довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 21
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про відсутність у переносній виборчій скриньці двох контрольних листів
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N ___ ___________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до частини вісімнадцятої статті 71 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" склала цей акт
про відсутність у переносній виборчій скриньці N ________________,
(за наявності)
опломбованій запірно-пломбувальними пристроями N _________________
(за наявності)
(опечатаній печаткою дільничної виборчої комісії), двох
контрольних листів, у якій знаходилися виборчі бюлетені для
голосування з виборів:
депутатів ___________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
назва обласної, районної, міської,
районної в місті ради)
у багатомандатному виборчому окрузі ______________________________
(цифрами
_________________________________________________________________;
та прописом)
депутатів ___________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
назва обласної, районної, міської,
районної в місті ради)
в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі N ___ ____________
(цифрами
_________________________________________________________________;
та прописом)
депутатів ___________________________________________________
(назва сільської, селищної ради)
в одномандатному виборчому окрузі N ___ __________________________
(цифрами
_________________________________________________________________;
та прописом)
_____________________________________ голови ________________
(згідно з назвою села, селища, міста) (цифрами
______________________________________________, що не враховуються
та прописом)
при встановленні загальної кількості виборців, які взяли участь у
голосуванні, та при підрахунку голосів виборців на виборчій
дільниці з відповідних виборів.
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 22
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність кількості виборців, які взяли участь у голосуванні на виборчій дільниці у багатомандатному виборчому окрузі, сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів на виборчій дільниці в цьому виборчому окрузі та виборчих бюлетенів, голоси в яких подані за кандидатів у депутати від кожної місцевої організації партії, та кількості виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали кандидатів у депутати від жодної місцевої організації партії
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до частини тридцять першої статті 71 Закону України
"Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" при підрахунку
голосів виборців на виборчій дільниці з виборів депутатів
__________________________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
районної, міської, районної в місті ради)
у багатомандатному виборчому окрузі перевірила, чи дорівнює
кількість виборців, які взяли участь у голосуванні на виборчій
дільниці, що становить ___________________________________________
(цифрами
_________________________________________________________________;
та прописом)
сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів на виборчій дільниці
(_______________) та виборчих бюлетенів, голоси в яких подані за
(цифрами)
кандидатів у депутати від кожної місцевої організації партії
(_________), та кількості виборчих бюлетенів, у яких виборці не
(цифрами)
підтримали кандидатів у депутати від жодної місцевої організації
партії (___________), що дорівнює _______________________________,
(цифрами) (цифрами та прописом)
та встановила невідповідність у кількості _______________________,
(цифрами та прописом)
про що склала цей акт.
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "___" ____________ 20___ року N__ причиною такої розбіжності є
_________________________________________________________________.
(зазначається причина розбіжності)
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі від місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 23
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність кількості виборців, які взяли участь у голосуванні, сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів, виборчих бюлетенів, голоси в яких подані за кандидатів в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі, виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали жодного кандидата
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до частини тридцять четвертої статті 71 Закону України
"Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" при підрахунку
голосів виборців на виборчій дільниці з виборів депутатів
__________________________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
районної, міської, районної в місті ради)
в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі N__ перевірила, чи
дорівнює кількість виборців, які взяли участь у голосуванні на
виборчій дільниці, що становить __________________________________
(цифрами
_________________________________________________________________,
та прописом)
сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів (_________), виборчих
(цифрами)
бюлетенів, голоси в яких подані за кандидатів у цьому окрузі
(______________), виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали
(цифрами)
жодного кандидата (_____________), що дорівнює ___________________
(цифрами)
___________________________________________________, та встановила
(цифрами та прописом)
невідповідність у кількості _____________________________________,
(цифрами та прописом)
про що склала цей акт.
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "___" __________ 20___ року N_____ причиною такої розбіжності
є _______________________________________________________________.
(зазначається причина розбіжності)
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні
на засіданні дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 24
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність кількості виборців, які взяли участь у голосуванні, сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів, виборчих бюлетенів, голоси в яких подані за кандидатів в одномандатному виборчому окрузі, виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали жодного кандидата
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище
із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим)
відповідно до частини тридцять четвертої статті 71 Закону України
"Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" при підрахунку
голосів виборців на виборчій дільниці з виборів депутатів
_________________________________________________ в одномандатному
(назва сільської, селищної ради)
виборчому окрузі N__ перевірила, чи дорівнює кількість виборців,
які взяли участь у голосуванні на виборчій дільниці, що становить
__________________________________________________________________
(цифрами та прописом)
сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів (__________________),
(цифрами)
виборчих бюлетенів, голоси в яких подані за кандидатів у цьому
окрузі (__________________), виборчих бюлетенів, у яких виборці не
(цифрами)
підтримали жодного кандидата, (_________), що дорівнює ___________
(цифрами)
_________________________________________________________________,
(цифрами та прописом)
та встановила невідповідність у кількості, ______________________,
(цифрами та прописом)
про що склала цей акт.
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "___" __________ 20___ року N_____ причиною такої розбіжності
є ________________________________________________________________
(зазначається причина розбіжності)
_________________________________________________________________.
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 25
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність кількості виборців, які взяли участь у голосуванні, сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів, виборчих бюлетенів, голоси в яких подані за кандидатів на посаду сільського, селищного, міського голови, виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали жодного кандидата
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до частини тридцять четвертої статті 71 Закону України
"Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" при підрахунку
голосів виборців на виборчій дільниці з виборів
____________________________________________ голови перевірила, чи
(згідно з назвою села, селища, міста)
дорівнює кількість виборців, які взяли участь у голосуванні на
виборчій дільниці, що становить __________________________________
(цифрами
_________________________________________________________________,
та прописом)
сумі кількостей недійсних виборчих бюлетенів (_________), виборчих
(цифрами)
бюлетенів, голоси в яких подані за цих кандидатів (_____________),
(цифрами)
виборчих бюлетенів, у яких виборці не підтримали жодного кандидата
(_____________), що дорівнює _____________________________________
(цифрами) (цифрами
_______________________, та встановила невідповідність у кількості
та прописом)
_________________________________________________________________,
(цифрами та прописом)
про що склала цей акт.
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "___" __________ 20___ року N_____ причиною такої розбіжності
є________________________________________________________________.
(зазначається причина розбіжності)
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні
на засіданні дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 26
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
____________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про виявлення факту незаконного голосування
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до пункту 1 частини першої, частини другої статті 73
Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної
Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських
голів" виявила факт незаконного голосування на виборчій дільниці з
виборів депутатів ________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
назва обласної, районної, міської,
районної в місті ради)
у багатомандатному виборчому окрузі, а саме:
_________________________________________________________________,
(вкидання виборчого бюлетеня до виборчої скриньки
за виборця іншою особою (крім випадку,
передбаченого частиною чотирнадцятою статті 69 цього Закону),