Про вдосконалення заходів з профілактики кліщового вірусного енцефаліту в Україні

У зв'язку з нестійкою епідемічною ситуацією з кліщового вірусного енцефаліту в Україні, з метою впорядкування і посилення заходів профілактики його серед населення та забезпечення виконання Законів України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення", "Про захист населення від інфекційних хвороб"

1. Створити на базі лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни Український науково-методичний центр з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології.

1.1. Призначити керівником Українського науково-методичного центру з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології завідувача лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій Львівського НДІ епідеміології та гігієни, кандидата медичних наук Лозинського І.М.

1.2. Затвердити:

1.2.1. Положення про Український науково-методичний центр з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології та опорні бази (додається).

1.2.2. Методичні рекомендації з клініки, діагностики та лікування кліщового вірусного енцефаліту (додаються).

1.2.3. Методичні рекомендації з лабораторної діагностики кліщового вірусного енцефаліту (додаються).

1.2.4. Методичні рекомендації з епідеміології та профілактики кліщового вірусного енцефаліту (додаються).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам обласних управлінь охорони здоров'я, Головного управління державної адміністрації міста Києва та Севастопольської міської державної адміністрації:

2.1. Розробити разом із зацікавленими міністерствами, відомствами, підприємствами, організаціями перспективні комплексні плани заходів профілактики кліщового вірусного енцефаліту та затвердити їх у відповідних органах виконавчої влади.

2.2. Вжити заходів щодо поліпшення діагностики, лікування, профілактики, організаційно-методичної роботи та контролю за своєчасним виявленням хворих на кліщовий вірусний енцефаліт і їх лікуванням, повного і своєчасного виявлення та реєстрації випадків професійних захворювань на кліщовий вірусний енцефаліт.

2.3. Забезпечити проведення ефективної інформаційно-просвітницької роботи серед населення з профілактики кліщового вірусного енцефаліту, особливо в природних його вогнищах.

3. Головному державному санітарному лікарю Автономної Республіки Крим, Головним державним санітарним лікарям областей, міст Києва і Севастополя, на водному, залізничному та повітряному транспорті:

3.1. Посилити контроль за забезпеченням професійно-загрозливих контингентів, в тому числі і сезонних робітників та працівників санепідзакладів, які працюють, або направляються на роботу безпосередньо на території природних вогнищ, спеціальним одягом для індивідуального захисту від кліщів і правильним його використанням під час роботи у вогнищах кліщового вірусного енцефаліту, особливо в сезон передачі інфекції; допуском до роботи в природних вогнищах кліщового вірусного енцефаліту лише осіб, які щеплені проти даної інфекції, мають засоби індивідуального захисту від кліщів та пройшли відповідний інструктаж.

3.2. Постійно контролювати проведення повної своєчасної планової профілактичної імунізації відповідно до вимог чинної інструкції щодо застосування вакцини проти кліщового вірусного енцефаліту, а також серологічних досліджень з метою вивчення імунного прошарку серед населення.

3.3. Уточнити межу територій природних вогнищ кліщового вірусного енцефаліту, що підлягають протикліщовим обробкам, та забезпечити заходи оздоровлення територій до початку сезону передачі інфекції, в тому числі у місцях відпочинку.

3.4. Забезпечити контроль за здійсненням заходів попередження професійної захворюваності на підконтрольних об'єктах.

3.5. Укомплектувати штати санітарно-епідеміологічних станцій посадами ентомологів і помічників-ентомологів в установленому порядку у відповідності до потреби, необхідної для виконання обсягу робіт з проведення біологічних спостережень і протикліщових заходів, що передбачені цим наказом.

3.6. Організувати для проведення вірусологічних досліджень щорічний збір кліщів та їх доставку до Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни, за епідпоказаннями - терміново.

4. Директору Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни (Тарасюк О.О.):

4.1. Створити умови для повноцінного функціонування Центру, для чого забезпечити його необхідним обладнанням, матеріалами, реактивами тощо, передбачивши відповідні кошти в кошторисі на 2006 рік і на наступні роки.

4.2. До налагодження промислового випуску в Україні препаратів для діагностики кліщового вірусного енцефаліту і інших арбовірусних інфекцій організувати їх напрацювання з виділених в Україні та еталонних штамів на базі лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій інституту. При потребі забезпечити ними вірусологічні лабораторії Кримської республіканської та обласних санітарно-епідеміологічних станцій. До 01.01.2006 вивчити питання можливості виготовлення та виробництва вітчизняного специфічного імуноглобуліну та вакцини проти кліщового вірусного енцефаліту.

4.3. Забезпечити:

4.3.1. Щорічне проведення семінарів для фахівців санепідстанцій з питань епідеміології, клініки, лабораторної діагностики та профілактики кліщового вірусного енцефаліту, ентомологічних спостережень у вогнищах.

4.3.2. Розробку і вдосконалення методів експрес-діагностики і екстреної профілактики кліщового вірусного енцефаліту.

4.3.3. На підставі аналізу абіотичних та біотичних даних, наданих опірними базами, та результатів власних досліджень щорічне вивчення та прогнозування епідемічної ситуації з кліщового вірусного енцефаліту та подання до 15 січня щорічно звітів з цього питання до Міністерства охорони здоров'я та Центральної санепідстанції МОЗ України.

5. Головному лікарю Центральної санітарно-епідеміологічної станції МОЗ України Некрасовій Л.С. забезпечити проведення аналізу захворюваності на кліщовий вірусний енцефаліт та надання практичної допомоги при розслідуванні місцевих випадків та спалахів.

6. Наказ МОЗ СРСР від 09.04.90 N 141 "О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита" вважати таким, що втратив чинність.

7. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бережнова С.П.

1.1. Український науково-методичний центр з кліщового вірусного енцефаліту (КВЕ) та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології (в подальшому "Центр"), створений на базі лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни МОЗ України.

1.2. Основним завданням Центру є організація і проведення досліджень з виявлення природних вогнищ кліщового вірусного енцефаліту на території України, їх картування і оцінка ступеня небезпеки, розробка і впровадження в практику нових методів лабораторної діагностики, профілактики і лікування цих захворювань та забезпечення епідеміологічного нагляду за КВЕ та арбовірусними хворобами.

1.3. В своїй роботі Центр опирається на паразитологічні відділи (відділення), відділи особливо небезпечних інфекцій, вірусологічні лабораторії обласних санітарно-епідеміологічних станцій та протичумні заклади України, що є опорними базами Центру (перелік яких додається).

1.4. Опорні бази Центру проводять збір матеріалів та дослідження за розробленою Центром програмою і подають відповідні дані і матеріали в Центр щорічно, а у випадку спалаху гострих сезонних гарячкових захворювань невідомої природи - терміново.

2.1. Здійснення організаційного та методичного керівництва за проведенням вірусологічних та серологічних досліджень на кліщовий вірусний енцефаліт (арбовіруси).

2.2. Розробка та вдосконалення методів лабораторної діагностики і профілактики КВЕ (арбовірусних хвороб), складання інструкцій та методичних рекомендацій з цих питань і впровадження їх в практику.

2.3. Підготовка та вдосконалення кадрів відділів особливо небезпечних інфекцій, паразитології і вірусологічних лабораторій Кримської республіканської СЕС та обласних санітарно-епідеміологічних станцій з питань екології, епідеміології і лабораторної діагностики КВЕ (арбовірусних хвороб).

2.4. Збір і аналіз кліматичних даних, матеріалів зоолого-паразитологічних і ентомологічних спостережень, результатів виділення вірусу КВЕ (арбовірусів) та вивчення імунологічної структури населення, даних про захворюваність населення на вірусні енцефаліти, менінгоенцефаліти, сезонні нейроінфекції, геморагічні гарячки та інші сезонні гарячкові захворювання невідомої етіології.

2.5. Організація і проведення нарад, семінарів та науково-практичних конференцій з природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології.

2.6. Підготовка і щорічне (до 1 березня) подання в МОЗ України інформаційних матеріалів про діяльність Центру.

Центр з кліщового вірусного енцефаліту та природно-вогнищевих хвороб арбовірусної етіології має право:

3.1. Отримувати від установ, підпорядкованих МОЗ України, матеріали вірусологічних та серологічних досліджень на кліщовий вірусний енцефаліт та інші арбовіруси, з клімато-географічної, зоолого-паразитологічної та ентомологічної характеристики областей та районів, інфекційної захворюваності з ураженнями нервової системи типу вірусного енцефаліту, менінгоенцефаліту, лімфоцитарного хоріоменінгіту, геморагічних гарячок та інших гострих сезонних гарячкових захворювань невідомої етіології, що носять характер спалахів.

3.2. Отримувати від опорних баз виділені культури арбовірусів для ідентифікації, вивчення та зберігання в колекції штамів арбовірусів Львівського НДІ епідеміології та гігієни, та від зарубіжних наукових установ - культури еталонних штамів.

4.1. Проводити вивчення штамів вірусу КВЕ (культур арбовірусів), виділених на території України.

4.2. Підтримувати колекцію виділених в Україні штамів арбовірусів.

4.3. Готувати діагностичні препарати з виділених на території України штамів кліщового вірусного енцефаліту (арбовірусів) та надсилати їх, в разі потреби, в опорні бази Центру.

4.4. Брати участь в апробації та у впровадженні в практику нових методів лабораторної діагностики і профілактики кліщового вірусного енцефаліту (арбовірусних хвороб).

4.5. Аналізувати епідеміологічну ситуацію з кліщового вірусного енцефаліту (арбовірусних хвороб) в Україні з поданням результатів аналізу до МОЗ України, Центральної СЕС МОЗ України разом з щорічним звітом про проведену роботу.

4.6. Проводити підготовку фахівців санітарно-епідеміологічної служби з питань епідеміології, лабораторної діагностики та профілактики КВЕ (арбовірусів).

Основна установа-розробник - Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України.

Установи-співвиконавці - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України;

Центральна санітарно-епідеміологічна станція МОЗ України.

Автори:

- академік АНТК України, професор, д.м.н. , зав. лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій, к.м.н. І.М. Лозинський, пров. н.с., к.б.н. Г.В. Білецька, ст.н.с., к.м.н. М.М. Козловський, ст.н.с., к.м.н. В.А. Пластунов (0322)-76-31-43;

- професор, д.м.н. А.О. Руденко (044)-290-97-82; професор, д.м.н. В.Л. Васильєва (044)-290-97-82;

Методичні рекомендації дозволяється тиражувати в необхідній кількості примірників.

Кліщовий вірусний енцефаліт (кліщовий весняно-літній енцефаліт) - природно-вогнищева трансмісивна гостра вірусна інфекція з переважним ураженням центральної нервової системи, яка відзначається поліморфізмом клінічних проявів і важкістю перебігу (від легких до важких прогредієнтних форм).

Збудник кліщового вірусного енцефаліту (КВЕ) відноситься до роду флавовірусів родини Flavoviridae. На сьогодні відомо близько 60 флавовірусів, багато з яких разом з вірусом КВЕ є патогенними для людини. Декілька флавовірусів: вірус КВЕ, омської геморагічної гарячки, шотландського енцефаломієліту овець, Лангат, Негіші, кіасанурської лісової хвороби, Повасан утворюють комплекс кліщового вірусного енцефаліту (КВЕ), сформований на підґрунті тісних антигенних зв'язків між цими агентами.

Вірус КВЕ є патогенним для низки лабораторних, диких і свійських тварин. Найбільшою чутливістю до нього відзначаються новонароджені і молоді білі миші. Після інфікування в мозок, інтраперитонеально, внутрішньом'язово у цих тварин розвивається енцефаліт, що приводить до їх загибелі. Серед сільськогосподарських тварин до вірусу найбільш сприйнятливі кози, найменш - вівці та корови і мало - коні. КВЕ характеризується цитопатогенною дією (ЦПД), викликаючи цитопатичні зміни в первинних і перещеплюваних культурах клітин нирок ембріона свині (СНЕВ і НЕС), і розмножується без вираженої ЦПД у багатьох інших культурах клітин. У мозку інфікованих мишей і культуральній рідині заражених культур відбувається накопичення вірусу КВЕ і специфічних вірусних антигенів: комплементзв'язуючих, гемаглютинуючих, преципітуючих та ін.

Вірус КВЕ тривалий час витримує умови низьких температур (оптимальний режим - -60 град. C і нижче), добре переносить ліофілізацію. У висушеному вигляді зберігається багато років, але швидко інактивується при кімнатній температурі. Кип'ятіння вбиває його через 2 хвилини, а в гарячому молоці при 60 град. C вірус гине через 20 хвилин.

Інактивуюче діють на вірус також формалін, фенол, спирт та інші дезінфікуючі засоби, ультрафіолетове випромінювання.

Інкубаційний період кліщового вірусного енцефаліту триває в середньому 7-14 днів з коливаннями від одного до 30 днів. Незалежно від клінічної форми перебіг КВЕ носить інфекційно-токсичний характер. У деяких хворих початкові захворювання передує продромальний період, який триває 1-2 дні і характеризується слабкістю, нездужанням; іноді спостерігаються легкий біль в ділянці м'язів шиї і плечового поясу, болі в поперековій ділянці, як відчуття оніміння і ломоти, біль голови.

Захворювання починається гостро (хворий часто відмічає годину початку захворювання) і супроводжується остудою, сильним болем голови, різким підйомом температури до 38-39 град. C, нудотою, блювотою (1-2 рази на добу). Непокоять м'язові болі, які найчастіше локалізуються в ділянці шиї і лопаток, спинно-поперековій ділянці і кінцівках. Іноді вже в цьому періоді в окремих м'язових групах можуть виникати фібрилярні посіпування, а також відчуття оніміння, переважно в одній з кінцівок. Нерідко вже в перші дні з'являються менінгеальні контрактури (ригідність потиличних м'язів, симптоми Брудзинського і Керніга), які можуть поєднуватися з ознаками подразнення корінців. Характерним є зовнішній вигляд хворого: обличчя, шия, верхня частина тулуба, слизова оболонка ротоглотки гіперемійовані, склери і кон'юнктиви ін'єктовані.

Порушення серцево-судинної системи проявляються глухотою тонів серця, прискоренням пульсу (відповідно до температури тіла, а іноді - відносною або абсолютною брадікардією, що характерне для тяжкого перебігу хвороби), артеріальною і венозною гіпотонією. На ЕКГ виявляються порушення скорочувальної функції міокарду, в меншій мірі - функції автоматизму, збудливості й провідності. Стан цих функцій визначається зрушеннями в електролітному обміні, зокрема гіпокаліємією.

Дихання частішає (22-26 за хвилину). Бронхіт або пневмонія зустрічаються рідко.

Апетит поганий. Язик покритий білуватим або білувато-жовтуватим нашаруванням. Відмічається зниження секреторної функції шлунку, а також антитоксичної, білоксинтезуючої, вуглеводної функції печінки.

У хворих відмічають гарячкову альбумінурію.

В периферійній крові реєструється помірний лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням, лімфопенією і анеозинофілією, збільшеною ШОЕ.

Висока гарячка триває, звичайно, 5-6 днів, частіше знижуючись на 7-8 день хвороби, а іноді - під кінець другого - початку третього тижня. Гарячковий період може бути і значно коротшим - до 2-3 днів, що є характерним для більш легкого захворювання. У третини хворих спостерігається двохвильова гарячка.

В окремих випадках захворювання на КВЕ може починатися з раптової втрати свідомості, появи маячення, психомоторного збудження та іноді супроводжується різким зниженням артеріального тиску. В молодому віці (частіше у дітей) захворювання нерідко починається з судомного нападу (епілептичний приступ) генералізованого або фокального типу і більш виражених ознак інтоксикації.

Вважаючи на особливості перебігу хвороби, в першу чергу вираженість і стійкість неврологічних симптомів, відрізняють такі її клінічні форми: 1) гарячкову; 2) менінгеальну; 3) менінгоенцефалітну; 4) поліомієлітну; 5) полірадикулоневритичну. Астенічний стан, що є характерним для КВЕ, проявляється нерідко і триває звичайно 2-4 тижні, хоча у деяких хворих може продовжуватись до року.

Гарячкова форма хвороби характеризується сприятливим перебігом без помітних уражень нервової системи і швидким одужанням. Ця форма складає приблизно 1/3 від загальної кількості захворювань на КВЕ. Гарячковий період продовжується від декількох годин до декількох днів. Деколи визначають двохвильову гарячку. Початок, як правило, гострий, без продромального періоду. Раптовий підйом температури до 38-39 град. C супроводжується слабкістю, болем голови, нудотою. Зрідка за цієї форми спостерігають ознаки менінгізму. Частіше відсутні симптоми, що характеризують локальні ураження головного і спинного мозку. В спинномозковій рідині зміни не виявляються.

Найбільш частою формою КВЕ є менінгеальна. Початкові прояви захворювання за цієї форми майже нічим не відрізняються від гарячкової, але токсикоз виражений більше. Хворі скаржаться на сильний біль голови, інтенсивність якого зростає при мінімальних рухах головою, запаморочення, нудоту, часто блювоту, світлобоязнь, болі в очних яблуках. Менінгеальний синдром виражений, ліквор прозорий, іноді злегка опалесціює, тиск його підвищений до 200-350 мм водяного стовпчика. Лабораторне дослідження ліквору виявляє помірний лімфоцитарний плеоцитоз (30-600 клітин в мл, рідше більше). Іноді в перші дні хвороби в лікворі переважають нейтрофіли, які часто повністю зникають до кінця першого тижня хвороби. Підвищення білку відмічається непостійно і звичайно не перевищує 1-2 г/л. Зміни в лікворі тримаються порівняно довго - від 2-3 тижнів до декількох місяців і не завжди супроводжуються менінгеальною симптоматикою. Тривалість гарячки 7-14 днів. Іноді спостерігають двохвильовий перебіг даної форми КВЕ. Хвороба завжди закінчується сприятливо.

Менш поширеною, але більш важкою формою КВЕ, є менінгоенцефалітна, летальність при якій складає 25-30%. Як правило, на фоні раптового підйому температури з'являються нудота, блювота, сильний біль голови. У хворих спостерігається млявість, загальмованість, сонливість, виражений менінгеальний синдром. Часто відмічаються маячення, галюцинації, психомоторне збудження з втратою орієнтування в місці і часі. Можуть розвинутися генералізовані епілептичні (рідше фокальні) припадки, які іноді дають картину епілептичного статусу. З'являється різноманітне виражена за інтенсивністю неврологічна симптоматика. Можуть спостерігатися фібрилярні І фасцилярні посіпування в окремих м'язових групах. Часто виявляються ознаки ураження стовбура головного мозку, які супроводжуються неоднаково вираженими порушеннями життєвоважливих функцій дихання у вигляді браді - або тахіпное, за типом Чейн-Стокса, Куссмауля тощо, серцево-судинної системи та ін. Зрідка, як наслідок порушення вегетативних центрів, може розвиватися синдром шлункової кровотечі з кривавою блювотою. Характерна поява підкоркових гіперкінезів, геміпарезів, а також вогнищевих уражень черепно-мозкових нервів III, IV, V, VI пар, трохи частіше VII, IX, X, XI і XII пар. Пізніше може розвинутися кожевніковська епілепсія, коли на тлі постійного гіперкінезу розвиваються загальноепілептичні напади з втратою свідомості.

При дослідженні спинномозкової рідини в гострому періоді реєструється лімфоцитарний плеоцитоз і підвищений вміст білку, а також підвищений тиск ліквору.

Геміплегія серед вогнищевих уражень нервової системи, що обумовлені КВЕ, займає особливе місце. В перші дні гарячкового періоду у хворих розвивається синдром геміплеї. Цей тип ураження нервової системи частіше спостерігається у осіб старшого віку і за перебігом і локалізацією нагадує судинні ураження нервової системи (інсульти). Частіш за все - це глибока геміплегія, спочатку із зниженням сухожильних рефлексів, а потім із подальшим їх підвищенням, а також з неоднаково вираженими за глибиною розладами. Ці порушення часто є нестійкими і вже в ранньому періоді виявляють тенденцію до зворотного розвитку.

При сприятливому перебігу захворювання стан хворого вже з 3-10 дня виявляє тенденцію до поліпшення. Геміплегія з повною відсутністю зворотного розвитку спостерігається рідко і частіше у осіб похилого віку. В період реконвалесценції тривалий час (від декількох місяців до року і більше) спостерігається швидке виснаження нервової системи, втомлюваність, а також періодичні зміни настрою.

Поліомієлітна форма КВЕ характеризується наявністю продромального періоду (1-2 дні), що вирізняється кволістю, підвищеною втомлюваністю хворого, періодичним посіпуванням м'язів фібрилярного або фасцилярного характеру. Раптово може виникнути слабкість в якійсь з кінцівок або відчуття оніміння в ній (в подальшому в цих кінцівках нерідко розвиваються виражені рухові порушення). Потім на фоні фебрильної температури (1-4 день першої або 1-3 день другої гарячкової хвилі) і загальномозкових симптомів розвиваються мляві парези шийно-плечових м'язів і верхніх кінцівок, які можуть наростати протягом декількох днів, а іноді до 2-х тижнів. Нерідко парези є симетричними і охоплюють всю мускулатуру шиї. Піднята рука хворого пасивно падає, голова звисає на груди (симптом "звислої голови"). Сухожильні рефлекси рук не визиваються. В кінці 2-3 тижня хвороби розвивається атрофія уражених м'язів. Парези і паралічі нижніх кінцівок бувають відносно рідко. При КВЕ у хворих поряд з млявим м'язовим тонусом, випаданням рефлексів і атрофіями в уражених кінцівках можуть з'являтися патологічні рефлекси, а в окремих випадках - підвищення сухожильних і періостальних рефлексів і нестійкі розлади чутливості. Слід зазначити, що в перші дні хвороби у хворих на цю форму КВЕ різко виражений больовий синдром. Найбільш характерна локалізація болю - в ділянці м'язів шиї, особливо задньої поверхні в ділянці передпліччя і рук.

Наростання рухових порушень при КВЕ триває 7-12 днів, у деяких хворих - вони можуть наростати протягом декількох місяців і більше.

Перебіг хвороби завжди тяжкий. Поліпшення загального стану настає повільно. Лише у половини хворих відмічається помірне відновлення втрачених функцій. При цій формі хвороби найчастіше спостерігається прогредієнтний перебіг.

Полірадикулоневротична форма КВЕ характеризується ураженням периферійних нервів і корінців. У хворих виникають болі по ходу нервових стовбурів, парестезії (відчуття "повзання комах", поколювання). З'являються симптоми Ласега і Васермана, розлади чутливості в дистальних відділах кінцівок за поліневральним типом.

При менінгеальній, менінгоенцефалітній, поліомієлітній, полірадикулоневротичній формах КВЕ і КВЕ з двохвильовим перебігом можуть спостерігатися гіперкінетичний і епілептиформний синдроми.

Гіперкінетичний синдром реєструється порівняно часто (у 1/4 хворих), причому переважно у осіб до 16 років. Синдром характеризується появою спонтанних ритмічних скорочень (міоклоній) в окремих м'язових групах паретичних кінцівок вже в гострому періоді хвороби. Після затухання гострих явищ і стабілізації процесу у частини хворих залишаються надовго міоклонії у вигляді кожевніковської епілепсії.

Епілептиформний синдром спостерігається у осіб, в анамнезі яких є відомості про наявність в минулому підвищеної судомної готовності.

Клінічна картина КВЕ часто характеризується прогредієнтним перебігом. Розрізняють ініціальні прогредієнтні форми КВЕ, які починаються після часткового і навіть повного відновлення порушених функцій, що мали місце в гострому періоді хвороби (до 6 місяців після гострого періоду) і пізніше (понад 6 місяців). Прогредієнтний перебіг КВЕ, в основному, проявляється гіперкінетичним синдромом (частіше у хворих до 20 років) і аміотрофічним, близьким за клінічним проявом до бокового аміотрофічного склерозу. Нерідко цей перебіг (частіше при гіперкінетичному синдромі) супроводжується прогресуючими порушеннями психіки (дуже близько до глибокої деменції). Спостерігається також і поєднання цих 2-х синдромів, коли поряд з прогресуванням гіперкінезів спостерігається зростання аміотрофії, а іноді і психічні порушення.

Прогредієнтний перебіг може бути безперервним або переривчастим. В останньому випадку періоди прогредієнтності чергуються з тимчасовою стабілізацією процесу, навіть з деяким регресом симптоматики. У окремих хворих після різного за тривалістю прогресування хвороби може статися стійке припинення процесу без наступного його поновлення.

При діагностиці КВЕ правомірним є клініко-епідеміологічний діагноз. Насамперед, необхідно враховувати перебування хворого в ендемічних районах, вказівки в анамнезі на перебування у лісі, факт присмоктування кліща, відповідність сезону (активність кліщів у весняно-літній та літньо-осінній періоди - для країн Балтії, України, Білорусі) і початку хвороби, вживання в їжу сирого козячого молока.

Ранніми діагностичними ознаками хвороби є біль голови, що зростає за своєю інтенсивністю, підвищення температури, нудота, блювота, безсоння, рідше - сонливість, запаморочення. Хворі є млявими, адинамічними, у них помітна гіперемія зіву, шкіри обличчя, ін'єкція судин склер і кон'юнктив. Пізніше відмічаються зміни з боку нервової системи.

В початковому періоді КВЕ необхідно диференціювати від грипу, лептоспірозу, геморагічної гарячки з нирковим синдромом і серозними менінгітами різної етіології.

При захворюванні на грип характерною є локалізація болю голови в лобній ділянці, в ділянках скроней і надбрівних дуг. Хворих також турбують біль при рухах очних яблук, шум у вухах, світлобоязнь. Характерні скарги на сухість і дертя у горлі, сухий болючий кашель, сухість і закладання в носі з явищами утрудненого носового дихання. При огляді хворих привертає увагу виражена гіперемія обличчя і кон'юнктив, помірний ціаноз губ, гіперемія слизової оболонки носоглотки, м'якого і твердого піднебіння, іноді виявляється зернистість на слизовій оболонці м'якого піднебіння, краплинчасті крововиливи. Типовим є розвиток трахеїту з болем по ходу грудини. В крові - лейкопенія з еозинопенією і нейтропенією при незначному паличкоядерному зсуві, відносний лімфоцитоз і часто моноцитоз. ШОЕ в неускладнених випадках лишається нормальною або навіть дещо сповільненою. Диференційна діагностика КВЕ з грипом потребує урахування різної сезонності цих захворювань, факту переохолодження, що передувало захворюванню на грип, епідеміологічних даних (перебування хворого в епідемічному на КВЕ регіоні, вживання сирого козячого молока). Результати проведених лабораторних досліджень також сприяють диференційній діагностиці цих захворювань.

Для лептоспірозу характерні літня сезонність і нерідко зв'язок захворювання з купанням, вживанням забруднених гризунами продуктів, а також використання води для пиття чи вмивання із випадкових дрібних водоймищ. З перших годин недуги хворі скаржаться на сильний біль голови і різкі болі в м'язах, особливо потиличних, шийних, спини, живота і литок. Міалгії сягають такої інтенсивності, яка не спостерігається при інших захворюваннях, і вважається найбільш характерною ранньою ознакою лептоспірозу. У частини хворих скарги на м'язові болі відсутні, однак пальпація м'язів литки, як правило і у них болюча, що є однією з діагностичних ознак. Біль у череві іноді сягає такої сили, що може виникнути підозра про гостре хірургічне захворювання.

Зовнішній вигляд хворих на лептоспіроз з самого початку захворювання є характерним: обличчя дещо одутле, гіперемійоване, судини склер ін'єційовані, кон'юнктиви різко гіперемійовані. Приблизно у 30% у хворих на 3-5 день на шкірі кінцівок і тулуба (спина, груди, бокові черевні поверхні) з'являється поліморфний (розеольозний, плямисто-папульозний, еритематозний, рідко - петехіальний) висип, що симетрично розташований і найчастіше, ефемерний. У окремих хворих екзантема супроводжується легким шкірним свербінням. Печінка збільшується з 2-3 дня хвороби. Менше, ніж у половини хворих збільшується і селезінка. В кінці першого тижня, а деколи і раніше, у 12-20% хворих з'являється жовтяниця, тривалість і інтенсивність якої можуть бути різними - від субіктеричності склер, до інтенсивного забарвлення шкіри і слизових оболонок. Сеча набуває темного забарвлення, колір калу не змінюється. Гемограма характеризується зростанням анемії і низьким вмістом ретикулоцитів в розпалі хвороби. Характерним є також лейкоцитоз, нейтрофільоз з помірним паличкоядерним зсувом, виражена лімфопенія, анеозинофілія. ШОЕ підвищена до 40-60 мм/год. У частини хворих виражена тромбоцитопенія. Крім епідеміологічних і клінічних даних для диференційної діагностики КВЕ і лептоспірозу необхідно враховувати результати серологічних досліджень.

Геморагічна гарячка з нирковим синдромом (ГГНС) спричинюється, в основному, контактами з гризунами і характеризується літньо-осінньою сезонністю. З перших днів у хворих проявляється спрага і сухість в роті. Під час огляду звертає на себе увагу ін'єкція судин склер і кон'юнктив, гіперемія слизової носоглотки. Обличчя злегка одутле, повіки набрякають у частини хворих виникає відчуття важкості або тупий біль в поперековій ділянці, може спостерігатись симптом Пастернацького. В подальшому (з 3-4-го дня) болі в попереку збільшуються і можуть бути різкими і нестерпними, що потребує вживання анальгетиків. Одночасно, або дещо пізніше, виникає блювота, не пов'язана з прийманням їжі або ліків, і болі в животі, що варіюють від помірних до різких, з локалізацією в ділянці пупка або епігастрії розлитого чи оперізуючого характеру. При дослідженні периферійної крові у хворих відмічаються лейкопенія або нормоцитоз, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія, помірна ШОЕ; з 3-5 дня хвороби - нейтрофільний лейкоцитоз, виражене зрушення нейтрофілів вліво, прискорення ШОЕ до 40-60 мм/год. До своєрідних ознак геморагічної гарячки з нирковим синдромом слід віднести появу плазмоцитів (3-8%, іноді до 25%). Провідним клінічним симптомом цієї гарячки є ниркова недостатність, яка характеризується олігурією, низькою відносною густиною сечі, протеїнурією.

В диференційній діагностиці КВЕ і серозних менінгітів іншої етіології визначальними є відсутність властивої для КВЕ певної сезонності та інші епідеміологічні дані (див. вище). Проведення лабораторних досліджень у хворих (РЗК, РГТА, РНГА і т. д.) допомагають диференціювати КВЕ від різних серозних менінгітів.

КВЕ доводиться також диференціювати від північноазійського кліщового висипного тифу.

При кліщовому висипному тифі продромальний період у формі нездужання, стомлюваності, остуди і м'язового болю відмічається лише у 10% хворих. Розпізнавальними ознаками, що відрізняють кліщовий висипний тиф від КВЕ, є: гіперемія і деяка одутлість обличчя (вже з 2-3 дня хвороби), наявність первинного афекту, регіонального лімфаденіту і своєрідної екзантеми, яка розміщена по краях дужок і основи язичка. Колір шкірних покривів тулуба і кінцівок не змінюється.

Первинний афект при північноазійському висипному тифі - це запальнонекротичне вогнище, що виникає на місці інокуляції рикетсій при покусі кліщів. Воно підноситься над поверхнею шкіри у вигляді низького конусу з покритим кірочкою некрозом у центрі. Ділянка некрозу є безболісною. Розмір первинного афекту від 2-3 мм до 1 см, але можуть бути і більш дрібні вогнища. Первинний афект зникає через 11-58 днів від початку хвороби, після чого деякий час залишається пігментація.

Регіонарний лімфаденіт з'являється одночасно з первинним афектом приблизно у 86% хворих і характеризується рухливими і еластичними вузлами, які не з'єднані між собою і тканинами, що їх оточують, незміненим шкірним покривом над ними, помірною болючістю під час пальпації лише у перші дні захворювання. Тривалість регіонарного лімфаденіту 15-18 днів, але він може виявлятися і протягом 3-х місяців від початку появи. Нерідко можна виявити генералізований поліаденіт.

Характерною ознакою північноазійського висипного тифу є поліморфна розеольозно-папульозна висипка, що локалізується на всіх ділянках шкіри і дуже рідко на долонях і стопах. Висип з'являється на 2-4 день хвороби (іноді в перший або на 5-6 дні). Висипання не супроводжується свербінням. Висип повністю зникає на 12-14 день від початку хвороби, минаючи стадію пігментації.

Для цього захворювання характерними є також глибокі "урізи" температури і повторні підвищення її після 2-5 денної ремісії. Іноді, разом з підвищенням температури, спостерігається підсипання світлих елементів і навіть у великій кількості.

При важкій формі хвороби у пацієнтів спостерігається тремор язика і симптом Говорова-Годел'є, а також тимчасове зниження слуху.

Крім епіданамнезу і клінічної картини хвороби, в диференційній діагностиці застосовують також лабораторні дослідження. Використовують РЗК і РНГА з гомологічним антигеном, які виявляються позитивними з 5-7 дня захворювання і, з найбільшою сталістю, - з 9-11 дня.

Диференційна діагностика КВЕ проводиться також з поліомієлітом. Поліомієліт перебігає у вигляді 2 основних форм: непаралітичної і паралітичної. Перша форма ("мала хвороба") характеризується короткочасною (3-5 днів) гарячкою, нежиттю, невеликим кашлем, іноді диспепсичними явищами або серозним менінгітом з легким перебігом.

В розвитку паралітичного поліомієліту вирізняють 4 стадії: передпаралітичну, паралітичну, відновлювальну і стадію залишкових проявів. На відміну від КВЕ продромальний період при паралітичній формі поліомієліту характеризується нежиттю, кашлем, явищами фарингіту, розладами шлунково-кишкового тракту. Всі ці явища реєструються на фоні підвищеної температури в межах 37,2-37,5 град. C, в той час як при КВЕ на фоні нездужання і загальної слабкості періодично виникають посмикування м'язів фібрилярного або фасцикулярного характеру, раптово розвивається слабкість і почуття оніміння в якій-небудь кінцівці при відсутності больового синдрому.

Слід відзначити, що при поліомієліті паралічі з'являються раптово і у більшості хворих розвиваються протягом декількох годин (уражуються передні роги нижньогрудних і поперекових відділів спинного мозку). При цьому в процес залучаються переважно проксимальні відділи м'язів, частіше нижніх кінцівок. Відмічаються також розлади тазових органів. Для КВЕ типовим є локалізація уражень в передніх рогах шийно-поперекового відділу спинного мозку.

Наростання рухових порушень при поліомієліті спостерігається максимально протягом перших двох діб від початку розвитку паралічів, в той час як при КВЕ ці явища можуть тривати до 7-12 днів.

Диференційній діагностиці КВЕ і поліомієліту сприяють також знання епідеміологічного анамнезу і лабораторна діагностика.

З урахуванням того факту, що в регіонах, які є ендемічними на КВЕ, часто зустрічається іксодовий кліщовий бореліоз (хвороба Лайма), диференціювати КВЕ необхідно і з цією інфекцією.

Хвороба Лайма викликається спірохетами комплексу Borrelia burgdorferi, що передаються іксодовими кліщами. На місці присмоктування кліща розвивається еритема, яка може бути поодинокою, множинною, рецидивуючою і поширюється від місця первинного виникнення до периферії у вигляді рожевочервоного кільця з більше блідим центром. Поява еритеми звичайно супроводжується температурною реакцією, нездужанням, болем голови, міалгіями, артралгіями і ознаками ураження нервової системи (до парезів кінцівок і атрофії м'язів), що робить це захворювання подібним до КВЕ. Часто симптоми ураження нервової системи виникають через 3-6 тижнів після згасання еритеми, коли хворі можуть забути про еритему, і не пов'язують з укусом кліща неврологічні порушення, що виникли.

При хворобі Лайма виникають три основні синдроми ураження нервової системи: 1) радикулоневротичний; 2) одно- або двосторонній парез лицевого нерву; 3) синдром серозного менінгіту. Можливе поєднання цих синдромів.

Для диференційної діагностики іксодового кліщового бореліозу і КВЕ використовують клінічні і лабораторні дані. Виділення збудника кліщового бореліозу з крові, ліквору і шкіри (в місці виникнення еритеми) вдається дуже рідко, навіть з використанням високочутливого спеціального середовища.

Відомі випадки мікст-інфекції "кліщовий енцефаліт - хвороба Лайма", внаслідок одночасного інфікування людей збудниками обох захворювань через покус іксодових кліщів.

Лікування хворих на КВЕ проводять за загальними принципами, незалежно від проведених раніше профілактичних щеплень або застосування специфічного гама-глобуліну. В гострому періоді хвороби, навіть при легких клінічних формах, хворим слід призначати ліжковий режим до зникнення симптомів інтоксикації. Майже повне обмеження рухливості, обережне транспортування, зведення до мінімуму больових подразнень виразно поліпшують прогноз захворювання. Не менш важливе для лікування є раціональне харчування хворих. Дієта призначається з урахуванням функціональних порушень з боку шлунка, кишечника, печінки.

В останні роки для лікування КВЕ застосовується сироватковий людський імуноглобулін, що одержують з плазми донорів, які проживають на ендемічних за КВЕ територіях, або в активних вогнищах КВЕ. Терапія сироватковим імуноглобуліном здійснюється в перші 3 дні захворювання. В першу добу лікування препарат слід вводити 2 рази внутрішньом'язово з інтервалом 10-12 годин по 3 мл при легкому, по 6 мл - при середньотяжкому і по 12 мл - при тяжкому перебігу хвороби. В наступні 2 дні препарат призначають по 3 мл одноразово і також внутрішньом'язово.

Для лікування хворих на КВЕ використовується також рибонуклеаза, яка, як вважається, затримує репродукцію вірусу в клітинах нервової системи, проходячи через гематоенцефалітичний бар'єр. Рибонуклеазу рекомендується вводити внутрішньом'язово, розведену у фізіологічному розчині (розводити безпосередньо перед ін'єкцією) в разовій дозі 30 мг через 4 год. Перша ін'єкція виконується після дрібної десенсибілізації організму за методом Безредька. Добова доза ферменту, що вводиться в організм, становить 180 мг. Лікування триває 4-5 днів, що зазвичай відповідає моменту нормалізації температури.

Найбільший лікувальний ефект при КВЕ виявляє гомологічний гамаглобулін. Препарат виявляє чіткий терапевтичний ефект при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби. Гама-глобулін рекомендується вводити по 6 мл внутрішньом'язово щоденно протягом З діб. Лікувальний ефект настає за 12-24 години після введення препарату (поліпшується загальний стан хворих, зменшується біль голови і менінгеальний синдром, температура понижується до норми). Проте гамаглобулін не запобігає можливості появи другої хвилі гарячки, тому при її виникненні показано повторне введення гама-глобуліну за цією ж схемою. При відсутності гомологічного гама-глобуліну дозволяється застосування гетерологічного гама-глобуліну (згідно інструкції з його застосування). Необхідно одночасно застосовувати десенсибілізуючі препарати.

Протизапальний і детоксикуючий ефект дають інгібітори протеаз: контрикал, гордокс, трасилол. Ці препарати вводять внутрішньовенне крапельне на фізіологічному розчині. Дорослому хворому контрикал вводять по 20000 ОД 3-4 рази на добу, гордокс - по 200000 ОД 3-4 рази на добу (в залежності від тяжкості стану хворого). Дітям розрахунок препаратів проводять з урахуванням віку і маси тіла дитини.

Зменшенню інтоксикації при КВЕ сприяє пероральне і парентеральне введення рідини з урахуванням водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану (КОС). Парентерально рекомендується вводити такі кристалоїдні розчини: трисоль, квартасоль, фізіологічний розчин, розчин Рінгера, 5%-ний розчин глюкози. З колоїдних розчинів необхідно застосовувати реополіглюкін, гемодез. Із кристалоїдних розчинів, які застосовуються перорально, рекомендуються: "Перораль", ORC, ORC з гідроцитратом натрію, "Гастроліт". У тяжких випадках рекомендується поєднання перорального і парентерального введення рідин.

Зважаючи на порушення вітамінного балансу, що спостерігається у частини хворих на КВЕ, необхідно призначати їм вітаміни групи "B" і "C". Аскорбінову кислоту, яка стимулює функцію надниркової залози і поліпшує антитоксичну і пігментну функції печінки, слід вводити в кількості від 300 до 1000 мг на добу.

Гормональна терапія застосовується при менінгеальній, менінгоенцефалітній, поліомієлітній і полірадикулоневротичній формах КВЕ. При відсутності бульбарних порушень преднізолон застосовується в таблетках із розрахунку 1,5-2 мг/кг маси тіла хворого на добу. Призначається цей препарат рівними дозами в 4-6 прийомів протягом 5-6 днів, поступово знижуючи дозування кожні 3 дні на 5 мг. Одночасно хворому призначаються солі калію, легка дієта з достатнім вмістом білків.

При бульбарних зрушеннях преднізолон вводиться парентерально із збільшенням зазначеної вище дози в 4 рази. При бульбарних порушеннях (з порушенням ковтання і дихання) з моменту появи перших ознак дихальної недостатності хворого для забезпечення штучного дихання (АШВЛ) необхідно направляти до реанімаційного відділення. Люмбальна пункція при цьому протипоказана. Вона може бути проведена лише після усунення бульбарних розладів.

При важких формах КВЕ (особливо тих, що ускладнилися набряком мозку) рекомендується також дегідратація діуретиками короткої дії (лазикс, фуросемід) в поєднанні з діуретиками подовженої дії (діакарб, триампур, верошпирон). Манітол слід застосовувати тільки за показами (10 або 15%-ні розчини). Кращу і тривалішу дію при набряку мозку забезпечує препарат "Реоглюман". При набряку мозку з метою регуляції його перфузійного тиску і лікворного тиску рекомендується введення в спинномозковий канал поліетиленового катетера. Відомо про сприятливий вплив на мозковий кровотік препарату "Курантіл" (зменшує проникність клітинних мембран, а також володіє протизапальною та жарознижуючою властивостями). Вводиться він внутрішньовенне поволі або внутрішньом'язово (0,5%-ний розчин в кількості 2,0 мл 2-3 рази на день) під постійним контролем серцевої діяльності.

Застосовується також десенсибілізуюча терапія (дімедрол, супрастин або піпольфен). При психомоторному збудженні рекомендується застосування седативних засобів, таких як хлоралгідрат (в клізмах), броміди, похідні фенотиазинового ряду (аміназин, тизерцин і ін.), барбітурати (люмінал і ін.), седуксен.

Серцево-судинні препарати і анальгетики призначаються хворому за розсудом лікаря.

При локальних ураженнях нервової системи велике значення має не тільки суворий ліжковий режим, а й відповідне положення хворого (ураженим кінцівкам надається функціональне положення, що забезпечує профілактику контрактур). В період реконвалесценції призначається легка пасивна лікувальна гімнастика, об'єм якої поступово зростає, і масаж.

Антибактеріальна терапія проводиться лише при наявності бактеріальних ускладнень.

Хворим на КВЕ протипоказано застосування уротропіну.

При лікуванні хворих з прогредієнтним перебігом КВЕ рекомендується загальнооздоровча терапія і лікування глюкокортикостероїдами (короткими курсами до 2 тижнів перорально, із розрахунку преднізолону 1,5 мг на 1 кг маси тіла за добу). При цьому виключається фізичне навантаження, бальнеотерапія, лікувальна фізкультура, масивні електропроцедури.

Одужання після перенесеного кліщового вірусного енцефаліту проходить поволі.

Хворих виписують з стаціонару на 14-21 день нормалізації температури при відсутності менінгеальних симптомів. Всі перехворілі на КВЕ підлягають диспансерному нагляду від 1 до 3 і більше років (дивись Амбулаторне доліковування і диспансерний нагляд *).

Формулювання клінічного діагнозу включає: назву захворювання, клінічну форму, тяжкість і особливості перебігу. Наприклад: "Кліщовий вірусний енцефаліт (кліщовий весняно-літній енцефаліт), поліомієлітна форма, тяжкий перебіг, рання прогредієнтність" тощо.

Амбулаторне доліковування здійснюється індивідуально в кожному конкретному випадку за клінічними показаннями. Тривалість тимчасової непрацездатності, медикаментозна терапія, режим, відновлювальне і санаторно-курортне лікування та інші заходи визначаються і проводяться невропатологом разом з інфекціоністом.

При необхідності тривалішого лікування, оформлення профзахворювання або переведення перехворілого на інвалідність при стійкій втраті працездатності, посильний лист на ЛТЕК оформлюють невропатолог та інфекціоніст у встановленому порядку.

Для перехворілих на КВЕ, особливо для осіб, що перенесли важку форму КВЕ, при працевлаштуванні рекомендовано виключення фізичних і морально-стресових перевантажень, нічних змін, чергувань, відряджень, залучення до понаднормових робіт.

Підставою для зняття з диспансерного обліку є повне відновлення працездатності і задовільне самопочуття (з врахуванням нормалізації показників лабораторно-інструментальних і інших необхідних методів дослідження) перехворілого на КВЕ.

Контроль всіх терапевтичних і оздоровчих заходів, які призначають і проводять хворим на КВЕ, слушність працевлаштування реконвалесцентів, якість диспансерного нагляду, а в разі стійкої втрати працездатності - своєчасність оформлення посильного листа на ЛТЕК та інші заходи в поліклініках і стаціонарах здійснюють відповідні завідувачі відділень, заступники головних лікарів.

До професійних захворювань відносяться такі, що виникають в результаті впливу на організм людини професійних шкідливих факторів, зокрема, збудників інфекційних хвороб, з якими працівники контактують під час роботи.

Кліщовий вірусний енцефаліт включено до "Списку професійних захворювань", який затверджений Міністерством охорони здоров'я України, президентом Академії медичних наук України, Міністерством праці та соціальної політики України від 29.12.2000 р. N 374/68/338 та зареєстрованого в Мінюсті України за N 68/5259 від 24.01.2001 р. Згідно цього списку, до числа професій і виробництв, в яких дана хвороба зустрічається переважно, або виключно, відносяться: "працівники геологорозвідувальних, топографогеодезичних і лісоупорядкувальних польових організацій, робітники, що зайняті на лісозаготовках, лісосплавах і підсічці лісу, будівельники та ін., робота яких проводиться в умовах лісових масивів".