Про затвердження інструкцій, регламентуючих діяльність закладів служби крові України

Критеріями придатності еритроцитного концентрату (крові) для переливання є: термін заготівлі і зберігання, прозорість плазми, відсутність в ній каламуті, пластівців, прожилків фібрину, вираженого гемолізу (червоне забарвлення шару плазми), рівномірність шару глобулярної маси і відсутність у ньому згустків, наявність чіткої межі між глобулярною масою і плазмою.

У разі бактеріального забруднення еритроцитного концентрату (крові) плазма набуває тьмяного сіро-бурого відтінку, вона втрачає прозорість, з'являються частинки у вигляді пластівців чи плівок. Такий еритроцитний концентрат (кров) переливати не можна.

Забороняється переливати кров та її компоненти, одержані від донорів, не обстежених на СНІД, антигени гепатиту B, C і сифіліс.

Під час переливання консервованої крові, еритроцитарного концентрату, відмитих еритроцитів лікар, який виконує трансфузію, зобов'язаний, незалежно від проведених раніше обстежень і наявності записів, ОСОБИСТО провести такі контрольні дослідження:

1) визначити групову належність крові реципієнта за системою AB0 і звірити результат з даними медичної карти стаціонарного хворого;

2) визначити групову належність еритроцитів донора і порівняти результат з даними на етикетці пластикатного контейнера (флакона);

3) провести проби на сумісність крові донора і реципієнта за системою AB0 та резус-фактором - Rh0(D);

4) провести біологічну пробу.

Переливання крові та її компонентів проводять з дотриманням правил асептики за допомогою одноразових полівінілхлоридних систем для переливання крові.

Групу належності крові визначають реакцією аглютинації за допомогою стандартних ізогемаглютинуючих сироваток або моноклональних антитіл.

Стандартні ізогемаглютинуючі сироватки системи AB0 двох різних серій кожної групи наносять на білу пластинку відповідно позначкам таким чином, щоб вийшло два ряди по три великі краплі (0,1 мл) у такому порядку зліва направо: 0a(альфа)b(бета)(I), Ab(бета)(II), Ba(альфа)(III). Кров, яку обстежують наносять по одній маленькій краплі (0,01 мл) поруч з кожною краплею сироватки і перемішують скляною паличкою.

Спостереження за ходом реакції проводять при легкому погойдуванні пластинки протягом 5 хв. при кімнатній температурі (22 +- 2) град. C. З настанням аглютинації еритроцитів додають по одній краплі (0,05 мл) ізотонічного розчину натрію хлориду і продовжують спостерігати ще 5 хв.

Оцінка результатів: реакція в кожній краплі може бути позитивною (наявність аглютинації еритроцитів) або негативною (відсутність аглютинації).

Різні співвідношення позитивних і негативних результатів дають можливість зробити висновок про групову належність обстежуваної крові еритроцитів (табл. 1).

Знаком плюс (+) позначена наявність аглютинації;

Знаком мінус (-) - її відсутність.

Як видно з таблиці 1, результат оцінюють залежно від реакції зі стандартними сироватками груп 0a(альфа)b(бета)(I), Ab(бета)(II), Ba(альфа)(III). У тих випадках, коли позитивний результат отримано зі сироваткою всіх трьох груп, для виключення неспецифічної аглютинації проводять контрольне дослідження зі стандартною сироваткою групи AB0(IV) з в якій відсутні групові аглютиніни. Лише відсутність аглютинації в цій контрольній пробі дає підставу вважати, що позитивний результат з сироватками групи 0a(альфа)b(бета)(I), Ab(бета)(II), Ba(альфа)(III), є достовірним, тобто досліджувана кров належить до групи AB(IV).

Детально про техніку постановки реакції, оцінку результатів, можливі помилки див. в діючій Інструкції з визначення груп крові за системою AB0. При наявності панаглютинації і відповідно неможливості визначити групову належність за системою AB0 кров хворого необхідно обов'язково скерувати в центр крові до спеціаліста-ізосеролога.

Визначення групи крові (еритроцитів) за системою AB0 моноклональними реагентами (моноклони анти-A і анти-B, цоліклони анти-A і анти-B) проводять за допомогою звичайних ізосерологічних методів виявлення антигенів еритроцитів: у разі масового визначення в установах служби крові - на планшетах або в автоматичних системах; у разі індивідуального - на білій порцеляновій або будь-якій іншій пластинці із змочуваною поверхнею. У хворих визначення групи крові можна проводити на карточках ідентифікації.

Хоча моноклональні реагенти відзначаються високою активністю і авідністю, з метою уникнення непередбачених помилок при кожному визначенні групи крові використовують по дві серії реагентів анти-A і анти-B. Моноклональні антитіла анти-A і анти-B наносять на планшетку або пластинку по одній великій краплі (0,1 мл) під відповідними позначками: "анти-A" або "анти-B". Поряд з краплями антитіл наносять досліджувану кров по одній маленькій краплі (0,01 мл). Після змішування реагентів і крові спостерігають за реакцією аглютинації протягом 2,5 хв.

У сольовому середовищі реакцію аглютинації проводять в пробірках, змішуючи рівні об'єми (0,1 мл) антитіл і 2,0 мл завісини обстежуваних еритроцитів. Результати реакції оцінюють по наявності чи відсутності аглютинації в пробірках після термінового центрифугування і струшування. На картках ідентифікації групу крові визначають у відповідності з інструкцією, яка до них додається.

Оцінку результатів реакції аглютинації з моноклональними антитілами анти-A і анти-B подано в табл. 2, в яку внесено також результати визначення аглютинінів у сироватці (плазми) донорів за допомогою стандартних еритроцитів.

Оцінка результатів визначення групи крові (еритроцитів)

1. Аглютинації немає (-) ні з моноклональними антитілами анти-A, ні з анти-B. Отже, обстежувані еритроцити не мають антигенів A і B, і кров належить до групи 0(I). Це підтверджується наявністю аглютинінів a(альфа) і b(бета) в сироватці (плазмі), що обстежують за результатами позитивної реакції аглютинації зі стандартними еритроцитами груп A(II) і B(III).

2. Аглютинація (+) спостерігається тільки з моноклональними антитілами анти-A. Отже, такі еритроцити мають тільки антиген A, і кров належить до групи A(II). Це підтверджується наявністю аглютинінів b(бета) в сироватці (плазми), що обстежують, за результатами позитивної реакції аглютинації зі стандартними еритроцитами групи B(III).

3. Аглютинація (+) спостерігається тільки з моноклональними антитілами анти-B. Отже, обстежувані еритроцити мають тільки антиген B, і кров належить до групи B(III). Це підтверджується наявністю аглютинінів a(альфа) в сироватці (плазмі), що обстежують, за результатами позитивної реакції аглютинації зі стандартними еритроцитами групи A(II).

4. Аглютинація (+) спостерігається як з моноклональними антитілами анти-A, так і з моноклональними антитілами анти-B. Отже, обстежувані еритроцити мають обидва антигени (A і B), і кров належить до групи AB(IV). Це підтверджується відсутністю аглютинінів a(альфа) і b(бета) в сироватці (плазмі), що обстежують, за результатами від'ємної реакції аглютинації зі стандартними еритроцитами групи A(II) і B(III).

З метою виключення автоаглютинації, котра може спостерігатися у деяких хворих (мієломна хвороба, опікова хвороба), а також в пуповинній крові новонароджених, у випадку встановлення групи крові AB(IV) необхідно провести контрольне дослідження: одну краплю (0,1 мл) ізотонічного розчину натрію хлориду змішати з маленькою краплею (0,01 мл) досліджуваної крові. Реакція аглютинації повинна бути відсутня.

Під час визначення резус-належності лікар-лаборант вибирає метод відповідно до діючих інструкцій і наявності сироватки антирезус (анти-D). В інструкції, яка додається до набору стандартних сироваток антирезус, вказано метод її застосування. В умовах лабораторії дослідження проводять за допомогою:

1) методу конглютинації із застосуванням желатину;

2) універсального реагенту антирезус в пробірках з 33,0% розчином декстрану з молекулярною масою 40 - 60 тис.;

3) методу аглютинації в сольовому середовищі з допомогою сироваток з повними резус-антитілами;

4) непрямого антиглобулінового тесту.

Біля ліжка хворого резус-належність крові визначають експрес-методом на площині без підігріву.

Під час визначення резус-належності необхідно проводити контроль щодо можливості автоаглютинації, тобто тільки з 10,0% розчином желатину (якщо метод виконують із застосуванням желатину) або з 33,0% розчином декстрану (якщо використовують стандартну універсальну сироватку антирезус). Під час застосування експрес-методу на площині без підігріву використовують відповідний розчин альбуміну, який додається в комплекті зі сироваткою.

Усі проби виконують з сироваткою крові хворого, яку одержують шляхом центрифугування чи відстою. Сироватка придатна для проби у разі зберігання у холодильнику протягом 2 діб.

На білу пластинку наносять 2 - 3 краплі сироватки крові хворого, до якої додають в 5 разів меншу краплю концентрату еритроцитів (крові) донора. Кров перемішують з сироваткою хворого, потім пластинку періодично погойдують протягом 5 хв. і одночасно спостерігають за результатом реакції. Відсутність аглютинації еритроцитів донора свідчить про сумісність групи крові донора і реципієнта за системою AB0.

Наявність аглютинації вказує на їх несумісність і на неможливість переливання еритроцитарного концентрату (крові).

Під час проведення проби на сумісність крові (еритроцитів за резус-фактором Rh0(D)) використовують 33,0% розчин декстрану.

Пробу проводять в пробірці без підігріву протягом 5 хв. На дно пробірки, на яку попередньо нанесені відповідні позначки, вносять 2 краплі сироватки хворого, краплю донорських еритроцитів (крові) і 1 краплю 33,0% розчину декстрану, спеціально приготованого для лабораторних цілей.

Вміст пробірки змішують шляхом струшування, потім пробірку нахиляють майже до горизонтального рівня і повільно повертають таким чином, щоб вміст розтікався по стінках пробірки. Процедуру продовжують 5 хв. Після цього в пробірку доливають 3 - 4 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, перемішують вміст шляхом 2 - 3 разового перевертання пробірки (не збовтувати!) і оглядають на світло неозброєним оком.

Оцінка результатів: наявність аглютинації еритроцитів на фоні просвітленої або повністю прозорої рідини вказує на те, що еритроцити (кров) донора не сумісні з кров'ю хворого і не можуть бути йому перелиті. Якщо вміст пробірки залишається рівномірно забарвленим, без ознак аглютинації, еритроцити (кров) донора сумісна з кров'ю хворого відносно резус-фактора Rh0(D).

Проба на сумісність з використанням 10,0% розчину желатину. Пробу проводять в пробірках при температурі від 46 до 48 град. C протягом 10 хв. На дно відповідно позначеної пробірки вносять 1 краплю еритроцитів донора, попередньо відмитих 10-кратним об'ємом ізотонічного розчину натрію хлориду, потім додають 2 краплі підігрітого (до розрідження) 10,0% розчину желатину і 2 - 3 краплі сироватки хворого.

Примітка. Розчин желатину перед вживанням необхідно ретельно оглянути. Якщо розчин каламутний або з'явились пластівці - желатин до використання непридатний.

Вміст пробірки перемішують шляхом струшування і ставлять на водяну баню при температурі від 46 до 48 град. C на (10 +- 1) хв. Потім пробірку виймають з водяної бані, додають до неї 5,0 - 8,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, перемішують вміст шляхом 1 - 2 разового перевертання пробірки і оглядають на світло неозброєним оком або через лупу.

Оцінка результатів: наявність аглютинації у вигляді зависі маленьких, рідше великих, клубочків на фоні освітленої або повністю прозорої рідини означає, що еритроцити (кров) донора несумісні з кров'ю хворого і їх не можна переливати хворому.

Якщо вміст пробірки залишається рівномірно забарвленим, злегка опалесцентним і в ньому не спостерігається аглютинації, еритроцити (кров) донора сумісні з кров'ю хворого за резус-фактором Rh0(D).

Перед переливанням пластикатний контейнер (флакон) з еритроцитним концентратом (кров'ю, плазмою) витримують після виймання з холодильника при кімнатній температурі протягом 30 - 40 хв., а в екстрених випадках підігрівають до температури (37,0 +- 0,5) град. C на водяній бані (під контролем термометра).

Біологічну пробу проводять незалежно від швидкості і способу введення (струминно або крапельно). Струминно переливають 10 - 15 мл еритроцитів (плазми, крові), потім протягом 3 хв. спостерігають за станом хворого. При відсутності клінічних проявів реакції чи ускладнень (прискорення пульсу, дихання, поява задухи, затруднене дихання, гіперемія обличчя) знову вводять 10 - 15 мл еритроцитів (плазми, крові) і ще 3 хв. спостерігають за хворим. Таку процедуру проводять тричі. Відсутність реакцій у хворого після 3-разової перевірки є підставою для продовження трансфузії.

У випадку розвитку клінічних ознак реакції чи ускладнення хворий стає неспокійним: з'являються відчуття холоду або жару, стиснення в грудях, біль в попереку, животі, головний біль. У цьому випадку можуть спостерігатися: зниження артеріального тиску, прискорення частоти пульсу, дихання, поява блідості, а потім ціаноз обличчя. При появі будь-якої із згаданих ознак переливання еритроцитів (крові) треба припинити.

У разі переливання еритроцитарного концентрату (крові) під наркозом про виникнення реакції або ускладнення може свідчити немотивоване прискорення пульсу та зниження артеріального тиску. В такому випадку подальше переливання необхідно негайно припинити. Хірург повинен вирішити питання щодо причин гемодинамічних порушень. Якщо їх спричиняє трансфузія, то цей контейнер (флакон) з гемокомпонентами (кров'ю) необхідно відключити.

Забороняється переливати компоненти крові (кров) з одного пластикатного контейнера (флакона) декільком хворим, особливо дітям.

Після переливання ємкість із залишками трансфузійного середника зберігають протягом 2 діб у холодильнику для ретроспективних досліджень.

Реципієнт після трансфузії протягом 2 год. дотримується ліжкового режиму і знаходиться під наглядом лікуючого або чергового лікаря. У нього вимірюють температуру тіла та артеріальний тиск, через 1,2 та 3 год. відповідно, фіксуючи ці дані в медичній карті стаціонарного хворого. Наступного дня після переливання обов'язково проводять клінічний аналіз сечі і крові та фіксують ці показники в медичній карті стаціонарного хворого.

Після виконання гемотрансфузії амбулаторно хворий повинен знаходитись під наглядом лікаря не менше 2 год. Тільки при відсутності у пацієнта проявів реакції, у разі задовільного стану гемодинаміки (частота пульсу, артеріальний тиск) і нормального сечовиділення його можна відпустити з лікувальної установи.

Лікар, який переливає гемокомпоненти, зобов'язаний зробити про це запис в медичній карті стаціонарного хворого та оформити протокол, в якому слід відзначити:

1) обгрунтування та показання до трансфузії;

2) паспортні дані кожної ємкості з компонентами крові (кров'ю): прізвище та ініціали донора, групу крові, резус-належність, номер ємкості і дату заготівлі компонентів крові (крові);

3) результат контрольної перевірки групової належності крові та її компонентів реципієнта за системою AB0;

4) результат контрольної перевірки групової належності компонентів крові (крові) донора за системою AB0, взятої з ємкості;

5) результат проби на сумісність компонентів крові (крові) донора і реципієнта за системою AB0;

6) метод і результат проби на сумісність за резус-фактором;

7) результат біологічної проби;

8) після трансфузії лікар заповнює листок та реєстраційний журнал переливання трансфузійних середників.

У лікувальній практиці найбільше застосування має переливання концентрату еритроцитів, свіжозамороженої плазми, концентрату тромбоцитів.

Концентрат еритроцитів - трансфузійний середник, який містить не менше 70,0% еритроцитів. Трансфузії КЕ займають провідне місце в гемотерапії і спрямовані на поповнення дефіциту еритроцитів у разі анемічних станів. Основним показанням до застосування концентрату еритроцитів є значне зниження кількості еритроцитів, і виникає внаслідок цього зниження кисневого вмісту крові, що наступає в результаті гострої чи хронічної крововтрати неадекватного еритропоезу, гемолізу, депресії кровотворення, зумовлених різними гематологічними і онкологічними захворюваннями, цитостатичною і променевою терапією.

Трансфузії еритроцитів показані при анемічних станах різного генезу:

- гострі постгеморагічні анемії (травми з крововтратами, шлунково-кишкові кровотечі, крововтрати у разі хірургічних втручань, під час пологів тощо);

- важкі форми залізодефіцитних анемій, особливо у людей похилого віку, при наявності значних змін гемодинаміки, а також при підготовці до негайних хірургічних втручань з передбаченою значною крововтратою чи при підготовці до пологів;

- анемії, які супроводжують депресію еритропоезу (гострі і хронічні лейкози, апластичний синдром, мієломна хвороба тощо).

Враховуючи, що компенсаторні можливості організму до зменшення кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в крові різні (наприклад, особи похилого віку важче переносять анемічний синдром; молоді, особливо жінки - легше), а переливання еритроцитів відноситься до нескладних операцій, у разі призначення трансфузії, слід орієнтуватися не тільки на ступінь анемізації, тобто на лабораторні показники червоної крові (кількість еритроцитів, гемоглобін, гематокрит), але і на прояви циркуляторних порушень, як на важливі критерії, що вказують на потребу переливання еритроцитів. При гострій крововтраті, навіть масивній, сам по собі рівень гемоглобіну (гематокриту) не є підставою для вирішення питання щодо призначення трансфузії, тому що він протягом доби може залишатися на задовільних цифрах при вкрай небезпечному зниженні об'єму циркулюючої крові. У разі хронічних крововтрат і недостатнього кровотворення в більшості випадків лише зменшення гемоглобіну нижче 70,0 г/л, гематокриту нижче 0,25 л/л є підставою для трансфузії еритроцитів. За клітинним складом КЕ містить в основному еритроцити і лише незначну кількість тромбоцитів і лейкоцитів, що зумовлює його меншу реактогенність. У лікувальній практиці можуть застосовуватись еритроцити декількох видів, залежно від методу забору і показань до гемотерапії:

1) концентрат еритроцитів (після відокремлення плазми) з гематокритом 0,65 - 0,80 л/л;

2) еритроцитна завісина - еритроцити ресуспендовані в консервуючому розчині (співвідношення еритроцитів і розчину зумовлює її гематокрит, а склад і властивості розчину - термін зберігання);

3) концентрат еритроцитів зі зменшеною кількістю лейкоцитів і тромбоцитів;

4) концентрат еритроцитів розморожений і відмитий.

КЕ може застосовуватись в комплексі з плазмозамінниками і препаратами плазми. Його поєднання з плазмозамінниками і свіжозамороженою плазмою більш доцільне, ніж застосування цільної крові, оскільки в КЕ знижений вміст цитрату, аміаку, зовнішньоклітинного калію, а також мікроагрегатів із зруйнованих клітин і денатурованих білків, клітинних і білкових антигенів і антитіл, що особливо важливо для профілактики синдрому масивних трансфузій.

КЕ необхідно зберігати при температурі 4 град. C. Термін придатності до використання залежить від властивостей консервуючого розчину для крові чи ресуспендуючого розчину для КЕ.

У процесі зберігання КЕ відбувається зворотна втрата еритроцитами функції переносу і віддачі кисню тканинам організму. Частково втрачені в процесі зберігання функції еритроцитів відновлюються протягом 12 - 24-годинної циркуляції їх в організмі реципієнта.

З цього належить зробити практичний висновок, що для компенсації масивної гострої постгеморагічної анемії з вираженим проявом гіпоксії, у разі якої необхідне термінове поповнення кисневої ємкості крові, слід використовувати КЕ переважно малих термінів зберігання (2 - 3 доби), а при хронічній анемії можливе застосування КЕ більш тривалих термінів зберігання (до 5 - 7 діб).

При наявності вираженого анемічного синдрому абсолютних протипоказань для переливання КЕ немає. Відносними протипоказаннями є: гострий і підгострий септичний ендокардит, прогресуючий розвиток дифузного гломерулонефриту, хронічна ниркова недостатність, хронічна і гостра печінкова недостатність, декомпенсація кровообігу, вади серця в стадії декомпенсації, міокардит і міокардіосклероз з порушенням загального кровообігу II - III ступеня, гіпертонічна хвороба III стадії, виражений атеросклероз судин головного мозку, крововиливи в мозок, важкі розлади мозкового кровообігу, нефросклероз, тромбоемболічна хвороба, набряк легенів, загальний амілоїдоз, гостроперебігаючий і дисемінований туберкульоз, гострий ревматизм тощо.

З обережністю необхідно застосовувати трансфузії КЕ у разі тромбоемболічних станів, гострої печінкової недостатності (доцільно переливати тільки відмиті еритроцити). З метою зменшення густини КЕ в разі необхідності (хворі з реологічними і мікроциркуляторними порушеннями) безпосередньо перед трансфузією в кожну дозу КЕ слід додавати 50,0 - 100 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду.

Відмиті еритроцити (ВЕ) одержують з цільної крові (після відокремлення плазми) або із кріоконсервованих еритроцитів шляхом їх відмивання ізотонічним розчином натрію хлориду або спеціальними відмиваючими середниками.

У процесі відмивання вилучаються білки плазми, лейкоцити, тромбоцити, мікроагрегати клітин і строми, зруйновані за період зберігання клітинних компонентів. Відмиті еритроцити є ареактогенним трансфузійним середовищем і показані хворим, у яких в анамнезі були посттрансфузійні реакції негемодітичного типу, а також хворим, сенсибілізованим до антигенів білків плазми, тканинних антигенів та антигенів лейкоцитів і тромбоцитів. У зв'язку з відсутністю у відмитих КЕ стабілізаторів крові та продуктів метаболізму клітинних компонентів, що зумовлюють токсичну дію, їх трансфузії показані у разі терапії важких анемій у хворих із ураженнями печінки та нирок, а також при наявності синдрому масивних трансфузій. Перевагою застосування відмитого КЕ є також менший ризик зараження вірусним гепатитом.

Термін зберігання КЕ при температурі від 4 до 8 град. C - (24 +- 1) год. з моменту виготовлення.

Сучасна замісна терапія тромбоцитопенічного геморагічного синдрому амегакаріоцитарної етіології неможлива без переливання донорських тромбоцитів, одержаних, як правило, в терапевтичній дозі від одного донора. Мінімальна терапевтична доза, необхідна для припинення спонтанних тромбоцитопенічних геморагій чи для попередження їх розвитку під час оперативних втручань, у хворих з глибокою амегакаріоцитарною тромбоцитопенією (менше 30 х 10^9/л) складає (від 2,8 до 3,0) х 10^11 тромбоцитів.

Показаннями до переливання концентрату тромбоцитів (КТ) є прояви тромбоцитопенічної кровотечі, зумовленої:

- недостатнім утворенням тромбоцитів - амегакаріоцитарна тромбоцитопенія (лейкози, апластична анемія, депресії кістково-мозкового кровотворення внаслідок променевої чи цитостатичної терапії, гостра променева хвороба);

- підвищеним використанням тромбоцитів (синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання у фазі гіпокоагуляції);

- функціональною неповноцінністю тромбоцитів (різні види тромбоцитопатій - синдром Бернара-Сульє, Віскотта-Олдріча, тромбоцитоастенія Гланцмана, анемія Фанконі).

Конкретні показання до переливання КТ встановлює лікуючий лікар на підставі динаміки клінічної картини, аналізу причин тромбоцитопенії та ступеня її вираженості.

Переливання КТ не рекомендуються при наявності імунних (тромбоцитолітичних) тромбоцитопеній. У тому випадку, коли спостерігається тільки тромбоцитопенія без анемії та лейкопенії, необхідне дослідження кісткового мозку. Нормальна чи підвищена кількість мегакаріоцитів у кістковому мозку свідчить на користь тромбоцитолітичної природи тромбоцитопенії. У такому разі необхідна терапія стероїдними гормонами, але не переливання тромбоцитів.

Найважливішим показником лікувальної ефективності переливання КТ, поряд з клінічними даними, які свідчать про припинення спонтанної кровоточивості чи кровотеч, є збільшення кількості тромбоцитів в 1 мкл крові через 1 год. і через 18 - 24 год. після трансфузії.

КТ повинен мати таку ж маркіровку, як і інші трансфузійні середники (еритроцитний концентрат, цільна кров). Підбір пари "донор - реципієнт" здійснюють за системою AB0 і резус. Безпосередньо перед переливанням тромбоцитів лікар ретельно перевіряє маркіровку контейнера, його герметичність, звіряє ідентичність груп крові донора і реципієнта за системою AB0 і резус. Біологічну пробу не проводять. При повторних переливаннях КТ у деяких хворих може виникнути рефрактерність до донорських тромбоцитів, пов'язана з розвитком стану алоімунізації.

Алоімунізація виникає внаслідок сенсибілізації реципієнта алоантигенами донора і характеризується появою антитромбоцитарних і анти-HLA антитіл. У цих випадках після переливання спостерігаються температурні реакції, відсутність необхідного приросту тромбоцитів і гемостатичного ефекту. Для того, щоб зняти сенсибілізацію і одержати лікувальний ефект від трансфузії КТ може бути застосований лікувальний плазмаферез і підбір пари "донор - реципієнт" з урахуванням антигенів за системою HLA.

Термін придатності до трансфузії КТ при температурі зберігання (22,0 +- 0,5) град. C - 6 - 8 год., у разі постійного перемішування автоматичними мішалками - 72 год. Якщо полімерний контейнер з КТ зберігався в холодильнику (при температурі від 4 до 8) град. C - 24 год., може спостерігатися утворення агрегатів тромбоцитів, які зникають при температурі (22,0 +- 0,5) град. C протягом 1 год.

Впровадження в сучасну трансфузіологічну практику спеціальних сепараторів клітин крові дала можливість одержувати терапевтично ефективну кількість лейкоцитів від одного донора для переливання хворим з метою поповнення у них дефіциту лейкоцитів у разі мієлотоксичної депресії кровотворення.

Показанням до переливання концентрату лейкоцитів (КЛ) є відсутність ефекту інтенсивної антибактеріальної терапії у разі інфекційного ускладнення (сепсис, пневмонія, некротична ентеропатія тощо) на фоні мієлотоксичного агранулоцитозу (рівень гранулоцитів менше 0,75 х 10^9/л). Терапевтично ефективною дозою вважається переливання (від 10 до 15) х 10^9 лейкоцитів, які містять не менше 50,0% гранулоцитів, одержаних від одного донора за допомогою сепараторів клітин крові. Меншу кількість лейкоцитів можна одержати за допомогою рефрижераторної центрифуги з використанням пластикатних контейнерів.

Підбір пари "донор - реципієнт" при переливанні КЛ здійснюють за системою AB0, та за гістолейкоцитарними антигенами (HLA). Визначення сумісності по резус (Rh) доцільне, але не має обов'язкового характеру.

Застосування переливання КЛ як з профілактичною, так і лікувальною метою ефективне при частоті трансфузій не менше трьох разів на тиждень.

Безпосередньо перед переливанням лікар, який здійснює його, звіряє маркіровку контейнера з КЛ з паспортними даними реципієнта. У такому разі біологічну пробу не проводять.

КЛ зберігають при кімнатній температурі (22 +- 2) град. C, або в умовах холодильника при температурі від +4 град. C до 8 град. C протягом 24 год.

Плазма - рідка частина крові, до складу якої входить велика кількість біологічно активних речовин: білки, ліпіди, вуглеводи, ферменти, вітаміни, гормони тощо. Найбільш ефективне застосування плазми свіжозамороженої (ПСЗ), тому що у такому разі практично повністю зберігаються її біологічні властивості.

Показаннями до переливання ПСЗ є необхідність корекції об'єму циркулюючої крові у разі масивних кровотеч, нормалізації гемодинамічних показників. Якщо втрачено більше 25,0% об'єму крові, переливання ПСЗ необхідно поєднувати з переливанням концентрату еритроцитів (краще відмитих або розморожених дегліцеринізованих еритроцитів).

Трансфузії ПСЗ показані у разі: опікової хвороби у всіх клінічних фазах; гнійно-септичних процесів; масивних зовнішніх і внутрішніх кровотеч, особливо в акушерській практиці; коагулопатій з дефіцитом II, V, VII, XII факторів зсідання крові; гемофілії A і B, гострих кровотеч і крововиливів різної локалізації (доза не менше 300,0 мл 3 - 4 рази на добу з інтервалом 6 - 8 год. до повної зупинки кровотечі); тромботичних процесів на фоні гепаринотерапії, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові. У разі порушень мікроциркуляції ПСЗ переливають разом з реологічно активними препаратами (реополіглюкін тощо).

ПСЗ переливають внутрішньовенно, залежно від стану хворого, крапельно або струминно, у разі вираженого ДВС-синдрому - переважно струминно.

Під час переливання ПСЗ забороняється використовувати один пластикатний контейнер (флакон) декільком хворим, не можна залишати плазму для подальших переливань після розгерметизації контейнера (флакона).

Переливання ПСЗ протипоказане хворим, сенсибілізованим до парентерального введення білка. Для запобігання негативних реакцій необхідно проводити біологічну пробу, як при переливанні концентрату еритроцитів (крові).

Показання до призначення переливання будь-якого трансфузійного середовища, а також його дозування і вибір методу трансфузії визначає лікуючий лікар, враховуючи клінічні і лабораторні дані. Не може бути стандартного підходу при одній і тій же патології. У кожному конкретному випадку рішення лікаря щодо програми і методу трансфузійної терапії повинно базуватись на загальних положеннях про застосування крові та її компонентів, висвітлених у цій Інструкції, на клінічних та лабораторних особливостях конкретної ситуації.

Найбільш розповсюдженим методом переливання цільної крові, її компонентів - еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, свіжозамороженої плазми - є внутрішньовенне введення за допомогою системи одноразового використання з фільтром, до якої безпосередньо приєднують полімерний контейнер (флакон) з трансфузійним середником.

У лікувальній практиці за показаннями використовуються також інші методи введення еритроцитів (крові): внутрішньоартеріальний, внутрішньоаортальний, внутрішньокістковий. Внутрішньовенне введення, особливо у разі використання центральних вен і їх катетеризації, дає можливість досягти різних темпів переливання (крапельне, струминне), змінювати об'єм і швидкість переливання залежно від динаміки клінічної картини.

Техніка заповнення одноразової системи для внутрішньовенного вливання викладена в інструкції заводу-виготовлювача.

У терапії ДВС-синдрому принципове значення має швидке переливання великих (до 1,0 л) об'ємів свіжозамороженої плазми під контролем показників гемодинаміки і центрального венозного тиску (ЦВТ) впродовж не більше 30 хв.

Переливання крові безпосередньо від донора хворому без стадій стабілізації та консервації називається прямим методом переливання. Таким методом можна переливати тільки цільну кров і застосовувати його можна лише за відсутності компонентів крові. Шлях введення - тільки внутрішньовенний. Технологія застосування цього методу не передбачає використання фільтрів під час переливання, що суттєво збільшує ризик попадання в кров'яне русло реципієнта мікротромбів, котрі неминуче утворюються в системі для переливання і можуть бути причиною виникнення тромбоемболії дрібних розгалужень легеневої артерії.

Ця обставина обмежує показання до прямого переливання крові.

Його слід трактувати як вимушений лікувальний захід в екстремальній ситуації у разі розвитку раптової масивної крововтрати і відсутності в арсеналі лікаря запасів еритроцитів свіжозамороженої плазми, кріопреципітату. Замість прямого переливання крові при екстремальних станах можна вдатись до переливання свіжозаготовленої, так званої "теплої" консервованої крові.

Замінне переливання крові - часткове або повне виведення крові з судинного русла реципієнта з одночасною заміною її адекватним чи навіть більшим об'ємом донорської крові. Основна мета цієї операції - вилучення разом з кров'ю різних отруйних речовин (при отруєннях, ендогенних інтоксикаціях), продуктів розпаду, гемолізу антитіл (у разі гемолітичної хвороби новонароджених, гемотрансфузійного шоку, важких токсикозів вагітних, гострої ниркової недостатності тощо).

Суть цієї операції полягає в поєднанні замісного і дезінтоксикаційного ефектів.

Цей вид переливання крові з успіхом може бути заміненим виконанням інтенсивного лікувального плазмаферезу з вилученням під час одного сеансу до 2 л плазми і подальшою її компенсацією реологічними плазмозамінниками і свіжозамороженою плазмою.

Аутогемотрансфузія - переливання хворому власної крові. Здійснюється двома способами: трансфузія власної крові, заготовленої на консервуючому розчині заздалегідь до операції і реінфузія крові, зібраної з серозних порожнин, операційних ран під час масивних кровотеч.

Перевага методу аутогемотрансфузії перед переливанням донорської крові така: виключається небезпека ускладнення, пов'язаного з несумісністю, передачею інфекційних і вірусних захворювань (гепатит, СНІД тощо), з ризиком алоімунізації, розвитком синдрому масивних трансфузій. У цьому разі забезпечується краща функціональна активність і приживання еритроцитів у судинному руслі хворого.

Застосування методу аутогемотрансфузії показане хворим з рідкісною групою крові і неможливістю підібрати донора, під час оперативних втручань у хворих з очікуванням значних крововтрат при наявності у них порушень функції печінки і нирок, які суттєво збільшують ризик можливих посттрансфузійних ускладнень під час переливання донорських еритроцитів (крові). Останнім часом аутогемотрансфузії стали ширше застосовувати і при порівняно невеликих по об'єму оперативних втручаннях з метою зниження тромбогенної небезпеки внаслідок виникнення гемодилюції.

Не рекомендують метод аутогемотрансфузії у разі виражених запальних процесів, сепсису, важких уражень печінки і нирок, а також панцитопенії. Абсолютно протипоказаний метод аутогемотрансфузії в педіатричній практиці.

Реінфузія крові є різновидом аутогемотрансфузії і полягає в переливанні хворому компонентів крові (еритроцитів після їх відмивання), які вилились в серозні і раневі порожнини (живота, грудей), і знаходяться в них не більше 12 год. (при більш тривалому терміні зростає ризик інфікування і гемолізу).

Застосування методу показане у разі позаматкової вагітності, розривів селезінки, поранень органів грудної клітки, під час травматичних операцій. Для його здійснення необхідна система, що складається із стерильного посуду і набору трубок для збору крові за допомогою електровідсмоктувача, для подальшого відмивання еритроцитів та їх переливання.

Як стабілізатор використовуються стандартні гемоконсерванти або гепарин. При першому варіанті додають 10 мл розчину 4% натрію цитрату на 100 мл крові. В другому - кров розводять ізотонічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:1, додають 10,0 тис. ОД гепарину на 1000,0 мл розведеної крові, після чого виділяють еритроцити.

Для проведення збору, відмивання та повернення власних еритроцитів виготовляються спеціальні апарати.

Переливання здійснюють через систему для інфузії з фільтром, краще проводити переливання через систему зі спеціальним мікрофільтром.

З метою збільшення заготівлі нативної плазми як сировини для виготовлення з неї препаратів, а також одержання в достатній кількості імунної (цілеспрямованої дії) плазми в центрах крові застосовують заготівлю плазми від донорів методом плазмаферезу. Плазмаферез можна проводити одноразовий, дворазовий на рефрижераторній центрифузі та за допомогою спеціальних фракціонаторів крові.

Лікувальний плазмаферез є однією з основних трансфузіологічних операцій. Він дозволяє надати ефективну лікувальну допомогу хворим, які знаходяться у критичному стані. Одночасно після вилучення плазми під час лікувального плазмаферезу проводять поповнення видаленого об'єму шляхом переливання свіжозамороженої плазми, альбуміну, реологічних плазмозамінників.

Лікувальна дія плазмаферезу грунтується на механічному виведенні з плазмою токсичних метаболітів, антитіл, імунних комплексів, вазоактивних речовин тощо, рівночасно на поповненні недостатніх життєво важливих компонентів внутрішнього середовища організму, а також активації макрофагальної системи, деблокуванні органів "очищення" (печінки, селезінки, нирок).

Лікувальний плазмаферез може бути проведений такими методами:

- за допомогою сепаратора клітин крові безпосередньо проточним (цівковим) методом;

- за допомогою центрифуг (рефрижераторних) і полімерних контейнерів переривчастим методом;

- методом фільтрування.

Об'єм видаленої плазми, ритм проведення процедури, програма плазмозаміщення залежать від поставленої мети, стану пацієнта, характеру захворювання чи посттрансфузійного ускладнення. Застосування плазмаферезу показане при наявності синдрому підвищеної густини, захворювань імунокомплексної етіології, різних інтоксикаціях, ДВС-синдромі, васкуліті, сепсисі, гострій та хронічній нирковій і печінковій недостатності тощо. Метод дає можливість суттєво покращити ефект лікування різних захворювань у терапевтичній, хірургічній і неврологічній та інших клініках. Більш детальний опис методів проведення плазмаферезу приведений в Інструкції по донорському та лікувальному плазмаферезу.

Повітряна емболія виникає при умові неправильного заповнення системи, внаслідок чого бульбашки повітря попадають в вену хворого*. У разі виникнення повітряної емболії у хворих з'являються: утруднене дихання, задуха, біль і відчуття загрудинного здавлення, ціаноз обличчя, тахікардія. Масивна повітряна емболія з розвитком клінічної смерті потребує проведення невідкладних реанімаційних заходів - непрямий масаж серця, штучне дихання у спосіб "рот у рот", виклик спеціалізованої реанімаційної бригади.

* При переливанні крові та її компонентів категорично забороняється використання будь-якої нагнітальної апаратури.

Профілактика цього ускладнення полягає в точному дотриманні всіх технічних правил трансфузії, монтажу систем і апаратури. Необхідно старанно заповнювати трансфузійним середником всі трубки і частини апаратури, стежити за виведенням повітряних бульбашок із трубок. Спостереження за хворим під час трансфузії має бути постійним до її закінчення.

Тромбоемболія - емболія згустками крові, виникає при попаданні у вену хворого різної величини згустків, які утворилися в концентраті еритроцитів (крові), а також, що буває рідше, занесених потоком крові з тромбованих судин.

Мікроагрегати, що утворюються в консервованій крові, попадаючи в судинне русло хворого, затримуються в легеневих капілярах і, як правило, піддаються лізису. У разі попадання багатьох, чи більших згустків крові розвивається клінічна картина тромбоемболії розгалужень легеневої артерії: раптовий біль у грудній клітці, різке виникнення чи зростання задухи, поява кашлю, іноді, кровохаркання, блідість шкірних покривів, ціаноз, у ряді випадків розвивається колапс - холодний піт, падіння артеріального тиску, частий пульс.

Лікування цього ускладнення потребує застосування активаторів фібринолізу - стрептази (стрептодекази, урокінази), яку вводять через катетер, краще, коли є умови для його фіксації в легеневій артерії. При локальному впливі на тромб в добовій дозі 150000,0 МО (по 50000,0 МО три рази). У разі внутрішньовенного введення добова доза стрептази складає 500000,0 - 750000,0 МО. Показане безперервне внутрішньовенне введення гепарину (24000,0 - 40000,0 ОД на добу), негайне струминне введення не менше 600,0 мл свіжозамороженої плазми під контролем коагулограми.

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії полягає в правильній техніці заготівлі і переливання крові та її компонентів, при яких виключається можливість попадання згустків крові в вену хворого, використанні під час гемотрансфузії фільтрів і мікрофільтрів, особливо у разі масивних і струминних переливань. Якщо відбувається тромбоз голки, необхідно зробити повторну пункцію іншої вени, але ні в якому разі не намагатися різними способами поновити прохідність затромбованої голки.

Причиною виникнення реакцій та ускладнень найчастіше є порушення встановлених правил переливання крові та її компонентів, нечіткого визначення показань чи протипоказань для призначення тієї чи іншої трансфузіологічної процедури, неправильної оцінки стану реципієнта в процесі трансфузії чи після неї. В окремих випадках реакції можуть спостерігатися і незалежно від того, чи були будь-які порушення в процесі переливання.

Слід зазначити, що перехід на поповнення дефіциту клітин чи плазми компонентами крові у хворого різко зменшує кількість реакцій та ускладнень. Практично не буває ускладнень при переливанні відмитих розморожених еритроцитів. Суттєво зменшується кількість ускладнень у разі дотримання принципу "один донор - один реципієнт" (особливо зменшується ризик передачі вірусного гепатиту). Але це правило має обмежену сферу застосування у зв'язку з неможливістю одержання адекватної кількості компонентів крові у одного донора.

Залежно від важкості клінічного перебігу, температури тіла і термінів появи ускладнень розрізняють посттрансфузійні реакції трьох ступенів: легкі, середні та важкі.

Легкі реакції супроводжуються підвищенням температури тіла в межах 1 град. C, болем у м'язах кінцівок, головним болем, ознобом, нездужанням. Ці явища короткочасні і зникають без будь-яких спеціальних лікувальних заходів.

Реакції середньої важкості проявляються підвищенням температури тіла на 1,5 - 2,0 град. C, ознобом, збільшенням частоти пульсу і дихання, іноді з'являється кропивниця.

У разі важких реакцій температура тіла підвищується більше як на 2,0 град. C, спостерігається лихоманка, ціаноз губ, блювання, сильний головний біль, кропивниця чи набряк Квінке, лейкоцитоз.

Хворі з посттрансфузійними реакціями потребують обов'язкового лікарського нагляду і своєчасного лікування. Залежно від причини виникнення і клінічного перебігу розрізняють пірогенні, антигенні (імунні), алергічні та анафілактичні реакції.

Основною причиною пірогенних реакцій є попадання ендотоксину в трансфузійне середовище. Такі реакції та ускладнення пов'язані з використанням для консервації крові чи її компонентів розчинів, не позбавлених пірогенних властивостей, недостатньо оброблених систем і апаратури для трансфузії. Ці реакції можуть бути результатом проникнення мікробної флори у кров або її компоненти в момент її забору чи під час зберігання. Завдяки застосуванню одноразових пластикатних контейнерів для заготівлі крові та її компонентів, одноразових систем для трансфузії частота таких реакцій та ускладнень значно зменшується.

Причини: імунологічна несумісність; посттрансфузійні метаболічні порушення; масивні гемотрансфузії; недоброякісність перелитої крові чи її компонентів; похибки в методиці трансфузії; передача інфекційних захворювань від донора до реципієнта; помилки у визначенні показань і протипоказань до гемотрансфузії.

Причина: невиконання правил, передбачених Інструкцією з техніки переливання крові та її компонентів, по методиці визначення груп крові за системою AB0 і проведення проб на сумісність.

Патогенез: масивне внутрішньосудинне руйнування перелитих еритроцитів природними аглютинінами реципієнта з виходом у плазму строми зруйнованих еритроцитів і вільного гемоглобіну. Ці продукти розпаду еритроцитів мають тромбопластинову активність, призводить до розвитку синдрому ДВС з вираженими порушеннями в системі гемостазу і мікроциркуляції з подальшим порушенням центральної гемодинаміки і розвитком гемотрансфузійного шоку.

Початкові клінічні прояви під час гемотрансфузійного шоку типові. Ускладнення можуть проявитися безпосередньо під час гемотрансфузії чи відразу після неї і характеризуються нетривалим збудженням, болем у грудях, животі, попереку. Далі поступово наростають циркуляторні порушення, що притаманні шоковому стану (тахікардія, гіпотонія), розвивається картина масивного внутрішньосудинного гемолізу (гемоглобінемія, гемоглобінурія, білірубінемія, жовтяниця) і гострого порушення функції нирок і печінки. Якщо шок розвивається під час оперативного втручання, то клінічними ознаками його можуть бути: значна кровоточивість з операційної рани, стійка гіпотензія, а при наявності сечового катетера - поява сечі темно-вишневого або чорного кольору.

Важкість клінічного перебігу шоку значною мірою залежить від об'єму перелитої несумісної крові та її компонентів, суттєву роль у такому випадку відіграють характер основного захворювання і стан пацієнта перед гемотрансфузією.

Лікування: у комплексі лікувальних заходів одночасно з виведенням із шоку показане проведення масивного (2,0 - 2,5 л) плазмаферезу з метою виведення вільного гемоглобіну, продуктів деградації фібриногену, з заміщенням виведених об'ємів відповідною кількістю свіжозамороженої плазми або разом з колоїдними плазмозамінниками. Для зменшення осаду продуктів гемолізу в дистальних канальцях нефрону необхідно підтримувати діурез хворого не менш як 75,0 - 100,0 мл/год. за допомогою 20,0% розчину манітолу (15,0 - 20,0 г) і фуросеміду (100,0 мг одноразово, до 1000,0 мг за добу), корекцію кислотно-лужної рівноваги (КЛР) крові 4,0% розчином натрію бікарбонату. Для підтримання об'єму циркулюючої крові та стабілізації артеріального тиску (АТ) застосовують реологічні розчини (реополіглюкін, альбумін, лактопротеїн). При необхідності корекції глибокої (не менше як 60,0 г/л) анемії - переливання індивідуально підібраних відмитих еритроцитів, десенсибілізуючу терапію - антигістамінні препарати, кортикостероїди, серцевосудинні препарати. Об'єм інфузійно-трансфузійної терапії має бути адекватним діурезу. Контролем є нормальний рівень центрального венозного тиску (ЦВТ). Вводять кортикостероїди, дозу яких корегують залежно від стабільності гемодинаміки, але вона має бути не меншою як 30,0 мг на 10,0 кг маси тіла за добу.

Слід зазначити, що осмотично активні плазмозамінники треба застосовувати до настання анурії. У разі анурії їх призначення загрожує розвиткові набряку легенів чи головного мозку.

Протягом першої доби розвитку посттрансфузійного гострого внутрішньосудинного гемолізу показане застосування гепарину (внутрішньовенно, до 20000,0 ОД на добу під контролем часу зсідання).

У тих випадках, коли комплексна консервативна терапія не відвертає розвиток гострої ниркової недостатності та уремії, прогресування креатинемії і гіперкаліємії, необхідне застосування гемодіалізу в спеціалізованих установах. Питання про транспортування хворого вирішує лікар цієї установи.

Причини: ці ускладнення виникають у хворих, сенсибілізованих за резус-фактором.

Ізоімунізація резус-антигеном може відбутися при таких умовах:

1. У разі повторного вливання резус-негативним реципієнтам резуспозитивної крові.

2. Вагітність резус-негативної жінки резус-позитивним плодом, від якого резус-фактор надходить у кров матері, стає причиною утворення в її крові імунних антитіл проти резус-фактора. Причинами таких ускладнень у переважній більшості випадків є недоліки акушерського і трансфузійного анамнезу, а також невиконання або порушення інших правил, які попереджають несумісність за резус-фактором.

Патогенез: масивний внутрішньосудинний гемоліз перелитих еритроцитів імунними антитілами (анти-D, анти-C, анти-E та інші), що утворились внаслідок сенсибілізації реципієнта повторними вагітностями чи трансфузій, несумісних за антигенною системою еритроцитів (система резус, Келл, Кідд, Левіс тощо).

Клінічні прояви цього ускладнення відрізняються від попередніх більш пізнім початком, менш бурхливим перебігом, сповільненим гемолізом, що залежить від виду імунних антитіл та їх титру.

Принципи терапії такі ж як у разі лікування пост-трансфузійного шоку, викликаного переливанням еритроцитів (крові), несумісних за груповими факторами системи AB0.

Крім групових факторів системи AB0 і резус-фактора Rh0(D) причиною ускладнень під час переливання еритроцитів (крові), зрідка, можуть бути інші антигени за системою резус: rh'(C), rh''(E) і hr'(C), hr'(E), а також антигени Даффі, Келл, Кідд і інших систем. Слід зазначити, що ступінь їх антигенності для практики переливання еритроцитів (крові) значно нижчий резус-фактора Rh0(D), але такі ускладнення зустрічаються. Вони виникають як у резус-негативних, так і у резус-позитивних осіб, імунізованих внаслідок вагітності або повторних переливань еритроцитів (крові).

Основними заходами щодо попередження трансфузійних ускладнень, пов'язаних з цими антигенами, є облік акушерського і трансфузійного анамнезу реципієнта. Слід підкреслити, що особливо чутливою пробою на сумісність, яка дає можливість виявити антитіла і відповідно несумісність крові донора і реципієнта, є непряма проба Кумбса. Тому її рекомендують проводити під час підбору донорських еритроцитів (крові) для хворих, в анамнезі яких були посттрансфузійні реакції, а також сенсибілізованим особам з підвищеною чутливістю до введення еритроцитів, навіть якщо вони сумісні за групою крові AB0 і резус-фактором. Пробу на ізоантигенну сумісність еритроцитів (крові), які переливають, як і пробу на сумісність за резус-фактором Rh0(D), проводять окремо від проби на сумісність за групою крові AB0 і ні в якому випадку не замінюють її.

Клінічні прояви цих ускладнень аналогічні викладеним вище під час переливання резус-несумісних еритроцитів (крові), хоча спостерігаються значно рідше. Принципи терапії такі ж самі.

Причини: сенсибілізація реципієнта до антигенів лейкоцитів, тромбоцитів у разі переливання не відмитих еритроцитів (цільної крові) та білків плазми внаслідок раніше проведених трансфузій і внаслідок вагітності.

Клінічні прояви розвиваються звичайно через 20 - 30 хв. після закінчення гемотрансфузії, іноді раніше або навіть під час переливання і характеризуються ознобом, гіпертермією, головним болем, болем у крижах, кропивницею, свербінням шкіри, задишкою, задухою, розвитком набряку Квінке.

Лікування: десенсибілізуюча терапія - 0,5 - 1,0 мл адреналіну внутрішньовенно, антигістамінні препарати, кортикостероїди, хлорид чи глюконат кальцію, при необхідності - серцево-судинні препарати, наркотичні анальгетики, дезінтоксикаційні та протишокові розчини.

Профілактика подібних реакцій і ускладнень полягає в ретельному зборі трансфузійного анамнезу, використанні відмитих еритроцитів, індивідуальному підборі пари "донор - реципієнт".

Причина: реакція організму на стабілізуючі розчини, що їх використовують під час консервування крові та її компонентів, на продукти метаболізму клітин крові, що утворюються внаслідок її зберігання, на температуру трансфузійного середовища, яке переливають.

Гіпокальціємія розвивається під час трансфузій великих доз цільної крові чи плазми, заготовлених з використанням натрію цитрату, особливо у разі значної швидкості переливання. Трансфузія крові і плазми, заготовлених з використанням натрію цитрату, зі швидкістю 150,0 мл/хв. знижує рівень вільного кальцію максимально до 0,6 ммоль/л, а у разі швидкості 40,0 мл/хв. вміст вільного кальцію в плазмі реципієнта змінюється незначно. Рівень іонізованого кальцію повертається до норми одразу після припинення переливання, що пояснюється швидкою мобілізацією кальцію з ендогенних депо і метаболізмом цитрату в печінці.

При відсутності будь-яких клінічних проявів тимчасової гіпокальціємії стандартне призначення препаратів кальцію (для "нейтралізації" цитрату) невиправдане, оскільки воно може спричинити появу аритмії у хворих з патологією серця. Необхідно пам'ятати про категорії хворих з початковою гіпокальціємією чи можливим її виникненням у разі проведення різних лікувальних процедур (лікувальний плазмаферез з поверненням ексфузованого об'єму плазми), а також під час оперативних втручань. Особливу увагу треба приділити хворим з такою патологією: гіпопаратиреоїдизм, D-авітаміноз, хронічна ниркова недостатність, цироз печінки і активний гепатит, природжені гіпокальціємії у дітей, панкреатит, токсико-інфекційний шок, тромбофлебітичні та постреанімаційні стани, тривала терапія кортикостероїдними гормонами і цитостатиками.

Клініка, профілактика і лікування гіпокальціємії: зниження рівня вільного кальцію в крові призводить до артеріальної гіпотензії, підвищення тиску в легеневій артерії і центрального венозного тиску, подовження інтервалу Q - T на ЕКГ, появи судом, сіпання м'язів гомілки, обличчя, порушення ритму дихання з переходом в апное у разі високого ступеня гіпокальціємії. Суб'єктивно наростання гіпокальціємії хворі сприймають спочатку як неприємне відчуття за грудиною, яке перешкоджає під час ходьби, в ротовій порожнині з'являється неприємний присмак металу, відзначаються посіпування м'язів язика і губ, у разі подальшого зростання гіпокальціємії - поява тонічних судом, порушення дихання аж до його зупинки, порушення ритму серця - брадикардія аж до асистолії.

Профілактика полягає у виявленні хворих з потенційною гіпокальціємією (схильність до судом), вливання плазми здійснюється зі швидкістю не більше за 40,0 - 60,0 мл/хв., профілактичному введенні 10,0% розчину кальцію глюконату (10,0 мл на кожні 0,5 л плазми).

У разі появи клінічних симптомів гіпокальціємії необхідно припинити вливання плазми, внутрішньовенно ввести 10,0 - 20,0 мл кальцію глюконату чи 10,0 мл кальцію хлориду, здійснити контроль ЕКГ, терміново визначити рівень електролітів крові.

Гіперкаліємія у реципієнта може виникнути під час швидкого переливання консервованої крові (біля 120,0 мл/хв.) або концентрату еритроцитів тривалого зберігання. Основним клінічним проявом гіперкаліємії є розвиток брадикардії.

Ці ускладнення виникають у разі введення за короткий період у кров'яне русло реципієнта від 1,5 до 3,0 л цільної крові від багатьох донорів (більше 40,0 - 50,0% об'єму циркулюючої крові). Негативний вплив трансфузій цільної крові проявляється розвитком синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання. У разі летального наслідку на секції знаходять дрібні крововиливи в органи, пов'язані з мікротромбами, що складаються з агрегатів еритроцитів і тромбоцитів. Порушення гемодинаміки виникають у великому і малому колі кровообігу, а також на рівні капілярного, органного кровотоку.

Синдром масивних трансфузій (за винятком травматичних крововтрат) є наслідком переливань цільної крові при ДВС-синдромі вже у початковій стадії, коли, передусім, необхідне переливання великої кількості свіжозамороженої плазми (1 - 2 л і більше) при струминному чи частими краплями її вливанні, але переливання концентрату еритроцитів повинно бути обмежене життєвими показаннями.

Для профілактики цього ускладнення необхідно уникати переливання цільної крові особливо у великих кількостях. Для поповнення масивних крововтрат заздалегідь заготовленими від одного-двох донорів консервованими еритроцитами, свіжозамороженою плазмою за принципом "один донор - один реципієнт", трансфузійну тактику необхідно будувати на дотриманні суворих показань до переливання донорської крові, широко використовуючи компоненти і препарати крові (еритроцити, свіжозаморожена плазма), низькомолекулярні розчини декстрану (реополіглюкін, желатиноль), досягаючи гемодилюції. Ефективним методом запобігання синдрому масивної трансфузії є застосування автокрові (компонентів) хворого, які заготовляють перед плановою операцією. Необхідно також ширше впроваджувати застосування автокрові, яку збирають під час операцій з операційного поля та порожнин (метод реінфузії).

Лікування ДВС-синдрому, зумовленого масивною гемотрансфузією, базується на комплексі заходів, спрямованих на нормалізацію системи гемостазу і усунення інших проявів синдрому, в першу чергу шоку, капілярного стазу, порушень кислотнолужного, електролітного і водного балансу, ураження легенів, нирок, наднирників, анемії. Рекомендується застосування гепарину (середня доза 24000,0 ОД на добу під час безперервного введення).

Найважливішим методом терапії є плазмаферез (видалення не менше 1,0 л плазми) із заміщенням свіжозамороженою донорською плазмою в об'ємі не менше 600,0 мл. Блокаду мікроциркуляції агрегатами клітин крові та спазм судин усувають введенням дезагрегантів та інших препаратів (реополіглюкін, курантил 4,0 - 6,0 мл 0,5% розчину, еуфілін 10,0 мл 2,4% розчину, трентал 5,0 мл 2,0% розчину). Використовують також інгібітори протеаз - трасилол, контрикал у великих дозах по 80000,0 - 100000,0 ОД на одне внутрішньовенне введення. Необхідність і об'єм трансфузійної терапії залежні від вираженості гемодинамічних порушень. Слід пам'ятати, що цільну кров у разі ДВС-синдрому застосовувати забороняється, а відмиту еритроцитну масу необхідно переливати за умови зниження рівня гемоглобіну до 70,0 г/л.