|температурної, пропріоцептивної), | | |
|сухожильних рефлексів. | | |
|----------------------------------+----------------+------------|
|Проведення ортостатичної проби |1 раз на рік | |
|(ендокринолог) | | |
|----------------------------------+----------------+------------|
|Проба Вальсальви (по ЕКГ) |При можливості | |
| |1 раз на рік | |
|----------------------------------+----------------+------------|
|Аналіз варіабельності серцевого |При можливості | |
|ритму |1 раз на рік | |
|----------------------------------| |------------|
|Електронейроміографія | | |
|----------------------------------+----------------+------------|
|Кардіолог, гастроентеролог, уролог|При необхідності| |
------------------------------------------------------------------
Критерії ефективності лікування:
- суттєве покращення
- покращення
- без змін
- прогресування
- погіршення
Очікувані результати лікування:
Відсутність клінічних проявів нейропатії; покращення якості життя.
( Протокол в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 574 від 05.08.2009 )
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги населенню | М.П.Жданова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
22.05.2009 N 356
в редакції наказу
МОЗ України
05.08.2009 N 574
( v0574282-09 )
ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим з синдромом діабетичної стопи
Код МКХ 10: Е10.4, Е10.5, Е10.6
Синдром діабетичної стопи (СДС) об'єднує патологічні зміни периферичної нервової системи, артеріального і мікроциркуляторного русла, кістковосуглобового апарату стопи і безпосередньо загрожує розвитком виразковонекротичних процесів та гангрени стопи.
Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-хірургів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, кабінети діабетичної стопи; стаціонарна - хірургічні відділення.
Умови, за яких показане надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до хірурга (ангіолога); II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в хірургічне (судинне) відділення різних медичних установ, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.
Класифікація (формулювання діагнозу)
* Нейропатична форма:
- передвиразкові зміни і виразка стопи
- діабетична остеоартропатія (суглоб Шарко)
* Нейро-ішемічна форма
* Ішемічна форма
Класифікація виразкових дефектів при синдромі діабетичної стопи
------------------------------------------------------------------
|Ступінь| Прояв |
|-------+--------------------------------------------------------|
| 0 |Виразковий дефект відсутній, але наявна сухість шкіри, |
| |деформації пальців, виступання головок метатарзальних |
| |кісток, інші кісткові та суглобові аномалії |
|-------+--------------------------------------------------------|
| 1 |Поверхневий виразковий дефект без ознак інфікування |
|-------+--------------------------------------------------------|
| 2 |Глибока виразка, зазвичай інфікована, але без втягнення |
| |в процес кісткової тканини |
|-------+--------------------------------------------------------|
| 3 |Глибока виразка з залученням до процесу кісткової |
| |тканини, наявністю ознак остеомієліту |
|-------+--------------------------------------------------------|
| 4 |Обмежена гангрена (пальця чи стопи) |
|-------+--------------------------------------------------------|
| 5 |Гангрена всієї стопи |
------------------------------------------------------------------
Визначення критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет
Зниження показників систолічного тиску в артеріях гомілки < 90 мм Hg та/або тиску в артерії першого пальця < 50 мм Hg та/або рівня насиченості тканин киснем < 20 мм Hg (за відсутності ознак медіокальцинозу артерій гомілки).
Діагностика синдрому діабетичної стопи
Обов'язкові методи дослідження
- Анамнез
- Огляд нижніх кінцівок
- Оцінка неврологічного статусу
- Оцінка стану артеріального кровоплину
- Рентгенографія стоп і гомілковостопних суглобів у двох проекціях
- Бактеріологічне дослідження ексудату з рани
Анамнез
------------------------------------------------------------------
| Нейропатична форма | Ішемічна форма |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тривалий перебіг ЦД і/або |Гіпертонія і/або дисліпідемія |
|наявність в анамнезі трофічних |і/або наявність в анамнезі |
|виразок стоп, ампутацій стоп |серцево-судинних захворювань, |
| |атеросклеротичного ураження |
| |судин головного мозку |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Зловживання алкоголем |Зловживання курінням |
------------------------------------------------------------------
Огляд нижніх кінцівок
------------------------------------------------------------------
| Нейропатична форма | Ішемічна форма |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Шкіра суха, ділянки |Колір шкіри блідий або |
|гіперкератозу в ділянках |ціанотичний, шкіра атрофічна, |
|надмірного навантаження на стопи|часто - тріщини |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Специфічна деформація стоп, |Неспецифічний характер |
|пальців, гомілковостопних |деформації пальців, стопи |
|суглобів | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Пульсація на артеріях стоп |Пульсація на артеріях стоп |
|збережена з обох сторін |знижена або відсутня |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Безболісні виразкові дефекти в |Акральні некрози, різко болючі |
|ділянках надмірного навантаження| |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Відсутність суб'єктивної |Переміжна кульгавість |
|симптоматики | |
------------------------------------------------------------------
Оцінка неврологічного статусу
Див. обов'язкові методи дослідження діабетичної нейропатії.
Оцінка стану артеріального кровоплину
------------------------------------------------------------------
| Методи |Ознаки ураження |
|------------------------------+---------------------------------|
|Дуплексне ультразвукове |Відсутність забарвлення при |
|Сканування артерій |дослідженні в режимі кольорового |
| |дуплексного картирування |
|------------------------------+---------------------------------|
|Рентгеноконтрасна ангіографія |Дефект контурів наповнення |
|------------------------------+---------------------------------|
|Транскутанна оксиметрія |Т 02 < 30 мм Hg |
| | ср |
------------------------------------------------------------------
Бактеріологічне дослідження виразкового ексудату для визначення мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів.
Групи ризику розвитку синдрому діабетичної стопи
- Пацієнти з дистальною полінейропатією на стадії клінічних проявів зниження функції периферичної нервової системи
- Особи із захворюваннями периферичних судин будь-якого генезу
- Хворі з деформаціями стоп будь-якого генезу
- Хворі з діабетичною ретинопатією і нефропатією
- Одинокі пацієнти, похилий вік
- Особи, що зловживають алкоголем
- Курці
Скринінг синдрому діабетичної стопи
-------------------------
| Виявлення груп ризику |
-------------------------
|
v
---------------------------------
| Обов'язкові методи дослідження|
---------------------------------
|
v
------------------------------
| Визначення клінічної форми |
| синдрому діабетичної стопи |
------------------------------
|
v
-------------------------
| Вибір методу лікування|
-------------------------
За відсутності факторів ризику розвитку синдрому діабетичної стопи - обстеження 1 раз в рік.
Лікування синдрому діабетичної стопи (клас II А, рівень доказовості В).
Лікування нейропатичної форми з передвиразковими змінами і виразкою стопи:
- Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)
- Розвантаження ураженої кінцівки (лікувально-розвантажувальне взуття, індивідуальна розвантажувальна пов'язка, крісло-гойдалка)
- Видалення ділянок гіперкератозу та/або первинна обробка виразкового дефекту
- Антибіотикотерапія за наявності ознак інфекції і виразкових дефектів 2 ст. і глибше
- Використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу
Пов'язки:
------------------------------------------------------------------
|Стадія ексудації| Стадія грануляції | Стадія епіталізації |
|----------------+-----------------------+-----------------------|
|Нейтральні |Нейтральні |Нейтральні |
|атравматичні |атравматичні |атравматичні |
|пов'язки |губчасті/гідрополімерні|пов'язки, напівпроникні|
| |пов'язки |плівки |
------------------------------------------------------------------
Лікування нейропатичної форми синдрому діабетичної стопи з остеоартропатією
- Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)
- Розвантаження ураженої кінцівки (індивідуальна розвантажувальна пов'язка на гострій і підгострій стадіях)
- Антибіотикотерапія при виразкових дефектах з ознаками інфекції та ранах 2 ст. і глибше
- За наявності виразкових дефектів - використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу
Пов'язки:
------------------------------------------------------------------
| Стадія ексудації | Стадія грануляції |Стадія епіталізації |
|------------------+------------------------+--------------------|
|Нейтральні |Нейтральні |Нейтральні |
|атравматичні |атравматичні |атравматичні |
|пов'язки |губчасті/гідрополімери |пов'язки |
------------------------------------------------------------------
Лікування ішемічної форми синдрому діабетичної стопи
1. Консервативна терапія
* Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)
* Відмова від куріння
* Корекція артеріальної гіпертонії
* Лікування дисліпідемії
* Усунення явищ ішемії кінцівки:
- дезагреганти (під контролем коагулограми і стану очного дна)
- судинорозширюючі препарати
- антикоагулянти (під контролем коагулограми і стану очного дна)
2. Реконструктивна операція на артеріях в умовах відділення судинної хірургії і/або черезшкірна балонна ангіопластика
3. За наявності виразкових дефектів - антибактеріальна терапія
Пов'язки:
------------------------------------------------------------------
|До ліквідації явищ ішемії |Після ліквідації явищ ішемії |
|----------------------------+-----------------------------------|
|Атравматичні плівки |Нейтральні атравматичні пов'язки |
------------------------------------------------------------------
За наявності ознак ішемії уникати застосування мазьових пов'язок
Профілактика синдрому діабетичної стопи
- Підтримка довготривалої стійкої компенсації вуглеводного обміну (НвА1с < 7%)
- Навчання хворих правил догляду за ногами
- Раннє виявлення хворих, які входять до групи ризику синдрому діабетичної стопи
- Носіння ортопедичного взуття
- Відвідування кабінету діабетичної стопи (частота визначається індивідуально, залежно від сукупності факторів ризику і тяжкості стану)
Середня тривалість стаціонарного лікування:
- від 14 днів до декількох місяців для досягнення стабілізації процесу
Критерії ефективності лікування:
- суттєве покращення
- покращення
- без змін
- прогресування
- погіршення
( Протокол в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 574 від 05.08.2009 )
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги населенню | М.П.Жданова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
22.05.2009 N 356
в редакції наказу
МОЗ України
05.08.2009 N 574
( v0574282-09 )
ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим з діабетичною нефропатією
Код МКХ 10: Е 10.2, Е 11.2
Визначення: Діабетична нефропатія (ДН) - специфічне ураження судин нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН.
Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-нефрологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи нефрологічних центрів; стаціонарна - нефрологічні відділення, відділення гемодіалізу, нефрологічні центри.
Умови, за яких показане надання медичної допомоги
Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до нефролога; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в нефрологічне відділення (відділення гемодіалізу) різних медичних установ, нефрологічні центри, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.
Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.
Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії
------------------------------------------------------------------
|Стадії ДН |Клініко-лабораторна |Терміни розвитку |
| |характеристика | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|I стадія - |Збільшення ШКФ* |Розвивається в |
|гіперфункції нирок |Збільшення ниркового |дебюті захворювання |
| |кровообігу | |
| |Гіпертрофія нирок | |
| |Нормоальбумінурія | |
| |(< 30 мг/добу) | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|II стадія - |Потовщення базальних |2-5 років від |
|початкових |мембран капілярів |початку діабету |
|структурних змін у |клубочків | |
|нирках |Розширення мезангіуму| |
| |Зберігається висока | |
| |ШКФ Нормоальбумінурія| |
| |(< 30 мг/добу) | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|III стадія - ДН, що |Мікроальбумінурія |5-10 років від |
|розпочинається |(від 30 до |початку діабету |
| |300 мг/добу) | |
| |ШКФ висока або | |
| |нормальна | |
| |Нестійке підвищення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|IV стадія - вираженої|Склероз 50-75% |10-20 років від |
|ДН |клубочків |початку діабету |
| |Протеїнурія | |
| |ШКФ нормальна або | |
| |помірно знижена | |
| |Стабільна артеріальна| |
| |гіпертензія, набряки | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|V стадія - уремії |Тотальний дифузний |Більше 15-20 років |
| |або вузликовий |від початку діабету |
| |гломерулосклероз. |або 5-7 років від |
| |Зниження |появи протеїнурії |
| |ШКФ < 10 мл/хв. | |
| |Артеріальна | |
| |гіпертензія, набряки.| |
| |Порушення | |
| |азотовидільної | |
| |функції | |
| |нирок (збільшення | |
| |креатиніну, сечовини)| |
| |Симптоми інтоксикації| |
------------------------------------------------------------------
ШКФ* - швидкість клубочкової фільтрації
Обов'язкові методи дослідження:
- Дослідження мікроальбумінурії (МАУ)
- Дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або в добовій сечі)
- Дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити)
- Дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові
- Дослідження ШКФ.
Діагностичні значення альбумінурії:
------------------------------------------------------------------
| | Альбумінурія |Концентрація| Співвідношення |
| |----------------|альбуміну в | альбумін/ |
| | В |За добу|сечі (мг/л) | креатинін сечі |
| |ранковій| (мг) | | (мг/моль) |
| | порції | | | |
| |(мкг/хв)| | | |
|-----------------+--------+-------+------------+----------------|
|Нормоальбумінурія| < 20 | < 30 | < 20 |< 2,5 (чоловіки)|
| | | | |< 3,5 (жінки) |
|-----------------+--------+-------+------------+----------------|
|Мікроальбумінурія| 20-199 | 30-299| 20-199 |2,5-25,0 (чол.) |
| | | | |3,5-25,0 (жін.) |
|-----------------+--------+-------+------------+----------------|
|Протеїнурія | >= 200 | >= 300| >= 200 |> 25 |
------------------------------------------------------------------
Методи дослідження швидкості клубочкової фільтрації:
- Проба Реберга-Тареєва (за кліренсом ендогенного креатиніну за добу): норма 80-120 мл/хв
- Розрахунковий метод за формулою Конкрофта Голта:
Для чоловіків (норма 100-150 мл/хв) ШКФ =
1,23 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг)]
----------------------------------------------
креатинін крові (мкмоль/л)
Для жінок (норма 85-130 мл/хв) ШКФ =
1,05 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг)]
-----------------------------------------------
креатинін крові (мкмоль/л)
Характеристика рівня ШКФ (за DOQI, 2002)
------------------------------------------------------------------
|Рівень |ШКФ (мл/хв) |
|--------------------------------------+-------------------------|
|1. Нормальний або підвищений |>= 90 |
|--------------------------------------+-------------------------|
|2. Незначно знижений |60-89 |
|--------------------------------------+-------------------------|
|3. Помірно знижений |30-59 |
|--------------------------------------+-------------------------|
|4. Значно знижений |15-29 |
|--------------------------------------+-------------------------|
|5. Термінальний |< 15 або діаліз |
------------------------------------------------------------------
Групи ризику розвитку ДН (потребують щорічного моніторингу МАУ і ШКФ)
------------------------------------------------------------------
|Категорія хворих |Початок моніторингу |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Хворі на ЦД 1 типу, які |Після 5 років від дебюту ЦД, |
|захворіли в постпубертантному |далі - щорічно |
|віці | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Хворі на ЦД 2 типу |Відразу при встановленні |
| |діагнозу, далі - щорічно |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Вагітні на тлі ЦД або хворі на |1 раз в триместр |
|гестаційний ЦД | |
------------------------------------------------------------------
Скринінг ДН
------------------------------------------------------------------
|Заходи |Здійснює |
|---------------------------------------+------------------------|
|Виявлення груп ризику |Ендокринолог |
|---------------------------------------+------------------------|
|Обов'язкові методи дослідження |Ендокринолог |
|---------------------------------------+------------------------|
|Визначення клінічної форми нефропатії |Ендокринолог |
|---------------------------------------+------------------------|
|Вибір специфічного методу лікування: | |
|* стадія мікроальбумінурії |Ендокринолог |
|* стадія протеїнурії |Ендокринолог |
|* стадія ХНН: | |
| - консервативна |Ендокринолог і нефролог |
| - термінальна |Нефролог |
------------------------------------------------------------------
Послідовність скринінгу ДН
-------------------------------
|Тест на наявність протеїнурії|
-------------------------------
| |
v v ---------------------------------
------- ------- |Ретест на наявність протеїнурії|
| (-) | | (+) |-------------------->|(3 рази впродовж місяця) |
------- ------- ---------------------------------
| | |
v v v
------------------------ ------- -------
|Тест на наявність МАУ |----------------------->| (-) | | (+) |
------------------------ ------- -------
| | |
v v --------------- |
------- ------- |Щорічний | |
| (+) | | (-) |----->|скринінг на | v
------- ------- |наявність МАУ| ----------------------------
v --------------- |Дослідження рівнів |
------------------------- ^ |креатинінгу і сечовини |
|Ретест на наявність МАУ| | |в сироватці крові |
|(3 рази впродовж 6 міс)| | ----------------------------
------------------------- | | |
| | | v v |
v v | -------- -------------
------- ------- | |норма | |підвищені |
| (+) | | (-) |------------- -------- -------------
------- ------- | |
| v v
v ------------- -------------
------------- |Діабетична | |Діабетична |
|Діабетична | |нефропатія,| |нефропатія,|
|нефропатія,| |стадія | |стадія ХНН |
|стадія МАУ | |протеїнурії| | |
------------- ------------- -------------
| | |
v v v
------------- ------------- -------------
| Лікування | | Лікування | | Лікування |
------------- ------------- -------------
Моніторинг хворих на ЦД залежно від стадії ДН:
------------------------------------------------------------------
|Стадія нефропатії |Моніторинг |Частота дослідження |
|--------------------+---------------------+---------------------|
|МІКРОАЛЬБУМІНУРІЯ |- НвА1с |1 раз на 3 міс. |
| |---------------------+---------------------|
| |- Альбумінурія |1 раз на 6 міс. |
| |---------------------+---------------------|
| |- Рівень АТ |Щомісячно при норм. |
| | |показниках |
| |---------------------+---------------------|
| |- Креатинін і |Щорічно |
| | сечовина сироватки | |
| |---------------------+---------------------|
| |- ШКФ |Щорічно |
| |---------------------+---------------------|
| |- Ліпіди сироватки |Щорічно |
| | |Щомісячно при норм. |
| | |показниках |
| | |1 раз на 3 міс. при |
| | |лікуванні статинами |
| |---------------------+---------------------|
| |- ЕКГ з |Щорічно |
| | навантажувальними | |
| | тестами (при | |
| | необхідності) | |
| |---------------------+---------------------|
| |- Очне дно |Рекомендації окуліста|
| |---------------------+---------------------|
| |- Огляд стоп |При кожному |
| | |відвідуванні лікаря |
|--------------------+---------------------+---------------------|
|ПРОТЕЇНУРІЯ |- НвА1с |1 раз на 3 міс. |
| |---------------------+---------------------|
| |- Загальний Нв і Ht |1 раз на 6 міс |
| | крові |(частіше на початку |
| | |лікування |
| | |еритропоетином) |
| |---------------------+---------------------|
| |- Протеїнурія |1 раз на 3 міс. |
| |---------------------+---------------------|
| |- Рівень АТ |Щоденно (ранок-вечір)|
| |---------------------+---------------------|
| |- Креатинін і |1 раз на 6 міс. |
| | сечовина сироватки | |
| |---------------------+---------------------|
| |- ШКФ |1 раз на 6 міс. |
| |---------------------+---------------------|
| |- Альбумін сироватки |1 раз на 6 міс. при |
| | |норм. показниках |
| |---------------------+---------------------|
| |- Ліпіди сироватки |1 раз на 3 міс. при |
| | |лікуванні статинами |
| |---------------------+---------------------|
| |- ЕКГ, ЕхоКГ |Рекомендації |
| | |кардіолога (щорічно і|
| | |за показаннями) |
| |---------------------+---------------------|
| |- Очне дно |Рекомендації окуліста|
| | |(щорічно і за |
| | |показаннями) |
| |---------------------+---------------------|
| |- Дослідження авто- |Рекомендації |
| | номної та сенсорної|невролога |
| | нейропатії | |
| |---------------------+---------------------|
| |- Огляд стоп |При кожному |
| | |відвідуванні лікаря |
|--------------------+---------------------+---------------------|
|ХНН |- НвА1с |1 раз на 3 міс |
| |---------------------+---------------------|
| |- Загальний Нв і Ht |1 раз на міс (частіше|
| | крові |на початку лікування |
| | |еритропоетином) |
| |---------------------+---------------------|
| |- Протеїнурія |1 раз міс. |
| |---------------------+---------------------|
| |- Рівень АТ |Щоденно (ранок-вечір)|
| |---------------------+---------------------|
| |- Креатинін і |1 раз на місяць |
| | сечовина сироватки |(частіше на початку |
| | |лікування АПФ- |
| | |інгібіторами або |
| | |антагоністами |
| | |рецепторів |
| | |ангіотензину II (АРА)|
| |---------------------+---------------------|
| |- ШКФ |1 раз на міс. |
| |---------------------+---------------------|
| |- Альбумін сироватки |1 раз на міс. |
| |---------------------+---------------------|
| |- Кальцій (загальний |1 раз на міс. |
| | та іонізований) і | |
| | фосфор плазми | |
| |---------------------+---------------------|
| |- Паратгормон |1 раз на рік |
| |---------------------+---------------------|
| |- Ліпіди сироватки |1 раз на 3 міс. |
| |---------------------+---------------------|
| |- ЕКГ, ЕхоКГ |Рекомендації |
| | |кардіолога |
| | |(щоквартально і за |
| | |показаннями) |
| |---------------------+---------------------|
| |- Очне дно |Рекомендації окуліста|
| | |(щоквартально |
| | |і за показаннями) |
| |---------------------+---------------------|
| |- Огляд стоп |При кожному |
| | |відвідуванні лікаря |
| |---------------------+---------------------|
| |- Консультація |1 раз на 6 місяць |
| | невролога | |
| |---------------------+---------------------|
| |- Маркери гепатиту |1 раз на рік |
------------------------------------------------------------------
Лікування ДН (клас I, рівень доказовості А)
------------------------------------------------------------------
|Стадія | Принципи лікування |
|------------------+---------------------------------------------|
|Стадія |- Оптимальна компенсація вуглеводного обміну |
|мікроаль- | (НвА1с < 7%) |
|бумінурії |- Застосовування інгібіторів АПФ або АРА в |
| | субпресорних дозах при нормальному АТ і в |
| | середньотерапевтичних дозах - при |
| | підвищенні АТ понад 130/80 мм рт.ст. - |
| | постійно; протипоказання - під час |
| | вагітності |
| |- Корекція дисліпідемій (за наявності) |
| |- Дієта з помірним обмеженням тваринного |
| | білка (не більше 1 г білка на 1 кг маси |
| | тіла) |
|------------------+---------------------------------------------|
|Стадія |- Оптимальна компенсація вуглеводного обміну |
|протеїнурії | (НвА1с < 7%) |
| |- Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт.ст.; |
| | препарати першого ряду вибору - інгібітори |
| | АПФ або АРА - постійно; протипоказання - |
| | під час вагітності |
| |- Корекція дисліпідемій (за наявності) - |
| | постійно |
| |- Обмеження тваринного білка до 0,8 г білка |
| | на 1 кг маси тіла - постійно |
| |- Запобігати використанню нефротоксичних |
| | засобів (контрасти, антибіотики, |
| | нестероїдні протизапальні препарати) |
| |- Еритропоетин при підтвердженні ниркової |
| | анемії (Нв < 110 г/л) |
|------------------+---------------------------------------------|
|Стадія ХНН |- Компенсація вуглеводного обміну |
|Консервативна | (НвА1с < 7%) |
|стадія |- Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт.ст.; |
| | препарати першого ряду вибору - інгібітори |
| | АПФ або АРА (з обережністю - при рівні |