кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про погашення зіпсованого виборцем виборчого бюлетеня як невикористаного
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Головою (заступником голови, секретарем) та членом дільничної
виборчої комісії виборчої дільниці N __ __________________________
(місцезнаходження
_________________________________________________________________,
дільничної виборчої комісії - село, селище
із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим)
який видав виборцю виборчий бюлетень, відповідно до частини
тринадцятої статті 69 Закону України "Про вибори депутатів
Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та
сільських, селищних, міських голів" складено цей акт про те, що на
підставі письмової заяви виборця ________________________________,
(прізвище, власне ім'я
(усі власні імена), по батькові
(за наявності)
включеного до списку виборців на виборчій дільниці за порядковим
номером ______, зіпсований ним виборчий бюлетень для голосування з
виборів депутатів ______________________________________________ в
(назва сільської, селищної ради)
одномандатному виборчому окрузі N___ погашено як невикористаний*.
Голова (заступник голови, секретар)
дільничної виборчої комісії ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Член дільничної виборчої комісії,
який видав виборчий бюлетень ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
_______________
* Зіпсований і погашений виборчий бюлетень при підрахунку голосів враховується як невикористаний і запаковується разом із контрольним талоном у пакет з невикористаними виборчими бюлетенями.
Цей акт мають право підписати:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 9
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про погашення зіпсованого виборцем виборчого бюлетеня як невикористаного
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Головою (заступником голови, секретарем) та членом дільничної
виборчої комісії виборчої дільниці N___ __________________________
(місцезнаходження
_________________________________________________________________,
дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті,
місто із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим)
який видав виборцю виборчий бюлетень, відповідно до частини
тринадцятої статті 69 Закону України "Про вибори депутатів
Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та
сільських, селищних, міських голів" складено цей акт про те, що на
підставі письмової заяви виборця _________________________________
(прізвище, власне ім'я
_________________________________________________________________,
(усі власні імена), по батькові (за наявності)
включеного до списку виборців на виборчій дільниці за порядковим
номером ______, зіпсований ним виборчий бюлетень дляголосування з
виборів _______________________________________ голови погашено
(згідно з назвою села, селища, міста)
як невикористаний*.
Голова (заступник голови, секретар)
дільничної виборчої комісії ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Член дільничної виборчої комісії,
який видав виборчий бюлетень ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
_______________
* Зіпсований і погашений виборчий бюлетень при підрахунку голосів враховується як невикористаний і запаковується разом із контрольним талоном у пакет з невикористаними виборчими бюлетенями.
Цей акт мають право підписати:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 10
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
КОНТРОЛЬНИЙ ЛИСТ
для вкидання у переносну виборчу скриньку
Переносна виборча скринька N _______ Виборча дільниця N ____
(за
наявності)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
Кількість виборчих бюлетенів, отриманих членами дільничної
виборчої комісії для організації голосування за межами приміщення
для голосування, з виборів*:
_______________
* У разі одночасного проведення декількох місцевих виборів у контрольному листі зазначається кількість виборчих бюлетнів, отриманих членами дільничної виборчої комісії для організації голосування за межами приміщення для голосування, з кожних місцевих виборів окремо.
_______________________________ _______________________________
(назва місцевих виборів) (кількість цифрами та прописом)
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
Члени дільничної виборчої комісії,
яким видані виборчі бюлетені для голосування:
____________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________ ________________________
____________ ________________________
Час виходу членів дільничної виборчої комісії
для організації голосування
за межами приміщення для голосування:
"____" год. "____" хв. "____" ____________ 20___ року
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Офіційні спостерігачі:
________ ____________________ __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис)** (прізвище, ініціали)
________ ____________________ __________ ____________________
________ ____________________ __________ ____________________
________ ____________________ __________ ____________________
М.П.
** На контрольному листі може бути зазначено про відмову присутньої на засіданні дільничної виборчої комісії особи підписатися на цьому листі.
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 11
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність кількості контрольних талонів виборчих бюлетенів з підписами виборців та членів дільничної виборчої комісії, які їх видали, кількості підписів виборців у списку виборців, які отримали виборчі бюлетені
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільничною виборчою комісією виборчої дільниці N __ _________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим)
відповідно до частини дев'ятої статті 71 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" складено цей
акт про невідповідність кількості контрольних талонів виборчих
бюлетенів з підписами виборців та членів дільничної виборчої
комісії, які їх видали, __________________________________________
(цифрами та прописом)
кількості підписіввиборціву списку виборців,які отримали виборчі
бюлетені для голосування з виборів депутатів _____________________
__________________________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
районної, міської, районної в місті ради)
______________________________ у багатомандатному виборчому окрузі
_________________________________________________________________,
(цифрами та прописом)
що становить ____________________________________________________.
(цифрами та прописом)
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "___" _________ 20__ року N __ причиною такої невідповідності
є _______________________________________________________________.
(зазначається причина невідповідності)
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 12
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність кількості контрольних талонів виборчих бюлетенів з підписами виборців та членів дільничної виборчої комісії, які їх видали, кількості підписів виборців у списку виборців, які отримали виборчі бюлетені
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільничною виборчою комісією виборчої дільниці N __ _________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до частини дев'ятої статті 71 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" складено цей
акт про невідповідність кількості контрольних талонів виборчих
бюлетенів з підписами виборців та членів дільничної виборчої
комісії, які їх видали, _________________________________________,
(цифрами та прописом)
кількості підписів виборців у списку виборців, які отримали
виборчі бюлетені для голосування з виборів депутатів
__________________________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
районної, міської, районної в місті ради)
в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі N_________________
_________________________________________________________________,
(цифрами та прописом)
що становить ____________________________________________________.
(цифрами та прописом)
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "___" _________ 20__ року N __ причиною такої невідповідності
є _______________________________________________________________.
(зазначається причина невідповідності)
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 13
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність кількості контрольних талонів виборчих бюлетенів з підписами виборців та членів дільничної виборчої комісії, які їх видали, кількості підписів виборців у списку виборців, які отримали виборчі бюлетені
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільничною виборчою комісією виборчої дільниці N __ _________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище
із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим)
відповідно до частини дев'ятої статті 71 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" складено цей
акт про невідповідність кількості контрольних талонів виборчих
бюлетенів з підписами виборців та членів дільничної виборчої
комісії, які їх видали, __________________________________________
(цифрами
__________________________________________________________________
та прописом)
кількості підписів виборців у списку виборців, які отримали
виборчі бюлетені для голосування з виборів депутатів
__________________________________________________________________
(назва сільської, селищної ради)
в одномандатному виборчому окрузі N___ ___________________________
(цифрами
_________________________________________________________________,
та прописом)
що становить ____________________________________________________.
(цифрами та прописом)
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "___" _________ 20__ року N __ причиною такої невідповідності
є _______________________________________________________________.
(зазначається причина невідповідності)
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати присутні на засіданні
дільничної виборчої комісії:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
уповноважені особи місцевих організацій партій:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 14
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про невідповідність кількості контрольних талонів виборчих бюлетенів з підписами виборців та членів дільничної виборчої комісії, які їх видавали, кількості підписів виборців у списку виборців, які отримали виборчі бюлетені
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільничною виборчою комісією виборчої дільниці N __ _________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до частини дев'ятої статті 71 Закону України "Про
вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" складено цей
акт про невідповідність кількості контрольних талонів виборчих
бюлетенів з підписами виборців та членів дільничної виборчої
комісії, які їх видали, __________________________________________
(цифрами
_________________________________________________________________,
та прописом)
кількості підписів виборців у списку виборців, які отримали
виборчі бюлетені для голосування з виборів
__________________________________________________________ голови,
(згідно з назвою села, селища, міста)
_________________________________________________________________,
(цифрами та прописом)
що становить ____________________________________________________.
(цифрами та прописом)
Установленою згідно з рішенням дільничної виборчої комісії
від "___" _________ 20__ року N __ причиною такої невідповідності
є _______________________________________________________________.
(зазначається причина невідповідності)
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії: