірки з моношаром, використовуючи по 0,1 мл інокуляту на пробірку. Адсорбцію вірусу на клітинах проводять впродовж 1 години при кімнатній температурі або 30 хвилин при +37 град. C, після чого в пробірки додають середовище підтримки (середовище 199 на розчині Ерла, pH 7,6) з 3% прогрітої при +56 град. C (інактивованої) бичачої сироватки. В залежності від кількості вірусу в інокуляті накопичення його в культурі клітин сягає максимуму через 3-6 діб інкубації. На третю добу проводять другий пасаж досліджуваного матеріалу, за яким спостерігають протягом 7 днів.

Репродукція вірусу КВЕ в клітинах СНЕВ спричинює руйнування клітин, що обумовлено цитопатичною дією вірусу. Спостереження за інфікованими культурами проводять до появи неспецифічної дегенерації клітин в контрольних пробірках. В клітинах інших видів вірус КВЕ репродукується без ознак регулярної цитопатичної дії. В сумнівних випадках для виявлення вірусу необхідно провести додаткові пасажі.

Індикація і ідентифікація виділеного вірусу КВЕ. В культурі клітин СНЕВ вірус КВЕ виявляють за характерною цитопатичною дією, після чого ідентифікують прямим або непрямим методом флюоресціюючих антитіл. В культурі клітин курячого ембріону методом флюоресціюючих антитіл здійснюють як ідентифікацію, так і індикацію вірусу.

Вірус КВЕ у найбільшій концентрації накопичується в головному мозку новонароджених, а також молодих мишей масою 6-8 г. Тому, у випадку виділення вірусу на мишах, з мозку тварин, що захворіли на II-III пасажах вірусу, готують антиген, який використовують для подальшої ідентифікації.

Прямий і непрямий методи флюоресціюючих антитіл дозволяють здійснити експрес-індикацію вірусу КВЕ в інфікованих культурах клітин. В першому випадку клітини, зафіксовані в ацетоні, обробляють гамаглобуліновою фракцією міченої ізотіоцианатом флюоресцеїну (ФІТЦ) імунної сироватки до вірусу КВЕ, в другому - специфічною імунною сироваткою, яка містить антитіла до вірусу КВЕ, і потім відповідною антивидовою сироваткою, що мічена ФІТЦ. Мічені комерційні антивидові сироватки доступні для придбання.

Модифікація методу. Матеріалом, що містить вірус в розведенні 1:10-1:50, заражають культури клітин СНЕВ або курячих ембріонів, які вирощені на покривних скельцях, в пробірках або пеніцилінових флаконах. Виявлення вірусного антигену проводять на 2 добу 2-го пасажу. Для цього пінцетом виймають 4-6 покривних скелець із пробірок з зараженою і контрольною культурою, промивають їх фізіологічним розчином, висушують і фіксують охолодженим ацетоном впродовж 15 хвилин. Потім на клітини наносять по краплі розведеної 1:10 імунної асцитної рідини або сироватки, що містить антитіла до вірусу КВЕ, після чого препарати інкубують у вологій камері при +37 град. C протягом 1 години. Після ретельного відмивання препаратів фізіологічним розчином від надлишку сироватки їх висушують, на клітини наносять суміш 1:1 відповідного антивидового гама-глобуліну (проти глобулінів миші, іншої лабораторної тварини або людини), міченого ФІТЦ, і бичачого альбуміну, міченого родаміном сульфафторидом, в робочих розведеннях, зазначених на етикетках. Родамін сульфафторид використовують для забарвлення нормальних клітин з метою контрастування специфічного світіння ФІТЦ, зв'язаного з антигеном вірусу. Препарати знову інкубують у вологій камері (+37 град. C, 30 хвилин), відмивають фізіологічним розчином і досліджують під люмінесцентним мікроскопом. В цитоплазмі клітин, що мають антиген вірусу КВЕ, виявляється характерне яскраво-зелене світіння.

Виділення вірусу від хворого є прямим доказом захворювання на КВЕ. Цей метод залишається єдиним методом діагностики при дослідженні матеріалу від померлих в ранньому періоді хвороби, коли немає можливості виявити динаміку специфічних антитіл. Негативний результат вірусологічного обстеження не виключає діагнозу КВЕ, оскільки в значній мірі залежить від того, в якій стадії захворювання одержаний матеріал для виділення вірусу, а також від правильної обробки матеріалу після збору і дотримання умов доставки його в лабораторію. Тривалість періоду вірусемії не перевищує 7 днів від початку захворювання. При обстеженні в перші 4 дні частота виділення вірусу з крові і спинномозкової рідини може дорівнювати 12-40%. Необхідний для дослідження час:

а) класичним методом біопроби (внутрішньомозкове інфікування новонароджених білих мишей) - не менше 14 днів. При цьому слід пам'ятати, що інкубаційний період для альфавірусів складає зазвичай 1960 годин; для флавівірусів - 60-72 години, для буньявірусів - від 36 годин до 6-8 діб;

б) при вірусологічному дослідженні у культурі клітин з індикацією вірусу методом МФА - 7 днів;

в) при серологічному дослідженні при наявності всіх необхідних інгредієнтів результати дослідження одержують за 24 години.

Визначення вірусофорності кліщів і частота виділення вірусу від тварин є важливими елементами епідеміологічної характеристики природних вогнищ і використовуються для прогнозування захворюваності на КВЕ, а також при визначенні ефективності заходів боротьби.

Основна установа-розробник - Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України.

Установи-співвиконавці - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України;

Центральна санітарно-епідеміологічна станція МОЗ України;

Львівська обласна санітарно-епідеміологічна станція.

Автори:

академік АНТК України, професор, д.м.н. , зав. лабораторії ТВІ, к.м.н. І.М. Лозинський, пров.н.с., к.б.н. Г.В. Білецька, ст.н.с., к.м.н. М.М. Козловський, ст.н.с., к.м.н. В.А. Пластунов (0322-76-31-43);

професор, д.м.н. В.Л. Васильєва (044-290-97-82);

М.А. Ємець (044-253-52-03), Т.М. Павліковська, к.б.н. Г.Й. Гуща, О.С. Сагач, С.М. Ніколаєнко (044-425-51-37), Л.С. Гжегоцька (0322-76-23-62).

Методичні рекомендації дозволяється тиражувати в необхідній кількості примірників.

Природні вогнища кліщового вірусного енцефаліту (КВЕ) поширені в лісовій та лісостеповій зонах на території багатьох країн Європи і Азії.

Місцеві випадки КВЕ в Україні серед людей реєструються щорічно, в основному, в АР Крим (Сімферопольський, Білогірський, Бахчисарайський, Судакський райони, Велика Ялта) та Волинській області (Ратнівський, Ківерцівський, Камінь-Каширський райони).

В різних частинах ареалу КВЕ його природні вогнища різняться за ступенем епізоотичної активності, що пов'язано з особливостями зональних, регіональних і місцевих природних умов. Рівень захворюваності населення обумовлюється, з одного боку, епізоотичною активністю вогнища, яка суттєво змінюється в різні роки під впливом складних біоценотичних процесів, а з іншого - характером господарсько-побутової діяльності населення, від якої залежить інтенсивність і форми його контакту з природними вогнищами.

В природних вогнищах вірус КВЕ циркулює за ланцюгом: кліщі - дикі хребетні - кліщі. Головне епізоотологічне і епідеміологічне (як резервуар і переносник вірусу людині) значення мають іксодові кліщі двох видів: тайговий кліщ - Ixodes persulcatus Sch., який поширений в лісовій зоні країн СНД від Прибалтики до Тихого океану, і європейський лісовий кліщ - Ixodes ricinus L., східна частина зони поширення якого знаходиться в лісовій зоні України і Російської Федерації, приблизно до середньої течії річки Волга.

В межах значної частини ареалу КВЕ на території України зустрічається європейський лісовий кліщ - Ixodes ricinus L. Проте, в зоні Українського Полісся, поряд з кліщем I. ricinus, епідеміологічне значення, як переносник і резервуар вірусу КВЕ, має кліщ Dermacentor reticulatus. На території Автономної Республіки Крим епізоотологічне і епідеміологічне значення мають два види іксодид: Hyalomma plumbeum і I. ricinus.

Розвиток іксодових кліщів складається з таких послідовних фаз метаморфозу: яйце, личинка, німфа, імаго. Перехід з однієї фази розвитку до іншої (крім переходу з фази яйця до фази личинки), а також відкладка яєць (тобто початок нової генерації), проходить тільки після насмоктування крові хребетних тварин - ссавців, птахів і рептилій. Під час метаморфозу кліщів відбувається трансоваріальна і трансфазова передача вірусу.

Люди заражаються вірусом КЕ найчастіше трансмісивним шляхом. Зараження виникає внаслідок укусу інфікованих самок кліщів, період кровосмоктання яких є тривалим, завдяки чому вони можуть вводити значні дози вірусу. Самці присмоктуються на невеликий термін і тому їх епідеміологічне значення значно менше, хоча відомі випадки захворювань після укусу самців.

Зараження КВЕ може відбутися також в процесі знімання кліща, розчавленні його, або при розчухуванні місця укусу, внаслідок втирання в шкіру збудника інфекції з слиною або тканинами.

Інший шлях зараження - аліментарний, при вживані сирого молока кіз (рідше корів), у яких в даний момент спостерігається вірусемія, а також продуктів, виготовлених з інфікованого молока. Відомі випадки захворювання на КВЕ осіб, що працюють безпосередньо з вірулентними штамами вірусу в лабораторії, в результаті проникнення вірусу через дрібні пошкодження шкіри і слизових оболонок внаслідок порушення вимог режиму роботи із збудником.

Хвора людина не має епідеміологічного значення в поширені КВЕ і є тупіком інфекції.

В природі голодні активні кліщі заповзають на рослини (найчастіше на висоту до 1 м від землі) і займають підстерігаючу поставу. Вони нападають на перехожого під час відвідування лісу, чіпляючись до його одягу. Це може відбуватися як вдень, так і вночі, причому не тільки при ясній, але й дощовій погоді. Кліщі, що напали на людину, звичайно повзуть угору і намагаються потрапити під одяг. Вони можуть прикріплюватися до будь-якої частини тіла, проте частіше присмоктуються до шиї, в складках шкіри в ділянці талії і волосяної частини тіла, в паху. З моменту наповзання кліщів до їх прикріплення проходить деякий час (приблизно 1-2 години). Зараження може відбутися і від кліщів, занесених із лісу в житлові приміщення на одязі, з квітами, свійськими тваринами.

Важливо пам'ятати, що кліщі присмоктуються не тільки безпосередньо в лісі. Це може статися по дорозі із лісу, в транспорті або вже дома, коли увага і пильність людей послаблюються. Часті випадки присмоктування кліщів до людей під час сну; при цьому кліщів, що присмокталися, довго не помічають. Момент прикріплення (укусу) кліща можна відчути далеко не завжди. Це пов'язане як з різною індивідуальною чутливістю людей, так і з локалізацією укусу. Взагалі укус кліща малочутливий і найчастіше лишається непоміченим. На другий-третій день на поверхні тіла навколо кліща, що присмоктався, у більшості випадків з'являється гіперемія і виникають больові відчуття (місцева реакція на укус). Кліщів, що прикріпилися, як правило, виявляють в цей період. В цей час кліщів зняти з хазяїна важко. Кліщі, що насмокталися крові, відпадають самі.

Для захворювань на КВЕ характерна весняно-літня сезонність, обумовлена періодом активності кліщів і пов'язана з регіональними природно-географічними і погодними умовами та видом переносника. У вогнищах з основним переносником Ixodes persulcatus більшість заражень виникає навесні і в першу половину літа, під час найбільшої чисельності дорослих кліщів. Кліщ Ixodes ricinus має два сезонних піки активності: весною і в кінці літа - на початку осені. На значній території нашої країни ці періоди найбільш небезпечні.

До зараження КВЕ сприйнятливі всі люди, незалежно від віку і статі. Найбільший ризик зараження у людей, робота яких пов'язана з перебуванням у лісі: робітників ліспромгоспів і лісгоспів, геологорозвідувальних партій, лісових баз відпочинку, будівельників автошляхів та залізниць, нафто- і газопроводів, ліній електропередач, топографи, мисливців тощо, а також неімунних контингентів, новоприбулих до ендемічних районів. Зараження сільських жителів частіше відбувається на обжитій території, в радіусі 3-8 км від населеного пункту, при відвідуванні лісу (заготівля дров, збір грибів, ягід, сінокіс, полювання, прогулянка тощо). Мешканці міста заражаються в приміських лісах, лісопарках, на індивідуальних садово-городніх ділянках, в тому числі навіть на відстані десятків і сотень кілометрів від міст.

Санітарно-епідеміологічна станція при одержанні "Екстреного повідомлення" (ф. 058/о) про випадок захворювання або підозри на захворювання кліщовим вірусним енцефалітом, проводить епідеміологічне обстеження.

Результати епідеміологічного обстеження заносяться до "Карти епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного захворювання" (ф. 357/о). Стислі відомості про вогнище інфекції при опитуванні хворого і при обстеженні вогнища на місці - шифр, номер дільниці, кварталу (ліс, лісопарк, парк) тощо, заносяться до карти згідно з прийнятою в даній санепідстанції номенклатурою (див. Методичні вказівки щодо організації та проведення протикліщових заходів і біологічних спостережень в природних вогнищах кліщового енцефаліту, затверджених Головним управлінням карантинних інфекцій МОЗ СРСР 02.10.87 р. N 28-6/33).

При заповненні епідкарти необхідно звернути увагу на внесення до неї додаткових (доповнюючих) відомостей.

В розділі I "Відомості про хворого" заповнюються всі пункти, а крім того:

- пункт 14 "Основні симптоми в перші дні хвороби" необхідно доповнити відомостями про те, чи відмічав хворий присмоктування кліща і чи звертався у зв'язку з цим до медичного закладу;

- пункт 26 "Діагноз підтверджений" - до таблиці внести результати серологічного дослідження (у відповідному рядку) і вірусологічного дослідження на кліщовий вірусний енцефаліт матеріалу від хворого (в рядку "мікроскопічне");

- пункти 27, 27а заповнити на підставі медичної документації (після уточнення даних опитування хворого).

В розділі II "Пошук джерела і фактора передачі інфекції" заповнюють п. п. 28, 29, 31.

Пункт 29 заповнюють зі слів хворого з коротким описом ймовірного місця зараження за прийнятою в цій санепідстанції номенклатурою.

Окремим рядком виділяється: "робота в лісі у зв'язку з професійною діяльністю".

Перебування в лісі з господарсько-побутовою метою (заготівля дров, ягід, грибів, сінокіс тощо) позначається в рядку "Відпочинок в природних умовах...".

До рядку "Інше" заносяться випадки зараження кліщовим вірусним енцефалітом, ймовірно пов'язані з заносом кліщів з лісу - з квітами, гіллям тощо.

Дані про аліментарне зараження кліщовим вірусним енцефалітом заносяться до таблиці п. 31 "Відомості про харчові продукти...".

Розділ "Санітарно-гігієнічна характеристика локальних вогнищ, що пов'язані з цим хворим", заповнюється на підставі обстеження ентомологом (пом. ентомолога) ймовірного місця зараження хворого на кліщовий вірусний енцефаліт.

"А. За місцем проживання". У випадку, якщо зараження кліщовим вірусним енцефалітом виникло за місцем проживання, то в пп. 39, 40 відмічається наявність (відсутність) на території двору (садиби) можливих місць перебування кліщів-переносників вірусу кліщового вірусного енцефаліту; в п. 41 описують "інші фактори", важливі з погляду виникнення захворювання: розміщення садиби, будинку на території природного вогнища кліщового вірусного енцефаліту або поблизу нього, наявність кліщів на сільськогосподарських тваринах приватного користування, заготівля хмизу, збір трав тощо.

"Б. За місцем роботи, навчання, відпочинку, лікування". Пп. 42 і 44 заповнюються у випадку захворювання на КВЕ особи, професійно пов'язаної з працею у лісі. Серед інших факторів, що сприяють зараженню, обов'язково встановлюється, чи використовувався хворим спеціальний захисний одяг і вірогідний час зараження (під час роботи чи поза робочий час).

Пункт 46 "Заходи з розриву механізму передачі інфекції у вогнищі" заповнюється після закінчення епідсезону. В ньому позначаються заходи боротьби з кліщами-переносниками вірусу КВЕ (препарат, його дозування, площа обробки, обробка сільськогосподарських тварин тощо) і час їх проведення.

Розділ IV "Висновки з епідеміологічного обстеження". Пункти 2, 3, 4, 5 заповнюються умовними знаками - коло, хрест тощо: в пункті 2 - графи 12, 13; в пункті 3 - графа 10; в пункті 4 - в залежності від конкретних факторів зараження КВЕ - графи 07, 08, 09, 10, 22, 23; в пункті 5 - графи 05, 07, 17.

Планове епідеміологічне обстеження населення. Виявлення ділянок і контингентів підвищеного ризику зараження кліщовим вірусним енцефалітом (КВЕ) проводиться з метою найбільш раціональної організації профілактичних заходів на основі аналізу даних за останні 5 - 10 років про місця зараження КВЕ та спеціально організованого планового епідеміологічного обстеження населення.

На підставі даних епідкарти складається загальна карта-схема місць зараження КВЕ для кожного адміністративного району (або його великої частини) за зазначений багаторічний проміжок часу. До схеми необхідно включати також відомості про місця заражень населення міст, яке захворіло на КВЕ внаслідок відвідувань цієї території. На карті-схемі, яка наноситься на ландшафтно-типологічну карту, місця заражень відмічаються крапками, причому кожна крапка повинна відповідати одному випадку. Карта-схема дозволяє зробити висновок про розподіл місць заражень, про їх частоту і повторюваність на певних ділянках. Найбільшу епідемічну небезпеку становлять лісові масиви, в яких на одиницю площі припадає максимальне число заражень, що відмічалися неодноразово протягом останніх років.

Метою епідеміологічного обстеження території, що проводиться методом опитування при подвірних обходах, є з'ясування інтенсивності контакту населення з кліщами-переносниками вірусу КВЕ. Опитування населення проводиться таким чином, щоб охопити мешканців всіх населених пунктів на території обслуговування за 5 років.

Для встановлення інтенсивності контакту населення з кліщами-переносниками вірусу КВЕ мають значення два основних фактори - ділянки лісового масиву, що найчастіше відвідуються, і частота присмоктування кліщів до людей.

До ділянок лісового масиву, що найчастіше відвідуються, відносяться, в першу чергу, місця тривалого перебування людей за виробничою необхідністю або з оздоровчою метою (шкільні табори, будинки відпочинку, туристичні бази, кемпінги, мотелі тощо), місця масових виїздів населення з господарсько-побутовими намірами (збір ягід, грибів, хмизу, заготівля дров, трав, сінокіс тощо), місця колективних виїздів окремих організацій, підприємств, установ на вихідні і святкові дні (найбільш популярні туристичні маршрути тощо). Дані про місцезнаходження і приблизні межі ділянок лісового масиву, що найчастіше відвідуються, можна встановити у адміністрації організацій і установ, де працюють професійно загрозливі контингенти. Про розміщення об'єктів оздоровлення і організованого відпочинку - у адміністрації відомств, підприємств, організацій, кооперативних і інших товариств, яким вони належать, або у виконкомі, сільраді тощо.

Відомості про частоту присмоктування кліщів також одержують при опитуванні населення. Опитування населення повинно проводитися не рідше 1 разу в епідсезон і його доцільно виконувати в кінці епідсезону.

При опитуванні населення з'ясовуються такі дані: прізвище, ім'я, по-батькові, вік, стать, фах (вид занять) особи, яку опитують, відомості про профілактичну імунізацію проти КВЕ (вакцинація, ревакцинація, дата останнього щеплення), частота відвідування (за місяць, сезон) лісу, ділянки лісу, які відвідувалися опитуваним, частота присмоктування (нападу) кліщів на цю особу по кожній ділянці лісу окремо; мета відвідування цієї ділянки лісу, використання опитуваним під час відвідування лісу захисного одягу.

Додаткові відомості про ділянки лісу, що найчастіше відвідуються, і частоту присмоктування кліщів можна одержати в амбулаторно-поліклінічних закладах, де проводиться серопрофілактика особам, що звернулися у зв'язку з присмоктуванням кліщів. Особливо велике значення ця інформація має для аналізу інтенсивності контакту з природними вогнищами міського населення з метою виявлення груп найбільшого ризику зараження.

При опитуванні необхідно керуватися ландшафтним або лісотипологічним розподілом території, прийнятим для території цього району (див. Методичні вказівки щодо організації та проведення протикліщових заходів і біологічних спостережень в природних вогнищах кліщового енцефаліту, затверджених Головним управлінням карантинних інфекцій МОЗ СРСР 02.10.87 р. N 28-6/33).

Епідеміологічний аналіз. Для епідеміологічної оцінки ситуації з КВЕ на тій чи іншій території використовуються такі основні дані і показники для кількості обстежених мешканців:

1. Кількість відвідувань лісу на 100 опитаних з точним визначенням відвіданих ділянок лісу, згідно з прийнятою в даній санепідстанції номенклатурою.

2. Кількість відвідувань кожної ділянки лісу.

3. Частота присмоктування кліщів - відношення кількості відвідувань лісу, що завершилися присмоктуванням кліщів на даній ділянці, до загальної кількості відвідувань цієї ділянки (у відсотках).

Кожний із наведених вище показників вираховується на підставі сумарних даних, одержаних у населеному пункті в цілому. Ці показники порівнюються з результатами зоологопаразитологічних і вірусологічних спостережень, що характеризують стан природних вогнищ.