________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 15
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність суми кількості невикористаних виборчих бюлетенів і кількості виборців, які отримали виборчі бюлетені, кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою комісією
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
при підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці з виборів
депутатів ________________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва
обласної, районної, міської, районної в місті ради)
у багатомандатному виборчому окрузі відповідно до частини
тринадцятої статті 71 Закону України "Про вибори депутатів
Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та
сільських, селищних, міських голів" перевірила, чи дорівнює сума
кількості невикористаних виборчих бюлетенів (_________) і
(цифрами)
кількості виборців, які отримали виборчібюлетені (_________), що
(цифрами)
становить _______________________________________________________,
(цифрами та прописом)
кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою
комісією, що становить __________________________________________,
(цифрами та прописом)
і встановила невідповідність у кількості _________________________
(цифрами та прописом)
виборчих бюлетенів, про що склала цей акт.
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "__" __________ 20__ року N___ причиною такої невідповідності
є _______________________________________________________________.
(зазначається причина невідповідності)
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 16
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність суми кількості невикористаних виборчих бюлетенів і кількості виборців, які отримали виборчі бюлетені, кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою комісією
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
при підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці з виборів
депутатів ________________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва
обласної, районної, міської, районної в місті ради)
в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі N__ відповідно до
частини тринадцятої статті 71 Закону України "Про вибори депутатів
Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та
сільських, селищних, міських голів" перевірила, чи дорівнює сума
кількості невикористаних виборчих бюлетенів (_____________) і
(цифрами)
кількості виборців, які отримали виборчі бюлетені (_________), що
(цифрами)
становить _______________________________________________________,
(цифрами та прописом)
кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою
комісією, що становить __________________________________________,
(цифрами та прописом)
і встановила невідповідність у кількості _________________________
(цифрами та прописом)
виборчих бюлетенів, про що склала цей акт.
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "__" __________ 20__ року N___ причиною такої невідповідності
є _______________________________________________________________.
(зазначається причина невідповідності)
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 17
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність суми кількості невикористаних виборчих бюлетенів і кількості виборців, які отримали виборчі бюлетені, кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою комісією
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
_________________________________________________________________,
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище
із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим)
при підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці з виборів
депутатів _______________________________________ в одномандатному
(назва сільської, селищної ради)
виборчому окрузі N ____ відповідно до частини тринадцятої
статті 71 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради
Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних,
міських голів" перевірила, чи дорівнює сума кількості
невикористаних виборчих бюлетенів (_________________) і кількості
(цифрами)
виборців, які отримали виборчібюлетені (___________), що становить
(цифрами)
__________________________________________________________________
(цифрами та прописом)
кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою
комісією, що становить __________________________________________,
(цифрами та прописом)
і встановила невідповідність у кількості _________________________
(цифрами та прописом)
_______________________ виборчих бюлетенів, про що склала цей акт.
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "__" __________ 20__ року N__ причиною такої невідповідності є
_________________________________________________________________.
(зазначається причина невідповідності)
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні
на засіданні дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 18
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність суми кількості невикористаних виборчих бюлетенів і кількості виборців, які отримали виборчі бюлетені, кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою комісією
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
при підрахунку голосів виборців на виборчій дільниці з виборів
_____________________________________________ голови відповідно до
(згідно з назвою села, селища, міста)
частини тринадцятої статті 71 Закону України "Про вибори депутатів
Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та
сільських, селищних, міських голів" перевірила, чи дорівнює сума
кількості невикористаних виборчих бюлетенів (___________) і
(цифрами)
кількості виборців, які отримали виборчібюлетені (_________), що
(цифрами)
становить _______________________________________________________,
(цифрами та прописом)
кількості виборчих бюлетенів, отриманих дільничною виборчою
комісією, що становить __________________________________________,
(цифрами та прописом)
і встановила невідповідність у кількості _________________________
(цифрами та прописом)
виборчих бюлетенів, про що склала цей акт.
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "__" __________ 20__ року N___ причиною такої невідповідності
є _______________________________________________________________.
(зазначається причина невідповідності)
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 19
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про виявлення на виборчій скриньці пошкоджень пломб або печаток
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільничною виборчою комісією виборчої дільниці N __ _________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до частини п'ятнадцятої статті 71 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" складено цей
акт про виявлення на ___________________________ виборчій скриньці
(стаціонарній, переносній)
N ______________ пошкодження _____________________________________
(за наявності) (зазначається характер
__________________________________________________________________
виявленого пошкодження пломб або печаток)
_________________________________________________________________.
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 20
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про відсутність у стаціонарній виборчій скриньці контрольного листа
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N ___ ___________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до частини вісімнадцятої статті 71 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" склала цей акт
про відсутність у стаціонарній виборчій скриньці N ______________,
(за наявності)
опломбованій запірно-пломбувальними пристроями N _________________
(за наявності)
(опечатаній печаткою дільничної виборчої комісії), контрольного
листа, у якій знаходилися виборчі бюлетені для голосування з
виборів*:
_______________
* Цей акт складається окремо щодо кожних місцевих виборів,
виборчі бюлетені з яких виявлені у цій стаціонарній виборчій
скринці.
______________________________ _______________________________
(назва місцевих виборів) (кількість цифрами та прописом)
______________________________ _______________________________
______________________________ _______________________________
______________________________ ______________________________,
що не враховуються при встановленні загальної кількості виборців,
які взяли участь у голосуванні, та при підрахунку голосів виборців
на виборчій дільниці з відповідних виборів.
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________